1、癌痛病例医学知识癌痛病例医学知识病史简介病史简介（疼痛史及用药情况疼痛史及用药情况）患者，女，患者，女，3636岁，既往史、个人史、家族史无特殊。岁，既往史、个人史、家族史无特殊。患者患者20142014年年1212月胸部月胸部CTCT发现右肺占位，纤维支气管镜活检病理示：中发现右肺占位，纤维支气管镜活检病理示：中分化鳞状上皮癌。分化鳞状上皮癌。20152015年年0101月手术。术前骨扫描、头颅月手术。术前骨扫描、头颅MRIMRI（-）。术后）。术后病理诊断：右肺低分化鳞癌胸膜转移（病理诊断：右肺低分化鳞癌胸膜转移（pT2aN1M1a IVpT2aN1M1a IV期）。期）。患者患者2015
2、2015年年0202月月-06-06月份行月份行GPGP方案化疗方案化疗6 6周期。（此阶段无疼痛）周期。（此阶段无疼痛）患者患者20152015年年7 7月出现轻度腰痛症状，腰椎平片未见明显异常，口服塞月出现轻度腰痛症状，腰椎平片未见明显异常，口服塞来昔布来昔布0.2g qd0.2g qd疼痛可缓解。疼痛可缓解。2015-092015-09月初腰痛加重，口服塞来昔布月初腰痛加重，口服塞来昔布0.2g bid0.2g bid疼痛不能缓解，疼痛疼痛不能缓解，疼痛评分评分5-65-6分，门诊口服奥施康定分，门诊口服奥施康定10mg q12h10mg q12h，疼痛降至，疼痛降至2-32-3分。分。
3、20152015年年9 9月月1515日因日因“腰痛加重腰痛加重”入院。患者不能行走平车送入病房。入院。患者不能行走平车送入病房。查体：腰椎扣击痛（查体：腰椎扣击痛（+），），NRSNRS评分：评分：7-87-8分。分。2癌痛病例医学知识影像学检查影像学检查2015-09-17行全脊柱核磁共振检查示T12、L3椎体及部分附件骨质破坏、L3椎体周围软组织异常信号，结合病史考虑转移瘤；L3椎体楔形变伴骨质破坏，继发椎管狭窄。3癌痛病例医学知识入院时疼痛评估入院时疼痛评估原因：骨转移痛原因：骨转移痛部位：腰背部部位：腰背部描述：持续性疼痛描述：持续性疼痛性质：酸性质：酸痛 强度评分：强度评分：7-8
4、7-8分分爆发痛情况：伴有爆发性疼痛，夜间发作较多爆发痛情况：伴有爆发性疼痛，夜间发作较多,自发的、酸胀样自发的、酸胀样疼痛，活动后加重疼痛，活动后加重疼痛减轻及加重因素：卧床休息，天气变化，及睡眠状况。疼痛减轻及加重因素：卧床休息，天气变化，及睡眠状况。疼痛对睡眠、食欲、人际交往的影响：失眠、纳差，焦虑，烦躁。疼痛对睡眠、食欲、人际交往的影响：失眠、纳差，焦虑，烦躁。入院前入院前2424小时疼痛最高评分小时疼痛最高评分8 8分，最低分，最低6 6分，平均分，平均7 7分。分。4癌痛病例医学知识患者自觉舒适患者自觉舒适疼痛评分维持于疼痛评分维持于3分以下分以下有恶心呕吐等消化道反应有恶心呕吐等
5、消化道反应对疼痛治疗满意对疼痛治疗满意治治疗疗效效果果连续观察连续观察24小时：小时：6癌痛病例医学知识78:00NRS7分吗吗啡片啡片15mg15mg9:00NRS5分吗啡片吗啡片30mg30mg12:00NRS3分吗啡片吗啡片30mg30mg16：00NRS3分吗啡片吗啡片30mg30mg20:00NRS3分吗啡片吗啡片30mg30mg24:00NRS3分吗啡片吗啡片30mg30mg患者入院时口服奥施康定患者入院时口服奥施康定30mg q3h,30mg q3h,总量总量30mg30mg*8=240mg 8=240mg 除以除以2 2为第一天为第一天1 1次首剂量次首剂量120mg.120m
6、g.7癌痛病例医学知识88:00NRS6分吗吗啡片啡片30mg30mg10:00NRS5分吗啡片吗啡片10mg10mg12:00NRS3分吗啡片吗啡片30mg30mg16：00NRS3分吗啡片吗啡片30mg30mg20:00NRS2分吗啡片吗啡片30mg30mg24:00NRS2分吗啡片吗啡片60mg60mg患者入院时口服奥施康定患者入院时口服奥施康定30mg q3h,30mg q3h,总量总量30mg30mg*8=240mg 8=240mg 除以除以2 2为第一天为第一天1 1次首剂量次首剂量120mg.120mg.8癌痛病例医学知识98:00NRS4分奥奥施康定施康定40mg40mg10:
7、00NRS2分无特殊处理无特殊处理12:00NRS2分无特殊处理无特殊处理14：00NRS2分无特殊处理无特殊处理20:00NRS4分奥施康定奥施康定40mg40mg24:00NRS2分无特殊处理无特殊处理患者入院时口服奥施康定患者入院时口服奥施康定30mg q3h,30mg q3h,总量总量30mg30mg*8=240mg 8=240mg 除以除以2 2为第一天为第一天1 1次首剂量次首剂量120mg.120mg.9癌痛病例医学知识癌痛治疗经过：癌痛治疗经过：入院第一天 奥施康定20mg q12h，NRS评分降至6-7分，24小时内出现三次爆发痛，分别行吗啡针剂10mg 肌注后缓解。入院第二
8、天，将奥施康定调整为30mg q12h，NRS评分降至4-5分，24小时内出现两次爆发痛，分别行吗啡针剂10mg 肌注后缓解。入院第三天，将奥施康定调整为40mg q12h，NRS评分降至1-2分，24小时未发生爆发痛。但患者恶心呕吐症状明显，每日呕吐次数5次，拒绝服用奥施康定。予调整为美施康定90mg q12h口服后仍有明显胃肠道反应，不能耐受，后改行芬太尼透皮贴剂5mg q72h，疼痛控制可，不良反应耐受。治疗过程中，配合塞来昔布0.2g qd。10癌痛病例医学知识不同止痛药物剂量转换不同止痛药物剂量转换25g/h15mgQ12h30mgQ12h50g/h30mgQ12h60mgQ12h6
9、6g/hr40mgQ12h80mgQ12h11癌痛病例医学知识常用辅助治疗药物种类常用辅助治疗药物种类骨转移痛非甾体镇痛药物神经或脊索压迫性疼痛皮质类固醇神经损伤或神经疼痛抗惊厥药物合并抑郁或失眠的神经性疼痛非甾体镇痛药物合并焦虑或肌肉紧张的疼痛苯二旦卓类药物王瑛主译，癌症疼痛治疗 天津翻译出版公司 199712癌痛病例医学知识治疗经过治疗经过2015-09-24行椎体局部放疗(30Gy/10次)并定期行双磷酸盐治疗。2015-10-26起予紫杉醇脂质体联合顺铂方案二线化疗2周期。疗效评价PD。此阶段癌痛一直使用芬太尼5mg q72h外用止痛，疼痛控制欠佳，后调整为芬太尼5mg q48h，控制
10、尚可。2015-12-11起开始口服厄罗替尼150mg qd。（基因检测EGFR 19外显子突变）服药1个月后患者腰背部疼痛感明显减轻，芬太尼用量减半（2.5mgq72h）。患者目前继续口服厄洛替尼中，芬太尼维持用量2.5mgq72h，NRS 1-2分，无爆发痛，日常生活自理，生活质量提高。13癌痛病例医学知识2015-12-072016-02-29影像学检查影像学检查14癌痛病例医学知识2016-03-012015-12-07影像学检查影像学检查15癌痛病例医学知识治疗后疼痛评估治疗后疼痛评估部位：腰背部部位：腰背部性质：酸性质：酸痛 强度评分：强度评分：1-21-2分分爆发痛情况：极少发生
11、爆发痛爆发痛情况：极少发生爆发痛疼痛减轻及加重因素：卧床休息，天气变化，及睡眠状况。疼痛减轻及加重因素：卧床休息，天气变化，及睡眠状况。疼痛对睡眠、食欲、人际交往的影响：睡眠食欲改善，情绪稳定，疼痛对睡眠、食欲、人际交往的影响：睡眠食欲改善，情绪稳定，对治疗信心增强。对治疗信心增强。16癌痛病例医学知识肿瘤治疗流程肿瘤治疗流程2015-01-06日手术治疗，术后病理为鳞癌，分期IV期，未行基因检测2015-02-05日起行GP（吉西他滨+奈达铂）方案一线化疗6周期。末次化疗时间：2015-06-03日。2015年06月份肺部出现微小转移病灶，9月份发现骨转移 疗效评价：疗效评价：PD2015-
12、10-26日起行TP方案（力扑素+顺铂）二线化疗2周期。末次化疗时间：2015-11-16日。2015-12-07日复查胸部CT、脊椎MRI，疗效评价：疗效评价：PD2015-12-11日起开始口服厄罗替尼150mg qd 服药80天后复查胸部CT、脊椎MRI。疗效评价：疗效评价：PR局部放疗、双磷酸盐治疗、镇痛等综合姑息治疗局部放疗、双磷酸盐治疗、镇痛等综合姑息治疗基因检测基因检测EGFR 19外显子突变型外显子突变型17癌痛病例医学知识癌痛治疗流程癌痛治疗流程2015-01-06日手术治疗-2015年6月份一线化疗结束 无癌痛无癌痛2015-07 腰背部酸痛 NRS 2-3分，口服塞来昔布
13、疼痛可控口服塞来昔布疼痛可控（一阶段治疗）2015-09月份初疼痛加重，NRS 5-6分 口服奥施康定口服奥施康定10mg q12h，疼痛评分降至1-2分2015-09-15日疼痛加重NRS 7-8分，住院治疗。奥施康定剂量滴定至奥施康定剂量滴定至40mg q12h，评分降至1-2分2015-09月20日改用芬太尼芬太尼5mg q72h外用疼痛控制可，不良反应耐受，合并使用塞来昔布合并使用塞来昔布2016-01芬太尼用量减少到芬太尼用量减少到2.5mg q72h，疼痛仍能良好控制，目前维持该用量，不良反应耐受恶心呕吐不能耐受恶心呕吐不能耐受2015年年12月行特罗凯治疗月行特罗凯治疗18癌痛病
14、例医学知识癌痛治疗中主要不良反应及处理癌痛治疗中主要不良反应及处理便秘：嘱患者多喝水适当运动、缓泻剂（乳果糖）等便秘：嘱患者多喝水适当运动、缓泻剂（乳果糖）等恶心呕吐：口服止痛药物时明显，不能耐受，改用芬太尼贴剂后好转恶心呕吐：口服止痛药物时明显，不能耐受，改用芬太尼贴剂后好转头昏、嗜睡：休息，逐步适应、自行消失头昏、嗜睡：休息，逐步适应、自行消失未发生尿潴留、谵妄、呼吸抑制、药物成瘾等不良反应。未发生尿潴留、谵妄、呼吸抑制、药物成瘾等不良反应。19癌痛病例医学知识治疗体会治疗体会1.抗肿瘤治疗、癌痛治疗并驾齐驱，相辅相成。2.缓释阿片类药物剂量滴定临床使用方便快捷，能尽快控制癌痛3.权衡癌痛治疗利弊，追求好的生活质量为最高准则。20癌痛病例医学知识
