1、2021/4/272是一种病因不明的自身免疫性疾病是一种病因不明的自身免疫性疾病多见于中多见于中年年女性女性我国患病率约为我国患病率约为 0.32-0.36%0.32-0.36%2021/4/273临床特征以对称性、慢性、进行性多关节炎为特征以对称性、慢性、进行性多关节炎为特征病程和病情有个体差异病程和病情有个体差异有时有时伴有多系统损害伴有多系统损害关节滑膜慢性炎症、增生形成绒毛状突起，关节滑膜慢性炎症、增生形成绒毛状突起，侵犯关节软骨、软骨下骨、韧带和肌腱等侵犯关节软骨、软骨下骨、韧带和肌腱等造成关节软骨、骨和关节囊破坏造成关节软骨、骨和关节囊破坏最终导致关节畸形和功能丧失最终导致关节畸形
2、和功能丧失2021/4/274RA足足2021/4/2752021/4/2762021/4/277骶髂关节骶髂关节髋关节髋关节颞下颌关节颞下颌关节颈关节颈关节胸锁关节胸锁关节肩关节肩关节肘关节肘关节腕关节腕关节掌指关节掌指关节近端指近端指间关节间关节膝关节膝关节跖趾关节跖趾关节踝关节踝关节跟距关节跟距关节掌趾关节掌趾关节早期常累及的关节早期常累及的关节晚期受影响的关节晚期受影响的关节通常侵犯的关节通常侵犯的关节2021/4/2782021/4/2792021/4/2710RARA 分类（诊断）标准（分类（诊断）标准（19871987）定定 义义 注注 释释 1.1.晨僵晨僵 关节及其周围僵硬感
3、至少持续关节及其周围僵硬感至少持续 1 1 小时（病小时（病程程6 6 周）周）2.2.3 3 个个或或 3 3 个个区域区域以上关以上关节部位的关节部位的关节炎节炎 医生观察到下列医生观察到下列 1414 个区域（左侧或右侧的个区域（左侧或右侧的近端指间关节、掌指关节、腕、肘、膝、近端指间关节、掌指关节、腕、肘、膝、踝及跖趾关节）中累及踝及跖趾关节）中累及 3 3 个，且同时软组个，且同时软组织肿胀或积液织肿胀或积液(不是单纯骨隆起不是单纯骨隆起)(病程病程6 6 周周)3.3.手关节炎手关节炎 腕、掌指或近腕、掌指或近端端指间关节指间关节炎炎中，至少有一中，至少有一个关节肿胀个关节肿胀 (
4、病程病程6 6 周周)4.4.对 称 性 关对 称 性 关节炎节炎 两侧关节同时受累两侧关节同时受累(双侧近端指间关节、掌双侧近端指间关节、掌指关节及跖趾关节受累时，不一定绝对对指关节及跖趾关节受累时，不一定绝对对称称)(病程病程6 6 周周)2021/4/2711R RA A 分分类类（诊诊断断）标标准准（1 19 98 87 7）定定义义 注注释释 5 5.类类风风湿湿结结节节 医医生生观观察察到到在在骨骨突突部部位位，伸伸肌肌表表面面或或关关节节周周围围有有皮皮下下结结节节 6 6.类类风风湿湿因因子子阳阳性性 任任何何检检测测方方法法证证明明血血清清类类风风湿湿因因子子含含量量异异常常
5、，而而该该方方法法在在正正常常人人群群中中的的阳阳性性率率小小于于 5 5 7 7.放放射射学学改改变变 在在手手和和腕腕的的后后前前位位相相上上有有典典型型的的类类风风湿湿关关节节炎炎放放射射学学改改变变：必必须须包包括括骨骨质质侵侵蚀蚀或或受受累累关关节节及及其其邻邻近近部部位位有有明明确确的的骨骨质质脱脱钙钙 以以上上 7 7 条条满满足足 4 4 条条或或 4 4 条条以以上上并并排排除除其其他他关关节节炎炎即即可可诊诊断断类类风风湿湿关关节节炎炎 2021/4/2712受累关节数（受累关节数（0-5）1 中大关节中大关节0 2-10 中大关节中大关节1 1-3 小关节小关节2 4-1
6、0 小关节小关节3 10 至少一个为小关节至少一个为小关节5血清学抗体检测血清学抗体检测（0-3）RF或抗或抗CCP均阴性均阴性0 RF或抗或抗CCP至少一项低低度阳性至少一项低低度阳性2 RF或抗或抗CCP至少一项高低度阳性至少一项高低度阳性3滑膜炎持续时间（滑膜炎持续时间（0-1）6周周0 6周周1急性期反应物（急性期反应物（0-1）CRP或或ESR均正常均正常0 CRP或或ESR增高增高1ACR/EULAR 2009年年RA诊断标准诊断标准6分或以上分或以上肯定肯定RA诊断诊断2021/4/2713治疗方案治疗方案药物治疗药物治疗NSAIDsNSAIDsDMARD DMARD/SAARD
7、/SAARD/免疫抑制剂免疫抑制剂糖皮质激素糖皮质激素植物药植物药2021/4/2714植物制剂植物制剂雷公藤雷公藤 青藤碱青藤碱白芍总甙白芍总甙2021/4/2715v类风关是现代医学病名，根据临床表现类风关是现代医学病名，根据临床表现当属中医当属中医“痹证痹证”、“痹病痹病”、“风湿风湿病病”范畴。历代中医文献尙有多种病名范畴。历代中医文献尙有多种病名称呼与称呼与RARA相关。相关。v历节：历节：金匮要略金匮要略“诸肢节疼痛，身诸肢节疼痛，身体尫羸，脚肿如脱，头眩短气，温温欲体尫羸，脚肿如脱，头眩短气，温温欲吐。吐。”v历节风：历节风：诸病源候论诸病源候论“历节风之状，历节风之状，短气，自
8、汗出，历节疼痛不可忍，屈伸短气，自汗出，历节疼痛不可忍，屈伸不得是也不得是也”。2021/4/2716v“白虎病白虎病”、“白虎历节白虎历节”济生方济生方“白虎历节白虎历节其痛彻骨，如虎之啮，其痛彻骨，如虎之啮，故名白虎也故名白虎也”。v近代又称为近代又称为“尫痹尫痹”、“顽痹顽痹”。2021/4/2717v金实老师习医已五十载，于类风关金实老师习医已五十载，于类风关证治小有心得，简言之：一个原则，证治小有心得，简言之：一个原则，六个要点。六个要点。2021/4/2718 一个原则：一个原则：v以辩证为主结合辨病的治疗原则以辩证为主结合辨病的治疗原则辩证辩证论治是基础论治是基础 v中医治疗的精
9、髓在于辨证论治，从无一方中医治疗的精髓在于辨证论治，从无一方包括百病，一病只限一方之说。证变方变，包括百病，一病只限一方之说。证变方变，药随证转。药随证转。v结合辨病治疗结合辨病治疗v中医病的特点：风湿痹阻骨节肌肉脉络。中医病的特点：风湿痹阻骨节肌肉脉络。v西医病的特点：结缔组织自身免疫损害。西医病的特点：结缔组织自身免疫损害。2021/4/2719六个治疗要点：六个治疗要点：（一）、风湿相搏，当先发汗（一）、风湿相搏，当先发汗v金匮金匮：“风湿相搏，一身尽痛，法当汗出而风湿相搏，一身尽痛，法当汗出而解。解。”v祛风除湿可贯穿使用于祛风除湿可贯穿使用于RARA全过程，但不一定发表取全过程，但不
10、一定发表取汗。汗。v发表取汗法适应证：发表取汗法适应证：RARA初起，气候骤变，肿痛骤然初起，气候骤变，肿痛骤然加重。加重。v功效：微微汗出，汗出痛减，可用一周，甚至一、功效：微微汗出，汗出痛减，可用一周，甚至一、二个月。二个月。v常用药：轻者羌、独、荆、防等，重者非麻黄、桂常用药：轻者羌、独、荆、防等，重者非麻黄、桂枝、细辛莫属。枝、细辛莫属。2021/4/2720（二）、病情活动多用清法（二）、病情活动多用清法v清法适应证（清法适应证（1 1）风湿热痹当清：急性活动常见关节红肿热）风湿热痹当清：急性活动常见关节红肿热痛，身热烦渴痛，身热烦渴风湿热痹风湿热痹v（2 2）肿痛急剧加重，）肿痛急
11、剧加重，ESRESR、RFRF明显上升，只要无明显寒象，明显上升，只要无明显寒象，即可作热证处理，亦当清。即可作热证处理，亦当清。v功效：有利于抑制病势，缓解病情。功效：有利于抑制病势，缓解病情。v常用药：知母、生石膏、忍冬藤、丹皮、赤芍、黄柏、水牛常用药：知母、生石膏、忍冬藤、丹皮、赤芍、黄柏、水牛角、鬼箭羽、黄芩、山梔、桑枝等。角、鬼箭羽、黄芩、山梔、桑枝等。v（3 3）温清并用）温清并用v急性活动期既有关节冷痛，畏寒喜温等寒象，又兼有发热烦急性活动期既有关节冷痛，畏寒喜温等寒象，又兼有发热烦渴，苔黄，渴，苔黄，ESRESR、RFRF明显升高等表现，应温清并用。明显升高等表现，应温清并用。
12、v功效：减轻症状，控制病情。功效：减轻症状，控制病情。v常用药：桂枝、芍药、知母、制附片、黄柏、防风、灵仙、常用药：桂枝、芍药、知母、制附片、黄柏、防风、灵仙、白芷、忍冬藤、寻骨风等。白芷、忍冬藤、寻骨风等。2021/4/2721（三）痹从络治，剔络和络（三）痹从络治，剔络和络v经络是气血津液运行的通道，也是邪气侵经络是气血津液运行的通道，也是邪气侵袭人体的途径。络脉有广义与狭义之分，袭人体的途径。络脉有广义与狭义之分，广义的络脉泛指人体整个经络系统；狭义广义的络脉泛指人体整个经络系统；狭义的络脉是指由十五络分出的网络全身的细的络脉是指由十五络分出的网络全身的细微气血津液运行通道。微气血津液运
13、行通道。vRARA以小关节病变为主，滑膜炎为基本病理以小关节病变为主，滑膜炎为基本病理改变，血管翳，骨破坏，关节强直畸形，改变，血管翳，骨破坏，关节强直畸形，病情迀延反复，以上病变特点均与络病有病情迀延反复，以上病变特点均与络病有关。关。v叶天士认为叶天士认为“久病入络久病入络”，“久痛入络久痛入络”。2021/4/27221 1、虫类剔络、虫类剔络v叶天士：叶天士：“败瘀凝痰，混处经络，须用虫败瘀凝痰，混处经络，须用虫类搜剔，以动物药使血无凝著，气可宣类搜剔，以动物药使血无凝著，气可宣通。通。”v吴鞠通：吴鞠通：“以食血之虫，飞者走络中气血，以食血之虫，飞者走络中气血，走者走络中血分，可谓无
14、微不入，无坚不走者走络中血分，可谓无微不入，无坚不破破”。v除去部分珍稀保护动物，价格昂贵，药源除去部分珍稀保护动物，价格昂贵，药源稀少动物，作用缓和，食疗动物药。稀少动物，作用缓和，食疗动物药。v常用药：全蝎、蜈蚣、地龙、乌梢蛇、白常用药：全蝎、蜈蚣、地龙、乌梢蛇、白花蛇、地鳖虫、穿山甲、水蛭、僵蚕、蛴花蛇、地鳖虫、穿山甲、水蛭、僵蚕、蛴螬、蜣螂、蜂房、虎骨、豹骨、狗骨、鹿螬、蜣螂、蜂房、虎骨、豹骨、狗骨、鹿角片、鹿角胶、晚蚕砂、蚂蚁、壁虎等。角片、鹿角胶、晚蚕砂、蚂蚁、壁虎等。2021/4/2723v本草纲目本草纲目5252巻，记载动物药巻，记载动物药243243种，其中有关种，其中有关袪
15、风除湿，活血通络，治痹定痛药物袪风除湿，活血通络，治痹定痛药物4545味。味。v中华本草中华本草记载袪风湿，治痹痛的动物药记载袪风湿，治痹痛的动物药100100余余种。种。v按动物来源分类涉及哺乳动物，节肢动物，环节动按动物来源分类涉及哺乳动物，节肢动物，环节动物、爬行动物、两栖动物、鱼类、鸟类等。物、爬行动物、两栖动物、鱼类、鸟类等。v上述药物各具特性，宜辨证选用。上述药物各具特性，宜辨证选用。v动物药应用要点：动物药应用要点：辨证选药辨证选药合理配伍，协同增效，切忌堆砌组方。合理配伍，协同增效，切忌堆砌组方。审察利弊，减少毒副作用。审察利弊，减少毒副作用。2021/4/27242 2、化瘀
16、通络、化瘀通络v血络痹阻，不通则痛，当化瘀通络。血络痹阻，不通则痛，当化瘀通络。vRARA病期与瘀血关系：早期瘀滞、中期瘀结、病期与瘀血关系：早期瘀滞、中期瘀结、晚期瘀积。晚期瘀积。v常用药：桃仁、红花、全当归、川芎、莪常用药：桃仁、红花、全当归、川芎、莪术、三棱、鬼箭羽、路路通、虎杖及地鳖术、三棱、鬼箭羽、路路通、虎杖及地鳖虫、全蝎、水蛭等虫类药。虫、全蝎、水蛭等虫类药。2021/4/27253 3、化痰开络、化痰开络vRARA病期与痰关系：早期痰湿，中期痰浊，病期与痰关系：早期痰湿，中期痰浊，晚期老痰顽痰。晚期老痰顽痰。v常用药：南星、白芥子、半夏、茯苓、苍常用药：南星、白芥子、半夏、茯苓
17、、苍术、白附子、陈皮、枳壳、竹茹、石菖蒲、术、白附子、陈皮、枳壳、竹茹、石菖蒲、僵蚕、地龙、全蝎、蚕砂等虫类药。僵蚕、地龙、全蝎、蚕砂等虫类药。2021/4/27264 4、藤类入络、藤类入络v藤类緾绕蔓延，无所不至。藤类緾绕蔓延，无所不至。本草便读本草便读：“凡藤类之属，皆可通经入络凡藤类之属，皆可通经入络”。v常用药：鸡血藤、忍冬藤、大血藤、络石常用药：鸡血藤、忍冬藤、大血藤、络石藤、海风藤、青风藤、雷公藤等。各具特藤、海风藤、青风藤、雷公藤等。各具特点，选择使用。点，选择使用。2021/4/27275 5、养血和络、养血和络v医学心悟医学心悟：痹者：痹者“散风为主，而以除散风为主，而以除
18、寒袪湿佐之，大抵参以补血之剂，所谓治寒袪湿佐之，大抵参以补血之剂，所谓治风先治血，血行风自灭也。风先治血，血行风自灭也。”v常用药：当归、川芎、芍药、地黄、阿胶、常用药：当归、川芎、芍药、地黄、阿胶、鹿角胶、龟板胶等。鹿角胶、龟板胶等。v个人体会：治血强于补肾。个人体会：治血强于补肾。2021/4/2728（四）疼痛剧烈，强力定痛。（四）疼痛剧烈，强力定痛。v常用药：川草乌、穿山甲、徐长卿、常用药：川草乌、穿山甲、徐长卿、马钱子、细辛、芍药、玄胡、及全蝎、马钱子、细辛、芍药、玄胡、及全蝎、蜈蚣、穿山甲等虫类药。蜈蚣、穿山甲等虫类药。v上药各具特点，多有毒副作用，注意上药各具特点，多有毒副作用，注意用法用量。用法用量。2021/4/2729（五）根据病位，药物引经。（五）根据病位，药物引经。v上肢：桂枝、羌活、姜黄。上肢：桂枝、羌活、姜黄。v下肢：独活、牛膝、木瓜下肢：独活、牛膝、木瓜v颈项：葛根、伸筋草、桂枝颈项：葛根、伸筋草、桂枝v腰部：桑寄生、续断、杜仲腰部：桑寄生、续断、杜仲v小关节：土贝母、猫眼草、灵仙小关节：土贝母、猫眼草、灵仙2021/4/2730
