1、心心 力力 衰衰 竭竭H HEARTEART F FAILUREAILURE2018年心力衰竭最新指南1.背景背景欧美成人心衰患病率为1%2%，且随年龄增加而增长，70岁以上的老年人患病率甚至超过10%。美国194至2003年的10年间HF患者增长了34%。2003年，中国成人HF患病率为0.9%，可以看出我国HF患病率与欧美国家相差不大，然而考虑到我国庞大的人口基数和高血压、糖尿病、冠心病等患病率不断增加的因素，未来一段时间内我国的HF疾病负担可能会越来越重2.国外心衰治疗进展国外心衰治疗进展2013年ACC/AHA心衰管理指南2016年心衰新型药物治疗指南更新2016年ESC急性与慢性心衰
2、诊断与治疗指南2017年ACC/AHA/HFSA心力衰竭管理指南3.201420072010中国心力衰竭指南中国心力衰竭指南慢性心力衰竭诊断治疗指南急性心力衰竭诊断和治疗指南中国心力衰竭诊治和治疗指南在前三版心衰指南的基础上，参考近年来发布的新药物和新技术的应用的临床证据，进行了内容更新，为心衰诊治提供依据和原则，帮助临床医师做出医疗决策。心衰概述慢性心衰患者的临床评估慢性HF-REF的治疗慢性HF-PEF诊断治疗急性心衰难治性终末期心衰的治疗右心衰竭心衰的整体治疗心衰的随访管理201720172017年指南更新要点年指南更新要点采用钠尿肽为基础的筛查方法识别HF发病高危人群，并对高危人群进行
3、以团队为基础的管理（由心血管专家优化指南指导的药物治疗）来预防左室功能障碍或新发HF的发生。推荐对于伴有呼吸困难的患者测定钠尿肽来诊断或排除HF。5.心衰概述慢性心衰患者的临床评估慢性HF-REF的治疗慢性HF-PEF诊断治疗急性心衰难治性终末期心衰的治疗右心衰竭心衰的整体治疗心衰的随访管理中中国国心心力力衰衰竭竭指指南南6.心衰概述心衰概述定义：心力衰竭（简称心衰）是由于任何心脏结构或功能异常导致心室充盈或射血能力受损的一组临床综合征。临床表现：主要为呼吸困难和乏力（活动耐量受限），以及液体潴留（肺淤血和外周水肿）。心衰为各种心脏疾病的严重和终末阶段，发病率高，是当今重要的心血管病之一7.依
4、据左心室射血分数(LVEF)，心衰可分为LVEFLVEF降低的心衰降低的心衰(heartfailurewithreducedleftventricularejectionfraction,HF-REF)和LVEFLVEF保留的心衰保留的心衰(heartfailurewithpreservedleftventricularejectionfraction,HF-PEF)。根据心衰发生的时间、速度、严重程度可分为慢性心衰和急性心衰。在原有慢性心脏疾病基础土逐渐出现心衰症状、体征的为慢性心衰慢性心衰。慢性心衰症状、体征稳定1个月以上称为稳定性心衰。慢性稳定性心衰恶化称为失代偿性心衰，如失代偿突然发生
5、则称为急性心衰急性心衰。急性心衰的另一种形式为心脏急性病变导致的新发心衰。心衰概述心衰概述8.心衰概述心衰概述9.心衰发生发展过程，从心衰的危险因素进展成机构性心脏病，出现心衰症状，直至难治性终末期心衰，可分为：前心衰（A）前临床心衰（B）临床心衰（C）难治性终末期心衰（D）心衰的阶段划分体现了重在预防的概念，预防患者从阶段A进展至阶段B，即防治发生机构性心脏病；预防从阶段B进展至阶段C，即防止出现心衰的症状和体征，尤为重要。心衰概述心衰概述10.心衰的阶段心衰的阶段定义定义患病人群举例患病人群举例阶段阶段A A（前心衰阶段）（前心衰阶段）患者为心衰的高发危险人群，尚无心脏的患者为心衰的高发危
6、险人群，尚无心脏的结构或功能异常结构或功能异常，也无心衰的症状和（或）体征。高血压、冠心病、糖尿病。阶段阶段B B（前临床心衰）（前临床心衰）患者从无心衰的症状和（或）体征，但已患者从无心衰的症状和（或）体征，但已发展成结构性心脏病发展成结构性心脏病。左室肥厚、无症状心脏瓣膜病、OMI等。阶段阶段C C（临床心衰阶段）（临床心衰阶段）患者已有基础的结构性心脏病，以往或目前有心衰的症状和（或）体征有心衰的症状和（或）体征。有结构性心脏病伴有症状、体征。阶段阶段D D（难治性终末期（难治性终末期)）患者有进行性结构性心脏病，虽经积极的内科治疗，休息时仍有症状，且需要特殊干预。因心衰须反复住院，且不
7、能安全出院者心衰概述心衰概述11.慢性心衰患者的临床慢性心衰患者的临床评估评估一、临床状况评估二、心衰的疗效评估12.(一）判断心脏病的性质及程度1.病史、症状及体征：心衰患者多因下列3种原因之一就诊：运动耐量降低，液体潴留以及其他心源性或非心源性疾病，均会有相应症状和体征。接诊时要评估容量状态及生命体征，监测体质量，估测颈静脉压，了解有无水肿、夜间阵发性呼吸困难以及端坐呼吸。13.2心衰的常规检查：是每位心衰患者都应当做的检查，(l)二维超声心动图及多普勒超声(I类，C级)：可用于：诊断心包、心肌或心瓣膜疾病。定量分析心脏结构及功能各指标。区别舒张功能不全和收缩功能不全。估测肺动脉压。为评价
8、治疗效果提供客观指标。14.LVEF可反映左心室功能，初始评估心衰或有可疑心衰症状患者均应测量，如临床情况发生变化或评估治疗效果、考虑器械治疗时，应重复测量(I类，C级)。不推荐常规反复监测。推荐采用改良Simpscm法，其测量的左心室容量及LVEF,与造影或尸检结果比较相关性较好。15.(2)心电图(I类，C级)：可提供既往心肌梗死(MI),左心室肥厚、广泛心肌损害及心律失常等信息。可判断是否存在心脏不同步，包括房室、室间和(或)室内运动不同步。有心律失常或怀疑存在无症状性心肌缺血时应作24h动态心电图。(3)实验室检查：全血细胞计数、尿液分析、血生化(包括钠、钾、钙、血尿素氮、肌酐、肝酶和
9、胆红素、血清铁/总铁结合力)、空腹血糖和糖化血红蛋自、血脂及甲状腺功能等(I类，C级)，应列为常规。对某些特定心衰患者应进行血色病或HIV的筛查，在相关人群中进行风湿性疾病、淀粉样变性、嗜铬细胞瘤的诊断性检查。16.(4)生物学标志物：血浆利钠肽B型利钠肽(BNP)或N末端B型利钠肽原(NT-proBNP)测定(I类，A级)：可用于因呼吸困难而疑为心衰患者的诊断和鉴别诊断。利钠肽可用来评估慢性心衰的严重程度和预后(I类，A级)。心肌损伤标志物：心脏肌钙蛋白(cTn)可用于诊断原发病如AMI,也可以对心衰患者作进一步的危险分层(I类，A级)。其他生物学标志物：纤维化、炎症、氧化应激、神经激素紊乱
10、及心肌和基质重构的标记物已广泛应用于评价心衰的预后，如反映心肌纤维化的可溶性ST2（IIa类，B级)及半乳糖凝集素-3(IIb类，B级)等指标在慢性心衰的危险分层中可能提供额外信息。(5)X线胸片(IIa类，C级)：可提供心脏增大、肺淤血、肺水肿及原有肺部疾病的信息。17.3心衰的特殊检查：用于部分需要进一步明确病因的患者。(1)心脏核磁共振(CMR)：CMR检测心腔容量、心肌质量和室壁运动准确性和可重复性较好。经超声心动图检查不能做出诊断时，CMR是最好的替代影像检查。疑诊心肌病、心脏肿瘤(或肿瘤累及心脏)或心包疾病时，CMR有助于明确诊断，对复杂性先天性心脏病患者则是首选检查。18.(2)
11、冠状动脉造影：适用于有心绞痛,MI或心脏停搏史的患者，也可鉴别缺血性或非缺血性心肌病。(3)核素心室造影及核素心肌灌注和(或)代谢显像：前者可准确测定左心室容量,LVEF及室壁运动。后者可诊断心肌缺血和心肌存活情况，并对鉴别扩张型心肌病或缺血性心肌病有一定帮助。19.(4)负荷超声心动图：运动或药物负荷试验可检出是否存在可诱发的心肌缺血及其程度，并确定心肌是否存活。对于疑为HF-PEF、静息舒张功能参数无法作结论的患者，也可采用舒张性心功能负荷试验，有一定辅助诊断价值。(5)经食管超声心动图：适用于经胸超声窗不够而CMR不可用或有禁忌证时，还可用于检查左心耳血栓，但有症状心衰患者宜慎用该检查。
12、(6)心肌活检(IIa类，C级)：对不明原因的心肌病诊断价值有限，但有助于区分心肌炎症性或浸润性病变。20.(二)判断心衰的程度1、NYHA心功能分级：心衰症状严重程度与心室功能相关性较差，但与生存率明确相关。2、6min步行实验：6min步行距离450m为轻度心衰。美国心脏病学院基金会和美国心脏协会(ACCF/AHA)心衰指南采用AHA分期和NYHA分级，没有急慢性之分。急性心肌梗死心衰采用Killip分级。21.（三）判断液体潴留及其严重程度对应用和调整利尿剂治疗十分重要。短时间内体质量增加是液体潴留的可靠指标，其他征象包括颈静脉充盈、肝颈静脉回流征阳性、肺和肝脏充血（肺部啰音、肝脏肿大）
13、，以及水肿如下肢和骶部水肿、胸腔积液和腹水。颈静脉充盈下肢水肿22.（四）其他生理功能评价1.有创性血液动力学检查：主要用于严重威胁生命，对治疗反应差的泵衰竭患者，或需对呼吸困难和低血压休克作鉴别诊断的患者。2.心脏不同步检查：心衰常并发心脏传导异常，导致房室、室间和(或)室内运动不同步，心脏不同步可严重影响左心室收缩功能。通常用超声心动图来判断心脏不同步。23.（一）治疗效果评估1.NYHA心功能分级：可用来评价心衰治疗后症状的变化2.6min步行实验：可作为评估运动耐力和劳力性症状的客观指标，或评价药物治疗效果。3.超声心动图：LVEF和各心腔大小改变可为评价治疗效果提供客观指标。24.4
14、.利钠肽测定：动态测定能否用来指导心衰治疗，尚有争论，临床研究的结果也不一致。中等质量证据显示利钠肽指导治疗可以降低75岁患者的病死率，降低中期(9-15个月)心衰住院风险，故可作为评价治疗效果的一种辅助方法(IIa类，B级)。虽然利钠肽在治疗过程中下降则病死率和住院率风险均下降，但需注意，某些晚期心衰患者利钠肽水平可能正常，或因肥胖及HF-PEF存在假性正常的利钠肽水平。联合多项生物指标检测的策略可能对指导心衰治疗有益。5.生活质量评估：心衰患者的治疗目标之一为改善生活质量(QOL)。25.（二）疾病进展评估综合评价疾病进展包括：1.症状恶化（NYHA分级加重）；2.因心衰加重需要增加药物剂
15、量或增加新的药物；3.因为心衰或其他原因住院治疗；4.死亡。26.病死率尤其全因死亡率是评估预后的主要指标，大型临床试验设计均以生存率来评价治疗效果，已对临床实践产生重要影响。住院事件在临床和经济效益方面最有意义，故晚近的临床研究中均已将住院率列为评估疾病进展及预后的又一个主要指标。27.（三）预后评定以下临床参数有助于判断心衰的预后和存活LVEF下降，NYHA分级恶化，低钠血症及其程度，运动峰耗氧量减少，血球压积容积降低、心电图QRS增宽、慢性低血压、静息心动过速、肾功能不全、不能耐受常规治疗，难治性容量超负荷。住院期间BNP或NT-proBNP水平显著升高或居高不下，或降幅30%，均预示再
16、住院和死亡风险增加。其他标志物，如可溶性ST2和半乳糖凝集素-3对利钠肽的预后评估作用有一定的补充价值。28.慢性慢性HF-REFHF-REF的治疗的治疗一、一般治疗二、心衰的疗效评估29.(一)去除诱发因素(二)监测体质量(三)调整生活方式(四)心理和精神治疗(五)氧气治疗30.（一）去除诱发因素各种感染(尤其上呼吸道和肺部感染)、肺梗死、心律失常尤其伴快速心室率的心房颤动(房颤)、电解质紊乱和酸碱失衡、贫血、肾功能损害、过量摄盐、过度静脉补液以及应用损害心肌或心功能的药物等均可引起心衰恶化，应及时处理或纠正。31.（二）监测体质量每日测定体质量以早期发现液体潴留非常重要。如在3d内体质量突
17、然增加2kg以上，应考虑患者已有钠、水潴留(隐性水肿)，需要利尿或加大利尿剂的剂量。（三）调整生活方式1.限钠：对控制NYHAIII-IV级心衰患者的充血症状和体征有帮助。心衰急性发作伴有容量负荷过重的患者，要限制钠摄入2g/d。一般不主张严格限制钠摄入和将限钠扩大到轻度或稳定期心衰患者，因其对肾功能和神经体液机制具有不利作用，并可能与慢性代偿性心衰患者预后较差相关。关于每日摄钠量及钠的摄入是否应随心衰严重程度等做适当变动，尚不确定。32.2.限水：严重低钠血症(血钠130mmol/L)患者液体摄入量应265.2mol/L(3mg/dl)，血钾5.5mmol/L，伴症状性低血压(收缩压30%，
18、应减量，如仍继续升高，应停用。5.不良反应：常见有两类：(l)与血管紧张素II（AngII）抑制有关的，如低血压、肾功能恶化、高血钾;(2)与缓激肽积聚有关的，如咳嗽和血管性水肿。42.1.适应证：结构性心脏病，伴LVEF下降的无症状心衰患者，无论有无MI，均可应用。有症状或曾经有症状的NYHAII-III级、LVEF下降、病情稳定的慢性心衰患者必须终生应用，除非有禁忌证或不能耐受。NYHAIVa级心衰患者在严密监护和专科医师指导下也可应用。伴二度及以上房室传导阻滞、活动性哮喘和反应性呼吸道疾病患者禁用。2.应用方法：推荐用琥珀酸美托洛尔、比索洛尔或卡维地洛，均能改善患者预后。LVEF下降的心
19、衰患者一经诊断，症状较轻或得到改善后应尽快使用受体阻滞剂，除非症状反复或进展。绝大多数临床研究均采用美托洛尔缓释片(琥珀酸美托洛尔)，比酒石酸美托洛尔证据更充分，但部分患者治疗开始时可用酒石酸美托洛尔过渡。43.受体阻滞剂治疗心衰要达到目标剂量或最大可耐受剂量。目标剂量是在既往临床试验中采用，并证实有效的剂量。起始剂量宜小，一般为目标剂量的1/8，每隔2-4周剂量递增1次，滴定的剂量及过程需个体化。这样的用药方法是由受体阻滞剂治疗心衰发挥独特的生物学效应所决定的。这种生物学效应往往需持续用药2-3个月才逐渐产生，而初始用药主要产生的药理作用是抑制心肌收缩力，可能诱发和加重心衰，为避免这种不良影
20、响，起始剂量须小，递加剂量须慢。静息心率是评估心脏受体有效阻滞的指标之一，通常心率降至55-60次/min的剂量为受体阻滞剂应用的目标剂量或最大可耐受剂量。44.45.3.不良反应：应用早期如出现某些不严重的不良反应一般不需停药，可延迟加量直至不良反应消失。起始治疗时如引起液体潴留，应加大利尿剂用量，直至恢复治疗前体质量，再继续加量。46.(1)低血压：一般出现于首剂或加量的24-48h内，通常无症状，可自动消失。首先考虑停用可影响血压的药物如血管扩张剂，减少利尿剂剂量，也可考虑暂时将ACEI减量。如低血压伴有低灌注的症状，则应将受体阻滞剂减量或停用，并重新评定患者的临床情况。(2)液体潴留和
21、心衰恶化：用药期间如心衰有轻或中度加重，应加大利尿剂用量。如病情恶化，且与受体阻滞剂应用或加量相关，宜暂时减量或退回至前一个剂量。如病情恶化与受体阻滞剂应用无关，则无需停用，应积极控制使心衰加重的诱因，并加强各种治疗措施。(3)心动过缓和房室传导阻滞：如心率低于55次/min，或伴有眩晕等症状，或出现二度或三度房室传导阻滞，应减量甚至停药。47.(四)醛固酮受体拮抗剂醛固酮对心肌重构，特别是对心肌细胞外基质促进纤维增生的不良影响独立和叠加于AngII的作用。衰竭心脏心室醛固酮生成及活化增加，且与心衰严重程度成正比。长期应用ACEI或ARB时，起初醛固酮降低，随后即出现“逃逸现逃逸现象象”。因此
22、，加用醛固酮受体拮抗剂，可抑制醛固酮的有害作用，对心衰患者有益。48.PALES和EPHESUS研究初步证实，螺内酯和依普利酮可使NYHAIII-IV级心衰患者和梗死后心衰患者显著获益。晚近公布的EMPHASIS-HF试验结果不仅进一步证实依普利酮改善心衰预后的良好效果，而且还清楚表明NYHAII级患者也同样获益。此类药还可能与受体阻滞剂一样，可降低心衰患者心脏性猝死率。49.(四)醛固酮受体拮抗剂1.适应证：LVEF35%,NYHAII-IV级的患者；已使用ACEI(或ARB)和受体阻滞剂治疗，仍持续有症状的患者(I类，A级)AMI后、LVEF40%，有心衰症状或既往有糖尿病史者(I类，B级
23、)。2.应用方法：从小剂量起始，逐渐加量，尤其螺内酯不推荐用大剂量：依普利酮，初始剂量12.5mg，l次/d，目标剂量25-50mg、1次/d；螺内酯，初始剂量10-20mg，1次/d，目标剂量20mg，1次/d。3.注意事项：血钾5.0mmol/L、肾功能受损者不宜应用。避免使用非甾体类抗炎药物和环氧化酶-2抑制剂，尤其是老年人。螺内酯可引起男性乳房增生症，为可逆性，停药后消失。依普利酮不良反应少见。50.(五)ARBARB可阻断AngII与AngII的1型受体(AT1R)结合，从而阻断或改善因AT1R过度兴奋导致的不良作用，如血管收缩、水钠潴留、组织增生、胶原沉积、促进细胞坏死和凋亡等，这
24、些都在心衰发生发展中起作用。ARB还可能通过加强AngII与AngII的2型受体结合发挥有益效应。既往应用ARB治疗慢性心衰的临床试验，如ELITEII，OPTIMAL，CHARM-替代试验、Val-HeFT及CHARM-Added试验等，证实此类药物有效。晚近的HEAAL研究显示氯沙坦大剂量(150mg)降低住院危险性的作用优于小剂量(50mg)。临床试验表明，ACEI加醛固酮受体拮抗剂能显著降低心衰患者总病死率，而ACEI加ARB则不能。51.1.适应证：基本与ACEI相同，推荐用于不能耐受ACEI的患者(I类，A级)。也可用于经利尿剂、ACEI和受体阻滞剂治疗后临床状况改善仍不满意，又不
25、能耐受醛固酮受体拮抗剂的有症状心衰患者(IIb类，A级)。2.应用方法：小剂量起用，逐步将剂量增至目标推荐剂量或可耐受的最大剂量(表6)。3.注意事项：与ACEI相似，如可能引起低血压、肾功能不全和高血钾等;开始应用及改变剂量的1-2周内，应监测血压(包括不同体位血压)、肾功能和血钾。此类药物与ACEI相比，不良反应(如干咳)少，极少数患者也会发生血管性水肿。52.53.洋地黄类药物通过抑制衰竭心肌细胞膜Na+/K+-ATP酶，使细胞内Na+水平升高，促进Na+-Ca2+交换，提高细胞内Ca2+水平，发挥正性肌力作用。目前认为其有益作用可能是通过降低神经内分泌系统活性，发挥治疗心衰的作用。54
26、.1.适应证：适用于慢性HF-REF已应用利尿剂、ACEI(或ARB),受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂，LVEF45%，仍持续有症状的患者，伴有快速心室率的房颤患者尤为适合(IIa类，B级)。已应用地高辛者不宜轻易停用。心功能NYHAI级患者不宜应用地高辛。2.应用方法：用维持量0.125-0.25mg/d，老年或肾功能受损者剂量减半。控制房颤的快速心室率，剂量可增加至0.375-0.50mg/d。应严格监测地高辛中毒等不良反应及药物浓度。55.该药是心脏窦房结起搏电流(If)的一种选择性特异性抑制剂，以剂量依赖性方式抑制If电流，降低窦房结发放冲动的频率，从而减慢心率。由于心率减缓，舒张期延长
27、，冠状动脉血流量增加，可产生抗心绞痛和改善心肌缺血的作用。56.晚近的SHIFT研究纳入6588例NYHAII-IV级、窦性心律)70次/min,LVEF35%的心衰患者，基础治疗为利尿剂、地高辛、ACEI或ARB,受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂。伊伐布雷定组(逐步加量至最大剂量7.5mg、2次/d)较安慰剂组，主要复合终点(心血管死亡或心衰住院)相对风险下降18%。此外，患者左心室功能和生活质量均显著改善。57.1.适应证：适用于窦性心律的HF-REF患者。使用ACEI或ARB,受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂，已达到推荐剂量或最大耐受剂量，心率仍然70次/min，并持续有症状(NYHAII-IV
28、级)，可加用伊伐布雷定(IIa类，B级)。不能耐受受体阻滞剂、心率70次/min的有症状患者，也可使用伊伐布雷定(IIb类，C级)。2.应用方法：起始剂量2.5mg、2次/d,根据心率调整用量，最大剂量7.5mg、2次/d，患者静息心率宜控制在60次/min左右，不宜低于55次/min。3.不良反应：心动过缓、光幻症、视力模糊、心悸、胃肠道反应等，均少见。58.(八)神经内分泌抑制剂的联合应用1.ACEI和受体阻滞剂的联用：两药合用称之为“黄金搭档”。CIBISIII研究提示，先用受体阻滞剂组较之先用ACEI组，临床结局并无差异，还可降低早期心脏性猝死发生率。因此，两药孰先孰后并不重要，关键是
29、尽早合用，才能发挥最大的益处。受体阻滞剂治疗前，不应使用较大剂量的ACEI。在一种药低剂量基础上，加用另一种药，比单纯加量获益更多。两药合用后可交替和逐步递加剂量，分别达到各自的目标剂量或最大耐受剂量。为避免低血压，受体阻滞剂与ACEI可在1d中不同时间段服用。59.2.ACEI与醛固酮受体拮抗剂联用：临床研究证实，两者联合进一步降低慢性心衰患者的病死率(I类，A级)，又较为安全，但要严密监测血钾水平，通常与排钾利尿剂合用以避免发生高钾血症。在上述ACEI和受体阻滞剂黄金搭档基础上加用醛固酮受体拮抗剂，三药合用可称之为“金三角”，应成为慢性HF-REF的基本治疗方案。60.3.ACEI与ARB
30、联用：现有临床试验的结论不一致，两者能否合用治疗心衰，仍有争论。两者联合使用时，不良反应如低血压、高钾血症、血肌酐水平升高，甚至肾功能损害发生率增高(ONTARGET试验)，应慎用。AMI后并发心衰的患者亦不宜合用。随着晚近的临床试验结果颁布，醛固酮受体拮抗剂的应用获得积极推荐，在ACEI和受体阻滞剂黄金搭档之后优先考虑加用，故一般情况下ARB不再考虑加用，尤其禁忌将ACEI,ARB和醛固酮受体拮抗剂三者合用。61.4.ARB与受体阻滞剂或醛固酮受体拮抗剂联用：不能耐受ACEI的患者，ARB可代替应用。此时，ARB和受体阻滞剂的合用，以及在此基础上再加用醛固酮受体拮抗剂，类似于“黄金搭档”和“
31、金三角”。62.（九）有争议、正在研究或疗效尚不能肯定的药物1.血管扩张剂2.中药治疗3.n-3多不饱和脂肪酸(n-3PUFA)4.能量代谢药物5.肾素抑制剂阿利吉仑6.他汀类药物7.钙通道阻滞剂(CCB)8.抗凝和抗血小板药物9.不推荐的药物治疗：噻唑烷二酮类(格列酮类)降糖药、非甾体类抗炎药和环氧化酶-2抑制剂63.1.血管扩张剂：在慢性心衰的治疗中无证据支持应用直接作用的血管扩张剂或受体阻滞剂。常合用硝酸酯类以缓解心绞痛或呼吸困难的症状，对治疗心衰则缺乏证据。硝酸酯类和肼屈嗪合用可能对非洲裔美国人有益(A-HeFT试验)，这2种药物在中国心衰患者中应用是否同样获益，尚无研究证据。64.2
32、.中药治疗：我国各地应用中药治疗心衰已有一些研究和报道，一项以生物标记物为替代终点的多中心、随机、安慰剂对照的研究表明在标准和优化抗心衰治疗基础上联合应用该中药，可显著降低慢性心衰患者NT-proBNP水平。未来中药还需要开展以病死率为主要终点的研究，以提供令人更加信服的临床证据。65.3.n-3多不饱和脂肪酸(n-3PUFA);GISSI-HFPUFA以及GISSI-Prevenzione研究表明1g/d的n-3PUFA可降低心血管死亡率，但不降低心衰住院率。但OMEGA研究表明n-3PUFA对AMI后患者的作用不明确。4.能量代谢药物：心衰患者特别是长期应用利尿剂时会导致维生素和微量元素的
33、缺乏。心肌细胞能量代谢障碍在心衰的发生和发展中可能发挥一定作用。部分改善心肌能量代谢的药物如曲美他嗪、辅酶Q10和左卡尼汀在心衰治疗方面进行了有益的探索性研究，但总体证据不强，缺少大样本前瞻性研究，曲美他嗪在近几年国内外更新的冠心病指南中获得推荐，故心衰伴冠心病可考虑应用。66.5.肾素抑制剂阿利吉仑：该药是直接肾素抑制剂，最新临床试验(ASTRONAUT)显示慢性失代偿性心衰患者使用阿利吉仑治疗后心血管病死率及心衰住院率与安慰剂对照组相比无显著改善，且增加高钾血症、低血压、肾功能衰竭的风险，尤其不推荐在伴糖尿病患者中使用。6.他汀类药物：2项最近的试验(CORONA和GISSI-HF试验)评
34、估他汀类治疗慢性心衰的疗效，均为中性结果。目前不推荐此类药用于治疗心衰。但如慢性心衰患者的病因或基础疾病为冠心病，或伴其他状况而需要常规和长期应用他汀类药物，仍是可以的。67.7.钙通道阻滞剂(CCB)：慢性HF-REF患者应避免使用大多数CCB，尤其是短效的二氢吡啶类以及具有负性肌力作用的非二氢吡啶类(如维拉帕米和地尔硫卓)，因为其不能改善患者的症状或提高运动耐量，短期治疗可导致肺水肿和心原性休克，长期应用使心功能恶化，死亡危险增加。但心衰患者如伴有严重的高血压或心绞痛，其他药物不能控制而须应用CCB,可选择氨氯地平或非洛地平，二者长期使用安全性较好(PRAISEI、II和V-HeFTIII
35、试验)，虽不能提高生存率，但对预后并无不利影响。68.8.抗凝和抗血小板药物：慢性心衰出现血栓栓塞事件发生率较低，每年1%-3%，一般无需常规抗凝或抗血小板治疗。单纯扩张型心肌病患者伴心衰，如无其他适应证，不需应用阿司匹林。如心衰患者伴其他基础疾病，或伴各种血栓栓塞的高危因素，视具体情况应用抗血小板和(或)抗凝药物，应用方法参见相关指南。9.不推荐的药物治疗：噻唑烷二酮类(格列酮类)降糖药可引起心衰加重并增加心衰住院的风险，非甾体类抗炎药和环氧化酶-2抑制剂可引起水钠潴留、肾功能恶化和心衰加重，均应避免使用。69.所有NYHAII-IV级慢性HF-REF患者明确适用的药物70.慢性HF-REF
36、药物治疗流程71.(一)心脏再同步化治疗(CRT)心衰患者心电图上有QRS波时限延长120ms提示可能存在心室收缩不同步。对于存在左右心室显著不同步的心衰患者，CRT治疗可恢复正常的左右心室及心室内的同步激动，减轻二尖瓣反流，增加心输出量，改善心功能。72.中到重度心衰(NYHAIII-IV级)患者应用CRT，或兼具CRT和置入式心脏转复除颤器(ICD)两者功能的心脏再同步化治疗除颤器(CRT-D)的临床研究，均证实可降低全因死亡率和因心衰恶化住院的风险，改善症状、提高生活质量和心室功能(CAPE-HF和COMPANION试验)。晚近对轻到中度(主要为NYHAII级)心衰患者所做的研究(MAD
37、IT-CRT、REVERSE和RAFT试验)及对这3项研究所做的荟萃分析表明，CRT或CRT-D可使此类轻度心衰患者获益，可延缓心室重构和病情进展。所有这些研究都是在药物治疗基础上进行的，提示这一器械治疗可在常规、标准和优化的药物治疗后进一步改善慢性心衰的预后。73.对于房颤伴心衰的患者，目前尚无确实证据评估CRT的疗效。其他情况，如单纯右束支传导阻滞、右心室起搏伴心室不同步等，是否可从CRT获益，目前不明确。最近的BLOCK-HF研究证实LVEF降低、NYHAI-III级的心衰患者，如果有永久起搏器治疗指征，但无CRT指征，仍应首选双心室起搏治疗。EchoCRT研究提示LVEF下降、NYHA
38、III-IV级合并左心室收缩不同步的心衰患者，如果QRS不增宽(130ms)，CRT治疗不但不能减少病死率及心衰住院率，反而增加病死率。74.1.适应证：适用于窦性心律，经标准和优化的药物治疗至少3-6个月仍持续有症状、LVEF降低，根据临床状况评估预期生存超过1年，且状态良好，并符合以下条件的患者。75.NYHAIII或IVa级患者：(1)LVEF35%，且伴LBBB及QRS150ms，推荐置入CRT或CRT-D(I类，A级)。(2)LVEF35%，并伴以下情况之一：伴LBBB且120msQRS150ms，可置入CRT/CRT-D(IIa类，A级);(3)有常规起搏治疗但无CRT适应证的患者
39、，如LVEF35%，预计心室起搏比例40%，无论QRS时限，预期生存超过1年，且状态良好，可置入CRT(IIa类，C级)。76.NYHAII级患者：(1)LVEF30%，伴LBBB及QRS150ms，推荐置入CRT，最好是CRT-D(I类，A级)。(2)LVEF30%，伴LBBB且130msQRS150ms，可置入CRT或CRT-D(IIb类，B级)。非LBBB且QRS1年，且状态良好。缺血性心衰：MI后至少40d,ICD可减少心脏性猝死和总死亡率(I类，A级);非缺血性心衰：ICD可减少心脏性猝死和总死亡率(I类，B级)。82.2.处理要点和注意事项：适应证的掌握主要根据心脏性猝死的危险分层
40、、患者的整体状况和预后，要因人而异。猝死的高危人群，尤其为MI后或缺血性心肌病患者，符合CRT适应证，应尽量置入CRT-D。所有接受ICD治疗的低LVEF患者，应密切注意置入的细节、程序设计和起搏功能。非药物治疗流程见图2。83.有症状的慢性HF-REF非药物治疗流程84.慢性慢性HF-PEFHF-PEF的诊断和治疗的诊断和治疗85.一、HF-PEF的定义及流行病学调查HF-PEF通常被称为舒张性心衰，其病理生理机制尚不明确，目前认为本病是由于左心室舒张期主动松弛能力受损和心肌顺应性降低，即僵硬度增加(心肌细胞肥大伴间质纤维化)，导致左心室在舒张期充盈受损，心搏量减少，左心室舒张末期压增高而发
41、生的心衰。本病可与收缩功能障碍同时出现，也可单独存在。HF-PEF约占心衰总数50%(40%-71%)，其预后与HF-REF相仿或稍好。无症状左心室舒张功能异常与心衰发生率及病死率相关，来自美国的一项流行病学调查发现社区人群中无症状轻度左心室舒张功能异常占21%，中重度左心室舒张功能不全占7%。86.一、HF-PEF的诊断标准对本病的诊断应充分考虑下列两方面的情况。1.主要临床表现：有典型心衰的症状和体征；LVEF正常或轻度下降(45%)，且左心室不大；有相关结构性心脏病存在的证据(如左心室肥厚、左心房扩大)和(或)舒张功能不全；超声心动图检查无心瓣膜病，并可排除心包疾病、肥厚型心肌病、限制型
42、(浸润性)心肌病等。87.一、HF-PEF的诊断标准2.其他需要考虑的因素：应符合本病的流行病学特征：大多为老年患者、女性，心衰的病因为高血压或既往有长期高血压史，部分患者可伴糖尿病、肥胖、房颤等。BNP和(或)NT-proBNP测定有参考价值，但尚有争论。如测定值呈轻至中度升高，或至少在“灰区值”之间，有助于诊断。88.二、辅助检查超声心动图参数诊断左心室舒张功能不全准确性不够、重复性较差，应结合所有相关的二维超声参数和多普勒参数，综合评估心脏结构和功能。二尖瓣环舒张早期心肌速度（e）可用于评估心肌的松弛功能，E/e值则与左心室充盈压有关。左心室舒张功能不全的超声心动图证据可能包括e减少(e
43、平均15),E/A异常(2或1)，或这些参数的组合。至少2个指标异常和(或)存在房颤，增加左心室舒张功能不全诊断的可能性。89.三、治疗要点HF-PEF的临床研究(PEP-CHF、CHARM-Preserved,I-Preserve,J-DHF等研究)均未能证实对HF-REF有效的药物如ACEI,ARB,受体阻滞剂等可改善HF-PEF患者的预后和降低病死率。VALIDD试验提示对伴有高血压的心衰患者降压治疗有益。针对HF-PEF的症状、并存疾病及危险因素，采用综合性治疗。90.三、治疗要点三、治疗要点1.积极控制血压：目标血压宜低于单纯高血压患者的标准，即收缩压65岁患者住院的主要原因，又称急
44、性心衰综合征，其中约15%一20%为新发心衰，大部分则为原有慢性心衰的急性加重，即急性失代偿性心衰。急性心衰预后很差，住院病死率为3%，6个月的再住院率约50%，5年病死率高达60%。96.二、急性心衰的病因和诱因1.急性心衰的常见病因：(1)慢性心衰急性加重;(2)急性心肌坏死和(或)损伤，如广泛AMI,重症心肌炎;(3)急性血液动力学障碍。97.二、急性心衰的病因和诱因二、急性心衰的病因和诱因2.急性心衰的诱发因素：(1)可能导致心衰迅速恶化的诱因：快速心律失常，或严重心动过缓如各种类型的房室传导阻滞;急性冠状动脉综合征及其机械并发症，如室间隔穿孔、二尖瓣腱索断裂、右心室梗死等;急性肺栓塞
45、;高血压危象;心包填塞;主动脉夹层;手术的围术期;感染;围产期心肌病。(2)可能导致慢性心衰急性失代偿的诱因：感染，包括感染性心内膜炎;慢性阻塞性肺疾病(COPD)或支气管哮喘急性加重;贫血;肾功能不全(心肾综合症);药物治疗和生活管理缺乏依从性;医源性因素如应用了非甾体类抗炎剂、皮质激素、抗肿瘤治疗(化疗或放疗)，以及药物相互作用等;心律失常;未控制的高血压;甲状腺功能亢进或减退;酒精或药物滥用。98.三、临床表现急性心衰发作迅速，可以在几分钟到几小时(如AMI引起的急性心衰)，或数天至数周内恶化。患者的症状也可有所不同，从呼吸困难、外周水肿加重到威胁生命的肺水肿或心原性休克，均可出现。急性
46、心衰症状也可因不同病因和伴随临床情况而不同。99.三、临床表现三、临床表现1.基础心血管疾病的病史和表现：大多数患者有各种心脏疾病史，存在引起急性心衰的各种病因。老年人中主要病因为冠心病、高血压和老年性退行性心瓣膜病，年轻人中多由风湿性心瓣膜病、扩张型心肌病、急性重症心肌炎等所致。100.三、临床表现三、临床表现2.早期表现：原来心功能正常的患者出现原因不明的疲乏或运动耐力明显减低，以及心率增加15-20次/min,可能是左心功能降低的最早期征兆。继续发展可出现劳力性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难、不能平卧等;检查可发现左心室增大、舒张早期或中期奔马律、P2亢进、两肺尤其肺底部有湿性啰音，还可有
47、干啰音和哮鸣音，提示已有左心功能障碍。101.三、临床表现三、临床表现3.急性肺水肿：起病急骤，病情可迅速发展至危重状态。突发严重呼吸困难、端坐呼吸、喘息不止、烦躁不安，并有恐惧感，呼吸频率可达30-50次/min;频繁咳嗽并咯出大量粉红色泡沫样血痰;听诊心率快，心尖部常可闻及奔马律;两肺满布湿啰音和哮鸣音。102.三、临床表现三、临床表现4 心源性休克：主要表现为：(1)持续性低血压，收缩压降至90 mmHg以下，且持续30 min以上，需要循环支持。(2)血液动力学障碍：肺毛细血管楔压(PCWP)18mmHg，心脏指数2.2 L min/m2(有循环支持时)或1.8L min/m2(无循环
48、支持时)。(3)组织低灌注状态，可有皮肤湿冷、苍自和紫绀;尿量显著减少(30 ml/h),甚至无尿;意识障碍;代谢性酸中毒。103.四、急性心衰的临床评估及监测评估时应尽快明确：(1)容量状态;(2)循环灌注是否不足;(3)是否存在急性心衰的诱因和(或)合并症。104.四、急性心衰的临床评估及监测四、急性心衰的临床评估及监测（一）无创性监测(I类，B级)每个患者均需应用床边监护仪，持续测量心率、呼吸频率、血压、血氧饱和度等。监测体温、动脉血气、心电图等。（二）血液动力学监测1.适应证：适用于血液动力学状态不稳定，病情严重且治疗效果不理想的患者，如伴肺水肿(或)心原性休克患者。105.四、急性心
49、衰的临床评估及监测四、急性心衰的临床评估及监测2.主要方法：(1)右心导管：适用于：患者存在呼吸窘迫或灌注异常，但临床上不能判断心内充盈压力情况(I类，C级)。急性心衰患者在标准治疗的情况下仍持续有症状伴有以下情况之一者：容量状态、灌注或肺血管阻力情况不明，收缩压持续低下，肾功能进行性恶化，需静脉血管活性药物维持，考虑机械辅助循环或心脏移植(IIa类，C级)。(2)外周动脉插管(IIa类，B级)：可持续监测动脉血压，还可抽取动脉血样标本检查。(3)肺动脉插管(IIa类，B级)：不常规应用。106.四、急性心衰的临床评估及监测四、急性心衰的临床评估及监测3.注意事项：(1)在二尖瓣狭窄、主动脉瓣
50、反流、肺动脉闭塞病变，以及左心室顺应性不良等情况下，肺毛细血管楔压往往不能准确反映左心室舒张末压。对于伴严重三尖瓣反流的患者，热稀释法测定心输出量不可靠。(2)避免插入导管的各种并发症如感染等。107.四、急性心衰的临床评估及监测四、急性心衰的临床评估及监测(三)生物学标志物检测1.利钠肽：(1)有助于急性心衰诊断和鉴别诊断(I类，A级);BNP100 ng/L,NT-proBNP 450 ng/L,50岁以上血浆浓度900 ng/L,75岁以上应1800 ng/L,肾功能不全(肾小球滤过率1200 ng/L。(2)有助于评估严重程度和预后(I类，A级)：NT-proBNP 5000 ng/L
