1、1呼吸机相关性肺炎导管相关性血流感染12导尿管相关性尿路感染32美国医院美国医院拯救十万生命拯救十万生命运动运动 始于2004年12月14日 目的是改善操作规程，在2006年6月前避免100,000住院病人不必要的死亡 预防三种主要的医院感染 SSI VAP CR-BSI3病人利益国家利益员工利益医院感染4医院感染控制：国内外文献指出：医院感染率每降低1%所节省的医疗费用，就足以支付医院感染控制的费用。并非增加医院额外的支出，而是一项低成本，高收益的举措；5重视医院感染不仅是患者利益的要求，同样是与我们每一个医疗工作者的利益息息相关的。随着医疗体制改革的推进，我国的医疗保险制度逐步与国际接轨，
2、北京市目前已在部分医院试点进行50多种疾病的单病种付费方式，明年将在全市三级医院推广。“单病种限制收费”一旦施行，医院感染所带来的额外费用将由医院自行承担。医院感染的发生，不但给国家、患者带来痛苦和经济损失，同时也会给医院带来沉重的经济负担。控制医院感染，不会是“增加额外的成本”，而是低成本，高收益的举措。一个病人如院后的第一周发生的费用是最高的，随着住院时间的延长，医院的收入其实是在减少的。而影响患者住院时间的重要因素之一，就是医院感染。我们再来看一组数据。6 根据各大医院的平均水平，患者平均住院日波动根据各大医院的平均水平，患者平均住院日波动在在10-15天左右；天左右；发生感染，平均住院
3、日延长至发生感染，平均住院日延长至30-45天左右；天左右；按住院日延长至按住院日延长至30天计算，天计算，1000张床规模的医院，张床规模的医院，如果将感染率从如果将感染率从10%减少到减少到5%；每年将可增加；每年将可增加3600个住院病人；个住院病人；7ventilator-associated pneumoniaventilator-associated pneumonia 指患者机械通气48h后和停用机械通气、拔除人工气道导管48h内发生的感染性肺炎。8VAP发生机制 病原菌来自于口咽部、胃肠道微生物定植后移行至气管（最常见）来自于被污染的呼吸治疗相关物品直接进入气道：呼吸机管路及气
4、管导管9 院内感染中院内感染中VAPVAP排名第三排名第三 ICUICU病人常见感染病人常见感染10 机械通气早期，机械通气早期，VAPVAP的危险性最高：的危险性最高：前前5d5d内，内，VAPVAP的发生率每天增加的发生率每天增加3 3，第第5 510d10d内内 每天增加每天增加2 2，10 d 10 d后每天增加后每天增加1%1%。半数半数VAPVAP发生在机械通气发生在机械通气4 4天内天内 随着住院时间的延长随着住院时间的延长VAPVAP发生率呈升高趋势发生率呈升高趋势 Arabi Y,Al-Shirawi N,Memish Z,Anzueto A.Ventilator-assoc
5、iated pneumonia in adults in developing countries:a systematic review.Int J Infect Dis 2008;12:505-12.VAPVAP发生率发生率 1112 死亡率增加,高达27-76%(!)*ICU滞留时间延长 病人花费增多VAP所造成的后果?13花销最大的院内感染花销最大的院内感染 发生VAP的病人平均多花费4万至5万美元的住院费14在北美，在北美，VAP VAP 不再被认为是不可避免不再被认为是不可避免的治疗结局，而是的治疗结局，而是可以预防的医疗过可以预防的医疗过失。失。JCAHO JCAHO 认证认证
6、医院需要出示医院需要出示VAPVAP的相的相关预防措施关预防措施15?16集束化干预措施集束化干预措施Bundle CareBundle Care 集合一系列有循证基础的治疗及护理措施，用来处理某种难治的临床疾患。同时实施循证指南比单独执行有更好的效果 VAP bundle 可显著提高机械通气患者的临床预后17Bundle Care在国外的发展在国外的发展18VAP的集束化管理方案 1996年美国ATS颁布第一个VAP防治指南 IHI旧方案-新方案 CDC方案 AACN方案 香港方案 加拿大方案 欧洲方案 19VAP的集束化管理方案内容IHI旧IHI新CDCAACN香港欧洲抬高床头30-45度
7、口腔护理每日唤醒、拔管评估声门下吸引尽早停用消化道溃疡预防药物预防深静脉血栓手卫生仪器设备的清洁避免常规更换呼吸机管路避免口咽部细菌定植防止冷凝水进入气道20VAP Bundle VAP Bundle 成功案例成功案例研究人员认为当医护人员依从性超过95%时，VAP的发生率可能为零21国内现状国内现状 集束护理并未得到广泛应用集束护理并未得到广泛应用 护理人员意识不够，未充分认识到对预防方案执护理人员意识不够，未充分认识到对预防方案执行的重要性；行的重要性；简单的操作步骤的相加，缺乏具体的、可操作的简单的操作步骤的相加，缺乏具体的、可操作的、循证支持的证据来构建集束护理。、循证支持的证据来构建
8、集束护理。22床头抬高床头抬高3045度度 -减少胃肠返流液的误吸 -减少口、鼻咽部分泌物的误吸 -改善患者的通气功能 -减少肺不张的发生 -减少回心血量，减轻心脏负担 23 仰卧位与半卧位仰卧位与半卧位 VAPVAP发病率发病率仰卧仰卧 3434半卧半卧 8 8床头抬高床头抬高3045度度对对MVMV患者采取半卧位，是减少胃内容物返流进入患者采取半卧位，是减少胃内容物返流进入下呼吸道的简单有效方法下呼吸道的简单有效方法 24抬高床头抬高床头担心病人不舒适？担心病人不舒适？病人容易滑下来？病人容易滑下来？潜在的皮肤剪切力？潜在的皮肤剪切力？简单易行无需花钱执行力度欠佳2526常见抬高床头禁忌情
9、况常见抬高床头禁忌情况低血压低血压/血压不稳定血压不稳定休克患者休克患者脊柱骨折患者（脊椎保持在同一轴线上脊柱骨折患者（脊椎保持在同一轴线上 ）腰穿后腰穿后6 6小时内小时内硬膜外麻醉后硬膜外麻醉后6-86-8小时小时腹部器官移植或大血管移植，吻合术后三天内腹部器官移植或大血管移植，吻合术后三天内下肢手术后为促进回流，要求肢体高于心脏水平，常下肢手术后为促进回流，要求肢体高于心脏水平，常取平卧位。取平卧位。骨盆骨折。骨盆骨折。27口腔护理口腔护理 正常口腔包含约50-200种可识别菌群 牙齿：变形链球菌，血链球菌，放线菌和类杆 菌属等 背舌：唾液链球菌 颊/牙齿表面：轻链菌组群 Gibbons
10、 R.Bacterial adhesion to oral tissues:a model for infectious diseases.J Dent Res 1989;68(5):750-60.28 患者由于不能进食，吞咽、咀嚼功能受限，口腔处于经常性开放状态，造成患者口腔黏膜干燥，唾液减少，口腔内的自净作用和局部黏膜抵抗力减弱，大量细菌在口腔内繁殖。机械通气患者往往病情危重、病程长、机体免疫力低下，增加了口腔感染的机会。口腔护理口腔护理29Beyond comfort:Oral hygiene as a critical nursing activity in the intensive
11、 care unit Berry,AM,&Davidson,PM.Intensive and Critical Care Nursing;June 23,2006.如果插管或危重病人没如果插管或危重病人没有得到有效的口腔卫生，有得到有效的口腔卫生，牙齿内的细菌在牙齿内的细菌在72h72h内发内发展成牙菌斑展成牙菌斑VAPVAP发生的致病发生的致病菌的菌的“储藏库储藏库”30口腔护理药液选择口腔护理药液选择 在口腔护理药液方面，目前国内外报道较多的主在口腔护理药液方面，目前国内外报道较多的主要为要为洗必泰洗必泰，结果显示洗必泰能够有效地降低呼结果显示洗必泰能够有效地降低呼吸道感染的发生。吸道感染
12、的发生。临床护理杂志临床护理杂志2008 年年6 月第月第7 卷第卷第3 期期31洗必泰的优点洗必泰的优点（1 1）洗必泰能够有效去除口腔里产生的牙菌斑）洗必泰能够有效去除口腔里产生的牙菌斑（2 2）对金黄色葡萄球菌）对金黄色葡萄球菌,表皮葡萄球菌表皮葡萄球菌,铜绿假单胞菌、白色铜绿假单胞菌、白色念珠菌及大肠埃希菌具有良好的抑菌作用念珠菌及大肠埃希菌具有良好的抑菌作用 （3 3）洗必泰对于口腔溃疡能够起到治疗）洗必泰对于口腔溃疡能够起到治疗 （4 4）很少人对洗必泰漱口液过敏）很少人对洗必泰漱口液过敏32口腔护理方法口腔护理方法 现在普遍认为机械通气患者口腔护理方法为：现在普遍认为机械通气患者
13、口腔护理方法为：口腔刷洗口腔刷洗+口腔冲洗口腔冲洗+口腔擦洗口腔擦洗 有研究表明使用口腔冲洗涂擦法可以减少口腔有研究表明使用口腔冲洗涂擦法可以减少口腔细菌滋生及肺部感染的发生率，效果优于传统细菌滋生及肺部感染的发生率，效果优于传统的口腔护理法的口腔护理法 Hatler C.W,Mast D,Corderella J,et al.Using evidence and proces improvement strategies to enhance healthcare outcomes for the critically ill:A pilot projectJ.American Journa
14、l of Critical Care,2006,15(6):549-554 33口腔护理口腔护理 简单 经济 安全 有效 至少一次至少一次/班，污染严重者班，污染严重者26次次/h 34声门下吸引声门下吸引 机械通气患者声门下至气囊上方的间隙是一死腔，积聚大量富含细菌的分泌物,若气囊压力下降导致气道密闭不足，则分泌物漏入下呼吸道 仅凭气囊维持合适的压力不能防止微量误吸，因此声门下吸引应运而生。气囊放气或拔除气管插管前应确认气囊上方的分泌物已被清除35声门下吸引声门下吸引 对5个随机对照实验的Meta分析显示机械通气持续时间缩短2天住院天数缩短3天 VAP的出现推迟6.8天，发生率下降50%De
15、zfulian C,et al.Subglottic secretion drainage for preventing ventilator-associated pneumonia:a meta-analysis.Am J Med 2005;118:11-18.36根据所使用的负压的连续性根据所使用的负压的连续性,可将分可将分为为1 1、持续声门下分泌物吸引、持续声门下分泌物吸引（CASS）606080 mmHg80 mmHg恒定负压进行持续吸引恒定负压进行持续吸引2 2、间断声门下分泌物吸引、间断声门下分泌物吸引（IASS）使用使用 10 ml 10 ml 注射器每注射器每 2 2 小时
16、进行小时进行 1 1次声门下吸引次声门下吸引 ,吸引出声吸引出声门下的黏液门下的黏液,并用并用 10 ml 10 ml 生理盐水进行冲洗生理盐水进行冲洗操作前检查气囊压力操作前检查气囊压力,保持在保持在2 25 53030cmHcmH2 2O O37预防误吸：保持气囊压力预防误吸：保持气囊压力 保持恰当的气囊压力可以防止口咽部分泌物及气囊上方集聚的液体漏入气管内，进而造成或加重VAP 30cmH2O将可能造成粘膜损伤 2530cmH2O是可以接受和兼顾的压力3839使用加热导丝的呼吸机管道使用加热导丝的呼吸机管道必要时才进行气道内吸引必要时才进行气道内吸引定时进行口咽部吸引，特别是定时进行口咽
17、部吸引，特别是断开呼吸机管道前断开呼吸机管道前40及时清理声门下积液与维持及时清理声门下积液与维持 理想的气管插管气囊的压力理想的气管插管气囊的压力 对预防对预防VAP具有同等重要作具有同等重要作 用。用。41每日唤醒计划每日唤醒计划 每日中断或减少镇静药物静注量，使患者完全清醒直至能回答几个简单问题或完成指令性动作 神志较差、无法达到完全清醒的患者，以生命体征有明显变化如血压升高、脉搏加快或不自主运动增加为唤醒目的 然后由受过专业培训的医生或护士重新调整镇静药物和剂量，以达到预期的镇静目标42每日唤醒计划每日唤醒计划 伴随着伴随着VAPVAP发生率的下降发生率的下降 机械通气持续时间缩短机械
18、通气持续时间缩短 住院天数缩短（住院天数缩短（7.3 4.97.3 4.9）患者可更快重获咳嗽、排痰能力，脱机更患者可更快重获咳嗽、排痰能力，脱机更为容易为容易 改善了患者的心理状况预后改善了患者的心理状况预后43每日唤醒计划每日唤醒计划增加意外脱管的风险？增加病人的痛苦与焦虑？人机不同步导致病人缺氧的风险增加？44脱机拔管评估在医生的协助下，每日在医生的协助下，每日评估患者是否能够拔管评估患者是否能够拔管或脱机或脱机45脱机拔管评估 一般选择早晨开始脱机试验。每天只能自主呼吸试验试验一次。如果自主呼吸试验失败，应查明原因，包括镇静镇痛剂是否合理、血容量是否过多或不足等46其他其他 手卫生 呼
19、吸环路更换频率一周一次 及时倾倒冷凝水 仪器设备的清洁47 IHI宣布到2004年12月止通过集束化干预措施的使用,降低了VAP和CR-BSI的发生率,挽救了100000条生命 VAP发生率体现医疗护理质量水平48导管相关性血流感染导管相关性血流感染 定义定义 是指带有血管内导管或者拔除血管内导管48小时内的患者出现菌血症或真菌血症，并伴有发热（38）、寒颤或低血压等感染表现，除血管导管外没有其他明确的感染源.实验室微生物学检查显示：外周静脉血培养细菌或真菌阳性；或者从导管段和外周血培养出相同种类、相同药敏结果的致病菌。计算方法：每计算方法：每10001000个中心静脉导管日的导管相关性感染数
20、个中心静脉导管日的导管相关性感染数 CRBSI=CRBSI=感染例数感染例数导管留置天数导管留置天数 X 1000 X 100049CRBSI的诊断标准实验室（保留导管）导管导管外周静脉外周静脉条条 件件结果判断结果判断+CRBSI+导管较外周报阳时间快导管较外周报阳时间快120分分钟钟CRBSI导管细菌浓度较外周高导管细菌浓度较外周高5倍倍-+培养为金葡菌或念珠菌属，培养为金葡菌或念珠菌属，并缺乏其他感染的证据则并缺乏其他感染的证据则提示可能为提示可能为CRBSI+-导管定植菌或污染菌导管定植菌或污染菌-非非CRBSI 一般情况取两份血，一套来自外周静脉，另一套来自导管内，两份血源的采血时间
21、应接近且同时送检。50实验室（不保留导管）导管尖端导管尖端外周静脉外周静脉I外周静脉外周静脉II结果判断结果判断+/-CRBSI-+/-培养为金葡菌或念珠菌属，并缺培养为金葡菌或念珠菌属，并缺乏其他感染的证据则提示可能为乏其他感染的证据则提示可能为CRBSI+-导管定植菌或污染菌导管定植菌或污染菌-非非CRBSI 从独立的外周静脉采两套血，同时在无菌状态下取出导管，剪下导管尖端5cm或近心端，一并送细菌室培养。5152导管相关性血流感染的后果导管相关性血流感染的后果显著增加医疗支出显著增加医疗支出 美国美国$USD29,000-$USD 56,000$USD29,000-$USD 56,000
22、 澳大利亚澳大利亚$AUD22,000$AUD22,000显著增加住院时间显著增加住院时间 延长住院时间延长住院时间 5-20 5-20天天显著增加患者病死率显著增加患者病死率 归因死亡率归因死亡率 10-35%10-35%占院内感染占院内感染14%14%53引起血管内导管相关血流感染的危险因素导管留置的时间置管部位及其细菌定植情况无菌操作技术置管技术患者免疫功能和健康状态等因素54高危因素 导管类型：导管材料(表面电荷、疏水性、血栓形成）、单腔较双腔或三腔的发生率低 放置部位：股静脉颈内静脉锁骨下静脉 置管时间：CRI的发生率与导管留置时间呈正相关。放置时间72小时感染危险性明显增加55CR
23、BSI的发病机制 电子显微镜表明：即使导管半定量培养病原菌阴性，几乎所有插入血管的导管都有病原菌定植，且具活性，还能在24小时内形成生物被膜 导管放置10天内局部皮肤是最常见致病菌的来源，沿导管外表面扩散至管尖，引起CRBSI 导管放置10天以上者，则常由医护人员的手污染导管接头，沿导管内壁扩散，引起腔内定植及CRBSI56CRBSI诊断 CRBSI诊断没有金标准 临床表现的非特异性及延迟性使诊断更难以把握 配对血培养阳性时间差是CRBSI诊断最简单的方法 拔管后抗菌药物治疗在24小时内有效则提示有CRBSI57样本采集 1套血培养：指一次静脉穿刺。常规血培养，建议同时采集需氧瓶和厌氧瓶的培养
24、。当采血量不能满足时，需氧瓶优先。5859关于血培养的正确观念应采集患者多少血液？1.血液量是使血培养得到最佳灵敏度的唯一最重要的因素；2.对于大多数2份血培养瓶，每份应至少为10ml血液 3 采血后的血培养瓶室温放置不能超过两小时，血培养瓶送检验科放入培养箱前，室温保存60导管相关血流感染（CRBSI）危险因素1 中心静脉导管留置时间过长（通常置管30天后发生感染）2 医院内细菌定植于患者机体；3 导管相关的医疗操作频率高；4插管技术及置管后的护理。无菌操作不严格；5 患者疾病严重程度及基础疾病（如：粒细胞减少、糖尿病等）；6 输液系统污染;7 穿刺部位污染（如：潮湿、渗血、体液污染等，股颈
25、锁下）；8 静脉导管的材质（某些材料所制导管的表面光滑度差，容易被某些细菌所附着，如：聚氯乙烯、聚乙烯）；9 接受静脉高营养治疗的患者容易发生真菌血流感染；10单腔导管患者CRBSI发生率明显低于双腔导管61导管植入导管植入血浆组织蛋白血浆组织蛋白包裹体表创面包裹体表创面纤维蛋白在纤维蛋白在导管内壁沉导管内壁沉积积细菌粘附其上，细菌粘附其上，并形成生物膜并形成生物膜包裹包裹形成血栓形成血栓细菌移位生长细菌移位生长和感染和感染血栓形成血栓形成样本采集 血培养采血部位：建议采静脉，不要采动脉 采集中心静脉导管内血培养时可能伴有高污染率 不必弃去起始部分的血液或用生理盐水冲洗导管 严格执行无菌操作，
26、采血和接种不需要更换针头62培养瓶接种程序 瓶塞消毒：75%酒精消毒一遍，待干60秒 在接种前，建议用无菌纱布或棉签擦除塞子表面的酒精 血样接种后轻轻颠倒混匀，以防血液凝固63采血后处理 血培养接种后立即送检 室温放置不超过2小时 绝对不能冷藏64血标本采集 采血量是使血培养得到最佳灵敏度的唯一重要指标，对于2份血培养瓶每份应至少10mL血液，最好20 mL血液分别注入2个血培养瓶内。婴幼儿采血量不超过全身血容量的1%。65血标本采集时间 采集血培养的最佳时间：寒战、发热、体温上升时，当体温上升至最高时菌落数反而 患者至少采集2份或2份以上的血培养。CLSI强调在一名败血症患者的初期诊断决不能
27、只采集1份血培养。（指一次静脉穿刺）66采集血培养间隔时间 每份血培养间隔时间应不超过5分钟，因为网状内皮系统对于一过性菌血症和间歇性菌血症在1530分钟内可清除。对于怀疑亚急性感染性心内膜炎，应间隔1小时，连续采取3份血培养。67保留导管的血培养结果解释1 如果2套血培养阳性且为同一种细菌，如果缺乏其他感染证据，提示可能为CRBSI。如果2套血培养阳性且为同一种细菌，而且来自导管的血培养报阳时间相比外周静脉血培养早120分钟，提示为CRBSI（如果报阳差异时间小于120分钟，而2套血培养阳性为同一种细菌且耐药谱一致，同时缺乏其他感染证据，也可能提示为CRBSI。68保留导管的血培养结果解释2
28、 如果2套血培养阳性，而且来自导管的血培养的细菌数量为至少5倍于外周静脉血培养的CFU/mL，如果缺乏其他感染证据，提示可能为CRBSI（此方法适用于手工定量血培养系统）69保留导管的血培养结果解释3 如果仅是来自导管的血培养为阳性不能决定为CRBSI，建议可能为寄生菌或采集时污染。如果仅是来自外周静脉的血培养为阳性，不能决定为CRBSI，如果培养结果为金黄色葡萄球菌，或念珠菌，在缺乏其他感染证据，提示可能为CRBSI。如果2套血培养为阴性，不是CRBSI。70拔除导管的血培养结果解释 1套或多套血培养阳性，同时导管末端培养为阴性，如果培养结果为金黄色葡萄球菌或念珠菌属且缺乏其他感染证据，提示
29、可能为CRBSI，其确认可能要求额外的血培养阳性结果且是同一种细菌作为结果支持。如果血培养为阴性而导管末端培养为阳性，提示为寄生菌，不是CRBSI。如果2套血培养为阴性而导管末端培养为阴性，不是CRBSI。71拔除导管标本采集方法 采取2套血培养,其中至少一套来自外周静脉，另一套从导管采集。并作好标记（采样部位和采样时间）无菌状态下取出导管并用灭菌剪刀剪下导管尖端5cm，导管半定量培养。72未留置CVC，怀疑血流感染 应在不同部位采血2套（至少2个部位2瓶）。儿童除外。对怀疑亚急性心内膜炎，抽取3套血培养。7374Scanning Electron Micrograph75Abscess on
30、 left ventricular wall左心室壁脓肿76最大无菌要求最大无菌要求手卫生手卫生物品灭菌物品灭菌穿刺点选择穿刺点选择皮肤消毒皮肤消毒置管时置管时穿刺点的覆盖穿刺点的覆盖定期更换敷料定期更换敷料导管连接处的维护导管连接处的维护每天对导管进行评估每天对导管进行评估应拔出导管的情况评估应拔出导管的情况评估尽早拔出导管尽早拔出导管置管后置管后感染预防要点感染预防要点77置管使用的器械、使用的器械、器具和辅料等须达到灭菌灭菌水平正确消毒消毒穿刺点皮肤患疖肿、湿疹等皮肤病皮肤病或患感冒、流感等呼吸道疾呼吸道疾病病，以及携带或感染多重耐药菌多重耐药菌的医务人员，在未治愈前不应进行置管操作。置
31、置 管管 时时最大限度的无菌屏障；置管人员戴口罩、帽子、无菌手套，穿无菌手术衣。严格执行无菌操作无菌操作规程选择合适的静脉置管穿刺点首选锁骨下静脉锁骨下静脉严格执行手卫生手卫生洗手并戴手套；破损或污染立即更换；尽量避免接触穿刺点皮肤。酒精碘酒酒精；自穿刺点由内向外以同心圆同心圆方式；消毒范围大于大于敷贴；消毒后穿刺点皮肤避免再次接触避免再次接触；消毒三次三次，待干后待干后再行置管。782011年美国年美国CDC指南指南CRBSI预防中，加入维护的预防中，加入维护的Bundle Maintenance bundle擦拭接口（洗必泰擦拭接口（洗必泰-酒精酒精 或酒精，或酒精，15秒）秒）使用抗菌导
32、管使用抗菌导管含洗必泰的贴膜含洗必泰的贴膜抗菌剂封管抗菌剂封管洗必泰洗浴（洗必泰洗浴（ICU）Insertion bundles导管插入核查表导管插入核查表手卫生手卫生穿刺点，避免股静脉穿刺点，避免股静脉最大屏障保护最大屏障保护洗必泰消毒皮肤洗必泰消毒皮肤79导管相关性血流感染病原学 手卫生手卫生 置管技术置管技术 接头污染接头污染 血液播散血液播散 患者皮肤污染患者皮肤污染 输注液体污染输注液体污染80 感染途径：感染创口；导管、三通管；液体感染途径：感染创口；导管、三通管；液体（污染）（污染）;其它部位感染灶。其它部位感染灶。预防措施：预防措施：（1）穿刺置管时严格无菌操作，穿刺部位消）穿
33、刺置管时严格无菌操作，穿刺部位消毒范围不小于毒范围不小于25cm，待消毒液干后方可进行，待消毒液干后方可进行穿刺。导管置入后，用消毒液擦净周围血迹。穿刺。导管置入后，用消毒液擦净周围血迹。配液严格无菌操作。配液严格无菌操作。81（2）接头护理：）接头护理：用纱布保护导管或三通管接头用纱布保护导管或三通管接头处；在接头处加药或接输液器前消处；在接头处加药或接输液器前消毒接头处。避免过度使用肝素帽。毒接头处。避免过度使用肝素帽。（3）敷料护理：）敷料护理：以透气、便于观察的敷料为宜；以透气、便于观察的敷料为宜；每天检查敷料，一般每周更换每天检查敷料，一般每周更换2次，次，如受污染或潮湿应立即更换。
34、如受污染或潮湿应立即更换。82（4）导管留置时间：股静脉一般不超过）导管留置时间：股静脉一般不超过72h。锁骨下或是颈内深静脉一般置管为锁骨下或是颈内深静脉一般置管为1周至数月周至数月不等。当病情不需要时尽早拔管，出现炎症反不等。当病情不需要时尽早拔管，出现炎症反应时，应立即拔管并做培养。应时，应立即拔管并做培养。（5）输血后或输液器使用超过）输血后或输液器使用超过24h应更换。应更换。（6）注射溶液、抗凝药液使用超过）注射溶液、抗凝药液使用超过24h应丢弃。应丢弃。83隔离服能够预防医务人员的隔离服能够预防医务人员的衣服和手被污染衣服和手被污染 3535名医务人员的隔离服名医务人员的隔离服
35、14(40%)14(40%)培养出培养出MRSAMRSA和氨苄青霉素耐药肠球菌和氨苄青霉素耐药肠球菌 计数计数2 2 200 200个菌落个菌落 隔离服下的衣服培养隔离服下的衣服培养(-)(-)1616名医务人员穿着刚刚清洗的白大衣名医务人员穿着刚刚清洗的白大衣 1111件件(69%)(69%)可检测出细菌污染可检测出细菌污染 其中其中3 3名医务人员触摸白大衣后手部培养名医务人员触摸白大衣后手部培养(+)(+)Boyce,et al.SHEA 1998,Abstract S74.84中心静脉插管集束化治疗中心静脉插管集束化治疗 手部清洁手部清洁 插管时最严格的隔离措施插管时最严格的隔离措施
36、洗必太皮肤消毒洗必太皮肤消毒 选择适当的插管部位选择适当的插管部位 普通中心静脉插管选择锁骨下静脉普通中心静脉插管选择锁骨下静脉 每日评估留置导管的必要性每日评估留置导管的必要性 立即拔除不必要的导管立即拔除不必要的导管85Prevention Strategy 2:Maximal Barrier Precautions预防策略2：最大无菌屏障86穿刺操作时采用最大无菌屏障穿刺操作时采用最大无菌屏障 87最大化无菌屏障预防措施CVCCVC置管、PICCPICC置管或者更换导丝时采用最大化无菌屏障 最大化无菌屏障包括：佩戴帽子、口罩、无菌手术衣、无菌手套以及全身铺盖无菌消毒巾。一项对比随机试验研
37、究了在CVC置管过程中，将使用最大化无菌屏障与戴无菌手套和铺较小的消毒巾相比较。MSB组具有较小的导管定植(RR=0.32,95%CI,0.10-0.96,P=0.04)及CR-BSI(RR=0.16,95%CI,0.02-1.30，P=0.06)。此外，使用MSB预防隔离的一组发生感染的时间较晚，且革兰氏阴性菌多于革兰氏阳性菌。89穿刺点覆盖敷贴穿刺点覆盖敷贴 填写更换时间、操作人姓名90保持三通锁闭的清洁保持三通锁闭的清洁 污染清洁91无针输液接头使用无针连接系统接入静脉输液管。使用无针连接系统时，分隔膜式输液接头要优于机械阀输液接头，因为机械阀接头可增加感染风险。（II类）通过使用适当的
38、消毒剂(洗必泰、碘伏、碘酒、或70%酒精)擦洗接头，（IA类）无针接头每72小时更换一次。为了降低感染率，无针接头的更换频率不应小于72小时一次。93置置 管管 后后保持三通锁闭的清洁选择敷料穿刺点覆盖无菌透明、透气的专用贴膜；高热、出汗、穿刺点出血、渗出的患者选择无菌纱布更换敷料无菌纱布1次/2天，无菌透明辅料1-2次/周；纱布或辅料出现潮湿、松动或可见污染时立即更换接触穿刺点或更换敷料时，严格执行手卫生注射药物前消毒接口，待干后注射药物；如有血迹等污染时，立即更换94置置 管管 后后u患者洗澡或擦身时，注意保护导管，以防浸湿患者洗澡或擦身时，注意保护导管，以防浸湿u输液管在输血、血制品、脂
39、肪乳后输液管在输血、血制品、脂肪乳后24h24h内或停内或停 止止输液后及时更换输液后及时更换u严格保证输注液体的严格保证输注液体的无菌无菌u对无菌操作不严的紧急置管，对无菌操作不严的紧急置管，48h48h内内更换导管，更换导管，选择另一穿刺点选择另一穿刺点u外周及中心静脉置管后，要用生理盐水或肝素外周及中心静脉置管后，要用生理盐水或肝素 盐水进行常规冲管，盐水进行常规冲管，预防导管内血栓形成预防导管内血栓形成u每天评估每天评估留置导管的必要性，留置导管的必要性，尽早拔除尽早拔除导管导管u导管导管不宜常规更换不宜常规更换，更不应当为预防感染而定，更不应当为预防感染而定 期更换期更换u怀疑导管相
40、关感染、患者出现静脉炎、导管故怀疑导管相关感染、患者出现静脉炎、导管故 障时，及时拔除，必要时进行导管尖端的障时，及时拔除，必要时进行导管尖端的微生微生 物培养物培养95血培养套数 每套血培养采血每套血培养采血20ml 一套检出率：一套检出率：65%二套检出率：二套检出率：80%三套检出率：三套检出率：96%推荐采集推荐采集23套血培养套血培养一套血培养瓶（一套血培养瓶（Blood Culture Set）：血培养瓶接种的是同一来源）：血培养瓶接种的是同一来源的标本（同一穿刺）的标本（同一穿刺）96 样本采集 需氧瓶和厌氧瓶 常规血培养采需氧+厌氧瓶 25 d内无需重复采集血培养 只有在怀疑感
41、染性心内膜炎或其它血管内感染（如导管相关性感染）时，才有必要间隔多次采集血培养。对于新生儿，采集一瓶儿童需氧瓶，建议同时做尿液和脑脊液培养 97采血量 新生儿0.5ml 儿童15 ml，但不应超过患儿总血量的1%成人每瓶采血量810 ml 98采血量 9000系统系统BacT/ALERT儿童：儿童：0.5-3ml 成人：成人：10ml 儿童：儿童：0.5-4ml 成人：成人：10ml 标本量大于标本量大于1ml,1ml,细菌量也增加，对于感染的儿童细菌量也增加，对于感染的儿童每毫升血液比成人有更多的微生物每毫升血液比成人有更多的微生物血液和肉汤的比一般推荐为血液和肉汤的比一般推荐为1 1：5
42、5至至1 1：10 10 99 血液量的影响血液量的影响100 需氧瓶和厌氧瓶间的血标本分配 采血量充足的患者 推荐配套采集需氧瓶和厌氧瓶，将血液先注入厌氧瓶，后注入需氧瓶。采血量不足的患者 应将足量血标本先注入需氧瓶，再将剩余血液注入厌氧瓶。有利于分离出真菌、铜绿假单胞菌和嗜麦芽窄食单胞菌101 对非隧道式和隧道式的中心静脉导管和输液港(Venous Access Ports,VAP)第1套来自外周静脉，并做好标记，第2套导管中心或VAP隔膜无菌采血 记录：采血时间必须接近 如果2套血培养(+)且为同一种菌（细菌鉴定和药敏谱确认）：若没有任何其它部位感染的证据，提示CRBSI 保留留置导管的
43、病人保留留置导管的病人102 对非隧道式和隧道式的中心静脉导管和输液港(Venous Access Ports,VAP)如果2套(+)是同一菌，并且从导管采血的这套报阳时间比另一套早2h，没有任何其它部位感染的证据，建议为CRBSI如果导管血(+)的时间比静脉的1套早15m）使用抗菌导管 含洗必泰的贴膜 抗菌剂封管 洗必泰沐浴或擦身（ICU）144常见的常见的ICU感染及其预感染及其预防防 2.尿路感染尿路感染 尿路感染是常见的医院感染之一，尿路感染是常见的医院感染之一，在我国占在我国占20%-30%.仅次于呼吸道感染。仅次于呼吸道感染。尿路感染的发生尿路感染的发生80%-90%与使用导尿与使用导尿管有关，管有关，5%-10%与其它泌尿道的操作与其它泌尿道的操作有关。有关。145 致病因素：致病因素：（1）插管时间：持续留置大于）插管时间：持续留置大于14天感染发生天感染发生率可达率可达100%。（2）未用集尿器。）未用集尿器。（3）集尿袋中有细菌定植。）集尿袋中有细菌定植。（4）糖尿病。）糖尿病。（5）未使用抗生素。）未使用抗生素。（6）女病人。）女病人。146147148
