1、 温病常用诊法1一、辨舌验齿(一)辨舌 吴坤安：“病之经络、脏腑、营卫气血、表里阴阳、寒热虚实，毕形于舌。故辨证以舌为主，而以脉症兼参之。”舌苔卫气分（肺、胃、肠、脾）的病变 舌质营血分（心、肝、肾）的病变 2 1.辨舌苔 章虚谷：“舌苔由胃中生气以现，而胃气由心脾发生，故无病之人，常有薄苔，是胃中之生气，如地上之微草也，若不毛之地，则土无生气矣。”吴坤安：“舌之有苔，犹地之有苔。地之苔，湿气上泛而生；舌之苔，胃蒸脾湿上潮而生，故曰苔。”3 1、辨舌苔 色泽：白苔黄苔灰苔黑苔 润燥 厚薄4 (1)白苔：苔薄白欠润，舌边尖略红：苔薄白欠润，舌边尖略红：表现：近似常人舌苔，薄而色白，惟欠滋润，舌之
2、两边及舌尖，比正常人舌质略红。临床意义：温邪侵袭肺卫。多见于风温初起。提示治疗：辛凉解表。薄者主表候卫分之邪多为温病初起厚者主里候气分之邪多为湿邪为患5 苔薄白而干，舌边尖红：苔薄白而干，舌边尖红：临床意义：表邪未解，肺津已伤。重订通俗伤寒论何廉臣勘云：“如初起白薄而燥刺者，温病因感寒而发，肺津已伤也。”新感引动伏邪，病在肺经 处理：辛凉解表，润肺生津。6 叶天士：“若白干薄者，肺津伤也，加麦冬、花露、芦根汁等轻清之品，为上者上之也。”吴坤安：“如白苔虽薄而燥，或舌边舌尖带红，此风热之邪伤于气分，病在太阴手经，津液已少，不可汗，只宜清轻凉解肺分，如前胡、苏子、杏仁、连翘、黄芩、薄荷、桔梗、淡竹
3、叶之类。”伤寒指掌章虚谷：肺位至高，肺液伤，必用轻清之品，方能达肺，若气味厚重而下走，则反无涉矣，故曰“上者上之也”。7 苔白厚而粘腻：苔白厚而粘腻：表现：白苔满布而较厚，紧贴舌面，垢腻润泽，多粘涎附着，患者常吐出浊厚涎沫。临床意义：湿与热搏，浊邪上泛。多见于湿温病湿浊阻于气分而脾湿偏盛。处理：开泄化湿。8 如症见恶寒少汗，身热不扬，午后较甚，头重如裹，身重肢倦，可用三仁汤；如症无恶寒，但身热不扬，脘连腹胀，大便溏泄等，可用雷氏芳香化浊法或一加减正气散；叶天士说：再舌上白苔粘腻，吐出浊厚涎沫，口必甜也，为脾瘅病。乃湿热气聚与谷气相搏，土有余也，盈满则上泛。当用省头草芳香辛散以逐之则退。佩兰9
4、苔白厚而干燥：苔白厚而干燥：临床意义：A、津伤浊结胃津受伤，而脾湿不化。B、胃燥气伤胃津已伤，不足以上承，肺气受伤而气不化液。处理：先养阴津，后降浊邪。10 叶天士：“再舌苔白厚而干燥者，此胃燥气伤也，滋润药中加甘草，令甘守津还之意。”章虚谷：“苔白而厚，本是浊邪，干燥伤津，则浊结不能化，故当先养津而后降浊也。”临床上常有患者就医的目的是化白厚的浊苔，虽经燥湿理气，芳香化浊而无效果，若审其舌苔干燥乏津，转手养阴反能奏效。11 苔白腻而舌质红绛：苔白腻而舌质红绛：表现：白苔板贴细腻，舌质色红而绛。临床意义：A、湿遏热伏。B、营分邪热为气分湿邪阻遏。处理：先泄湿透热。12 吴坤安：“热因湿邪遏伏，
5、宜泄湿以透热，如犀角、滑石、茯苓皮、猪苓、米仁、茵陈、黄柏之类。”叶天士：“若白苔绛底者，湿遏热伏也，当先泄湿透热，防其就干也。勿忧之，再从里透于外，则变润矣。”13 表现：苔白厚满布无隙，如白粉堆积，润泽滑腻，刮之不尽，而舌质色呈紫绛。临床意义：为湿热秽浊极甚，郁闭募(膜)原，病情凶险。处理：开达膜原。达原饮或雷氏宣透膜原法。白苔滑腻厚如积粉而舌质紫绛：白苔滑腻厚如积粉而舌质紫绛：14 白碱苔：白碱苔：表现：舌苔白厚，似如白碱。临床意义：胃中宿滞夹秽浊郁伏 处理：急急开泄。叶天士：叶天士：“若舌上苔如碱者，胃中宿滞挟浊秽郁伏，当急急开泄，若舌上苔如碱者，胃中宿滞挟浊秽郁伏，当急急开泄，否则闭
6、结中焦，不能从膜原达出矣。否则闭结中焦，不能从膜原达出矣。”15白砂苔白砂苔(水晶苔水晶苔)：表现：白苔较厚，干硬似砂皮，粗糙如白砂，扪之糙涩。临床意义：邪热迅速化燥入胃，苔色未及转黄，而津液已被灼伤。处理：通腑泄热。16 白砂苔是热结胃肠的特殊表现，其特殊在于邪热迅速化燥进入胃肠，故不能固守黄燥起刺或焦黑起刺的舌苔才是热结肠腑的观念。这就是有常有变。治疗上，吴有性说：白砂苔“舌上白苔，干硬如砂皮，一名水晶苔，乃自白苔之时，津液干燥，邪虽入胃，不能变黄，宜急下之。方如三承气汤。”17 白霉苔：白霉苔：表现：满舌生白衣，或生糜点，似饭粒状，或如豆腐渣样，刮之易去。先从咽喉而起，继则延累满舌，甚至
7、满口唇齿皆有白色糜点。临床意义：秽浊太盛，胃气衰败，预后不良。处理：芳香化浊，扶助胃气。18 薄者主表，病属卫分。薄者主表，病属卫分。厚者主里，病属气分，多见于湿热为患。厚者主里，病属气分，多见于湿热为患。润泽者津液未伤，干燥者津液已伤，厚浊粘腻者多润泽者津液未伤，干燥者津液已伤，厚浊粘腻者多兼夹痰湿秽浊。兼夹痰湿秽浊。白苔一般主表主湿，病情较轻，预后也好。白苔一般主表主湿，病情较轻，预后也好。但白霉苔、白砂苔为危重证表现。但白霉苔、白砂苔为危重证表现。白砂苔为热结在里，白霉苔虽夹秽浊，但又主胃气白砂苔为热结在里，白霉苔虽夹秽浊，但又主胃气衰败，均系里证、重证。衰败，均系里证、重证。苔白如积粉
8、，舌质紫绛主温疫凶险之证。苔白如积粉，舌质紫绛主温疫凶险之证。白苔的规律：白苔的规律：19 白苔并不都主表证。白苔并不都主表证。白而薄者主表，白而厚者主湿；白而薄者主表，白而厚者主湿；白而润者主津未伤，白而燥者主津已伤；白而润者主津未伤，白而燥者主津已伤；白而厚浊粘腻者主湿痰秽浊，白而干硬粗糙者主里白而厚浊粘腻者主湿痰秽浊，白而干硬粗糙者主里热实结。热实结。在温病过程中见白苔者，一般病情多较轻，预后也在温病过程中见白苔者，一般病情多较轻，预后也较好。但白苔中的白砂苔、白霉苔却为危重证的表较好。但白苔中的白砂苔、白霉苔却为危重证的表现。现。此外，还要结合舌质状况，如苔白如积粉又见紫绛此外，还要结
9、合舌质状况，如苔白如积粉又见紫绛舌质者，主瘟疫凶险之证。舌质者，主瘟疫凶险之证。20 欠润邪袭肺卫干燥表邪已解，津液已伤粘腻湿与热搏，浊邪上犯苔腻舌绛湿遏热伏苔滑腻如积粉舌紫绛湿热秽浊郁伏膜原白滑苔误用寒凉伤中，中气亏乏白霉苔浊偏盛，胃气衰败白厚干燥胃燥津伤，脾湿未化白砂苔邪热迅速化燥入胃白碱苔胃中宿滞夹秽浊郁伏润燥厚薄白 苔白苔总结示意图21 (2)(2)黄苔：黄苔：一般是一般是邪热进入气分、里热已盛的重要标志邪热进入气分、里热已盛的重要标志。黄苔也有厚、薄、润、燥之分，同时还应观察是否兼黄苔也有厚、薄、润、燥之分，同时还应观察是否兼有白苔，并与舌质情况相结合。有白苔，并与舌质情况相结合。一
10、般来说，苔黄而薄者病势较轻浅，苔黄而厚者则病一般来说，苔黄而薄者病势较轻浅，苔黄而厚者则病势较深重；苔黄而润泽者津伤不甚，若腻者，多提示势较深重；苔黄而润泽者津伤不甚，若腻者，多提示湿热内蕴，苔黄而干燥者则多为津液已伤。湿热内蕴，苔黄而干燥者则多为津液已伤。22 薄黄苔薄黄苔A、薄黄不燥温邪初传气分，热势不盛，津液未见明显损伤；处理：轻清宣气。B、苔薄黄而干气分邪热已盛，津液受伤。处理：轻清泄热，甘寒生津。急用凉膈散。23 黄白相兼苔：黄白相兼苔：临床意义：温邪已传气分而卫分之邪尚未尽解。曹炳章：舌苔带一分白，病亦带一分表，必苔纯黄无白，邪方离卫入气。处理：宣气达表。24 黄燥苔：黄燥苔：表现
11、：苔黄干燥乏津，舌质红赤。临床意义：气分邪热炽盛，津液已被灼伤。处理：辛寒清气，方用白虎汤。若津阴耗损者，宜辛寒清气，甘寒生津，如白虎汤合五汁饮。25 老黄苔：老黄苔：表现：苔色深黄，质地苍老，如沉香色，或金黄色，焦燥起刺，或有裂纹。临床意义：热结肠腑。处理：通腑泄热，方选三承气汤。26 章虚谷说：“阳明实热，舌苔必老黄色，黄兼燥。吴鞠通亦称：舌苔老黄，肺胃受浊，气不化津也，甚则黑色，黑，水色也，火极而似水也。又水胜火，大凡五行之极盛，必兼胜己之形。芒刺，苔久不化，热极而起坚硬之刺也。”俞根初：“惟黄而燥，黄而糙，乃为里热结实之证。”27 黄腻苔及黄浊苔：黄腻苔及黄浊苔：表现：黄腻苔为黄苔满布
12、，板贴细腻，润泽多津；黄浊苔为苔垢堆积，厚浊色黄。临床意义：气分湿热内蕴，多见于湿热流连气分热偏盛或湿热俱盛。28 处理：A、黄腻苔，宜辛开苦降，分解湿热，可用王氏连朴饮。若兼毒，可予甘露消毒丹。B、黄浊苔，苦泄邪热，化痰开结。可用小陷胸加枳实汤。29 黄苔的诊断意义总的来说，黄苔主黄苔的诊断意义总的来说，黄苔主里、实、热里、实、热证，为证，为邪邪在气分在气分的主要舌苔表现。的主要舌苔表现。薄者病变轻浅，厚者病变较深重，薄者病变轻浅，厚者病变较深重，润泽者津伤不著，干燥者津液已伤。润泽者津伤不著，干燥者津液已伤。腻浊者为湿热。腻浊者为湿热。30 黄苔总结示意图：黄白相兼初入气分，表邪未解薄黄不
13、燥初入气分，津液已伤黄浊湿热痰浊结于胸脘黄腻湿热内蕴之热偏盛或湿热俱盛薄黄而干初入气分，津液已伤黄燥苔阳明热盛老黄苔热结肠腑黄厚干燥中焦湿浊未化，津液已伤润燥黄 苔31 （3）灰苔：）灰苔：灰燥苔：灰燥苔：表现：舌苔干灰而燥，甚者焦燥起刺。临床意义：热结肠腑，津液受伤。处理：通腑养阴。32 灰腻苔：灰腻苔：表现：舌苔色灰而细腻，润泽多津，有粘涎附着。临床意义：温邪兼夹痰湿内阻。常伴有胸脘痞闷，渴喜热饮，或口吐痰浊涎沫等。处理：温化痰湿，兼以清热。可用温胆汤或黄连温胆汤。33 灰滑苔：灰滑苔：表现：灰苔满布，润泽多津，苔质光滑细腻。临床意义：阳虚有寒，多伴见肢冷脉沉等。多见于湿温病湿浊偏盛或过用
14、寒凉，变生为阳虚寒湿之证。处理：温中散寒。可用理中丸。34 （4）黑苔：）黑苔：黑苔焦燥起刺，质地干涩苍老：表现：舌苔干黑，中心较厚，焦燥起刺，糙涩无津。临床意义：热结肠腑，肾阴耗竭。叶天士称其为“土燥水竭”。处理：急下存阴，可用三承气汤。35 黑苔焦燥或焦枯：黑苔焦燥或焦枯：表现：苔黑干薄无津，燥而无刺；舌质绛而不鲜，舌本枯萎。临床意义：温邪久羁，深入下焦，耗竭肾阴。处理：育阴清热，可用黄连阿胶汤或加减复脉汤。36 遍舌黑润：遍舌黑润：表现：满舌黑润，无明显苔垢。临床意义：温病兼夹痰湿征象。处理：温化痰饮。37 舌苔干黑，舌质淡舌苔干黑，舌质淡白无华：白无华：表现：舌苔黑而干燥，舌质淡白而无
15、荣泽。临床意义：湿温病湿热化燥传入营血，灼伤肠络，大量便血，气随血脱。处理：益气摄血，可用独参汤、参附汤等。38 黑苔润滑，舌质不红：黑苔润滑，舌质不红：表现：黑苔不燥，润滑多津，舌质不红。临床意义：湿温后期，湿胜阳微，阴寒内生，肾阳衰微。处理：温阳化湿，如真武汤。39 苔黑如烟煤隐隐：苔黑如烟煤隐隐：表现：舌面无明显黑色苔垢，仅见薄薄黑晕，有如烟煤隐隐，或干或润。临床意义：A、润泽者，多中阳不足，阴寒渐生；B、干燥者，多阴津耗伤。处理：若燥者，甘寒益胃；若润者，甘温扶中。40 苔黑如烟煤隐隐而润中阳不足，阴寒渐生遍舌黑润温病兼夹痰湿黑苔滑润，舌质不红湿温后期，湿胜阳微黑苔焦燥起刺，质地苍老阳
16、明腑实，肾阴耗竭黑苔干燥，甚或焦枯肾阴耗竭舌苔干黑，舌质淡白湿温后期，伤络动血，气随血脱苔如烟煤隐隐而干津液耗伤润燥黑 苔黑苔总结示意图：41 2、辨舌质 (1)红舌：舌尖红赤起刺：表现：舌红，其尖部尤甚，并生红刺。临床意义：心火上炎。处理：清心凉营。42 舌红中有裂纹如人字形，或舌中生有红点：表现：舌红出现裂纹，或伴有红星点点。临床意义：心营热毒极盛。处理：清心凉营解毒，可用清营汤加金汁等。43 舌质光红柔嫩：表现：舌质红嫩光泽，望之似觉潮润，扪之实干燥无津。临床意义：温邪乍退，津液未复。处理：增液生津，如增液汤。44 舌淡红而干，其色不荣：表现：比正常人舌色更淡的一种舌象。临床意义：为心脾
17、气血不足，气阴两虚的征象。处理：滋阴养血，培补气液。45 温病过程中见红舌的诊断意义温病过程中见红舌的诊断意义有虚实之别有虚实之别：如红色鲜：如红色鲜明、质糙生刺、生点或有裂纹，多为邪热亢盛，或邪热入明、质糙生刺、生点或有裂纹，多为邪热亢盛，或邪热入于心营之象，于心营之象，其证属实其证属实；如其色光红柔嫩，则为阴液亏虚；如其色光红柔嫩，则为阴液亏虚之象，之象，其证属虚。其证属虚。如色淡红而不荣，则标志气阴不足，实如色淡红而不荣，则标志气阴不足，实际上已不属本节红舌的范围。际上已不属本节红舌的范围。46 (2)绛舌绛舌绛指深红色，多由红舌发展而来，绛舌与红舌所候病绛指深红色，多由红舌发展而来，绛
18、舌与红舌所候病变基本相同，只是反映的病变更深重。临床所见绛舌主要变基本相同，只是反映的病变更深重。临床所见绛舌主要有如下几种：有如下几种：47 纯绛鲜泽：表现：舌质纯绛无苔，荣润鲜泽。临床意义：热入心包。处理：清心凉营，如清宫汤。或安宫牛黄丸、至宝丹类。48 舌绛干燥：表现：舌绛无苔，干燥无津。临床意义：火邪劫营，营阴耗损。处理：凉营养阴。49 舌绛兼有黄白苔：表现：舌质绛，舌面罩有黄白色苔垢。临床意义：邪热传入营分，卫气分之邪尚未尽解。处理：凉解营热，泄卫清气。50 舌绛上罩粘腻或霉酱苔垢：表现：A、舌质色绛，舌面罩有粘涎，滑腻多津；B、舌质色绛，舌面罩有霉酱状苔垢。临床意义：A、温邪传入营
19、血，中夹痰浊；B、温邪传入营血分，而兼秽浊内阻。处理：凉营清心，兼以涤痰化浊，或芳香避秽。51 邵仙根：“舌绛粘腻上浮，暑湿酿蒸，痰浊蒙闭心包也，急用芳香逐秽，宣窍涤痰法，痰多可用西黄、天竺黄之属。”52 舌绛光亮如镜：表现：舌质色绛，舌面光亮如镜，干燥无津。临床意义：胃阴衰亡。处理：甘寒养胃，如益胃汤。但欲饮不欲食但欲饮不欲食53 叶天士：“舌绛而光亮，胃阴亡也，急用甘凉濡润之品。”王孟英：“光绛而胃阴亡者，炙甘草汤去姜、桂，加石斛，以蔗浆易饴糖。”54 舌绛不鲜，干枯而萎：表现：舌色虽绛但不鲜泽，舌体干枯而萎软。临床意义：为温邪深入下焦，耗竭肾阴的征象。处理：填补真阴，如加减复脉汤。55
20、叶天士：“其有绛而不鲜，干枯而痿者，肾阴涸也，急以阿胶、鸡子黄、地黄、天冬等救之，缓则恐涸极而无救也。如症见低热面赤，手足心热甚于手足背，口干咽燥，神倦欲眠，或心中震震，脉虚细或结代可用加减复脉汤。”56 (3)紫舌：焦紫起刺(杨梅舌)：表现：舌紫而干，中生棘刺，状如杨梅。临床意义：营血热毒极盛，常为动风动血的先兆。处理：凉血化瘀，清热解毒。57 紫晦而干(猪肝舌)表现：舌质紫而瘀暗，舌体干而枯萎，状如猪肝。临床意义：为肝肾阴竭的征象。处理：滋养肝肾。58 紫而瘀暗，扪之潮湿：表现：舌质紫暗有瘀痕，湿润有津。临床意义：为温病兼夹瘀伤蓄血的征象。处理：可适当加入活血化瘀之品。59 舌体胀大提示：
21、湿热蕴毒上泛于舌提示：湿热蕴毒上泛于舌提示：肝风内动提示：肝风内动60 4、温病舌诊注意事项：(1)注意舌象的动态变化：颜色：苔：白 黄 灰 黑质：红 绛 紫厚浊：薄 厚伤津：欠润 干燥，裂纹，焦燥起刺 枯萎干瘪 温邪由表传里，病情由轻至重61 （2）注意季节变化对舌象的影响：（3）注意昼夜时辰对舌象变化的影响：（4）注意与染苔鉴别。62 （二）验齿（二）验齿 验齿亦属温病诊断方法之一。验齿亦属温病诊断方法之一。叶天士说叶天士说:“再温热之病，看舌之后，亦须再温热之病，看舌之后，亦须验齿。齿为肾之余，龈为胃之络，热邪不燥验齿。齿为肾之余，龈为胃之络，热邪不燥胃津，必耗肾液。胃津，必耗肾液。”所
22、以验齿对于判断热邪之轻重，津液之存所以验齿对于判断热邪之轻重，津液之存亡，具有一定的参考价值。亡，具有一定的参考价值。63 (1)(1)牙齿干燥牙齿干燥 为津液耗损津不上布，牙齿失于濡润所致。为津液耗损津不上布，牙齿失于濡润所致。1 1、光燥如石、光燥如石：指齿面干燥，形体不枯，仍：指齿面干燥，形体不枯，仍有光泽。为胃热津伤，肾阴未竭，病情尚不甚重有光泽。为胃热津伤，肾阴未竭，病情尚不甚重的征象。若见于温病初起，而有恶寒无汗者，则的征象。若见于温病初起，而有恶寒无汗者，则为卫阳受郁，津液不布所致。一经发散，则表疏为卫阳受郁，津液不布所致。一经发散，则表疏气通，布津于上，齿燥即可转润。气通，布津
23、于上，齿燥即可转润。2 2、燥如枯骨：、燥如枯骨：指齿面干枯而无光泽。为肾指齿面干枯而无光泽。为肾阴枯涸，预后不良的征象。阴枯涸，预后不良的征象。64(2)(2)齿缝流血齿缝流血1 1、齿缝流血兼齿龈肿痛：、齿缝流血兼齿龈肿痛：血从齿龈外溢，色鲜红血从齿龈外溢，色鲜红而量较多，为胃火冲激，其病属实。而量较多，为胃火冲激，其病属实。2 2、齿缝流血齿龈无肿痛：、齿缝流血齿龈无肿痛：血从齿缝渗出，多为肾血从齿缝渗出，多为肾火上炎，其病属虚。火上炎，其病属虚。因于胃者属实，因于肾者属虚。因于胃者属实，因于肾者属虚。65 二、辨斑疹白二、辨斑疹白(一一)辨斑疹辨斑疹1、历代医家对斑疹的论述：金匮要略中
24、载有“阳毒之为病，面赤斑斑如锦纹。”隋代巢元方诸病源候论温病发斑候：夫人冬月触冒寒毒，至春令始发，初病在表，虽经发汗、吐、下，其表证不解，毒气不散，故发斑疹。冬月天时温暖，人感乖戾之气，至春被积寒所折，毒气不得发泄，夏遇暑热，温毒始发出肌肤，斑烂隐轸，如锦纹。66 晋代葛洪肘后方载治温毒发斑的黑膏方，有凉血(营)解毒、透斑外达的作用。明清医家重视斑疹 温疫论就有发斑、发斑战汗合论专章，指出疫邪留于血分解以发斑，视斑出为邪解征象之一。温热大家叶天士，认为斑疹是邪气外露之象，主张急急透斑为要。余霖疫疹一得为斑疹专著：不仅注意观察斑疹色泽，更重视斑疹形态。67 2、斑疹的特征（1）斑：点大成片 平展
25、于皮肤 压之色不退 消退后不脱屑有触目之形无碍手之质68 （2）疹：琐碎小粒，形如粟米 突出于皮面 压之色退 消退后脱屑视之有形抚之碍手69 注意几个问题：斑疹并见：举斑赅疹，举疹赅斑斑疹的分类：阳证发斑 阴证发斑 脏腑内斑 吴坤安俞根初70 3、斑疹的形成机理：（1）斑疹形成的共同机理：热入营血，动血窜络 章虚谷：“热闭营中，故多成斑疹。”“斑从肌肉而出属胃，疹从血络而出属经。”有病位和病情轻重的不同 动血斑窜络疹71 （2）斑与疹形成的具体机理：阳明热炽 温邪郁肺 气分陆子贤六因条辨：“斑为阳明热毒，疹为太阴风热”内迫血分血从肌肉外渍斑血分出血性内窜营分血从肌肤血络而出疹营分充血性气分“斑
26、出阳明，疹出太阴”72 4、斑疹透发的征兆：壮热无汗闷瞀异常，起卧不安呕恶足冷耳聋脉伏或躁动 邵仙根：“邪热郁伏于中，蒸热为斑，故汗不出而烦闷呕恶，足冷耳聋，此是斑疹将发之见象，犹天将雨而闷热郁蒸也。脉沉伏，由于邪伏于内，脉道不利所致，寸脉躁动者，伏邪勃发之兆也。”73 5、斑疹的临床意义：（1）色泽 红活荣润红斑 艳红（如胭脂色）紫斑黑斑颜色加深，邪热渐炽，病情加重血液流畅，邪热外透邪热炽盛紫赤（类鸡冠花色）热毒深重-火毒极盛，病情凶险叶天士：叶天士：“斑疹皆是邪气外露之象斑疹皆是邪气外露之象”红轻、紫重、黑危红轻、紫重、黑危74 黑而光亮：热胜毒盛，气血尚充 黑而隐隐，四旁色赤：火郁内伏，
27、气血尚活 黑而晦暗：元气衰败，热毒锢结何廉臣在重订广温热论验方妙用说：“经血热则色红，热毒重则色深红，热毒尤重则色娇红，艳如胭脂，统名红斑。络血热则色紫，名曰紫斑。络血热而毒瘀则色黑，名曰黑斑。甚则色青如蓝，名曰蓝班。”雷少逸说：“红轻，紫重，黑危。”（时病论温毒）黑斑75 （2）形态：松浮洋溢 紧束有根 皮下坑烂（3）分布：稀疏均匀 稠密融合 叶天士说，斑疹“宜见不宜见多”。邪毒外泄预后多良好预后不良预后极差热毒内伏，锢结难解气滞血凝，元气欲绝热毒轻浅热毒深重76 （4）兼症：斑出热降神清 斑出热不解 甫出即隐，神志昏愦、肢厥、脉伏（5)动态变化：色泽：红紫黑 形态：松浮洋溢紧束有根皮下坑烂
28、 分布：稀疏均匀稠密融合正不胜邪火毒内闭邪热外达，外解里和77 6、斑疹的治疗原则：斑 阳明热炽 内迫血分，血从肌肉外渍 清胃泄热 白虎汤 疹 温邪郁肺 内窜营分,血从肌肤血络而出 宣肺达邪 银翘散去豆豉 夹斑带疹化斑为主，兼以透疹。犀角、玄参化斑汤=生地、丹皮、大青叶、玄参凉血化斑清营透疹78 7、斑疹的治疗禁忌(1)初发之际，不可早用寒凉 (2)不可妄用升提 吐血、衄血、痉厥、神昏等气机郁遏温邪冰伏 浮萍、胡荽、西河柳、羌活、防风等汪曰桢说：“俗医必以胡荽、浮萍、樱核桃、西河柳为透法，大谬。”79 吴鞠通说：“若一派辛温刚燥，气受其灾，而移热于血，岂非自造斑疹乎？再时医每于疹已发出，便称放
29、心，不知邪热炽甚之时，正当谨慎，一有疏忽，为害不浅。”斑疹叶天士“急急透斑为要”汪曰桢说：“急急透斑，不过凉血清热解毒。”热邪尽解或邪热外透=凉血清热解毒从风热陷入犀角、竹叶之属从湿热陷入犀角、花露之品兼热毒壅滞人中黄、金汁凉血清热方中参入清透之品辛温透斑清化透斑“斑宜清化，勿宜提透斑宜清化，勿宜提透”“疹宜透发，勿宜补气疹宜透发，勿宜补气”80 (二)白1、白 的特征：外发于皮肤的细小白色疱疹。多发生于颈、胸、腹等部位。2、成因：湿热郁阻于气分，郁蒸卫表3、临床意义：特征：白如水晶色，晶 晶莹饱绽，颗粒清楚 意义：津气俱足，正能胜邪，邪气外透81 特征：空壳无浆，如枯骨之色 意义：气液俱竭，
30、正不胜邪，邪气内陷 4、治疗原则：晶 ：透热化湿，宣畅气机薏苡竹叶散枯 ：急养气阴，补益气液麦门冬汤 5、治疗禁忌：慎单一辛温疏散或纯苦清泄里热。吴鞠通说，“纯辛走表，纯苦清热，皆在所忌。”枯枯 82 三、辨常见症状（一）发热 发热是体温升高或虽体温不高而自觉身热。温病发热是正气抗邪，邪正相争的全身性反应。温病发热的一般规律：实证发热、虚证发热。温病发热与内伤发热的鉴别。83 (1)发热恶寒表现：发热与恶寒并见，一般是发热重，恶寒轻。临床意义：温邪初袭，肺卫失调。需注意：并非所有恶寒皆为表证。84 （2）寒热往来表现：发热与恶寒交替出现，往来起伏如疟状，可定时或不定时发作。临床意义：为邪在半表
31、半里：少阳胆经热盛寒热往来，热盛寒微邪郁三焦寒热往来而兼腹胁胀满，小便不利募(膜)原湿热秽浊郁闭寒热起伏，寒盛热微，兼呕逆、苔白厚滑腻如积粉邪进则寒，正争则热邪进则寒，正争则热85 (3)壮热：表现：热势壮盛，遍及通体，但恶热，不恶寒。临床意义：为温邪传入气分，邪正剧争，里热蒸迫的征象。(4)日晡潮热：表现：发热以午后35时为甚。临床意义：热结肠腑。86 (5)身热不扬：表现：身热羁留而热象不显，即自觉发热不甚，而持续难退，医者初扪患者肌肤不觉很热，但扪久则觉灼手。临床意义：热被湿郁，湿蕴热蒸。从全身症状看，里热盛应该面红，但这种病人面部不仅不红，反而淡黄；脉搏不数反而濡缓；大便数日不下，但是
32、一旦排便，却并不干燥，反而溏滞；不烦躁，反而呆痴，反应迟钝。87 (6)身热夜甚：表现：发热昼轻夜重。临床意义：热灼营阴证，既有热邪盛，又有营阴伤。(7)夜热早凉：表现：至夜发热，天明则解，多伴见热退无汗。临床意义：余邪未尽，邪伏阴分。(8)低热：表现：热势低微，持续难退。临床意义：多为温病后期，肝肾阴伤，邪少虚多的征象。88 (二)汗出异常1、时有汗出表现：汗随热势起伏而时出，汗出热减继而复热。临床意义：气分湿热相蒸。89 4、战汗（1）涵义：指邪气流连气分，正邪相持，正气奋起鼓邪外出，而出现战栗、高热、全身汗出的表现（2）先兆证：四肢厥冷，爪甲青紫，脉伏等。（3）机理：为温邪流连气分，邪正
33、相争。（4）前提：邪气盛，正气不衰。90 （5）转归：邪退正虚。系邪正相争，热达腠开。邪盛正虚，不能一战而解，当期再战。指邪气偏盛，正气偏虚，抗邪无力，不能一战而解，停一二日复见战汗。正虚邪陷，元气欲脱。指邪正争战中，正不胜邪，邪热内陷，伤津耗气，甚至津竭气脱而濒于死亡的变化。91 (三)神志异常(1)烦躁不安 表现：心为热扰而不宁，谓之烦；身为热动而不安，谓之躁。烦躁是神志异常中最轻者。温病中出现烦躁，与下列因素有关：胸膈邪热扰心。（热郁胸膈、热扰胸膈，扰及心神）。胃肠邪热扰心。邪热初入营分，营热扰心。92 (2)神志昏蒙：表现：意识模糊，时清时昧，似醒似寐，时有谵语等。临床意义：气分湿热酿
34、蒸痰浊，蒙蔽包络，扰及心神，可并见苔黄腻，脉濡滑等。93 (3)神昏谵语(昏谵)表现：神志不甚清晰，意识丧失，语无伦次。临床意义：1）热闭心包，逼乱神明：证见身热肢厥、神昏谵语、舌蹇舌绛。2）营血热炽，扰乱心神：伴见营分证或血分证。3）热结胃肠，邪热循胃络而乘心：见神昏谵语、甚者发狂骂詈，不避亲疏，登高而歌，弃衣而走，并有潮热便秘，腹痛腹胀，舌苔老黄，焦燥起刺。吴坤安所说“凡胃中热极乘心，则神昏发狂。”94 (4)昏愦不语：表现：意识完全丧失，沉迷不语。临床意义：1）热闭心包之病情严重者 2）热闭心包，内闭外脱(5)神志如狂：表现：昏谵躁扰，妄为如狂。临床意义：下焦蓄血，或热入血室，瘀热扰心。
35、95 (四)痉1、痉的涵义：筋脉拘急而致肢体抽搐，又称为动风；2、痉的常见类型及临床意义(1)实风内动：表现：来势急剧，手足抽搐频繁有力，颈项强直，角弓反张，牙关紧急，两目上视等。临床意义：热极生风 阳明热盛或热结引动肝风：肺热引动肝风：“金囚木旺”。心营热盛引动肝风：96 “金囚木旺金囚木旺”：因肺金受刑，肝木失制而风从内生，因肺金受刑，肝木失制而风从内生，表现表现为在出现手足抽搐等肝风内动症状的同时，伴有身高热、为在出现手足抽搐等肝风内动症状的同时，伴有身高热、咳喘、汗出等肺金邪热亢盛的症状。咳喘、汗出等肺金邪热亢盛的症状。97 (2)虚风内动：表现：手足徐徐蠕动，或口角震颤，心中憺憺悸动
36、。临床意义：为邪热久羁，深入下焦，耗损阴精，筋脉失于濡养滋润，心火失济。兼见低热，颧红，五心烦热，消瘦，神倦，口干舌燥，耳聋失语，舌绛枯萎等。多出现于温病后期。实风热极生风热灼筋挛虚风肝肾阴虚筋失柔养98 厥，昏厥；肢厥。温病中出现肢厥一般有三种情况：因于热，热深厥深。正邪相争，全身的阳气都调动到病变的部位与邪气抗争，阳气集中抗邪而没有余力到达人体最远端的四肢，故出现四肢逆冷。称为热厥。治在清泄邪热。高热大汗导致阳气虚脱，甚至亡阳，一派气脱阳亡的寒象，称为寒厥。见于营血分。由于热邪消耗血中津液，使血液粘稠，运行缓慢涩滞，血瘀气滞而致阳气不通，不能到达四肢，也可出现手足冷。99 (五)温病出血1
37、、出血的特点 一般为急性多部位、多窍道(腔道)的出血，也有以一个部位或窍道(腔道)的出血为主。2、出血的病机：热盛迫血100 3、常见出血类型、常见出血类型(1)广泛出血：广泛出血：A、热入血分，迫血妄行。B、气随血脱，气不摄血。(2)衄血衄血：风热郁肺，损伤血络。(3)咳血：咳血：A、风热壅肺，肺络损伤（量不多，铁锈色）B、暑热伤肺，迫血妄行（先咳粉红色血水）(4)便血：便血：A、鲜红：肠络损伤，火热之邪所致，多见于湿温后期。B、色黑：肠道蓄血。101 复习思考题1.名词解释：身热不扬、身热夜甚、战汗、金囚木旺、名词解释：身热不扬、身热夜甚、战汗、金囚木旺、痉厥痉厥2.神昏谵语与神志昏蒙的主要病机和临床要点有何区别？神昏谵语与神志昏蒙的主要病机和临床要点有何区别？3.斑和疹的特征与形成机制有何不同？斑和疹的特征与形成机制有何不同？4.斑疹的治疗禁忌如何理解？斑疹的治疗禁忌如何理解？5.白苔皆主表证，对吗？为什么？白苔皆主表证，对吗？为什么？6.什么是杨梅舌？其反映的临床意义是什么？什么是杨梅舌？其反映的临床意义是什么？102
