1、DRG支付方式改革对医支付方式改革对医院院 成本管控的影成本管控的影响响玉溪市位于云南省中部，距离昆明市89公里国土面积1.5万平方公里，辖2区7县户籍人口216万人，常住人口237万人截止2017年底，全市参加基本医疗保险212.57万人，其中：城镇职工参保26.98万人，城乡居民参保185.59万人。2017年度，全市医疗保险统筹基金支出17.31亿元，其中住 院占总开支的83%。全年住院人次39.97万人次，住院率为 18.8%。基本情况玉溪医改2015年年2016年年2017年年2018年年高度重视改革工作，市医改方案报经省委深改会研究通过，、一位副市长分管医疗、医保、医药，全面统筹领
2、导改革。市委、市政府市委书记、市长担任医改领导小组双组长从市卫计委、人社局、发改委、医院等多部门抽调人员组成11个医改小组，多部门协调配合，同步推 进各项改革工作。改革过程中，迫切需要科学的支付方式引导医院主动开展内部管理体制和运行机制改革，实现提高服 务质量和效率，控制医疗成本、降低医疗费用，提高精细化管理水平的医改目标。DRG支付 改革背景DRG作为一种科学先进的病例组合工具，因其可用于住院医疗服务综合评价及医保费 用控制，被作为玉溪医改的突破口和切入点，撬动公立医院综合改革。DRG付费实质DRG付费通过统一的疾病诊断分类定额支付标准的制定，达到医疗资源利用标准化，有助于激励医院加强医疗质
3、量管理，迫使医院为获得利润主动降低成本，缩短住院天数，减少诱导性医疗费用支付，有利于费用控制。医保经办机构医保经办机构：DRG将复杂随机的医疗支付过程标准化医保支付方不再依据患者住院实际花费（即医疗服务项目）买单，按预先确定 的支付标准与医院进行结算促使医院降低医疗成本，达到合理控费医保医 院患者费 用质 量DRG-PPS医疗机构医疗机构：在病种定额支付条件下，医院 为获利必须通过缩短住院天数、减少诱导性医疗加强标准临床路径等手段提高 医疗质量和经营效率患者：患者：医疗费用降低，获得感增强DRG付费受医院信息化建设、病案质量、临床路径实施等诸多因素影响，为确保改革有序推进，在全市定点医疗机构中
4、选择 了信息化程度相对较高，基础工作相对规范、医疗服务范围相对较宽且医疗费用占比较高的10家人民医院重点实施。关键改 革措施2016年3月到12月2017年1月至今9家区县人民医院家区县人民医院市人民医院（三级）市人民医院（三级）县区人民医院（二级）县区人民医院（二级）新农合新农合城镇职工城镇职工 城乡居民城乡居民确定试点范围确定试点范围关键改 革措施着力构建三大体系之标准体着力构建三大体系之标准体系系数据 标准分组 标准支付 标准2011版国标首页+附页（根据DRG分组条件补充）ICD-10标准：2017年北京临床5.0版；2018年国家临床1.1版扩展版通过系统对病案完整性、逻辑性等进行质
5、控，未通过质控的病例，按总费用的80%进行付费。按CN-DRG分组方案进行本地化分组，持续优化根据入组病例数确定付费病组，2016年493组，2017年531组、2018年656组，覆盖10家人民 医院98%以上的出院病例。权重：根据试点医院前三年住院数据测算，借鉴北京标化权重、结合改革方向和临床实际进行 适当调整，全市统一。费率：以住院总费用作为费率，同级别医院职工、居民同病同价。修正系数：入组病例较多，二三级医院间费用差距大的病组，单独设置修正系数关键改 革措施着力构建三大体系之结算体着力构建三大体系之结算体系系月度 结算除外 原则年终 清算医 院：按实际发生住院医疗费用和医保报销政策与参
6、保患者结算医保局：按DRG付费标准扣减患者个人负担金额后与医疗机构进行费用结算，超支不补，结余留用单病种：城乡居民生育分娩按定额支付政策结算按项目付费：未进入付费病组的病例；临床死亡病例、住院天数超过60天病例按项目付费低限制病例：实际发生费用小于等于 DRG 付费标准 0.35 倍（转院患者0.5 倍）的，按项目结算高出口病例：每月实际发生费用超过付费标准的病例按降序排列，县区人民医院前 5%（市人民医院前 7%）的病例，按项目结算医保局按月与医院结算付费，并根据年终考核情况，进行年度费用清算医院年度结余率控制在 7%以内，年度结余超过控制指标的部分，不予留用以谈判方式确定10家医院医疗保险
7、基金年度增长率总控指标，年终清算时，增长率每超1个百分点，扣 减相应比例的医疗保险基金应拨付金额日常审核分解住院重症推诿低码高编低标准入院服务不足转移费用防止按DRG付费导致的不良后果，建 立对住院病例日常审核规则与监管体 系保障支付方案切实落地，建立年度考 核制度，考核结果影响年度清算年度考核入组率编码准确率违规例数患者投诉基金增长率患者负担发挥DRGs促进医疗服务标准化的优 势，建立评价指标体系与评价机制长效评价服务能力服务效率服务质量基金增长患者负担患者健康长期：价值引长期：价值引导导短期：抓典短期：抓典型型关键改 革措施着力构建三大体系之监管体系着力构建三大体系之监管体系中期：控指中期
8、：控指标标关键改 革措施审核角度审核类型数据特征医疗行为低标准入院费用结构不合理，药品，检查占比过高。总费用过低。向门诊转移费用结构不合理，检查占比过低（检查在门诊做）分解住院一个医院内，同一患者，因为同一疾病短时间内非计划再入院过度诊疗费用大大高于支付标准数据行为故意不入组&质控不过不入组、病历质控不通过高编码同一类病组，病例结构异动，高费用组病案比率不正常上升医院行为医院结余率高横向、纵向比较结余率，发现异常情况在系统筛选疑似病例的基础上，组织临床专家和病案质控专家人工界定违规，做到违规病历查处令人信服。医保审核机制初步成型：医保审核机制初步成型：认定违规病例100+，涉及金额30万+；初
9、步探索出一套DRG审核的规则；逐步形成审核 的日常化、制度化医院病案管理逐步优化：医院病案管理逐步优化：医院主动加强病案质量管理；医院主动开展编码培训；编码质量联动个人绩效医生合理编码意识提升：医生合理编码意识提升：完成从被动服从病案管理制度过度到主动关心编码质量日常审核日常审核专家团专家团队队初步成初步成效效审核规审核规则则作为多方位精细化管理的付费模式，离不开信息系统的支持。以现有的医保信息系统为基础，和东 软望海公司联合共建DRG系统平台，包含付费结算、付费结算、审核、绩效评价审核、绩效评价三大模块。从病案传输、病例分组、审核监管、费用结算、统计分析到绩效评估形成闭环 数据链，实现DRG
10、付费数据的双向传输和联合监管，促进DRG付费的高效管理。信息 系统病案 接口绩效 评价结算 支付费用 审核 监控DRG分组关键改 革措施信息化系统支撑信息化系统支撑实实行行 市级统市级统筹筹解决一县一策推推进进薪酬制度改薪酬制度改革革激发正向激励效应启动药启动药品品 联合限价采联合限价采购购统一降低医疗费用成本调调整整医疗服务价医疗服务价格格体现医务人员价值关键改 革措施统筹协同联动统筹协同联动作为一种科学而精细化的管理工具，在DRG付 费机制的倒逼下，医院的坐标和方向在哪里医院的坐标和方向在哪里？医院与医保博 弈协 同DRG付费 带来的变革BCDA建立质量效益型医疗管理模型，不断改进 质量管
11、理，有效控制医疗费用的无效支出；建立以临床路径为核心的临床标准体系，建立不同病组的诊疗规范体系；确保医疗质量确保医疗质量优化绩效考核优化绩效考核建立与DRG支付方式匹配的绩效考核方式从“多劳多得”向“多劳多得+优劳优得”转变；运营模式转变运营模式转变发展模式从之前的“做大做强”扩张式发 展转变为“做精做细”的内敛式发展；经营思路从“收钱就是挣钱”转变为“省钱就是挣钱”强化成本管控强化成本管控积极开展全维度的成本核算，逐步建立成 本标准，为成本控制提供支点；重点强化耗材、药品等成本控制，降低采 购成本，避免使用过程中的浪费；DRG付费对 医院的影响DRG付费对医院产生了巨大的震动，促使试点 医院
12、加强精细化管理，朝着提质增效、降成本、控费 用方向，积极主动控制医疗费用的不合理增长。市人 民医院积极建立医院内部控费机制，制定了玉溪市 人民医院控制医疗费用不合理增长实施方案，从规 范医务人员诊疗行为、有效整合利用医疗资源、强化 医疗机构内控制度3个维度，优化推进临床路径、加 强合理用药和高值耗材监管、开展病种成本核算管理 等14个方面细化管理措施和控制指标，成效明显。试点医院成 本管控情况缩平增量、提质增效缩平增量、提质增效2016年年-2018年住院指年住院指标标市人民医院 控费措施强化绩效考核强化绩效考核考核原则考核原则不以DRG付费超支结 余论英雄。从绩效奖 大盘中拨出专用资金，用于
13、各临床科室DRG 付费绩效考核。考核目标考核目标引导临床医生规范诊 疗行为、规范病案书 写，控制不合理费用，鼓励临床提升医疗水 平。鼓励新技术、鼓 励收治危重患者。考核内容考核内容按月度考核。对于 CMI值上升、次均费 用下降的科室和医生，无论DRG付费结果超 支与否都给予奖励，反之则扣罚。工作成效工作成效消除了初期抵触情绪后。全院职工树立了全成本 核算意识、增收节支意 识。各科室从根本上改 变了认识，从医院要控 制成本转变为科室主动 控制成本。市人民医院 控费措施控制不合理费用控制不合理费用职工、居民医保住院例均费职工、居民医保住院例均费用用市人民医院 控费措施指标细指标细化化DRG将医疗费
14、用消耗指标细化为医疗、医技、管理、护理、药品、耗材6大类，有利于监控医疗费用结构的合理性及时监及时监控控通过信息系统对上述6大类费用的例均 情况、占比情况及消耗指数进行监控，持续优化费用结构，增加医疗类收入，控制药比、耗占比优化收入结构优化收入结构平均均费 用（元）费用 消耗 指数医疗费用消耗指数及结构比医疗类医技类护理类平均费 用(元)医疗占 比(%)医疗消 耗指数平均费 用(元)医技占 比(%)医技消 耗指数平 均 费用 (元)护理占 比(%)护理消 耗指数管理类药品类耗材类平均费 用(元)管理占 比(%)管理消 耗指数平均费 用(元)药品占 比(%)药品消 耗指数平 均 费用 (元)耗材
15、占 比(%)耗材消 耗指数市人民医院 控费措施整合整合物资流、人员流、资金 流集成消除信息孤岛，推进精细化 管理，开展项目成本、病种 成本核算，探索探索建立病种成本模型，导 入人力、药品、材料等成本 并按病种核算规则计算控制进行病种盈亏分析、费用结 构优化分析、材料消耗分析，寻找病种成本控制点。引入引入HERP，建立综合运营管理系，建立综合运营管理系统统市人民医院 控费措施DRG付费下 的医院管理1治什么病23如何治治好病DRG支付方式改革的目的之一就是引导分级诊疗。缩短平均住院日，优化内部流程、控制成本，用最少的 时间、最少的费用治好病保证医疗质量和效果，不降低医疗服务水平，这是医疗 的本质
16、和初心基金可持续2017年实行DRG付费的10家医院 医保基金支出增长率仅为5%，较 全市12%的医保基金支出增长率，降幅近60%。医院得发展医院不靠政府调整价格、不增加财政 投入、不提高医保基金和患者负担，在患者住院费用下降、疑难危重程度 上升的前提下，实现结余，依靠成本 控制提高医务人员的劳务收入。患者得实惠10家医院人次均住院医疗费用增长 率由2015年的8.9%，下降到2016年 的-1.8%，再到2017年的1.91%，2018年的3.11%。DRG支付方式改革从2016年试点运行，到2017年进入实质性付费，改革设计思路基本得到落实，支付方式改革对现有运行机制的撬动作用逐渐显现。改革初 步成效谢谢聆听
