1、病历书写基本规范培训浦东新区光明中医医院 医务科光明中医医院病历书写培训1一、病历的概念一、病历的概念 病历是临床诊疗工作过程的全面病历是临床诊疗工作过程的全面记录记录.是医务人员对收集到的病人的资料是医务人员对收集到的病人的资料(包括病史、查体、实验室检查、仪器检查、诊断及鉴别包括病史、查体、实验室检查、仪器检查、诊断及鉴别诊断、治疗、病程记录和护理记录等）诊断、治疗、病程记录和护理记录等）加以归纳、加以归纳、整理及综合分析，按规定的格式和要求书整理及综合分析，按规定的格式和要求书写的病人医疗档案。写的病人医疗档案。光明中医医院病历书写培训2二、病历的作用二、病历的作用1.1.是患者诊断与治
2、疗的重要文件及参考资料是患者诊断与治疗的重要文件及参考资料;2.2.对医疗的作用：对医疗的作用：（）是医院管理、医疗质量和业务水平的反应；（）是医院管理、医疗质量和业务水平的反应；（）是衡量医师临床综合能力的一个依据；（）是衡量医师临床综合能力的一个依据；.是临床教学的最生动的是临床教学的最生动的“教材教材”；.是临床科学研究的主要素材；是临床科学研究的主要素材；.是处理医疗事故、医疗纠纷的法律依据；是处理医疗事故、医疗纠纷的法律依据；.是医疗保险赔偿的主要依据。是医疗保险赔偿的主要依据。光明中医医院病历书写培训3三、病历书写的基本要求三、病历书写的基本要求（一）内容要真实（一）内容要真实,书
3、写要及时书写要及时 内容的真实来源于内容的真实来源于:认真而仔细的问诊认真而仔细的问诊;全面而细致的体格检查全面而细致的体格检查;客观而真实的记录客观而真实的记录;正确而科学的判断分析。正确而科学的判断分析。光明中医医院病历书写培训4病历书写时间：病历书写时间：要按各种文件完成的时间要求记录：要按各种文件完成的时间要求记录：门诊病历即时完成；门诊病历即时完成；危重患者应在抢救结束后危重患者应在抢救结束后6h6h内完成；内完成；住院病历、入院记录住院病历、入院记录24h24h内完成。内完成。修改病历应在修改病历应在7272内完成。内完成。记录方法：记录方法：2006-10-052006-10-0
4、5，1717；2020（24h24h制和国际制和国际记录方记录方式）式）光明中医医院病历书写培训5 （二）二）格式要规范格式要规范,项目要完整项目要完整 1.1.主诉、现病史主诉、现病史初步诊断，书写格式均初步诊断，书写格式均有要求；有要求；2.2.各种表格栏内及每张记录用纸必须按项认各种表格栏内及每张记录用纸必须按项认真填写真填写;无内容者划无内容者划“”。3.3.一律采用中华人民共和国法定的计量单位。一律采用中华人民共和国法定的计量单位。4.4.检查单按日期分类贴好。检查单按日期分类贴好。光明中医医院病历书写培训6（三）描述要准确、精练（三）描述要准确、精练,用词要恰当用词要恰当 1.1.
5、语言要精练通顺，表达准确，层次清楚语言要精练通顺，表达准确，层次清楚;2.2.使用通用的医学词汇和术使用通用的医学词汇和术语语，避免用方言、，避免用方言、土语土语;3.3.语句精炼、准确、通顺。语句精炼、准确、通顺。4.4.患者述及的既往所患疾病名称和手术名称患者述及的既往所患疾病名称和手术名称应加引号。应加引号。即：即：文笔精炼，术语准确文笔精炼，术语准确光明中医医院病历书写培训7 （四）字迹要工整，签名要清晰四）字迹要工整，签名要清晰 1.1.字迹整洁清晰，不超格，蓝黑墨水或碳素墨水书写，过敏药物名称用字迹整洁清晰，不超格，蓝黑墨水或碳素墨水书写，过敏药物名称用红笔记录，要求标点正确。红笔
6、记录，要求标点正确。2.2.简化字简化字国家规定国家规定 外文缩写外文缩写世界惯例世界惯例 错别字错别字 杜绝杜绝 3.3.一位数字用汉字，双位数字用阿拉伯数字填写。一位数字用汉字，双位数字用阿拉伯数字填写。4.4.各项记录书写结束时应在右下角签名。各项记录书写结束时应在右下角签名。各级医师均应清晰签署全名，以示负责。各级医师均应清晰签署全名，以示负责。某些医疗活动中需要的某些医疗活动中需要的“知情同意书知情同意书”应有病人或法定代理人签名。应有病人或法定代理人签名。5.5.疾病诊断及操作的名称书写及编码应符合疾病诊断及操作的名称书写及编码应符合国际疾病分类要求国际疾病分类要求。光明中医医院病
7、历书写培训8（五）审阅要严格，修改要规范（五）审阅要严格，修改要规范 1.1.实习医师、毕业后第一年住院医师（试用实习医师、毕业后第一年住院医师（试用期）、进修医师书写的病历需经有执业资格的上期）、进修医师书写的病历需经有执业资格的上级医师审阅、修改并签名。修改病历应在级医师审阅、修改并签名。修改病历应在7272内内完成。完成。签名方式签名方式:高全高全/李红李红 2.2.错字处理正确。错字处理正确。禁忌：涂改、伪造、撕毁、挖补、禁忌：涂改、伪造、撕毁、挖补、剪贴剪贴 重写：重写：每页修改每页修改3 35 5处或一处修改过多时。处或一处修改过多时。光明中医医院病历书写培训9（六）增强法律意识，
8、尊重患者权利（六）增强法律意识，尊重患者权利 病例中应体现患者的知情权和选择病例中应体现患者的知情权和选择权。权。光明中医医院病历书写培训10四、病历种类四、病历种类包括包括:住院期间病历住院期间病历门诊病历门诊病历光明中医医院病历书写培训11一、一、住院期间病历住院期间病历 包括：住院病历包括：住院病历(完整病历完整病历)见、实习医师、低年资见、实习医师、低年资住院医师书写。住院医师书写。表格式住院病历表格式住院病历 入院记录：入院记录：具执业资格的住院医师、进修医具执业资格的住院医师、进修医师书写。师书写。再入院记录再入院记录 病程记录病程记录 会诊记录（会诊申请）会诊记录（会诊申请）转科
9、记录转科记录 手术记录（手术同意书）手术记录（手术同意书）出院记录出院记录 死亡记录死亡记录 特殊情况特殊情况:入院不足入院不足24h24h的出、入院纪录或死亡纪录的出、入院纪录或死亡纪录光明中医医院病历书写培训12 （一）（一）住院病历住院病历 （系统、完整病历）（系统、完整病历）入院后入院后24h24h完成完成光明中医医院病历书写培训13 项目内容 一般项目一般项目 体格检查：要求分项记录体格检查：要求分项记录 主诉主诉 专科情况专科情况 现病史现病史 实验室及器械检查实验室及器械检查 既往史既往史 病历摘要病历摘要 系统回顾系统回顾 初步诊断初步诊断 个人史个人史 入院诊断入院诊断（主治
10、医师书写）（主治医师书写）婚姻史婚姻史 修正诊断修正诊断 月经史、生育史月经史、生育史 医师签名医师签名 家族史家族史 （见住院病历格式及内容）（见住院病历格式及内容）光明中医医院病历书写培训14 强调强调一般项目：一般项目：逐项填写，不能漏项。逐项填写，不能漏项。过敏物品用红笔填过敏物品用红笔填写。主主 诉：诉：简明扼要，一般简明扼要，一般2020字左右；字左右；不宜用诊断或检验结果代替症状；不宜用诊断或检验结果代替症状；如：慢性咳嗽咳痰如：慢性咳嗽咳痰3030年，伴胸闷气短二年，再发年，伴胸闷气短二年，再发五天。五天。光明中医医院病历书写培训15特殊情况下的主诉特殊情况下的主诉 1.患者如
11、无症状，可用：健康体检发现右上肺肿块3天。健康体检发现血压高1年。2.病情不连续性：20年前发现心脏杂音，近2周出 现气促、浮肿（发现心脏杂音20年，气促、浮肿2周）3.癌症入院化疗（目的明确）光明中医医院病历书写培训16现病史：现病史：病历书写中最重要、最关键内容病历书写中最重要、最关键内容；现病史时间必须与主诉时间相吻合。现病史时间必须与主诉时间相吻合。内容：要从内容：要从7 7个方面进行详细记录；个方面进行详细记录；光明中医医院病历书写培训17现病史注意点：现病史注意点：围绕重点：胸痛围绕重点：胸痛(部位、性质、持续或间部位、性质、持续或间歇、放射、与呼吸的关系等歇、放射、与呼吸的关系等
12、)时间先后：发生、发展时间先后：发生、发展诊治经过：描述清楚诊治经过：描述清楚 阴性症状：鉴别诊断阴性症状：鉴别诊断 客观如实：忌主观揣测、评论客观如实：忌主观揣测、评论 凡与现病有直接关系的凡与现病有直接关系的 病史，虽年代久远亦应包括在内。病史，虽年代久远亦应包括在内。光明中医医院病历书写培训18n现病史举例：现病史举例：患者易患者易，女，女，5656岁，已婚。岁，已婚。主诉：发作性喘憋主诉：发作性喘憋4545年，伴咳嗽咳痰年，伴咳嗽咳痰1010年，再发七天。年，再发七天。4545年前患者于受凉后出现喘憋，可闻喉中喘鸣音，呼气费力，年前患者于受凉后出现喘憋，可闻喉中喘鸣音，呼气费力，伴咳嗽
13、，咳白色泡沫样痰，无咯血及胸痛。当时在乡医院就诊，考虑伴咳嗽，咳白色泡沫样痰，无咯血及胸痛。当时在乡医院就诊，考虑为为“喘息型支气管炎喘息型支气管炎”，给口服药物治疗缓解（用药及量不详）。此，给口服药物治疗缓解（用药及量不详）。此后常于受凉、运动、情绪激动或闻及特殊气味病情发作，可自行缓解后常于受凉、运动、情绪激动或闻及特殊气味病情发作，可自行缓解或经口服氨茶碱或舒喘灵二片后约一小时左右缓解。近或经口服氨茶碱或舒喘灵二片后约一小时左右缓解。近1010年病情逐渐年病情逐渐加剧，并伴间断性咳嗽，咳白色泡沫样或脓性痰，曾在当地县医院住加剧，并伴间断性咳嗽，咳白色泡沫样或脓性痰，曾在当地县医院住院多次
14、，按院多次，按“支气管哮喘并感染支气管哮喘并感染”治疗，给予抗生素（具体用药不治疗，给予抗生素（具体用药不详）、氯喘、氨茶碱、激素等药物治疗好转出院。但病情时轻时重，详）、氯喘、氨茶碱、激素等药物治疗好转出院。但病情时轻时重，反复发作。七天前受凉后病情再发，呼吸困难加重，发热，反复发作。七天前受凉后病情再发，呼吸困难加重，发热，T37.5T37.53939，汗多，脓痰不易咳，急诊入院。本次发病来精神差，饮食减半，汗多，脓痰不易咳，急诊入院。本次发病来精神差，饮食减半，乏力，大便正常，小便黄少，睡眠差。乏力，大便正常，小便黄少，睡眠差。光明中医医院病历书写培训19既往史：既往史：疾病已痊愈疾病已
15、痊愈从简记载从简记载 疾病未痊愈疾病未痊愈从实记明从实记明 较重要的未愈疾病较重要的未愈疾病归现病史归现病史 内内 容：容：1 1既往健康情况既往健康情况:体健、多病、虚弱体健、多病、虚弱 2 2曾患疾病，包括传染病史及传染病接触史：曾患疾病，包括传染病史及传染病接触史：肝炎、结核等。肝炎、结核等。3 3预防接种史预防接种史 4 4外伤手术史外伤手术史 5.5.过敏史（药物、食物或其他接触物）过敏史（药物、食物或其他接触物）6.6.性病史及冶游史性病史及冶游史光明中医医院病历书写培训20系统回顾：系统回顾：见、实习医师及低年住院医见、实习医师及低年住院医必须认真做到，加强训练。必须认真做到，加
16、强训练。光明中医医院病历书写培训21 个人史个人史：出生地：出生地 过去职业过去职业 居住地居住地 现在职业现在职业 旅游地旅游地 生活饮食生活饮食 烟酒嗜好烟酒嗜好 毒物接触毒物接触 家族史：家族史：健康状况（父母、兄弟、姐妹、子女）健康状况（父母、兄弟、姐妹、子女）类似疾病类似疾病 遗传疾病遗传疾病光明中医医院病历书写培训22婚姻史婚姻史 婚否、结婚年龄、爱人（配偶）健康情况、性生婚否、结婚年龄、爱人（配偶）健康情况、性生活情况、夫妻关系活情况、夫妻关系月经生育史月经生育史光明中医医院病历书写培训23体格检查：体格检查：系统全面、重点突出（阳性及重要的阴性系统全面、重点突出（阳性及重要的阴
17、性体征）、循序而又规范记录。体征）、循序而又规范记录。专科检查专科检查 外科或专业性强的系统疾病要求写。外科或专业性强的系统疾病要求写。体格检查中的相应体征可写在此栏，但体格检体格检查中的相应体征可写在此栏，但体格检查项中要注明查项中要注明“见专科情况见专科情况”。光明中医医院病历书写培训24实验室及仪器检查：实验室及仪器检查：(入院前重要检验及入院后入院前重要检验及入院后24h24h内主要检验内主要检验)三大常规等；三大常规等；重要的阳性及阴性检查结果重要的阳性及阴性检查结果；特殊检查；特殊检查；注明检查结果及其时间。注明检查结果及其时间。外院检查结果：需注明医院名称和检查日期外院检查结果：
18、需注明医院名称和检查日期光明中医医院病历书写培训25病历摘要病历摘要（100 300 字）要求：简明扼要、高度概括要求：简明扼要、高度概括 包括：包括：患者的一般资料：姓名、性别、年龄、职业患者的一般资料：姓名、性别、年龄、职业主诉、主要的现病史、既往史、个人史、家族主诉、主要的现病史、既往史、个人史、家族史；史；体格检查：主要的阳性和阴性体征体格检查：主要的阳性和阴性体征 实验室及特殊检查（主要阳性及具有鉴别意实验室及特殊检查（主要阳性及具有鉴别意义的阴性结果）义的阴性结果）光明中医医院病历书写培训26初步诊断：初步诊断：原发病先，继发病后原发病先，继发病后 主病在先，次病在后主病在先，次病
19、在后 本科在先、他科在后本科在先、他科在后 初步诊断：初步诊断：1.1.（注意位置）（注意位置）2.2.医师签名（职称）医师签名（职称）入院诊断：主治医师首次查房所确定的诊断入院诊断：主治医师首次查房所确定的诊断最后（出院）诊断：主治医师审查签名最后（出院）诊断：主治医师审查签名光明中医医院病历书写培训27 (三三)入入 院院 记记 录录 由住院医师书写由住院医师书写 入院后入院后24h24h完成完成光明中医医院病历书写培训28项目内容项目内容一般资料、主诉、现病史一般资料、主诉、现病史 同入院病历。同入院病历。既既 往往 史史 简单扼要简单扼要,略去略去”系统回顾系统回顾”。个人史、月经史、
20、婚姻生育史个人史、月经史、婚姻生育史家家 族族 史史体格检查体格检查 简明记录简明记录,写成一段。写成一段。专科检查专科检查 另写一段。另写一段。实验室及其他检查实验室及其他检查免去病历摘要免去病历摘要诊断以及签名诊断以及签名光明中医医院病历书写培训29 (四四)病病 程程 记记 录录 病程记录是经治医师对住院患病程记录是经治医师对住院患者在整个住院期间病情发展变化和者在整个住院期间病情发展变化和诊疗过程的全面记录。诊疗过程的全面记录。光明中医医院病历书写培训30 记录要求：记录要求：内容要真实内容要真实记录要及时记录要及时要有分析判断、有计划、有总结，前后连贯要有分析判断、有计划、有总结，前
21、后连贯光明中医医院病历书写培训31内容包括内容包括:1.:1.一般病程记录一般病程记录 2.2.特殊病程记录特殊病程记录:首次病程记录首次病程记录 上级医师查房记录上级医师查房记录 疑难病例讨论记录疑难病例讨论记录 会诊记录会诊记录 交接班记录交接班记录 转出（入）记录转出（入）记录 术前小结术前小结 手术记录手术记录 出（转）院记录出（转）院记录 死亡记录死亡记录光明中医医院病历书写培训32一般病程记录一般病程记录患者入院后患者入院后,主管医师对其日常的主管医师对其日常的病情变化、诊疗过程的一般性记录，要病情变化、诊疗过程的一般性记录，要求上下内容必须是连续的。求上下内容必须是连续的。光明中
22、医医院病历书写培训33一般病程记录规定：一般病程记录规定：n时时 间间 新入院或术后患者 连续记录3天 危重患者随时记录 普通患者每3天记录1次 慢性、病情稳定每周不少1次n 人人 员员 住院医师书写；实习医师书写，住院医师红笔修改、签名。光明中医医院病历书写培训34一般病程记录内容一般病程记录内容:患者的病情变化情况患者的病情变化情况;治疗情况，用药理由及效果；治疗情况，用药理由及效果；医嘱更改及理由医嘱更改及理由;重要的辅助检查结果及分析判断重要的辅助检查结果及分析判断;各种诊疗操作的记录；各种诊疗操作的记录；向患者及其近亲属告知的重要事项等；向患者及其近亲属告知的重要事项等；家属及有关人
23、员的反映、希望和意见；家属及有关人员的反映、希望和意见；对特殊病程记录的概括记录；对特殊病程记录的概括记录；记录时间及签名。记录时间及签名。光明中医医院病历书写培训35一般病程记录格式：一般病程记录格式：首先标明记录日期，占一行；首先标明记录日期，占一行；另起一行记录具体内容；另起一行记录具体内容；记录结束后签名不另起一行。记录结束后签名不另起一行。光明中医医院病历书写培训36特殊病程记录特殊病程记录 （需要单独书写，不与其他内容相混）（需要单独书写，不与其他内容相混）光明中医医院病历书写培训37（一）首次病程记录（一）首次病程记录1.1.入院入院8h8h内完成内完成(注明书写时间注明书写时间
24、)2.2.摘要记述一般资料摘要记述一般资料 姓名、性别、年龄、职业、婚姻、入院时间、主诉、现病史、查体等。3.3.提出初步诊断提出初步诊断 诊断依据：诊断依据：重点突出、简明扼要重点突出、简明扼要 诊治计划诊治计划光明中医医院病历书写培训38 4.4.鉴别诊断及讨论：疑难疾病鉴别诊断及讨论：疑难疾病.书写者：经治医师或值班医师书写者：经治医师或值班医师 实习医师不得书写实习医师不得书写光明中医医院病历书写培训39（二）上级医师查房记录（二）上级医师查房记录 重要性：重要性：属病程记录的重要内容；属病程记录的重要内容；反应医院的医疗水平：反应医院的医疗水平：三级查房记录（主任、主治、住院医三级查
25、房记录（主任、主治、住院医师）：卫生部规定。师）：卫生部规定。内容：上级医师对患者诊断、鉴别诊断意见；内容：上级医师对患者诊断、鉴别诊断意见；当前治疗措施疗效的分析；当前治疗措施疗效的分析；下一步诊疗意见。下一步诊疗意见。光明中医医院病历书写培训40记录时间要求：记录时间要求：主治医师首次查房记录应于患主治医师首次查房记录应于患者入院者入院4848小时内完成。小时内完成。科主任或副主任医师以上职务科主任或副主任医师以上职务一般一般3 35 5天内完成；天内完成；危重或疑难病例及时查房并记危重或疑难病例及时查房并记录。录。光明中医医院病历书写培训41 记录格式：记录格式：1.1.应在记录日期后，
26、注明上级医师的姓名及职称。应在记录日期后，注明上级医师的姓名及职称。2.2.内容另起一行记录。内容要全面、真实、详尽。内容另起一行记录。内容要全面、真实、详尽。3.3.记录必须由查房医师审阅并签名。记录必须由查房医师审阅并签名。光明中医医院病历书写培训42（三）疑难病历讨论记录（三）疑难病历讨论记录 疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持、召任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。的记录。内容包括讨论日期、主持人及参加
27、人员姓名、内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见等。专业技术职务、讨论意见等。光明中医医院病历书写培训43（四）交接班记录（四）交接班记录n 交交(接接)班记录是指患者经治医师发生变更之班记录是指患者经治医师发生变更之际，交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗际，交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录。情况进行简要总结的记录。交班记录应当在交班前由交班医师书写完成；接班交班记录应当在交班前由交班医师书写完成；接班记录应当由接班医师于接班后记录应当由接班医师于接班后2424小时内完成。小时内完成。交交(接接)班记录的内容包括入院日期、交班或班记录的内
28、容包括入院日期、交班或接接班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、交班入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、交班注意事项或接班诊疗计划、医师签名等。注意事项或接班诊疗计划、医师签名等。光明中医医院病历书写培训44（五）转科记录 转科记录是指患者住院期间需要转科时，经转科记录是指患者住院期间需要转科时，经转入科室医师会诊并同意接收后，由转出科室和转转入科室医师会诊并同意接收后，由转出科室和转入科室医师分别书写的记录。包括转出记录和转入入科室医师分别书写的记录。包括转出记录和转入记录。记录。转出记录由转出
29、科室医师在患者转出科室前转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书书写完成写完成(紧急情况除外紧急情况除外)；转入记录由转入科室医师于患者转入后转入记录由转入科室医师于患者转入后2424小小时时内完成。内完成。光明中医医院病历书写培训45（六）会诊记录（六）会诊记录n1.1.小型会诊（一人）：由申请会诊医生书小型会诊（一人）：由申请会诊医生书写会诊申请，会诊医师书写会诊记录，写会诊申请，会诊医师书写会诊记录，n2.2.集体会诊：由经治医生书写，在横行适集体会诊：由经治医生书写，在横行适中位置标明中位置标明“会诊记录会诊记录”，标明日期、时，标明日期、时间；参加人员，会诊医师对病史及体征的间；参加人员，会诊医师对病史及体征的补充和诊治意见（按发言顺序记录）补充和诊治意见（按发言顺序记录）光明中医医院病历书写培训46二、门诊（急诊）病历二、门诊（急诊）病历n急诊留观病历、急诊住院病历n复诊门诊病历复诊门诊病历n急诊留观病历、急诊住院病历光明中医医院病历书写培训47 病历书写中常见错误病历书写中常见错误一、内容不完整一、内容不完整二、书写不规范二、书写不规范 三、资料不真实三、资料不真实 四、记录不及时四、记录不及时 五、其他：字迹潦草，错别字、用词不达意五、其他：字迹潦草，错别字、用词不达意等。等。光明中医医院病历书写培训48 谢谢！光明中医医院病历书写培训49
