1、白血病 概述白血病(leukemia)是一种造血干细胞的恶性克隆性性疾病,俗称“血癌”，是国内十大高发恶性肿瘤之一。特点：1.克隆中的白血病细胞增殖失控、分化障碍、凋亡受阻，而停止在细胞发育的不同阶段。2.白血病细胞恶性增殖并在骨髓、肝、脾、淋巴结等各脏器广泛浸润，正常造血受到抑制，导致贫血、出血、感染和浸润等征象。10/10/20221白血病 病因学 一、放射因素一、放射因素 X线、医源性照射（放疗、线、医源性照射（放疗、131I、32P治疗）、治疗）、电磁场等；电磁场等；二、化学因素二、化学因素 1、化学物质如苯、吸烟、染发剂等；、化学物质如苯、吸烟、染发剂等；2、药物如氯霉素、保泰松、乙
2、双吗啉、化、药物如氯霉素、保泰松、乙双吗啉、化 疗药物等；疗药物等；10/10/20222白血病 病因学 三、病毒因素三、病毒因素 T细胞淋巴瘤病毒（细胞淋巴瘤病毒（HTLV）、成人）、成人T细胞细胞 白血病病毒（白血病病毒（ATLV）、）、EB病毒；病毒；四、遗传因素四、遗传因素 家族性、双胞胎、家族性、双胞胎、Fanconi 贫血等。贫血等。10/10/20223白血病 发病机制 非常复杂：非常复杂：各种原因所致染色体断裂和移位可使原癌基因各种原因所致染色体断裂和移位可使原癌基因被激活和位置发生移动被激活和位置发生移动，导致克隆性的异常造，导致克隆性的异常造血生成血生成机体遗传易感性等激活
3、了癌基因，使抑癌机体遗传易感性等激活了癌基因，使抑癌基因失活，凋亡抑制基因过度表达。基因失活，凋亡抑制基因过度表达。10/10/20224急性白血病 急性白血病（AL）细胞分化停滞在较早阶段：多为原始细胞及早期幼稚细胞，M2b异常的中幼粒。病情发展迅速，自然病程仅数月。10/10/20225急性白血病 临床表现 四大症状：四大症状：发热、出血、贫血、浸润发热、出血、贫血、浸润10/10/20226急性白血病 临床表现起病：急骤或缓慢起病：急骤或缓慢 急急：高热、进行性贫血、显著出血倾向或骨关：高热、进行性贫血、显著出血倾向或骨关 节疼痛为早期症状；节疼痛为早期症状；慢慢：长时间贫血症状、体重减
4、轻、食欲不振等：长时间贫血症状、体重减轻、食欲不振等 首发，部分以局部组织器官浸润为首发表首发，部分以局部组织器官浸润为首发表 现。现。10/10/20227急性白血病 临床表现 原因：成熟粒细胞减少，细胞功能原因：成熟粒细胞减少，细胞功能异常。异常。1 1、发热、感染发热、感染 常见呼吸道炎症，严重者可败血症，常常见呼吸道炎症，严重者可败血症，常发热而找不到明显感染灶。发热而找不到明显感染灶。10/10/20228急性白血病 临床表现2 2、出血、出血 常见于皮下、牙龈、鼻腔、视网膜出血。常见于皮下、牙龈、鼻腔、视网膜出血。致命性出血见于颅内、消化道、呼吸道出血。致命性出血见于颅内、消化道、
5、呼吸道出血。原因：血小板减少、质量异常原因：血小板减少、质量异常 DICDIC 高白细胞综合征高白细胞综合征 其他：感染、化疗药物的毒性其他：感染、化疗药物的毒性10/10/20229急性白血病 临床表现3 3、贫血、贫血 早期出现、发展迅速、与出血程度不成比例早期出现、发展迅速、与出血程度不成比例 原因：白血病细胞的干扰原因：白血病细胞的干扰 隐性溶血隐性溶血 无效生存（如红白血病）无效生存（如红白血病）10/10/202210急性白血病 临床表现4 4、浸润、浸润（1 1）肝脾肿大：）肝脾肿大：ALLALL多见，常中度肿大，质软、光多见，常中度肿大，质软、光 滑、无触痛，肝功损害不明显；滑
6、、无触痛，肝功损害不明显；（2 2）淋巴结肿大：）淋巴结肿大：ALLALL、急单多见。体表、深部均、急单多见。体表、深部均 可见，轻度肿大、质软、不融合。可见，轻度肿大、质软、不融合。（3 3）骨、关节表现：骨髓腔肿胀、骨膜破坏所致）骨、关节表现：骨髓腔肿胀、骨膜破坏所致 肢体剧痛常见于肢体剧痛常见于ALLALL；关节痛多见于儿童，游走性，与风湿鉴别。关节痛多见于儿童，游走性，与风湿鉴别。10/10/202211急性白血病 临床表现4 4、浸润、浸润（4 4）神经系统表现）神经系统表现 ALL ALL多见，出血、多见，出血、CNSLCNSL、感染、化疗引起的脑病等所致。感染、化疗引起的脑病等所
7、致。（5 5）皮肤表现：急单多见。斑丘疹、结节、）皮肤表现：急单多见。斑丘疹、结节、肿块、多形红斑等。肿块、多形红斑等。（6 6）五官表现：粘（结）膜浸润、眼眶绿）五官表现：粘（结）膜浸润、眼眶绿色瘤、色瘤、眼底改变等。眼底改变等。10/10/202212急性白血病 临床表现 chloroma granulocytic sarcoma 常见于小儿和青少年常见于小儿和青少年AMLAML病例，多侵袭骨膜、病例，多侵袭骨膜、硬脑膜及韧带，最好发于眼眶，向外突起成结硬脑膜及韧带，最好发于眼眶，向外突起成结节或肿块。质硬，与骨膜粘连，可引起突眼症。节或肿块。质硬，与骨膜粘连，可引起突眼症。绿色为大量髓过
8、氧化物酶所致。绿色为大量髓过氧化物酶所致。10/10/202213节疼痛为早期症状；诱导缓解目的：迅速、大量地清除以常规方法（BM涂片、活检）可以检出的白血病细胞，恢复正常造血，使之达到缓解。急性白血病 分 型发热、出血、贫血、浸润高白的处理:50 109/L,预治疗AML用羟基脲23g/d,23d,ALL用地米10mg/m2,以避免化疗后大量白细胞破坏而诱发DIC，化疗时给别嘌呤醇和SB，预防高UA血症。急：高热、进行性贫血、显著出血倾向或骨关绿色为大量髓过氧化物酶所致。5、细胞遗传学（cytogenetics），分子生物学(molecular biology)发现染色体和基因异常，用于诊断
9、、判断预后杂合性白血病双表型/双克隆/双系列：既有 淋系又有髓系标志;My+ALL,Ly+AML;急性未分化白血病（EGIL积分 各系均2）高白细胞综合征急性白血病 临床表现4 4、浸润、浸润（7 7）肺和胸膜浸润：可出现血性胸水）肺和胸膜浸润：可出现血性胸水 （8 8）消化系统）消化系统（9 9）泌尿生殖系统：尿酸性肾病）泌尿生殖系统：尿酸性肾病（1010）循环系统）循环系统 10/10/202214急性白血病 分 型在临床上分急性髓细胞白血病（在临床上分急性髓细胞白血病（Acute myeloblastic leukemia,AML）及急性淋巴细）及急性淋巴细胞白血病（胞白血病（Acute
10、 Lymphocytic Leukemia,ALL）ALLALL：L1L1、L2L2、L3L3 肝脾淋巴结及肝脾淋巴结及CSNLCSNL等浸润多见等浸润多见AML:FABAML:FAB分型：分型：M0 M0、M1M1、M2M2、M3M3、M4/M4EM4/M4E0 0、M5a/MM5a/M5b5b、M6 M6、M7M7 M3 M3：出血多见，：出血多见，DICDIC M4 M4、M5M5：皮下结节、牙龈肿胀等多见：皮下结节、牙龈肿胀等多见 10/10/202215急性白血病 实验室检查1 1、血象：、血象：1 1）RBCRBC：正细胞、正色素性贫血：正细胞、正色素性贫血 2 2）PLTPLT：
11、早期正常或减少，晚期减少。可见畸：早期正常或减少，晚期减少。可见畸 形形 3 3）WBCWBC：多明显增高，血片可见幼稚型白细胞：多明显增高，血片可见幼稚型白细胞 10 10109/L/L：高白细胞白血病：高白细胞白血病 1.0 1.0 109/L：白细胞不增多性白血病：白细胞不增多性白血病 10/10/202216急性白血病 实验室检查2 2、骨髓象（、骨髓象（MarrowMarrow）有核细胞明显增生或极度活跃，有核细胞明显增生或极度活跃，10%10%为低为低增生，白血病细胞比例增高，伴畸形增生，白血病细胞比例增高，伴畸形,中间阶中间阶段细胞缺如：白血病段细胞缺如：白血病“裂孔现象裂孔现象
12、”。其他系。其他系细胞明显受抑或缺如。细胞明显受抑或缺如。依据细胞组化鉴别白血病类型依据细胞组化鉴别白血病类型 10/10/202217急性白血病 组化 鉴别点鉴别点 ALL AML ALL AML 急单急单 POX POX （4 4）PAS PAS （）有粗颗粒或块（）有粗颗粒或块 /非特异性非特异性 /（）（）酯酶酯酶 可被氟化钠抑制可被氟化钠抑制 NAP NAP 增加增加 -正常正常/增加增加 10/10/202218急性白血病 实验室检查4 4、细胞免疫学、细胞免疫学(Immunology)(Immunology)依据细胞表面抗原依据细胞表面抗原 分型分型 ALL ALL：T T细胞系
13、列：细胞系列：CD1CD1、CD2CD2、CD5CD5、CD7CD7等等 B B细胞系列：细胞系列：CD10CD10、CD19CD19、CD20 CD20 等等 AML:CD13 AML:CD13、CD14CD14、CD15CD15、CD33CD33、CD34CD34等等 杂合性白血病双表型杂合性白血病双表型/双克隆双克隆/双系列：既有双系列：既有 淋系又有髓系标志淋系又有髓系标志;My;My+ALL,Ly ALL,Ly+AML;AML;急性未分急性未分化白血病（化白血病（EGILEGIL积分积分 各系均各系均2）10/10/202219急性白血病 实验室检查5 5、细胞遗传学（、细胞遗传学（
14、cytogeneticscytogenetics），分子生物），分子生物学学(molecular biology)(molecular biology)发现染色体和基发现染色体和基因异常，用于诊断、判断预后因异常，用于诊断、判断预后AML:tAML:t（8;218;21）AML1-ETO M2 AML1-ETO M2 预后好预后好 t t（1515；1717）PML-RAR PML-RAR M3 M3 预后好预后好 t t（16;1616;16）CBF CBF-MYH11 M4Eo-MYH11 M4Eo 预后好预后好 10/10/202220急性白血病 实验室检查ALL:ALL:t t（9;2
15、29;22）BCR-ABL L1BCR-ABL L1、L2 L2 预后差预后差 t t（8;148;14）MYC-IgH L3 MYC-IgH L3 预后差预后差 10/10/202221急性白血病 诊断标准1、临床症状 急骤高热，进行性贫血或显著出血，周身酸痛乏力。2、体征 皮肤出血斑点，胸骨压痛，淋巴结、肝脾肿大。3、实验室：A、血象 白细胞总是明显增多（或减少），可出现原始或幼稚细胞。B、骨髓象 FAB标准：骨髓有核红细胞占全部有核细胞(ANC)50%以下，原始细胞30%，可诊断为急性白血病；如骨髓有核红细胞50%，原始细胞占非红系细胞(NEC)的比例30%，可诊断为急性红白血病EL（M
16、6）。WHO标准为 20%10/10/202222急性白血病 鉴别诊断 A、再生障碍性贫血AA；B、骨髓增生异常综合征MDS；C、恶性组织细胞病；D、特发性血小板减少性紫癜 F、某些感染：如传单 G、粒缺恢复期10/10/202223 急性白血病 一般治疗 防治感染:ANC80g/L，争取CR是纠正贫血最有效方法。控制出血：PLT,血浆，抗纤药，VK等，月经多可用雄激素。高白的处理:50 109/L,预治疗AML用羟基脲23g/d,23d,ALL用地米10mg/m2,以避免化疗后大量白细胞破坏而诱发DIC，化疗时给别嘌呤醇和SB，预防高UA血症。100 109/L单采白细胞；200 109/L
17、时，白细胞淤滞(阻塞和破坏血管)10/10/202224急性白血病 一般治疗 防治高尿酸血症性肾病：白细胞大量破坏，核酸分解加速，尿酸来源增加，血、尿中UA增高，聚集阻塞肾小管(Ph=100g/L,儿/女90g/L,ANC=1.鉴别点 ALL AML 急单B、骨髓增生异常综合征MDS；慢：长时间贫血症状、体重减轻、食欲不振等急性白血病 化疗 诱导缓解目的：迅速、大量地清除以常规方法（BM涂片、活检）可以检出的白血病细胞，恢复正常造血，使之达到缓解。CR(complete remission):临床症状体征消失，生活正常，PB Hb=100g/L,儿/女90g/L,ANC=1.5 109/L,Plt=100109/L,无白血病细胞，BM原幼细胞 5%.PR(part r):BM原幼细胞520%,或临床、PB2项中1项未达CR者。NR:BM,PB,临床均未达标。CCR(continued CR):CR后35年内无复发。10/10/202227急性白血病 化学治疗 缓解后治疗目的：争取在产生肿瘤化疗耐药之前，消灭体内残存白血病细胞MRD（1 109/L，用常规方法不能检测），减少复发，延长生存DFS。原则：早期强化、剂量递增、采用新药。10/10/202228
