1、白血病专业知识培训白血病专业知识培训病因病因、病毒：淋巴细胞白血病病毒；、病毒：淋巴细胞白血病病毒；、电离辐射、电离辐射:DNA:DNA损伤；损伤；、化学因素：苯类化合物；、化学因素：苯类化合物；、遗传因素：染色体异常、基因缺陷。、遗传因素：染色体异常、基因缺陷。2白血病专业知识培训白血病分类白血病分类 1 1、根据病程长短，分为急性、亚急性与慢性。根据病程长短，分为急性、亚急性与慢性。2 2、根据外周血白细胞数与幼细胞的有无，分根据外周血白细胞数与幼细胞的有无，分为白血性、亚白血性与无（或非）白血性。为白血性、亚白血性与无（或非）白血性。3 3、根据细胞类型，分淋巴细胞性、粒细胞性、根据细胞
2、类型，分淋巴细胞性、粒细胞性、单核细胞性及红白学性等。单核细胞性及红白学性等。4 4、粒细胞系又依颗粒的性质，而分为中性、粒细胞系又依颗粒的性质，而分为中性、嗜酸和嗜碱性。嗜酸和嗜碱性。3白血病专业知识培训急性淋巴细胞白血病急性淋巴细胞白血病(ALL)u 临床表现由本病的骨髓衰竭和白血病细胞髓临床表现由本病的骨髓衰竭和白血病细胞髓外浸润所引起。外浸润所引起。u起病有急有缓，主要取决于白血病细胞的体起病有急有缓，主要取决于白血病细胞的体内增殖速率和蓄积程度。内增殖速率和蓄积程度。u急骤者表现突发急骤者表现突发高热高热、严重、严重出血倾向出血倾向、骨关、骨关节疼痛或全身衰竭等；缓慢者仅有渐进性苍节
3、疼痛或全身衰竭等；缓慢者仅有渐进性苍白、疲乏、低热或轻微出血。白、疲乏、低热或轻微出血。4白血病专业知识培训 约约60%60%的的ALLALL外周血白细胞数增高外周血白细胞数增高，分类可，分类可见数量不等的原始细胞。高白细胞在见数量不等的原始细胞。高白细胞在T-ALLT-ALL和早和早期期B-ALLB-ALL较多见，患者的肝、脾、淋巴结肿大也较多见，患者的肝、脾、淋巴结肿大也更明显。绝大多数患者有血红蛋白、血小板减更明显。绝大多数患者有血红蛋白、血小板减少。少。骨髓象呈骨髓象呈高度增生高度增生，正常造血细胞被白血，正常造血细胞被白血病细胞取代。偶有患者先表现全血细胞减少，病细胞取代。偶有患者先
4、表现全血细胞减少，骨髓增生低下，且对皮质激素有暂时性良好反骨髓增生低下，且对皮质激素有暂时性良好反应，临床类似再生障碍性贫血应，临床类似再生障碍性贫血,但经一至数月便但经一至数月便逐渐发展为典型逐渐发展为典型ALLALL。5白血病专业知识培训 6白血病专业知识培训 急性淋巴细胞性白血病药物治疗急性淋巴细胞性白血病药物治疗 联合化疗是治疗的核心联合化疗是治疗的核心，并贯彻治疗的始，并贯彻治疗的始终。其目的是尽量杀灭白血病细胞，清除体内终。其目的是尽量杀灭白血病细胞，清除体内的微量残留白血病细胞，防止耐药的形成，恢的微量残留白血病细胞，防止耐药的形成，恢复骨髓造血功能，减少治疗晚期的后遗症。治复骨
5、髓造血功能，减少治疗晚期的后遗症。治疗分为疗分为部分部分：诱导治疗；诱导治疗；巩固治疗；巩固治疗；庇护所预防；庇护所预防；维持和加强治疗。维持和加强治疗。7白血病专业知识培训(1)(1)诱导缓解治疗诱导缓解治疗:目的是在短期内迅速大量杀灭白血病细目的是在短期内迅速大量杀灭白血病细胞，恢复骨髓正常造血功能和脏器功能。胞，恢复骨髓正常造血功能和脏器功能。常用治疗方案：常用治疗方案：1 1、VPVP方案（长春新碱方案（长春新碱+泼尼松）可使缓解率泼尼松）可使缓解率 达到达到9595左右。左右。2 2、VDPVDP方案：（方案：（VPVP柔红霉素）柔红霉素）3 3、VDCPVDCP方案方案 （VDPV
6、DP环磷酰胺环磷酰胺）8白血病专业知识培训环磷酰胺作用模式环磷酰胺作用模式 9白血病专业知识培训 作用于有丝分裂期药物作用于有丝分裂期药物 10白血病专业知识培训紫杉醇、长春碱作用模式紫杉醇、长春碱作用模式 11白血病专业知识培训细胞的有丝分裂细胞的有丝分裂 12白血病专业知识培训紫杉醇（紫杉醇（e）、长春新碱（）、长春新碱（f）作用效果）作用效果 13白血病专业知识培训(2)(2)巩固治疗巩固治疗:经诱导缓解达到后，用原诱导方经诱导缓解达到后，用原诱导方案继续治疗个疗程。或使用大剂量案继续治疗个疗程。或使用大剂量甲氨甲氨蝶呤蝶呤（可克服耐药性、且对中枢神经系统（可克服耐药性、且对中枢神经系统
7、有效）。有效）。14白血病专业知识培训甲氨蝶呤甲氨蝶呤的作用模式的作用模式 15白血病专业知识培训 (3)(3)庇护所预防庇护所预防:由于血脑屏障、血睾屏障的存在，一般剂量由于血脑屏障、血睾屏障的存在，一般剂量的化疗药物很难通过，达不到有效的药物浓度，的化疗药物很难通过，达不到有效的药物浓度，因而不能有效杀灭中枢神经系统、睾丸组织内的因而不能有效杀灭中枢神经系统、睾丸组织内的白血病细胞，白血病细胞，形成对白血病细胞的庇护形成对白血病细胞的庇护，若不进，若不进行庇护所预防，约行庇护所预防，约5050的患儿在三年的患儿在三年内可发生中枢神经系统、睾丸组织白血病，成为内可发生中枢神经系统、睾丸组织白
8、血病，成为白血病复发的重要原因。白血病复发的重要原因。16白血病专业知识培训 慢性淋巴细胞白血病慢性淋巴细胞白血病 CLLCLL是西方国家最常见的白血病类型，是西方国家最常见的白血病类型，占全部白血病例的占全部白血病例的1/31/3。亚洲国家发生率较。亚洲国家发生率较低，我国低，我国CLLCLL约占白血病总数的约占白血病总数的3%3%以下。以下。90%90%以上的以上的CLLCLL发病年龄在发病年龄在5050岁以上，男性发病岁以上，男性发病率高于女性，男率高于女性，男:女女=2:1=2:1。18白血病专业知识培训【临床表现临床表现】25%25%以上的患者无症状。最早、最常见的症状是以上的患者无
9、症状。最早、最常见的症状是疲乏不适，体力下降。可发现淋巴结肿大，腹部不适、疲乏不适，体力下降。可发现淋巴结肿大，腹部不适、食欲下降。晚期患者的症状多与中性粒细胞减少、贫血、食欲下降。晚期患者的症状多与中性粒细胞减少、贫血、血小板减少有关，血小板减少有关，80%80%以上的患者可有淋巴结肿大，多以上的患者可有淋巴结肿大，多为颈部、锁骨上、腋窝的淋巴结肿大，而腹股沟、肱骨为颈部、锁骨上、腋窝的淋巴结肿大，而腹股沟、肱骨上髁的淋巴结一般不大。上髁的淋巴结一般不大。约约50%50%75%75%的患者有脾脏肿大。由于广泛的骨髓受的患者有脾脏肿大。由于广泛的骨髓受累和脾功能亢进可出现贫血和血小板减少，主要
10、由于脾累和脾功能亢进可出现贫血和血小板减少，主要由于脾功能亢进引起的血小板减少在切脾后可恢复正常。肝脏功能亢进引起的血小板减少在切脾后可恢复正常。肝脏肿大一般在脾肿大后发生，多为白血病浸润所致。肿大一般在脾肿大后发生，多为白血病浸润所致。19白血病专业知识培训【常见并发症常见并发症】感染感染：最常见的是细菌感染，病毒感染（尤：最常见的是细菌感染，病毒感染（尤其是疱疹病毒感染）约占其是疱疹病毒感染）约占15%,15%,真菌感染较少见；是真菌感染较少见；是患者死亡和病情恶化的主要原因之一，可累及约患者死亡和病情恶化的主要原因之一，可累及约40%40%的患者。低的患者。低球蛋白血症、粒细胞缺乏、球蛋
11、白血症、粒细胞缺乏、T T细胞功能细胞功能异常等是引起感染和病情恶化的主要原因。异常等是引起感染和病情恶化的主要原因。继发肿瘤继发肿瘤：红：红9%9%20%20%的的CLLCLL患者可继发第患者可继发第2 2肿肿瘤，最常见的继发肿瘤为软组织肉瘤、肺癌等。瘤，最常见的继发肿瘤为软组织肉瘤、肺癌等。20白血病专业知识培训【治疗治疗】主要包括烷化剂、放疗、糖皮质激素等主要包括烷化剂、放疗、糖皮质激素等 1 1、烷化剂：、烷化剂：环磷酰胺环磷酰胺和和苯丁酸氮芥苯丁酸氮芥是标准的一线治是标准的一线治疗药物。疗药物。2 2、糖皮质激素、糖皮质激素 单药应用仅适合于伴自身免疫性溶血单药应用仅适合于伴自身免疫
12、性溶血性贫血或血小板减少者，尽量避免单药应用。性贫血或血小板减少者，尽量避免单药应用。3 3、骨髓移植、骨髓移植：（：（1 1）异基因骨髓移植异基因骨髓移植）异基因骨髓移植异基因骨髓移植主要适用于晚期患者和化疗无效者。（主要适用于晚期患者和化疗无效者。（2 2）自体造血干）自体造血干细胞称植：包括自体骨髓和外周血干细胞。细胞称植：包括自体骨髓和外周血干细胞。4 4、放疗：可以改善病情，但疗效维持时间较短，并常、放疗：可以改善病情，但疗效维持时间较短，并常伴骨髓抑制。伴骨髓抑制。21白血病专业知识培训 急性髓系细胞白血病急性髓系细胞白血病 急性髓细胞白血病急性髓细胞白血病(AML)(AML)年发
13、病率最高，达年发病率最高，达1.62/101.62/105 5 约占所有白血病的约占所有白血病的58.7%58.7%，与急性淋巴细，与急性淋巴细胞白血病胞白血病(Acute Lymphocytic Leukemia,ALL)(Acute Lymphocytic Leukemia,ALL)不同不同的是的是AMLAML以成人多见，以成人多见，4040岁后发病呈指数增加，而岁后发病呈指数增加，而50%50%以上的以上的AMLAML年龄年龄6060岁，中位发病年龄为岁，中位发病年龄为60606565岁。两性发病率相比，则男性比女性略高。岁。两性发病率相比，则男性比女性略高。22白血病专业知识培训急性髓
14、系细胞白血病急性髓系细胞白血病 23白血病专业知识培训【临床表现临床表现】一、一、贫血：正常造血干细胞因白血病克隆增殖而受贫血：正常造血干细胞因白血病克隆增殖而受抑，红系祖细胞对红细胞生成素的反应性降低，骨抑，红系祖细胞对红细胞生成素的反应性降低，骨髓微环境破坏，使红细胞生成减少；出现无效红细髓微环境破坏，使红细胞生成减少；出现无效红细胞生成；红细胞寿命缩短；合并急、慢性失血，或胞生成；红细胞寿命缩短；合并急、慢性失血，或脾功能亢进等。脾功能亢进等。二、发热和感染：二、发热和感染：原因主要是感染，原因主要是感染，三、出血：约三、出血：约60%60%的初诊的初诊AMLAML有不同程度的出血，皮肤
15、有不同程度的出血，皮肤黏膜、眼底、球结膜出血最常见，女性可有月经增黏膜、眼底、球结膜出血最常见，女性可有月经增多，严重的胃肠、呼吸道和颅内出血虽不多见却常多，严重的胃肠、呼吸道和颅内出血虽不多见却常是致死的原因。是致死的原因。四、四、白血病浸润表现：皮肤浸润白血病浸润表现：皮肤浸润 （斑丘疹）、肝、（斑丘疹）、肝、脾、淋巴结肿大脾、淋巴结肿大 、牙龈增生等。、牙龈增生等。24白血病专业知识培训1 1、血象：半数、血象：半数AMLAML患者白细胞数增高，患者白细胞数增高，2 2、骨髓象：多数高度增生，正常造血细胞被白、骨髓象：多数高度增生，正常造血细胞被白血病细胞取代；少数患者骨髓增生低下，但原
16、血病细胞取代；少数患者骨髓增生低下，但原始细胞仍在始细胞仍在30%30%以上。以上。3 3、凝血异常：易出血。、凝血异常：易出血。4 4、代谢异常、代谢异常 高尿酸血症，血清乳酸脱氢酶、溶高尿酸血症，血清乳酸脱氢酶、溶菌酶增高。菌酶增高。25白血病专业知识培训药物治疗药物治疗1 1、诱导缓解治疗：、诱导缓解治疗：蒽环类蒽环类药物（柔红霉素，药物（柔红霉素，DNRDNR，抑制，抑制TOPOTOPO异构异构酶酶，连用连用3 3天）天）阿糖胞苷阿糖胞苷（AraCAraC，抑制，抑制DNADNA多多聚酶，连用聚酶，连用7 7天），天），DA3DA37 7是国际最通用的是国际最通用的AMLAML诱诱导缓
17、解方案。我国导缓解方案。我国AMLAML诱导缓解治疗也常用诱导缓解治疗也常用三尖三尖杉酯类杉酯类(抑制蛋白质合成抑制蛋白质合成)生物碱，如三尖杉酯碱生物碱，如三尖杉酯碱和高三尖杉酯碱。和高三尖杉酯碱。三氧化二砷三氧化二砷也常用。也常用。26白血病专业知识培训药物治疗药物治疗2 2、缓解后治疗：、缓解后治疗：目的是争取在产生肿瘤化疗耐药之前，目的是争取在产生肿瘤化疗耐药之前，消灭体内残留白血病细胞，以减少复发，消灭体内残留白血病细胞，以减少复发，延长生存，甚至达到治愈。但疗效不满意。延长生存，甚至达到治愈。但疗效不满意。27白血病专业知识培训慢性髓系细胞白血病慢性髓系细胞白血病 一种以贫血、外周
18、血粒细胞增高和出现各阶段一种以贫血、外周血粒细胞增高和出现各阶段幼稚粒细胞、嗜碱粒细胞、血小板增多和脾肿大为幼稚粒细胞、嗜碱粒细胞、血小板增多和脾肿大为特征的，起源于多能造血干细胞的克隆性疾病。特征的，起源于多能造血干细胞的克隆性疾病。本病有从慢性期演变为加速期最终进入急变期本病有从慢性期演变为加速期最终进入急变期这样一个病理演变过程。这样一个病理演变过程。28白血病专业知识培训【临床表现临床表现】常见疲劳、劳动力减低、厌食、腹部不适和胃常见疲劳、劳动力减低、厌食、腹部不适和胃部饱胀、体重减轻和大量出汗。面色苍白，就诊时部饱胀、体重减轻和大量出汗。面色苍白，就诊时约约90%90%的患者有脾肿大
19、、胸骨压痛。的患者有脾肿大、胸骨压痛。约约15%15%的患者由于高白细胞数引起肺、中枢神经的患者由于高白细胞数引起肺、中枢神经系统，某些特殊器官循环血管内血流受阻，出现相系统，某些特殊器官循环血管内血流受阻，出现相应的症状和体征，如呼吸急促、困难、发绀、头晕、应的症状和体征，如呼吸急促、困难、发绀、头晕、语言不清、谵妄、昏迷、视物模糊、复视、耳鸣、语言不清、谵妄、昏迷、视物模糊、复视、耳鸣、听力减退或阴茎异常勃起。听力减退或阴茎异常勃起。29白血病专业知识培训 典型的典型的CMLCML伴有脾肿大，外周血白细胞数增高，可见伴有脾肿大，外周血白细胞数增高，可见各阶段幼稚细胞，嗜酸和嗜碱粒细胞增高。
20、骨髓增生明各阶段幼稚细胞，嗜酸和嗜碱粒细胞增高。骨髓增生明显或极度活跃，以粒细胞系增生为主，中性晚幼及杆状显或极度活跃，以粒细胞系增生为主，中性晚幼及杆状核粒细胞明显增生，嗜酸和（或）嗜碱粒细胞亦增多，核粒细胞明显增生，嗜酸和（或）嗜碱粒细胞亦增多，巨核细胞系常增生。细胞遗传学检查巨核细胞系常增生。细胞遗传学检查PhPh染色体或应用分染色体或应用分子生物学方法检测出子生物学方法检测出BCR-ABLBCR-ABL基因重排或融合。基因重排或融合。CMLCML主要需与由感染、炎症或转移瘤等引起的反应主要需与由感染、炎症或转移瘤等引起的反应性白细胞增高或类白血病和类红白血病反应鉴别诊断。性白细胞增高或
21、类白血病和类红白血病反应鉴别诊断。30白血病专业知识培训 单药化疗单药化疗 (1)(1)马利兰马利兰：烷化剂类，控制慢性期，减少死亡率。：烷化剂类，控制慢性期，减少死亡率。(2)(2)羟基脲羟基脲：抑制核苷酸还原酶，使脱氧胞苷酸合：抑制核苷酸还原酶，使脱氧胞苷酸合成减少，主要抑制成减少，主要抑制S S期。副作用轻，可有皮肤丘疹、期。副作用轻，可有皮肤丘疹、骨髓细胞巨幼变、大红细胞增多、月经量增多、秃骨髓细胞巨幼变、大红细胞增多、月经量增多、秃发等，但骨髓抑制少。发等，但骨髓抑制少。(3)(3)干扰素干扰素：（4 4）甲磺酸伊马替尼甲磺酸伊马替尼31白血病专业知识培训 肿瘤的分子靶向治疗肿瘤的分子靶向治疗甲磺酸伊马替尼甲磺酸伊马替尼32白血病专业知识培训
