1、消化性溃疡西医内科消化性溃疡西医内科2022-10-10消化性溃疡西医内科消化性溃疡西医内科21.定义定义：主要是指发生在胃和十二指肠的慢性溃疡，即胃溃疡（gastric ulcer，GU）和十二指肠溃疡（duodenal ulcer，DU）。因溃疡的形成与胃酸胃蛋白酶的消化作用有关而得名。溃疡的黏膜缺损超过黏膜肌层。2022-10-10消化性溃疡西医内科消化性溃疡西医内科31.常见病，世界分布。2.GU发病减少，DU上升，以男性增多为主。3.我国南方高于北方，城市高于农村。4.DU：GU=3：15.DU轻壮年好发，GU较之晚十年。2022-10-10消化性溃疡西医内科消化性溃疡西医内科41.
2、Hp感染2.胃酸胃蛋白酶3.NSAID4.遗传因素5.胃十二指肠运动异常6.应激和心理因素 7.其他危险因素：（1）吸烟（2）饮食（3）病毒感染2022-10-10消化性溃疡西医内科消化性溃疡西医内科5胃和十二指肠黏膜的防御和修复机制：1.黏液/碳酸氢盐屏障2.黏膜屏障3.黏膜血流量4.细胞更新5.前列腺素和表皮生长因子胃和十二指肠黏膜的侵袭因素 GU是是防御和修复机制减弱防御和修复机制减弱DU是侵袭因素增强是侵袭因素增强2022-10-10消化性溃疡西医内科消化性溃疡西医内科6Hp感染是消化性溃疡的主要病因感染是消化性溃疡的主要病因1.溃疡病患者溃疡病患者Hp感染率高：感染率高：DU：90-
3、100%GU：80-90%Hp感染者发生溃疡的危险性加大，约15-20%的人可发生。2022-10-10消化性溃疡西医内科消化性溃疡西医内科72.根除根除Hp可促进溃疡愈合和显著降低溃疡复发率可促进溃疡愈合和显著降低溃疡复发率 1）根除Hp而无抑酸分泌的治疗可有效愈合溃疡2）抑酸药治疗疗效不理想的难治性溃疡，在根除Hp后得到痊愈3）高效抗Hp治疗1周，不再抗溃疡治疗，4周后复查。溃疡愈合率高于或等于常规抑制胃酸药治疗4-6周的愈合率。4）溃疡复发曾是溃疡病的主要特点之一。根除Hp复发率下降。常规抑制胃酸药治疗溃疡愈合后年复发率：50-70%根除Hp后溃疡的年复发率：5%2022-10-10消化
4、性溃疡西医内科消化性溃疡西医内科83.Hp感染改变了黏膜侵袭因素与防御因素感染改变了黏膜侵袭因素与防御因素的平衡的平衡1）Hp凭借其毒力因子的作用，在胃型黏膜定植，诱发炎症反应和免疫反应，损害黏膜的防御/修复机制。2）Hp感染增加促胃泌素和胃酸分泌，增加侵袭因素。2022-10-10消化性溃疡西医内科消化性溃疡西医内科9Hp鞭毛游动穿过黏液层胃黏膜胃窦黏膜小凹及临近上皮黏附素繁衍尿素酶分解尿素NH3保持中性环境空泡毒素VagA细胞毒相关基因蛋白CagA炎症反应菌体胞壁免疫反应上皮受损上皮受损2022-10-10消化性溃疡西医内科消化性溃疡西医内科10 Hp感染引起的炎症和组织损伤使胃黏膜中D细
5、胞数量减少，影响生长抑素产生，使后者对G细胞释放促胃泌素的抑制作用减弱。Hp尿素酶水解尿素产生氨使局部黏膜pH升高，破坏了胃酸对G细胞释放促胃泌素的反馈抑制。高胃泌素血症导致高胃酸分泌。2022-10-10消化性溃疡西医内科消化性溃疡西医内科11消化性溃疡的形成消化性溃疡的形成最终最终是由于胃酸是由于胃酸-胃蛋白酶胃蛋白酶自身消化自身消化作用所致作用所致。无酸无溃疡。无酸无溃疡。DU患者的基础酸排量（BAO）或五肽胃泌素刺激后最大酸排量（MAO）均大于常人。GU多正常或低于正常。胃主细胞胃壁细胞胃蛋白酶原胃酸胃蛋白酶 pH42022-10-10消化性溃疡西医内科消化性溃疡西医内科12DU患者胃
6、酸分泌增多相关因素：患者胃酸分泌增多相关因素：1.壁细胞总数增多受遗传影响或/和高胃泌素血症影响2.壁细胞对刺激物敏感性增强胃泌素受体亲和力增加或生长抑素减少所致3.胃酸分泌的正常反馈机制发生缺陷遗传、Hp感染4.迷走神经张力增高2022-10-10消化性溃疡西医内科消化性溃疡西医内科13NSAID损伤胃十二指肠黏膜的机制：1.直接作用:2.抑制前列腺素合成:前列腺素在维持黏膜防御和修复功能中起重要作用在美国约5%的DU和25%的GU与长期服用NSAID有关。溃疡发生的危险性与服药的种类、剂量、疗程长短有关，还与患者的年龄、Hp感染、吸烟、服用激素有关。2022-10-10消化性溃疡西医内科消
7、化性溃疡西医内科141.Hp遗传易感性家庭聚集2.O型血易感性O型血患者细胞表面表达更多黏附受体，Hp易感2022-10-10消化性溃疡西医内科消化性溃疡西医内科151.部分DU患者胃排空加快，酸负荷加重，黏膜易损2.部分GU患者 胃排空延迟，十二指肠反流，胃黏膜损伤 本身不致病，但可加重病情2022-10-10消化性溃疡西医内科消化性溃疡西医内科16心理因素对消化性溃疡特别是DU的发生有明显影响。可能通过迷走神经机制影响胃和十二指肠分泌、运动和黏膜血流的调控2022-10-10消化性溃疡西医内科消化性溃疡西医内科171.吸烟吸烟者溃疡的发病率、复发率、并发症较不吸烟者高，愈合率低，机制不明2
8、.饮食关系不明确3.病毒感染 2022-10-10消化性溃疡西医内科消化性溃疡西医内科181.DU好发球部，前壁常见，大于2cm为巨大溃疡。2.GU好发于幽门腺区与泌酸腺区交界处的幽门腺区一侧，可随年龄增大上移，大于3cm为巨大溃疡。2022-10-10消化性溃疡西医内科消化性溃疡西医内科19表现不一，可无症状特点特点：1.慢性病程，反复发作2.周期性疼痛3.节律性疼痛2022-10-10消化性溃疡西医内科消化性溃疡西医内科201.上腹痛DU患者为饥饿痛，夜间痛，进食或服用制酸剂可缓解GU患者为餐后1/2-1小时痛，下次进餐前缓解，少有夜间痛2.其他可有胀满、厌食、嗳气、反酸2022-10-1
9、0消化性溃疡西医内科消化性溃疡西医内科21一般无体征，部分可有剑突下压痛2022-10-10消化性溃疡西医内科消化性溃疡西医内科221.无症状性溃疡15-35%溃疡病患者无症状，可为出血、穿孔就诊，检查发现2.老年性溃疡症状不典型，高位及巨大溃疡较多见3.复合性溃疡约占5%，少恶变4.幽门管溃疡与DU相似，易出现呕吐或幽门梗阻，穿孔出血较多5.球后溃疡夜间痛、背心痛明显，药物反应差，易出血2022-10-10消化性溃疡西医内科消化性溃疡西医内科231.胃镜及胃黏膜活检1）活动期（A）2）愈合期（H）3）瘢痕期（S）2.Hp检查3.血清促胃泌素测定4.胃液分析5.X线钡餐检查2022-10-10
10、消化性溃疡西医内科消化性溃疡西医内科24良性溃疡：良性溃疡：圆形、椭圆形或线形，浅表或凹陷，底有苔（白、黄、圆形、椭圆形或线形，浅表或凹陷，底有苔（白、黄、黑），周边整齐、肿胀。分期有：活动期（黑），周边整齐、肿胀。分期有：活动期（A A），），愈愈合期（合期（H H），），疤痕期（疤痕期（S S）。）。溃溃 疡疡2022-10-10消化性溃疡西医内科消化性溃疡西医内科25胃多发溃疡胃多发溃疡2022-10-10消化性溃疡西医内科消化性溃疡西医内科26胃角溃疡胃角溃疡2022-10-10消化性溃疡西医内科消化性溃疡西医内科27胃体下部胃体下部溃疡溃疡2022-10-10消化性溃疡西医内科消化性
11、溃疡西医内科28胃体溃疡胃体溃疡2022-10-10消化性溃疡西医内科消化性溃疡西医内科29幽门管溃疡幽门管溃疡2022-10-10消化性溃疡西医内科消化性溃疡西医内科30球部溃疡球部溃疡A期期2022-10-10消化性溃疡西医内科消化性溃疡西医内科31球部溃疡球部溃疡H期期2022-10-10消化性溃疡西医内科消化性溃疡西医内科33 球部球部霜斑样溃疡霜斑样溃疡2022-10-10消化性溃疡西医内科消化性溃疡西医内科34球部溃疡出血经胃镜直视下注射硬化剂止血球部溃疡出血经胃镜直视下注射硬化剂止血2022-10-10消化性溃疡西医内科消化性溃疡西医内科351.直接征象：龛影，可确诊直接征象：龛
12、影，可确诊2.间接征象：局部压痛、胃大弯痉挛切迹、球部间接征象：局部压痛、胃大弯痉挛切迹、球部激惹、球部畸形，仅提示溃疡，不能确诊激惹、球部畸形，仅提示溃疡，不能确诊2022-10-10消化性溃疡西医内科消化性溃疡西医内科361.病史2.检查胃镜X线钡餐2022-10-10消化性溃疡西医内科消化性溃疡西医内科371.功能性消化不良胃镜可排除2.胆囊炎和胆石症B超或ERCP可鉴别3.胃癌胃镜及病理可鉴别。注意：1）怀疑胃癌，病理阴性，必须短期复查并活检 2）胃癌可有假性愈合，GU应加强随访4.胃泌素瘤多发溃疡，球后、空肠溃疡，高胃酸及高促胃泌素血症2022-10-10消化性溃疡西医内科消化性溃疡
13、西医内科381.出血（15-20%）是上消化道出血最常见病因，约占50%。DUGU，15-20%为首发表现。50ml:黑便，短期内大量出血可引起休克。2.穿孔（1-5%）前壁入腹腔，后壁入实质脏器或小网膜囊，少见穿入空腔形成瘘。3.幽门梗阻（2-4%）水肿、痉挛引起暂时性梗阻，疤痕引起持久性梗阻。4.癌变（GU1%）DU不癌变。2022-10-10消化性溃疡西医内科消化性溃疡西医内科39目的：1.消除溃疡，解除症状，愈合溃疡2.防止复发，避免并发症2022-10-10消化性溃疡西医内科消化性溃疡西医内科40生活规律，避免劳累紧张，规律进餐，戒除不良生活习惯。2022-10-10消化性溃疡西医内
14、科消化性溃疡西医内科41方案根除 Hp 三联疗法PPI 或胶体铋抗菌药物奥美拉唑40mg/d克拉霉素500-1000mg/d兰索拉唑60mg/d阿莫西林1000-2000mg/d铋剂480mg/d甲硝唑800mg/d选一种选两种分两次服，疗程 7 天2022-10-10消化性溃疡西医内科消化性溃疡西医内科42目前临床常用的有H2RA和PPI碱性药物少用2022-10-10消化性溃疡西医内科消化性溃疡西医内科43硫糖铝铋剂前列腺素类药物2022-10-10消化性溃疡西医内科消化性溃疡西医内科441.停用或减量使用NSAID2.检测Hp并清除3.PPI可治疗相关溃疡，不受或少受影响4.PPI或前列腺素类药物可起预防作用2022-10-10消化性溃疡西医内科消化性溃疡西医内科451.根除Hp 2.制酸剂维持治疗2022-10-10消化性溃疡西医内科消化性溃疡西医内科46 手术指征:大量出血经内科治疗无效;急性穿孔;瘢痕性幽门梗阻;胃溃疡疑有癌变;正规内科治疗无效的顽固性溃疡。2022-10-10消化性溃疡西医内科消化性溃疡西医内科47大多预后良好
