1、（Childhood Leukemia）2021/2/61白血病定义白血病定义白血病（白血病（Leukemia）是造血系统的恶）是造血系统的恶性疾病性疾病,主要是造血器官内白血病细胞恶性主要是造血器官内白血病细胞恶性增生和非造血器官内的白血病细胞侵润。增生和非造血器官内的白血病细胞侵润。白血病细胞分别由造血系统的粒、红、巨白血病细胞分别由造血系统的粒、红、巨核、淋巴及单核系细胞恶性转化而来。根核、淋巴及单核系细胞恶性转化而来。根据白血病发病的单克隆学说，白血病是由据白血病发病的单克隆学说，白血病是由一个最先突变的干细胞经过不断增殖和发一个最先突变的干细胞经过不断增殖和发展而形成。它具有异常形态
2、，代谢及功能，展而形成。它具有异常形态，代谢及功能，它呈无限制的生长，失去分化成熟的能力它呈无限制的生长，失去分化成熟的能力及相应的功能。及相应的功能。2021/2/62小儿白血病是可治之症小儿白血病是可治之症在在50年代前急性白血病仅活数月年代前急性白血病仅活数月70年代年代开始单剂化疗药使小儿急性淋巴细胞白血病开始单剂化疗药使小儿急性淋巴细胞白血病（ALL）存活率为）存活率为20%,70年代后采用多药联年代后采用多药联合及颅脑预防性照射存活率达合及颅脑预防性照射存活率达50%，近，近20余余年化疗方案不断改进，骨髓移植的成功及年化疗方案不断改进，骨髓移植的成功及MICM（特别是染色体、分子
3、生物学技术）（特别是染色体、分子生物学技术）诊断技术提高对分型及预后判断使治疗方案诊断技术提高对分型及预后判断使治疗方案合理应用。近来小儿合理应用。近来小儿ALL5年年EFS达达80%。2021/2/63病因病因 病因尚未明确病因尚未明确,发生白血病有关因素发生白血病有关因素:1、病毒因素：、病毒因素：RNA肿瘤病毒在动物实验中表明肿瘤病毒在动物实验中表明可致白血病、日本发现可致白血病、日本发现HTLV-1病毒与成人病毒与成人T细胞白血病有关。细胞白血病有关。2、免疫因素：免疫监视功能、免疫因素：免疫监视功能3、化学与电离辐射因素：长崎原子弹爆炸、苯、化学与电离辐射因素：长崎原子弹爆炸、苯4、
4、遗传因素：单卵双胎、家族遗传性、遗传因素：单卵双胎、家族遗传性5 细胞恶性转化与抑癌基因异常失活使癌基因细胞恶性转化与抑癌基因异常失活使癌基因过度表达。过度表达。2021/2/64分类分类（一）急性型（一）急性型1、急性淋巴细胞白血病（、急性淋巴细胞白血病（ALL）2、急性非淋巴细胞白血病、急性非淋巴细胞白血病(AML)（二）慢性型（二）慢性型1、慢性粒细胞白血病、慢性粒细胞白血病(CML)2、慢性淋巴细胞白血病、慢性淋巴细胞白血病（三）特殊型（三）特殊型1、先天性白血病、先天性白血病2、急性混合性白血病、急性混合性白血病3、嗜酸粒细胞白血病、嗜酸粒细胞白血病2021/2/65急性淋巴细胞白血
5、病急性淋巴细胞白血病Acute Lymphoblastic Leukemia,ALL2021/2/662021/2/671、一般症状、一般症状 病程病程12月多见。早期多为倦怠、无力、月多见。早期多为倦怠、无力、食欲不振。年长儿关节疼也较常见。食欲不振。年长儿关节疼也较常见。临床表现2021/2/682、贫血、贫血 早期即出现进行性苍白早期即出现进行性苍白,以皮肤、粘膜较明以皮肤、粘膜较明显，随着贫血的加重可出现活动后气促、无显，随着贫血的加重可出现活动后气促、无力、心慌。力、心慌。T细胞型细胞型ALL由于发病急，确诊时由于发病急，确诊时贫血反而不严重。贫血反而不严重。发生贫血的原因发生贫血的
6、原因:造血系统中某系白血病细造血系统中某系白血病细胞恶性增生，抑制了红系造血，如有出血进胞恶性增生，抑制了红系造血，如有出血进一步加重贫血程度。一步加重贫血程度。临床表现2021/2/693 3、发热、发热 大多有发热大多有发热,热型不定。热型不定。发热原因发热原因:主要是继发感染，以上呼吸主要是继发感染，以上呼吸道感染多见道感染多见;其次为白血病细胞大量产其次为白血病细胞大量产生核糖代谢增加。生核糖代谢增加。临床表现2021/2/6104、出血、出血 50%的病人出血。以皮肤粘膜出血、的病人出血。以皮肤粘膜出血、瘀斑多见瘀斑多见,其次鼻衄、消化道出血。其次鼻衄、消化道出血。出血原因出血原因:
7、血小板减少血小板减少;毛细血管壁白毛细血管壁白血病细胞侵润而致渗透性增强；凝血障碍。血病细胞侵润而致渗透性增强；凝血障碍。临床表现2021/2/6115、白血病细胞所致脏器侵润症状、白血病细胞所致脏器侵润症状 常见侵润部位常见侵润部位:肝、脾、淋巴结、骨关节肝、脾、淋巴结、骨关节 少见部位：皮肤、胸腺、心脏、肾脏等少见部位：皮肤、胸腺、心脏、肾脏等 缓解后期：常见中枢神经系统、睾丸、缓解后期：常见中枢神经系统、睾丸、临床表现2021/2/6122021/2/613血象血象:外周血白细胞的改变是本病的特点。外周血白细胞的改变是本病的特点。WBC可高于可高于100109/L,亦可小于亦可小于101
8、09/L，约，约30%在在5109/L以下。末以下。末梢血片出现未成熟细胞，但早期或梢血片出现未成熟细胞，但早期或WBC低者亦很难找到，给诊断带来困难。贫低者亦很难找到，给诊断带来困难。贫血为正细胞正色素性，程度轻重不一。血为正细胞正色素性，程度轻重不一。血小板大多减少，仍有血小板大多减少，仍有25%在正常范围在正常范围。实验室检查实验室检查2021/2/614骨髓象骨髓象:骨髓检查是确诊及评定疗效的重要依据。骨髓检查是确诊及评定疗效的重要依据。n骨髓增生活跃或极度活跃。骨髓增生活跃或极度活跃。n分类中原始分类中原始+幼稚细胞幼稚细胞30%可诊断可诊断,但往往在但往往在50%甚至甚至90%以上
9、。骨髓几乎被白血病细胞以上。骨髓几乎被白血病细胞占据，红系与巨核细胞不易见到。占据，红系与巨核细胞不易见到。n白血病细胞胞体大，核大、变形折叠，核仁白血病细胞胞体大，核大、变形折叠，核仁多明显。白血病细胞成熟、分化停滞多明显。白血病细胞成熟、分化停滞 实验室检查实验室检查2021/2/6153、细胞化学染色、细胞化学染色 利用骨髓细胞不同生物化学性质利用骨髓细胞不同生物化学性质,有助于鉴别不有助于鉴别不同类型白血病细胞。同类型白血病细胞。ALL的原始及幼稚细胞显的原始及幼稚细胞显示示:糖原染色粗颗粒阳性，过氧化物酶染色阴性。糖原染色粗颗粒阳性，过氧化物酶染色阴性。4、免疫学检查、免疫学检查5、
10、细胞遗传学检查、细胞遗传学检查6、其它（查明髓外侵润部位）：如胸片、脑、其它（查明髓外侵润部位）：如胸片、脑CT 腹部腹部B超、脑脊液等超、脑脊液等实验室检查2021/2/6162021/2/617 MIC分型分型 根据形态学、免疫学和遗传学分型根据形态学、免疫学和遗传学分型,将将ALL分为几个亚型。更有利于判断预后和分为几个亚型。更有利于判断预后和治疗。治疗。形态学分型形态学分型:目前国际通用目前国际通用FAB分型，分型，即将细胞大小、核浆比例、核仁大小及数即将细胞大小、核浆比例、核仁大小及数目、胞浆嗜碱程度分为目、胞浆嗜碱程度分为L1、L2、L3。分型分型2021/2/618 L1 L2
11、L3细胞大小细胞大小 小 大细胞为主 大,大小一致核染色质核染色质 粗细一致 疏松 细点，均匀核型核型 规则 不规则 规则核仁核仁 少 1个或多个 明显，一个或多个胞浆量胞浆量 少 不定 较多胞浆嗜碱性胞浆嗜碱性 轻 不定 深蓝胞浆空泡胞浆空泡 无 不定 蜂窝状分型分型2021/2/619L12021/2/620L22021/2/621L32021/2/622免疫学检查免疫学检查 白血病细胞具有相应的正常细胞分化白血病细胞具有相应的正常细胞分化阶段的免疫标志。国际上用阶段的免疫标志。国际上用“分化簇分化簇”（CD:cluster of differention）对单克隆）对单克隆抗体统一命名。
12、主要将抗体统一命名。主要将ALL分为分为T细胞系细胞系及及B细胞系两大类。细胞系两大类。B细胞细胞ALL占占7075%,B细胞细胞ALL又分为若干亚型（国内又分为若干亚型（国内分四型）。分四型）。T细胞系细胞系ALL约占约占1520%。分型分型2021/2/623B系系ALL亚型亚型 HLA-DR CD19 CD10 Cyu SmIg早前早前B型型 +-普通型普通型 +-前前B型型 +-成熟成熟B型型 +-+T系系ALL 相关相关CD7、CD2、CD5、TdT、CytCD3均阳性均阳性部分病人具有淋巴和粒细胞两种抗原特点称为混合性或部分病人具有淋巴和粒细胞两种抗原特点称为混合性或杂合性白血病杂
13、合性白血病。分型分型2021/2/624免疫学检查免疫学检查2021/2/625细胞遗传学分型细胞遗传学分型近来研究表明染色体异常直接与预后有关。近来研究表明染色体异常直接与预后有关。（1）数量异常）数量异常超二倍体占超二倍体占ALL的的1/4,预后好。预后好。假二倍体，即伴有结构异常的假二倍体，即伴有结构异常的46条染色条染色 体，常见染色体异常。体，常见染色体异常。亚二倍体，较少见，约亚二倍体，较少见，约3%,以以45条前居多。条前居多。分型分型2021/2/626（2）结构异常）结构异常 约约50%为染色体异位为染色体异位,多数已明确其基因定位。如多数已明确其基因定位。如:t（12;21
14、）（）（TEL/AMLI）占）占22%，预后好。，预后好。t（9；22）（）（BCR-ABL）占）占4%，伴，伴10岁预后差岁预后差t（4；11）（）（MLL），），t（11；19），），t（1；11）占）占5%，小婴儿小婴儿ALL中中1/2伴伴t（4；11）预后差。）预后差。分型分型2021/2/6272021/2/628n标危（标危（SR)n中危中危 (MR)中危中危II 中危中危In高危高危 (HR)临床分型临床分型ALL临床分型临床分型2021/2/629标危标危n第八天（经过一周强的松预治疗后）外周第八天（经过一周强的松预治疗后）外周血幼稚细胞血幼稚细胞1000/ul）即强的松反应良
15、好）即强的松反应良好）nWBC 20000/ul,同时年龄同时年龄1岁且岁且6岁岁n治疗第治疗第33天骨髓完全缓解天骨髓完全缓解n细胞遗传学上无细胞遗传学上无t（9;22）或）或BCR/ABL融合融合基因；基因；n 无无t（4；11）或）或MLL/AF4融合基因；融合基因；n非非T-ALL。必须符合以上全部必须符合以上全部6条条 临床分型临床分型2021/2/630中危中危n第第8天（经过天（经过1周强的松预治疗后）外周血白血病周强的松预治疗后）外周血白血病细胞细胞1000/l;n治疗第治疗第33天骨髓象完全缓解；天骨髓象完全缓解；n无无t（9；22）或）或BCR/ABL融合基因；融合基因；以
16、上以上3条必须完全符合同时至少符合以下其中之一条必须完全符合同时至少符合以下其中之一:白细胞白细胞20,000/l；年龄年龄1岁；岁；年龄年龄6岁；岁；T-ALL。t（4；11）或）或MLL/AF4融合基因。融合基因。临床分型临床分型2021/2/631中危中危n中中危危I组组:符合以下任何条件之一符合以下任何条件之一 t（4;11）或）或MLL/AF4融合基因融合基因 年龄年龄12岁岁 年龄年龄1岁岁 初诊时外周血白细胞初诊时外周血白细胞100 X 109/L T-ALL 成熟成熟B淋巴细胞白血病淋巴细胞白血病 n中危中危II组组：除中危：除中危I组以外的中危病人组以外的中危病人 临床分型临
17、床分型2021/2/632高危高危n第第8 8天（经过天（经过1 1周强的松预治疗后）外周周强的松预治疗后）外周血白血病细胞血白血病细胞1000/l1000/l（强的松反应（强的松反应不良）不良）;n治疗治疗3333天骨髓象未缓解；天骨髓象未缓解；nt t（9 9；2222）或）或BCR/ABLBCR/ABL融合基因；融合基因；不论年龄和白细胞数不论年龄和白细胞数,只要符合以上条件只要符合以上条件之一即可诊断为之一即可诊断为HRHR 临床分型临床分型2021/2/633第第3333天骨髓完全缓解的定义天骨髓完全缓解的定义n骨髓象骨髓象:肿瘤细胞肿瘤细胞5%,细胞增生正细胞增生正常或轻度减低。常
18、或轻度减低。n临床症状、体征或影像学检查未发临床症状、体征或影像学检查未发现白血病的局部浸润。现白血病的局部浸润。n经鞘注第经鞘注第33天脑脊液未见白血病细天脑脊液未见白血病细胞。胞。2021/2/634鉴别诊断鉴别诊断 n再生障碍性贫血再生障碍性贫血:与白细胞减少的急性白血病有相似点与白细胞减少的急性白血病有相似点,但本病不伴有肝脾淋巴结肿大，骨髓中但本病不伴有肝脾淋巴结肿大，骨髓中无幼稚细胞。无幼稚细胞。n风湿与类风湿性关节炎：风湿与类风湿性关节炎：与首发症状关节痛而无明显血液学改与首发症状关节痛而无明显血液学改变的急性白血病相混淆，遇不典型的病变的急性白血病相混淆，遇不典型的病历应争取及
19、早做骨髓象检查。历应争取及早做骨髓象检查。2021/2/635鉴别诊断鉴别诊断n传染性单核细胞增多症传染性单核细胞增多症:可有肝、脾和淋巴结肿大、发热可有肝、脾和淋巴结肿大、发热,白细胞数增高，白细胞数增高，并出现异型淋巴细胞。但一般血红蛋白及血小板并出现异型淋巴细胞。但一般血红蛋白及血小板计数正常，血清嗜异凝集反应阳性，计数正常，血清嗜异凝集反应阳性，EBV阳性，阳性，骨髓检查无白血病改变骨髓检查无白血病改变n类白血病反应：类白血病反应：感染引起的白细胞增高，特别在婴幼儿期还可伴感染引起的白细胞增高，特别在婴幼儿期还可伴有肝脾淋巴结肿大，末梢血象中出现少许幼稚粒有肝脾淋巴结肿大，末梢血象中出
20、现少许幼稚粒细胞和幼稚红细胞。中性粒细胞碱性磷酸酶一般细胞和幼稚红细胞。中性粒细胞碱性磷酸酶一般均升高，骨髓中原均升高，骨髓中原+早早10%。2021/2/636鉴别诊断鉴别诊断n恶性肿瘤骨转移恶性肿瘤骨转移:如神经母细胞瘤如神经母细胞瘤,可出现全血减少，并可出现全血减少，并可有突眼，外周血出现特殊细胞。但骨可有突眼，外周血出现特殊细胞。但骨髓检查，癌细胞多成堆或成菊团样排列，髓检查，癌细胞多成堆或成菊团样排列，尿尿VMA增高，多可找到原发病。增高，多可找到原发病。2021/2/637一、一、原则原则:按型选方案。采用多药强烈诱导按型选方案。采用多药强烈诱导化疗方案。疗程化疗方案。疗程2年半年
21、半3年。年。二、二、治疗顺序：诱导缓解治疗顺序：诱导缓解,巩固，庇护所预巩固，庇护所预防，早期强化，维持及加强治疗防，早期强化，维持及加强治疗。治疗治疗2021/2/6382021/2/6392021/2/640急淋化疗（以标危为例）急淋化疗（以标危为例）（一）联合化疗（一）联合化疗n诱导缓解治疗诱导缓解治疗 目的是白血病细胞未产生耐药前目的是白血病细胞未产生耐药前,尽量杀灭白尽量杀灭白血病细胞，而尽量少损伤正常细胞，使骨髓造血血病细胞，而尽量少损伤正常细胞，使骨髓造血功能恢复。目前采用多种药物联合强烈化疗，争功能恢复。目前采用多种药物联合强烈化疗，争取在短期内使骨髓幼稚细胞取在短期内使骨髓幼
22、稚细胞5%，即获得骨髓完，即获得骨髓完全缓解（全缓解（Complete remission 简称，简称，CR）。研究）。研究表明表明CR时间时间4周预后好。周预后好。治疗.化疗2021/2/641VDLP Pred 60mg/m2/d PO tid D1-7敏感试验敏感试验 D8-28足量足量 D29开始减量开始减量 VCR 1.5mg/m2/次次 IV 每周一次每周一次 共共4次次 DNR 30mg/m2/次次 IV d8,d15 共共2次次 L-Asp 6000u/m2/次次 Im d12d33 Q2d共共8次次 IT:MTX、Ara-C、Dex d1、d15、d33治疗.化疗2021/2
23、/642CATn CTX 1000mg/m2/次次 IV,d36 Mesna 400mg/m2/次次 静点静点,于于CTX0、4、8小时小时n Ara-C 75mg/m2 V d38d41、d45d48n 6MP 50 mg/m2 QN Po d36d49n IT D452021/2/643巩固治疗巩固治疗n6-MP 25mg m2/d PO QN 共共8周周nHD-MTX3g/m2/次次,第第2周起每周起每2周一次，共周一次，共4疗程。疗程。用法用法:总量总量1/10MTX静点静点(30分钟内分钟内)，其，其余余9/10在在23.5小时内均匀滴注。于静推小时内均匀滴注。于静推MTX后后2小时
24、鞘注一次。于静推小时鞘注一次。于静推MTX48小小时后予四氢叶酸钙解救。时后予四氢叶酸钙解救。15mg/m2静推，静推，以后每以后每6小时一次，共小时一次，共4次。第次。第48小时查血小时查血MTX浓度。浓度。2021/2/644再诱导治疗再诱导治疗nDex 8mg/m2/d PO tid D1-21 D22开始减量开始减量 nVCR 1.5mg/m2/次次 IV 每周一次每周一次 共共4次次n阿霉素阿霉素 30mg/m2/次次 IV d8、15、22、29共共4次次n L-Asp 5000u/m2/次次 Im d8、11、14、17、20、23 Q2d共共8次次 2021/2/645再诱导治
25、疗再诱导治疗nCTX 1000mg/m2/次次 IV,d1 Mesna 400mg/m2/次次 静点静点,于于CTX0、4、8小时小时n Ara-C 75mg/m2 V d3d6、d10d13n 6MP 50 mg/m2 QN Po d36d49n IT D32021/2/646维持治疗维持治疗:VP/6MP+MTX（1）VCR 1.5 mg/m2/次次 Dex 6 mg/m2/日日,口服口服7天。天。（2）6MP 75 mg/m2/日，睡前一次，日，睡前一次，MTX 20 mg/m2/次，肌注，每周一次，次，肌注，每周一次，总疗程：女孩总疗程：女孩2年半，男孩年半，男孩3年。年。2021/2
26、/647庇护所预防庇护所预防 若不做中枢神经系统白血病（若不做中枢神经系统白血病（CNSL）预防预防,CNSL发生可达发生可达50%以上。因为血脑屏以上。因为血脑屏障的存在使多种药物不能或极少进入脑膜障的存在使多种药物不能或极少进入脑膜,使白血病细胞在颅内繁殖而发生使白血病细胞在颅内繁殖而发生CNSL。2021/2/648n鞘注鞘注:在诱导缓解治疗即开始。在诱导缓解治疗即开始。标危标危ALL每二周一次。维持治疗中每每二周一次。维持治疗中每12周一次周一次,其间穿插用大剂量甲氨喋呤，至直停药。目前多采用其间穿插用大剂量甲氨喋呤，至直停药。目前多采用三联鞘注，即：三联鞘注，即：MTX、Ara-C、
27、Dex。n大剂量甲氨喋呤（大剂量甲氨喋呤（HD-MTX）加四氢叶酸钙解救。）加四氢叶酸钙解救。n颅脑放疗：颅脑放疗：适应征适应征:高危高危ALL,ALL,中危方案中诊断时有中枢神经系统中危方案中诊断时有中枢神经系统白血病、白血病、T-ALLT-ALL或白细胞或白细胞10010010109 9/L/L的病人的病人。预防方法预防方法2021/2/649（二）支持治疗及预防感染（二）支持治疗及预防感染:当前强烈诱导化疗在杀伤白血病细胞时当前强烈诱导化疗在杀伤白血病细胞时,化化疗药物对造血系统及身体脏器在一段时间内造疗药物对造血系统及身体脏器在一段时间内造成不同程度损伤。成不同程度损伤。骨髓抑制：骨髓
28、抑制：n中性粒细胞缺乏，中性粒细胞缺乏，WBC计数通常计数通常1000，易合，易合并感染。并感染。n血小板减少，当血小板减少，当20109/L易有自发性出血，易有自发性出血，必要时输注血小板。必要时输注血小板。n用化疗后血红蛋白下降，故往往补充压积红细用化疗后血红蛋白下降，故往往补充压积红细胞。胞。2021/2/650n定义定义:指肿瘤细胞短期内大量溶解指肿瘤细胞短期内大量溶解,释放细胞内释放细胞内代谢产物代谢产物,引起以高尿酸血症引起以高尿酸血症/高血钾高血钾/高血磷高血磷/低低血钙和急性肾功能衰竭为主要表现的一组临床血钙和急性肾功能衰竭为主要表现的一组临床综合征综合征,多由化疗引起。多由化
29、疗引起。n高危因素高危因素:疾病类型疾病类型、肿瘤负荷肿瘤负荷、肾功能状态肾功能状态、化疗药物类型化疗药物类型支持治疗支持治疗肿瘤溶解综合征肿瘤溶解综合征(tumor lysis syndrome TLS)2021/2/651肿瘤溶解综合征肿瘤溶解综合征n临床表现临床表现 尿酸增多、尿酸增多、急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭 电解质紊乱电解质紊乱:高钾血症、高钾血症、高磷和低钙高磷和低钙血症血症 凝血异常凝血异常n诊断诊断n处理处理:水化碱化、水化碱化、别嘌呤醇别嘌呤醇支持治疗支持治疗2021/2/652 免疫功能低下免疫功能低下:化疗药多为免疫抑制剂化疗药多为免疫抑制剂,特别长期应用造特别长期应
30、用造成机体细胞、体液免疫功能低下，加之粒细胞成机体细胞、体液免疫功能低下，加之粒细胞缺乏，白细胞吞噬趋化，功能缺陷。白血病患缺乏，白细胞吞噬趋化，功能缺陷。白血病患儿极易合并感染，并且一旦感染，容易迅速扩儿极易合并感染，并且一旦感染，容易迅速扩散，易发生败血症，病情急转直下，死亡率极散，易发生败血症，病情急转直下，死亡率极高。病原主要是革兰氏阴性菌：大肠杆菌、绿高。病原主要是革兰氏阴性菌：大肠杆菌、绿脓杆菌、肺炎克雷白等脓杆菌、肺炎克雷白等;病毒：病毒：CMV、微小病、微小病毒毒B19、水痘、带状疱疹等；还有少见条件致病、水痘、带状疱疹等；还有少见条件致病菌，如：卡氏肺囊虫、霉菌感染。菌，如：
31、卡氏肺囊虫、霉菌感染。支持治疗支持治疗2021/2/653护理护理注意化疗前清除急、慢性感染灶。注意化疗前清除急、慢性感染灶。保护隔离、严密消毒保护隔离、严密消毒,防止交叉感染，有防止交叉感染，有条件进入层流间条件进入层流间做好口腔、会阴部、皮肤护理十分重要。做好口腔、会阴部、皮肤护理十分重要。对感染发生的高危患儿及合并严重感染患对感染发生的高危患儿及合并严重感染患儿可用高效价丙种球蛋白。儿可用高效价丙种球蛋白。支持治疗支持治疗2021/2/654促进造血功能恢复促进造血功能恢复:必要时可输成份血：血小板、红必要时可输成份血：血小板、红细胞。并合理应用粒细胞刺激因子细胞。并合理应用粒细胞刺激因
32、子G-CSF或或GM-CSF。目的是缩短骨。目的是缩短骨髓抑制持续时间髓抑制持续时间,预防减少感染的发预防减少感染的发生。生。支持治疗支持治疗2021/2/655病例病例1 1 入院前入院前2月出现体温低热月出现体温低热:38左右左右,伴伴右下肢疼痛，在当地医院予抗炎治疗效果不佳，右下肢疼痛，在当地医院予抗炎治疗效果不佳，查体未发现诸关节红肿热痛，在当地拍骨片示：查体未发现诸关节红肿热痛，在当地拍骨片示：骨膜炎。骨膜炎。查血常规：查血常规：WBC17.6109/L,Hb78g/L,血小血小板板179109/L 诊断：诊断：?2021/2/656病例病例2:2:患儿患儿 女女 10月月 发热咳嗽
33、三天发热咳嗽三天,后背肺部听诊可闻及细后背肺部听诊可闻及细湿罗音。胸片湿罗音。胸片:右下肺小片影，近右下肺小片影，近2月反复上月反复上呼吸道感染。呼吸道感染。化验血象：化验血象：Hb90g/L,WBC22109/L,中性中性75%，淋巴，淋巴22%，幼稚细胞，幼稚细胞2%。偶见晚幼。偶见晚幼红。血小板红。血小板88 109/L。诊断：诊断：?2021/2/657急性非淋巴细胞白血病急性非淋巴细胞白血病Acute Myelogenous Leukemia,AML2021/2/658临床表现临床表现 主要症状与主要症状与ALL相似。相似。M2型可见眼眶部侵润形成绿色瘤（占型可见眼眶部侵润形成绿色瘤
34、（占1/5）,脾肿大（占脾肿大（占1/4）。）。M3型常伴低白细胞和低血小板，在诊断和型常伴低白细胞和低血小板，在诊断和治疗中往往合并治疗中往往合并DIC。M4、5型可见牙龈肿胀和皮肤侵润，发生型可见牙龈肿胀和皮肤侵润，发生CNSL较高（占较高（占1/5-1/4）。）。M6型常伴明显贫血，可伴有骨疼（占型常伴明显贫血，可伴有骨疼（占1/3）2021/2/659MIC分型分型1、形态学分型、形态学分型 M1-M72、免疫学分型、免疫学分型 常见抗原表达常见抗原表达:CD13、CD14、CD15、CD33等。其中等。其中CD14多见于多见于M4与与M5,M6可见血型糖蛋白可见血型糖蛋白A，M7可见
35、可见膜糖蛋白膜糖蛋白IIb/IIIa、糖蛋白、糖蛋白Ib。3、细胞遗传学、细胞遗传学 较多的染色体改变较多的染色体改变+8，t(15;17),t(8;21),inv(16),del(5),-7等。等。2021/2/660急性非淋巴细胞白血病分型n急性非淋巴细胞白血病（急性非淋巴细胞白血病（AML）1、原粒细胞未分化型、原粒细胞未分化型M1 2、原粒细胞部分分化型、原粒细胞部分分化型 M2（M2a、M2b）3、颗粒增多的早幼粒细胞、颗粒增多的早幼粒细胞 M3（M3a、M3b）4、粒、粒-单核细胞单核细胞M4（M4a、M4b、M4c）5、单核细胞白血病、单核细胞白血病M5（M5a、M5b）6、红白
36、血病、红白血病M6 7、急性巨核细胞白血病、急性巨核细胞白血病M7 2021/2/661M12021/2/662M22021/2/663M32021/2/664M42021/2/665M52021/2/666M62021/2/667M72021/2/668Auer小体小体2021/2/669免疫学检查免疫学检查2021/2/670治疗及预后治疗及预后n疗效疗效:发达国家中化疗加骨髓移植长期存活达发达国家中化疗加骨髓移植长期存活达40-50%。n有效治疗药物：柔红霉素（有效治疗药物：柔红霉素（DNR）,去甲氧柔红去甲氧柔红霉素（霉素（IDR）、阿糖胞苷（）、阿糖胞苷（Ara-c）、）、VM26、
37、6-巯基嘌呤（巯基嘌呤（6MP）、高三尖杉酯碱（）、高三尖杉酯碱（H）组成）组成DA、DAT、EDA、HA等方案。等方案。2021/2/671危险度评估标准危险度评估标准 n低危低危:具有良好核型具有良好核型t(8;21),t(8;21),inv(16)inv(16)，t(9;11)t(9;11)的病人的病人 n中危：低危和高危之间的病人中危：低危和高危之间的病人无良好核无良好核型型 n高危：核型高危：核型-5-5，-7-7，t(6;9)MDSt(6;9)MDS转为转为AMLAML，继，继发发AML AML 注：病人如无好的核型，即使形态学提示有良注：病人如无好的核型，即使形态学提示有良好预后
38、的病人（如好预后的病人（如M4eoM4eo）亦不能进入低危组）亦不能进入低危组。2021/2/672缓解状态评估标准缓解状态评估标准 n完全缓解完全缓解:骨髓增生正常骨髓增生正常,白血病细胞白血病细胞20%2021/2/673治疗方案治疗方案诱导治疗诱导治疗:DAE诱导后化疗诱导后化疗ACE巩固治疗：巩固治疗：MitAC、HA造血干细胞移植适应征造血干细胞移植适应征n接受三疗程化疗后肿瘤细胞仍持续存在的病人。接受三疗程化疗后肿瘤细胞仍持续存在的病人。n中、高危病人。中、高危病人。n标危有配型相合相关供者的病人。标危有配型相合相关供者的病人。n对诱导治疗无反应的病人。对诱导治疗无反应的病人。20
39、21/2/674 M3的特征的特征:细胞形态学细胞形态学 细胞免疫表型细胞免疫表型 遗传学遗传学90%具有具有t(15;17),形成形成 PML-R AR融和基因融和基因 1986年我国王振义首创用年我国王振义首创用ATRA（全反式维甲酸）（全反式维甲酸）诱导白血病细胞进行分化而使诱导白血病细胞进行分化而使M3病人获病人获CR,减少减少DIC而致的死亡，取得良好的疗效，已成为举世著目的化而致的死亡，取得良好的疗效，已成为举世著目的化疗药物之一。疗药物之一。ATRA诱导诱导APL细胞分化的机制细胞分化的机制:M3化疗化疗2021/2/675APL危险度评估危险度评估 根据初诊时的根据初诊时的WB
40、C和和PLT计数计数 n低危低危:WBC40 109/Ln中危：中危：WBC10 109/L；PLT10 109/L；PLT1 109/L，血，血小板小板100 109/L，且无发热感染时即可，且无发热感染时即可开始此疗程。开始此疗程。n维持治疗维持治疗:6-mp+MTX/ATRA 总疗程总疗程:2年年2021/2/677脑膜白血病的预防脑膜白血病的预防 n诱导早期不予鞘注诱导早期不予鞘注,当出凝血功能正常后鞘注一次。当出凝血功能正常后鞘注一次。n每次巩固治疗开始鞘注一次。每次巩固治疗开始鞘注一次。n维持治疗期仅高危因素患者在第一年内每维持治疗期仅高危因素患者在第一年内每3月鞘注。月鞘注。n脑
41、膜白血病的高发因素脑膜白血病的高发因素:诊断时诊断时WBC10 109/L 融合基因融合基因PML/RAR bcr3型型 形态学危细颗粒型形态学危细颗粒型 合并合并RAS CD56表达表达 2021/2/678出凝血功能的检查出凝血功能的检查 n早期诱导治疗期间早期诱导治疗期间,保持保持PLT50 109/L;骨髓骨髓CR后，在巩固和维持治疗期，保持后，在巩固和维持治疗期，保持PLT20 109/L。n关于关于DIC，当，当Dimer升高明显时，可以升高明显时，可以预防应用肝素预防应用肝素:低分子量肝素低分子量肝素 50-100u/kg/次，次，Q12h。2021/2/679维甲酸综合征维甲酸
42、综合征RAS nRAS的诊断的诊断:患者在无其他诱因的情况下患者在无其他诱因的情况下,下列症状下列症状出现出现3个以上时可以诊断个以上时可以诊断RAS:发热，体发热，体重增加，呼吸窘迫，肺渗出，胸膜或心重增加，呼吸窘迫，肺渗出，胸膜或心包积液，一过性低血压和肾衰。包积液，一过性低血压和肾衰。2021/2/680RAS的治疗的治疗 n高危患者予高危患者予Pred 0.5mg/kg/d 15天天,用于预防用于预防RAS。n一旦怀疑一旦怀疑RAS，于，于Dex 0.5mg/Kg/d，静点，静点，Q12h at least 3d 。n如未予化疗的患者加第一疗程化疗。患者有下列情如未予化疗的患者加第一疗程化疗。患者有下列情况停用况停用ATRA:用用ATRA20天的患者天的患者;RAS综合征危及生命的患者；综合征危及生命的患者；用用Dex及化疗后症状未见好转的患者。及化疗后症状未见好转的患者。2021/2/6812021/2/6822021/2/6832021/2/684
