1、机械通气医学课件 机械通气的指征机械通气的指征呼吸停止或呼吸即将停止呼吸停止或呼吸即将停止通气障碍：包括中枢性和周围性呼衰，如脑炎、通气障碍：包括中枢性和周围性呼衰，如脑炎、脑外伤、重症肺炎、中毒、格林巴利、重症肌无力脑外伤、重症肺炎、中毒、格林巴利、重症肌无力严重换气障碍：呼吸窘迫综合症（严重换气障碍：呼吸窘迫综合症（ARDS)、肺、肺 出血、肺水肿。此时需使用较高的出血、肺水肿。此时需使用较高的PEEP充血性心力衰竭并呼衰充血性心力衰竭并呼衰2机械通气医学课件 机械通气无绝对禁忌症，但对气胸、纵机械通气无绝对禁忌症，但对气胸、纵膈气肿、肺大泡、支气管异物、低血容量性膈气肿、肺大泡、支气管异
2、物、低血容量性休克、心肌炎等，应先做相应处理，并采用休克、心肌炎等，应先做相应处理，并采用较低的气道压力和较快的通气频率，以免出较低的气道压力和较快的通气频率，以免出现或加重气胸及影响心功能现或加重气胸及影响心功能3机械通气医学课件 机械通气的模式，实际上是控制（或指令）、机械通气的模式，实际上是控制（或指令）、辅助、支持和持续呼吸道正压（辅助、支持和持续呼吸道正压（CPAP，自主呼吸），自主呼吸）4种呼吸类型不同组合种呼吸类型不同组合 正压通气两大基本模式正压通气两大基本模式 压力预置型通气（定压，压控，压力切换）压力预置型通气（定压，压控，压力切换）容量预置型通气（定容，容控，容量切换）容
3、量预置型通气（定容，容控，容量切换）通气模式通气模式4机械通气医学课件 正压通气模式的两大基本类型正压通气模式的两大基本类型压力预置型通气压力预置型通气 容量预置型通气容量预置型通气1.潮气量随肺顺应性和气道潮气量随肺顺应性和气道 阻力而改变阻力而改变潮气量恒定潮气量恒定,肺泡通气水平一肺泡通气水平一致致2.气道压力不超过预置水平气道压力不超过预置水平,防止肺泡压过高所致肺损防止肺泡压过高所致肺损伤伤肺胸顺应性改变或气道阻力肺胸顺应性改变或气道阻力增加时增加时,可产生过高气道压可产生过高气道压,易致肺损伤易致肺损伤3.易人机同步易人机同步,保留自主呼保留自主呼吸吸,减少镇静剂和肌松剂的减少镇静
4、剂和肌松剂的应用应用不能对病人的通气需要变化不能对病人的通气需要变化作出反应作出反应,易发生人机对抗易发生人机对抗,增加呼吸功增加呼吸功4.减速气流波形减速气流波形,肺泡在吸肺泡在吸气早期即充盈气早期即充盈,有利肺内气有利肺内气体分布均匀体分布均匀,改善通气血流改善通气血流比值比值(V/Q)正弦或加速气流波形正弦或加速气流波形,肺泡在肺泡在吸气中后期才完全开放吸气中后期才完全开放5机械通气医学课件 尽管呼吸模式繁多，其实掌握尽管呼吸模式繁多，其实掌握A/C、SIMV两种两种模式，再结合模式，再结合PEEP及及PSV一般已能满足临床需要，一般已能满足临床需要，甚至甚至SIMV联用联用PEEP已足
5、够，不要搞得太复杂，尤已足够，不要搞得太复杂，尤其是初学者。其是初学者。压控压控 体重体重10Kg 容控容控 体重体重10Kg6机械通气医学课件A/C（辅助（辅助-控制通气）控制通气）辅助通气与控制通气结合在一起，而预设的通气频辅助通气与控制通气结合在一起，而预设的通气频率作为备用频率，患儿自主吸气触发呼吸机送气，如果率作为备用频率，患儿自主吸气触发呼吸机送气，如果患儿无力触发或自主呼吸的频率低于预设频率，呼吸机患儿无力触发或自主呼吸的频率低于预设频率，呼吸机则按预设的通气频率控制通气。它既可提供与患儿自主则按预设的通气频率控制通气。它既可提供与患儿自主呼吸基本同步的通气，又能保证为自主呼吸不
6、稳定患儿呼吸基本同步的通气，又能保证为自主呼吸不稳定患儿提供不低于预设水平的通气频率和通气量。即患儿的实提供不低于预设水平的通气频率和通气量。即患儿的实际呼吸频率际呼吸频率预设频率，且每次都是正压通气。预设频率，且每次都是正压通气。7机械通气医学课件 A/C模式下呼吸机设置频率是病人通气的最低保模式下呼吸机设置频率是病人通气的最低保障。由于设置了最低呼吸频率也就是设置了最大呼吸障。由于设置了最低呼吸频率也就是设置了最大呼吸 周期（频率越快，呼吸周期越短；频率越慢，呼吸周周期（频率越快，呼吸周期越短；频率越慢，呼吸周期越长），在达到最大呼吸周期时仍无自主呼吸触发期越长），在达到最大呼吸周期时仍无
7、自主呼吸触发时，呼吸机就会给一次时，呼吸机就会给一次VIMB，而病人的自主呼吸频率，而病人的自主呼吸频率超过设置的最低呼吸频率时，也就是病人自主的呼吸超过设置的最低呼吸频率时，也就是病人自主的呼吸周期要短于设置的最大周期，因此总是在达到最大呼周期要短于设置的最大周期，因此总是在达到最大呼吸周期前发生吸周期前发生PIMB。这就是说，病人在没有自主呼吸。这就是说，病人在没有自主呼吸的时候呼吸机按呼吸周期（时间）启动的时候呼吸机按呼吸周期（时间）启动VIMB，只要病，只要病人有自主呼吸触发，即发生人有自主呼吸触发，即发生PIMB。8机械通气医学课件同步间歇指令通气（同步间歇指令通气（SIMV）是一种
8、常用的撤机技术是一种常用的撤机技术,SIMV 也类似于也类似于A/C,机械呼吸是病人触发的。然而机械呼吸是病人触发的。然而,SIMV 与与 A/C之之间的差别是间的差别是,在在 SIMV 时时,允许患儿在两次指令呼允许患儿在两次指令呼吸之间自主呼吸吸之间自主呼吸,因此患儿可以自由地改变自主因此患儿可以自由地改变自主呼吸方式呼吸方式,即患儿的正压通气频率即患儿的正压通气频率=预设频率。此预设频率。此外外,应用应用 SIMV 时时,可以通过预设的可以通过预设的SIMV 频率来频率来改变通气支持水平改变通气支持水平:当应用足够高的当应用足够高的SIMV 频率时频率时,9机械通气医学课件可抑制患儿的自
9、主呼吸可抑制患儿的自主呼吸,SIMV提供完全的通气支持提供完全的通气支持,其作用等同控制通气其作用等同控制通气;而当而当SIMV 频率频率=0 时时,就不提就不提供通气支持供通气支持,所有的呼吸都是自主的所有的呼吸都是自主的,在上述两种极在上述两种极端情况之间端情况之间,可以预设可以预设 SIMV 适当的频率来提供部分适当的频率来提供部分的通气支持。因此可在机械通气的早期的通气支持。因此可在机械通气的早期,甚至在一开甚至在一开始呼吸机通气时就应用始呼吸机通气时就应用SIMV。在撤机阶段。在撤机阶段,通过减通过减少正压通气的频率少正压通气的频率,可逐步减少呼吸机提供的通气辅可逐步减少呼吸机提供的
10、通气辅助助,逐步增加自主呼吸的能力。逐步增加自主呼吸的能力。10机械通气医学课件压力支持通气（压力支持通气（PSV）是自主呼吸的一种模式，如果没有自主呼吸触是自主呼吸的一种模式，如果没有自主呼吸触发，就无法启动发，就无法启动PVS，每次通气均由病人触发并由呼，每次通气均由病人触发并由呼吸机给予支持。对于病人的每次呼吸，压力支持通气吸机给予支持。对于病人的每次呼吸，压力支持通气都能提供与病人吸气用力协调的、由病人启动并由病都能提供与病人吸气用力协调的、由病人启动并由病人来结束的通气支持。人来结束的通气支持。PSV在在5-8cmH2O大致可克服气管导管和呼吸机大致可克服气管导管和呼吸机回路阻力，在
11、撤机时，当回路阻力，在撤机时，当PSV降至降至 5cmH2O左右能维左右能维持理想通气数小时即可撤机持理想通气数小时即可撤机 压力支持只能用于自主呼吸，在强制通气时是没有压力支持只能用于自主呼吸，在强制通气时是没有作用的。作用的。11机械通气医学课件 压力调节容量控制通气压力调节容量控制通气(PRVC)是一种结合了容量控制通气是一种结合了容量控制通气(VCV)与压力与压力控制通气控制通气(PCV)优点的智能通气模式。呼吸机优点的智能通气模式。呼吸机以压力切换方式通气以压力切换方式通气,通过连续测定肺胸顺应通过连续测定肺胸顺应性性,根据压力根据压力-容积关系容积关系,计算下一次通气要达计算下一次
12、通气要达到预设潮气量所需的吸气压力到预设潮气量所需的吸气压力,自动调整预设自动调整预设吸气压力水平吸气压力水平(通常调至计算值的通常调至计算值的 75%)。通。通过每次呼吸的连续测算和调整过每次呼吸的连续测算和调整,最终最终(一般是一般是5次通气后次通气后)使实际潮气量与预设潮气量相符。使实际潮气量与预设潮气量相符。12机械通气医学课件 吸气压力水平可在吸气压力水平可在 PEEP 值至预设吸气压力水值至预设吸气压力水平以下平以下(5cmH2O)的范围内自动调整的范围内自动调整,但每次调但每次调整幅度整幅度 4s。46机械通气医学课件诊疗过程诊疗过程入院评估入院评估 按儿科高级生命支持步骤评估按
13、儿科高级生命支持步骤评估,患儿气患儿气道通畅道通畅,但呼吸浅促。呼吸频率快但呼吸浅促。呼吸频率快、血压高、血压高、脉压差脉压差大大,四肢肢端凉四肢肢端凉,CRT 4s,皮肤见大理石纹皮肤见大理石纹，提示末，提示末梢循环不良、梢循环不良、代偿性休克。患儿惊厥、代偿性休克。患儿惊厥、烦躁烦躁、神志、神志欠清欠清,瞳孔对光反射迟钝瞳孔对光反射迟钝,下肢腱反射亢进下肢腱反射亢进,提示中枢提示中枢神经系统受损，患儿典型手足口病症状并伴有脑炎、神经系统受损，患儿典型手足口病症状并伴有脑炎、循环衰竭循环衰竭 初步诊断为初步诊断为:手足口病手足口病（危重症（危重症）;休克休克;病毒性脑炎。病毒性脑炎。47机械
14、通气医学课件急救处理急救处理 入院后即予面罩吸氧入院后即予面罩吸氧,予水合氯醛镇静予水合氯醛镇静,予生予生理盐水扩容理盐水扩容,东莨菪碱改善循环。东莨菪碱改善循环。急诊床旁胸部急诊床旁胸部 X线检查线检查,血液检查血液检查:血气分析、血气分析、血电解质、血电解质、血常规血常规、肝肾功能、肝肾功能，凝血功能、，凝血功能、D-二聚体和输血前二聚体和输血前 9项等。监测血压、项等。监测血压、呼吸、呼吸、心率、心率、血氧饱和度和尿量等。血氧饱和度和尿量等。48机械通气医学课件 病情进展及处理对策（以入院时间起计）病情进展及处理对策（以入院时间起计）30min 神志不清神志不清,呼吸浅促呼吸浅促,肢体频
15、繁抖动，肢体频繁抖动，SaO294%,四肢肢端凉四肢肢端凉,皮肤见大理石纹皮肤见大理石纹,CRT 5 s,血糖血糖11mmol/L，血，血常规常规wbc 22109,N 91%生理状态评估生理状态评估:休克，脑水肿休克，脑水肿处理对策处理对策 扩容，降颅压扩容，降颅压:予生理盐水予生理盐水 150ml扩容、甘露醇扩容、甘露醇1g/kg,q4h,甲强龙甲强龙30mg/kg,奥美拉唑护胃，米利农奥美拉唑护胃，米利农0.5g/kg/min,东莨菪碱东莨菪碱 0.03 mg/kg次，每次，每 15 min 1次次,静脉注射静脉注射49机械通气医学课件 60min 神志不清神志不清,尿少，呼吸浅快尿少，
16、呼吸浅快80次次/分分,SaO2 90%,HR170次次/min,四肢肢端凉四肢肢端凉,皮肤大理石纹轻皮肤大理石纹轻,CRT 4 s,血糖血糖22mmol/L,血气基本正常血气基本正常,胸片提示右肺少许胸片提示右肺少许渗出性病变渗出性病变生理状态评估生理状态评估:仍呈休克、仍呈休克、呼吸衰竭状态呼吸衰竭状态处理对策处理对策 继续生理盐水继续生理盐水 150ml扩容扩容,准备机械通气准备机械通气,予东莨予东莨菪碱、菪碱、I V IG 1 g/kg降血糖：生理盐水降血糖：生理盐水50ml+胰岛素胰岛素50u,速度速度0.8ml/相当于相当于0.1u/kg/50机械通气医学课件 90min 躁动躁动
17、,R 65次次/min,呼吸浅弱、不规则呼吸浅弱、不规则,HR170次次/min，BP 128/50 mmHg,SaO2 88%并呈下降趋并呈下降趋势。血糖势。血糖18mmol/L，四肢肢端凉，四肢肢端凉,CRT4s,气管插管时气管插管时见气道少量粉红色泡沫痰。见气道少量粉红色泡沫痰。生理状态评估生理状态评估:呼吸衰竭加重呼吸衰竭加重(中枢性中枢性,周围性周围性),肺水肿、肺水肿、肺出血肺出血51机械通气医学课件处理对策处理对策 进入高级生命支持阶段进入高级生命支持阶段,予地西泮、予地西泮、芬太尼后行芬太尼后行气管插管、气管插管、机械通气机械通气,给予镇静给予镇静,苯巴比妥苯巴比妥 20 mg
18、/kg,持续静脉注射咪达唑仑。设置呼吸机参数持续静脉注射咪达唑仑。设置呼吸机参数 A/C压力模压力模式式,Fi O2 0.9、PIP35cmH2O,VT 70ml左右、左右、PEEP 15cmH2O、R 30次次/min、I:E 1:1.5,补充胶体溶液补充胶体溶液20%人血白蛋白人血白蛋白 40 mL（5ml/kg,稀释成稀释成5%）,继续予继续予胰岛素泵入及东莨菪碱静注胰岛素泵入及东莨菪碱静注52机械通气医学课件 3 h 尿量增多，尿量增多，高热，高热，T 39.5,BP 112/60 mmHg,SaO2 99%。血糖。血糖14mmol/L，复查血气，复查血气结果正常；床旁胸片正常；四肢肢
19、端转暖结果正常；床旁胸片正常；四肢肢端转暖,CRT 2s,皮肤大理石纹消失皮肤大理石纹消失,末梢循环明显改善。末梢循环明显改善。生理状态评估生理状态评估：休克基本纠正，肺水肿、肺出血：休克基本纠正，肺水肿、肺出血得到控制，但出现中枢性高热得到控制，但出现中枢性高热处理对策处理对策 予速尿予速尿10mg，q12h，继续输入继续输入2/3张无糖液，速张无糖液，速度度5-10mlkg/h，适当补钾；吸氧浓度渐降至，适当补钾；吸氧浓度渐降至0.6，胰岛胰岛素泵入速度降至素泵入速度降至0.05u/kg/，同时予亚冬眠疗法，同时予亚冬眠疗法53机械通气医学课件8h 体温下降，尿量可，四肢肢端暖体温下降，尿
20、量可，四肢肢端暖,T37.8 ,SaO299%,HR 148,BP 120/70mmHg。胸部。胸部 X线检线检查未见异常。血糖查未见异常。血糖11mmol/L，血气、电解质正常，血气、电解质正常生理状态评估生理状态评估处理对策处理对策 停用胰岛素泵入，输入停用胰岛素泵入，输入5%GS，每，每4g加入胰岛素加入胰岛素1U，配成，配成1/3张含钾液体继续维持补液；速度张含钾液体继续维持补液；速度3-4 mlkg/h，吸氧浓度渐降至吸氧浓度渐降至40%；利巴韦林抗病毒、舒巴酮预防感染；利巴韦林抗病毒、舒巴酮预防感染54机械通气医学课件2 d T 38.4,持续镇静。持续镇静。BP(110130)/
21、(6080)mmHg,SaO2 99%,尿量多尿量多,HR 130-150次次/min，律齐，心音有力，双肺呼吸音粗，律齐，心音有力，双肺呼吸音粗,未闻及啰未闻及啰音音,四肢暖四肢暖,血气正常；胸部血气正常；胸部 X线检查示右肺少量渗出，符线检查示右肺少量渗出，符合肺水肿表现。血压波动考虑与颅压波动有关合肺水肿表现。血压波动考虑与颅压波动有关处理对策处理对策 鼻胃管鼻饲配方奶，控制补液量及速度（鼻胃管鼻饲配方奶，控制补液量及速度（2-3mlkg/h）,继续予甲强龙冲击继续予甲强龙冲击,米利农、米利农、IVIG治疗治疗,甘露甘露醇醇(q 4h)、速尿、速尿，监测，监测 心率、心率、呼吸、呼吸、S
22、aO2、血气和血气和血电解质、尿常规。血电解质、尿常规。PEEP降为降为13cmH2O55机械通气医学课件3d T38左右，神志渐清，机械通气下有自主呼吸左右，神志渐清，机械通气下有自主呼吸，SaO2100%。血压。血压100/60 mmHg左右，左右，HR 130次次/min左右，律齐，双肺呼吸音粗，未闻及啰音，四肢肢端暖。左右，律齐，双肺呼吸音粗，未闻及啰音，四肢肢端暖。胸片检查示右肺少许渗出性改变，血胸片检查示右肺少许渗出性改变，血K 3mmol/L处理对策处理对策 甲强龙冲击，补充人血白蛋白，速尿、甘露醇甲强龙冲击，补充人血白蛋白，速尿、甘露醇(q 4 h)、米利农及加强补钾。呼吸机参
23、数、米利农及加强补钾。呼吸机参数:Fi O2 35%、潮气量潮气量65ml左右、左右、PEEP 渐降至渐降至11cmH2O、R25次次/min 56机械通气医学课件4d T 38，神志清，神志清,，SaO2 100%，双肺呼吸音粗。，双肺呼吸音粗。心率、血压稳定，出现血尿；胸片检查示右肺少许渗出心率、血压稳定，出现血尿；胸片检查示右肺少许渗出性改变性改变，血气正常，血气正常处理对策处理对策 停用甘露醇，改用停用甘露醇，改用10%甘油果糖甘油果糖10ml/kg，q8h；补充人血白蛋白，补充人血白蛋白，2次次/d，继用速尿、减量甲强龙、米，继用速尿、减量甲强龙、米利农。呼吸机参数利农。呼吸机参数:
24、FiO2 30%、潮气量潮气量65ml左右、左右、PEEP 降至降至9cmH2O、R25次次/min 57机械通气医学课件 5 d T 37.5，神清，血尿消失，心率、，神清，血尿消失，心率、SaO2及及血压稳定，双肺闻少许痰鸣音。胸部血压稳定，双肺闻少许痰鸣音。胸部 X线检查示肺渗线检查示肺渗出较前吸收出较前吸收处理对策处理对策 继用甘油果糖继用甘油果糖10ml/kg，q12h；补充人血白蛋白，；补充人血白蛋白，减量速尿、甲强龙、停用米利农。减量速尿、甲强龙、停用米利农。PEEP 降至降至7cmH2O58机械通气医学课件 6 d T 37.5，神清，无血尿，自主呼吸较强，双，神清，无血尿，自
25、主呼吸较强，双肺闻少许痰鸣音。胸部肺闻少许痰鸣音。胸部 X线检查示肺渗出较前吸收，血气线检查示肺渗出较前吸收，血气正常正常处理对策处理对策 呼吸机模式改为：压力呼吸机模式改为：压力SIMV+PSV，R 20次次/min，压力支持压力支持10cmH2O，潮气量，潮气量65ml左右，左右，I:E 1:2 PEEP 降至降至5cmH2O ，压力支持，压力支持9 cmH2O FiO2 25%59机械通气医学课件7d 体温正常，神志清，心率、体温正常，神志清，心率、SaO2及血压仍稳定，及血压仍稳定，气道分泌物稍多，咳嗽反射完整，双肺呼吸音粗。胸片气道分泌物稍多，咳嗽反射完整，双肺呼吸音粗。胸片示右肺渗
26、出消失，示右肺渗出消失，CSF:wbc 66106 N 86%处理对策处理对策 减量甘油果糖减量甘油果糖10ml/kg，qd；减量甲强龙、停用速尿、；减量甲强龙、停用速尿、呼吸机参数呼吸机参数:FiO2 25%，PEEP 降至降至3cmH2O，逐步将，逐步将R降至降至 5次次/min（每半小时减少（每半小时减少SIMV频率频率10%），再将压），再将压力支持渐降为力支持渐降为5cmH2O，复查血气正常，复查血气正常，撤机，保留气管，撤机，保留气管插管，予头罩吸氧；加强雾化、气道护理。插管，予头罩吸氧；加强雾化、气道护理。60机械通气医学课件 8d 神志清神志清,呼吸、心率、血压及呼吸、心率、血
27、压及SaO2稳定稳定,双肺呼双肺呼吸音粗。胸片基本正常，血气正常吸音粗。胸片基本正常，血气正常处理对策处理对策 拔管，予氨茶碱泵入拔管，予氨茶碱泵入,停甲强龙改地米停甲强龙改地米0.5mg/kg/d停甘油果糖，之后患儿恢复良好，复查各项指标正停甘油果糖，之后患儿恢复良好，复查各项指标正常，住院常，住院13天出院天出院61机械通气医学课件 急诊处置急诊处置 本例患儿入院后病情迅速恶化本例患儿入院后病情迅速恶化,临床上同时存在临床上同时存在脑干脑炎脑干脑炎,神经源性休克、肺水肿、神经源性休克、肺水肿、肺出血肺出血,急性呼急性呼吸衰竭吸衰竭(中枢性中枢性,周围性周围性)。急诊处理关键包括。急诊处理关
28、键包括:掌掌握处置的急缓握处置的急缓:首先积极纠正休克首先积极纠正休克,同时给予降颅压治同时给予降颅压治疗。反复评估患儿的各项生理功能疗。反复评估患儿的各项生理功能:按按“ABCs”(即即反复气道、反复气道、呼吸和循环评估呼吸和循环评估)评估基本生命条件评估基本生命条件,干干预后应再次评估预后应再次评估63机械通气医学课件 休克的液体复苏休克的液体复苏 对于休克应积极扩容对于休克应积极扩容,但同时存在脑水肿伴急性但同时存在脑水肿伴急性颅内高压病例颅内高压病例,处置中必然发生处置中必然发生“治疗矛盾治疗矛盾”。脑。脑水水肿时应限制液体输入以免增加脑组织水分。但休克肿时应限制液体输入以免增加脑组织
29、水分。但休克必然导致脑灌注压必然导致脑灌注压(CPP)下降下降,从而导致脑组织缺血从而导致脑组织缺血缺氧。故休克时应避免通过静脉或肠道给予低渗溶缺氧。故休克时应避免通过静脉或肠道给予低渗溶液液,如如0.45%NaCl、5%葡萄糖等无张力液体葡萄糖等无张力液体,尽可尽可能应用等渗溶液以纠正休克状态能应用等渗溶液以纠正休克状态。64机械通气医学课件 根据儿科高级生命支持根据儿科高级生命支持,纠正休克应快速给予生纠正休克应快速给予生理盐水理盐水 1520ml/kg扩容扩容,扩容后均需再次快速评估扩容后均需再次快速评估循环情况循环情况(心率、心率、血压、血压、脉搏、脉搏、CRT、尿量和神志尿量和神志等
30、等),必要时重复给予必要时重复给予 12次生理盐水扩容次生理盐水扩容,对于严重对于严重休克患儿应在晶体扩容的同时给予胶体。休克初步纠休克患儿应在晶体扩容的同时给予胶体。休克初步纠正后应予继续输液正后应予继续输液,1/2 2/3张在张在6 8h内，按内，按510 ml/kg/h输入；维持输液：用输入；维持输液：用1/3张液体在张液体在16h左右，按左右，按24ml/kg/h输入。积极纠正酸碱、输入。积极纠正酸碱、电解质失衡电解质失衡,根据根据血电解质与血糖的测定结果随时调整液体疗法方案。血电解质与血糖的测定结果随时调整液体疗法方案。65机械通气医学课件 大量扩容必须注意心功能衰竭、大量扩容必须注
31、意心功能衰竭、肺水肿的发肺水肿的发生生,补液补液“量量”、“质质”和和“速速”的控制在的控制在于对生于对生理功能状态的正确评估。对于同时出现脑水肿、理功能状态的正确评估。对于同时出现脑水肿、颅内高压患儿颅内高压患儿,应按应按“边补边脱、边补边脱、先补后脱先补后脱”的的液液体疗法的基本原则体疗法的基本原则,需维持需维持 35 d或更久或更久,直至脑直至脑水肿消退。尿量建议维持在水肿消退。尿量建议维持在 1-2 ml/kg/h以上。以上。66机械通气医学课件血管活性药物使用血管活性药物使用东莨菪碱：用于皮温低、皮肤湿冷、东莨菪碱：用于皮温低、皮肤湿冷、CRT延长的患儿，延长的患儿，剂量剂量0.03
32、mg/kg/次，每次，每15-30min重复使用重复使用米利农：用于心功能不良或高血压，剂量米利农：用于心功能不良或高血压，剂量0.5 g/kg/min多巴胺：用于心功能不全伴低血压多巴胺：用于心功能不全伴低血压 室上性心动过速最棘手，由于肺出血患儿心功能很室上性心动过速最棘手，由于肺出血患儿心功能很差，使用差，使用ATP或胺碘酮有负性肌力作用，仅予洋地黄，效或胺碘酮有负性肌力作用，仅予洋地黄，效果不理想，多数预后不良。果不理想，多数预后不良。67机械通气医学课件控制体温与镇静控制体温与镇静 亚低温能显著降低脑代谢率亚低温能显著降低脑代谢率,抑制脑损伤后内源抑制脑损伤后内源性有害物质释放性有害
33、物质释放,对于中枢性高热的患儿对于中枢性高热的患儿,应积极控应积极控制体温。可使用亚冬眠疗法或冰毯。镇静是控制颅制体温。可使用亚冬眠疗法或冰毯。镇静是控制颅内压的关键因素内压的关键因素,易忽视。许多重症患儿常需要三联易忽视。许多重症患儿常需要三联抗惊厥药组成抗惊厥药组成“镇静环镇静环”交替应用方可达到控制惊交替应用方可达到控制惊厥厥的目的的目的,常用药物有安定、常用药物有安定、苯巴比妥和水合氯醛等。苯巴比妥和水合氯醛等。本例患儿病情进展迅速需行机械通气本例患儿病情进展迅速需行机械通气,治疗上给予充治疗上给予充分镇静分镇静,苯巴比妥化苯巴比妥化(20 mg/kg，用，用 1次次),同时采用同时采
34、用肌松麻醉肌松麻醉,持续静脉注射咪达唑仑。持续静脉注射咪达唑仑。68机械通气医学课件高血压的分析与处理高血压的分析与处理 机体代偿机制使脑水肿颅内高压患儿出现血压增机体代偿机制使脑水肿颅内高压患儿出现血压增高高,手足口病危重症患儿的情况会变得更复杂手足口病危重症患儿的情况会变得更复杂,脑干脑干损伤可致交感损伤可致交感-副交感张力失衡副交感张力失衡,外周血管阻力增外周血管阻力增高高,可出现血压波动可出现血压波动,心率加快等心率加快等,分析和处理血压增分析和处理血压增高时需注意颅内高压甚至脑疝的出现高时需注意颅内高压甚至脑疝的出现,盲目降颅压即盲目降颅压即可导致可导致 CPP下降下降,脑灌注不足可
35、造成不可逆脑损伤。脑灌注不足可造成不可逆脑损伤。因此应慎用降压药因此应慎用降压药,尤其是强降压药如硝普钠。尤其是强降压药如硝普钠。69机械通气医学课件 本例患儿入院后时收缩压明显增高本例患儿入院后时收缩压明显增高,脉压差较脉压差较大大,积极扩容积极扩容 68 h后脉压差缩小后脉压差缩小,2 d内收缩压和内收缩压和舒张压仍有增高舒张压仍有增高,随着脑水肿控制颅内高压消失随着脑水肿控制颅内高压消失,脑脑干功能恢复干功能恢复,血压及其波动最终趋向正常血压及其波动最终趋向正常,治疗过程治疗过程中仅用米利农降压治疗中仅用米利农降压治疗。70机械通气医学课件颅内高压的处理颅内高压的处理 一般患儿可用甘露醇
36、、速尿、激素三联一般患儿可用甘露醇、速尿、激素三联疗法，当甘露醇作用衰减出现颅内压反跳现象疗法，当甘露醇作用衰减出现颅内压反跳现象或血尿时（注意每天查尿常规），可用甘油果或血尿时（注意每天查尿常规），可用甘油果糖代替。糖代替。伴有心、肺、肾功能障碍的患儿可用白蛋伴有心、肺、肾功能障碍的患儿可用白蛋白、速尿、激素三联疗法。白、速尿、激素三联疗法。每天液量及张力：每天液量及张力：60ml/kg左右左右,1/3张基本张基本能维持正常的血钠水平，注意补钾，必要时口能维持正常的血钠水平，注意补钾，必要时口服氯化钾服氯化钾71机械通气医学课件应急性高血糖的处理应急性高血糖的处理危重手足口病抢救之初多有血糖
37、明显增高，抗休克过危重手足口病抢救之初多有血糖明显增高，抗休克过程中应避免给予含糖液体，且绝大多数患儿需使用胰岛素程中应避免给予含糖液体，且绝大多数患儿需使用胰岛素治疗治疗血糖大于血糖大于17mmol/L，胰岛素，胰岛素0.1U/kg/h泵入泵入血糖小于血糖小于17mmol/L而大于而大于12mmol/L胰岛素胰岛素0.05U/kg/h泵入泵入血糖血糖12mmol/L以下，停用胰岛素，限制给予含糖液体以下，停用胰岛素，限制给予含糖液体使用胰岛素时应密切监视血糖，随时调整使用胰岛素时应密切监视血糖，随时调整72机械通气医学课件肺水肿、肺水肿、肺出血的呼吸机治疗肺出血的呼吸机治疗 气道出现泡沫样甚
38、至粉红色泡沫样分泌物气道出现泡沫样甚至粉红色泡沫样分泌物,以及胸以及胸部部 X线检查提示肺部渗出性改变的患儿线检查提示肺部渗出性改变的患儿,应立即行机应立即行机械通气械通气,因患儿极有可能短时间内出现大量肺出血因患儿极有可能短时间内出现大量肺出血,呼吸心跳骤停。本例患儿给予机械通气呼吸心跳骤停。本例患儿给予机械通气,气管插管时气管插管时已见少量血性泡沫样分泌物已见少量血性泡沫样分泌物,PEEP调至调至15cmH2O方方控制肺出血。控制肺出血。73机械通气医学课件 一般的病例可将一般的病例可将PEEP调至调至8cmH2O，“攻防攻防”兼兼备备,即临床肺出血无进展时下调压力即临床肺出血无进展时下调
39、压力,胸部胸部 X线检查发现线检查发现渗出增多或气道泡沫样分泌物甚至血性泡沫样分泌物增渗出增多或气道泡沫样分泌物甚至血性泡沫样分泌物增多时则及时上调压力。本患儿采用多时则及时上调压力。本患儿采用 PEEP15cmH2O后未后未见肺出血增加见肺出血增加,期间未进行常规气道护理期间未进行常规气道护理(内吸引内吸引)。调整调整PEEP至刚能控制肺出血为宜，过低达不到止至刚能控制肺出血为宜，过低达不到止血效果，过高导致肺泡内压力增高，胸内压增高，回心血效果，过高导致肺泡内压力增高，胸内压增高，回心血量减少，从而影响血液循环。高血量减少，从而影响血液循环。高PEEP通气时要严密通气时要严密监测血液动力学
40、指标和肺部情况，注意并发症发生。监测血液动力学指标和肺部情况，注意并发症发生。74机械通气医学课件 没有明确气道阻塞时不应施行气道内吸引没有明确气道阻塞时不应施行气道内吸引,肺出肺出血的控制不应试图通过气道内吸引来达到血的控制不应试图通过气道内吸引来达到,如突然撤如突然撤离了离了 PEEP可立即导致血性分泌物从气道喷出可立即导致血性分泌物从气道喷出,同时同时吸痰操作可引起迷走兴奋导致心率下降吸痰操作可引起迷走兴奋导致心率下降,严重者引发严重者引发心跳骤停而致死亡。每天根据气道护理观察、心跳骤停而致死亡。每天根据气道护理观察、肺部肺部体征、体征、肺顺应性、肺顺应性、胸部胸部 X线检查、线检查、血气分析结果和血气分析结果和全身各系统功能状态等调整呼吸机参数全身各系统功能状态等调整呼吸机参数。手足口病。手足口病患儿肺出血随病情好转逐步降低各项呼吸机参数，但患儿肺出血随病情好转逐步降低各项呼吸机参数，但高高PEEP止住血后往往要止住血后往往要10小时，甚至小时，甚至24小时后才能小时后才能降降PEEP。缓慢减低。缓慢减低 PEEP压力压力,约每天降约每天降 2 cmH2O。75机械通气医学课件76机械通气医学课件
