1、江苏大学附属医院 风湿免疫科 芮金兵类风湿性关节炎(RA*)诊断与治疗Wasserman AM,et.al.Am Fam Physician.2011 Dec 1;84(11):1245-52.1ppt课件RA给患者和临床带来沉重负担1.Wasserman AM,et.al.Am Fam Physician.2011 Dec 1;84(11):1245-52.2.British Columbia Medical Association.Rheumatoid Arthritis:Diagnosis and Management.2006.3.National Institute for Heal
2、th and Care Excellence(NICE).The management of rheumatoid arthritis in adults.2009.4.黄嘉,黄慈波.类风湿关节炎的诊断治疗进展.临床药物治疗杂志.2010;8(1)1-5.早期诊断、早期治疗医疗支出增加，生产力下降，增加个人和社会负担致残并发心血管疾病死亡风险是普通人2倍生存时间比普通人少3-12年发作两年内，约1/3的患者因病停止工作RA患者患淋巴瘤的风险增加2倍2ppt课件2011年，美国学者Wasserman AM等在Am Fam Physician杂志上发表文章，对近年来关于RA的诊治及管理方法进行整理
3、综述，以期更好地为RA患者提供诊断与治疗信息Wasserman AM,et.al.Am Fam Physician.2011 Dec 1;84(11):1245-52.3ppt课件目录 类风湿性关节炎疾病概述 类风湿性关节炎的诊断 诊断依据 分类标准 鉴别诊断 类风湿性关节炎治疗药物 类风湿性关节炎患者自我管理4ppt课件RA的流行病学特点1.中华医学会风湿病学分会.中华风湿病学杂志.2010.14(4):265-270.2.Wasserman AM,et.al.Am Fam Physician.2011 Dec 1;84(11):1245-52.RA是一种以侵蚀性关节炎为主要表现的全身性自身
4、免疫病可发生于任何年龄，以3050岁为发病的高峰患病率1%：1:30.2-0.4%女性多发5ppt课件RA风险因素中老年人有RA家族病史吸烟史女性*易患人群未生育的妇女比已生育的妇女更易罹患RA风险增加：月经初潮早期月经周期极无规律Wasserman AM,et.al.Am Fam Physician.2011 Dec 1;84(11):1245-52.注：*老年患者中性别差异略不显著6ppt课件病因病理过程临床特点内因：遗传外因：吸烟等尚无证据证明病原体为RA诱因炎性通路：关节滑膜细胞增殖血管翳形成：关节软骨和骨破坏炎症细胞因子过度产生：促进骨破坏病理表现：对称性、持续性多关节炎(以手和腕关
5、节等小关节受累为主)最终结局：关节畸形和功能丧失RA的病因及病理过程、临床特点1.Wasserman AM,et.al.Am Fam Physician.2011 Dec 1;84(11):1245-52.2.中华医学会风湿病学分会.中华风湿病学杂志.2010.14(4):265-270.7ppt课件目录 类风湿性关节炎疾病概述 类风湿性关节炎的诊断 诊断依据 分类标准 鉴别诊断 类风湿性关节炎治疗药物 类风湿性关节炎患者自我管理8ppt课件RA的诊断流程中华医学会风湿病学分会.中华风湿病学杂志.2010.14(4):265-270.RA的诊断依据：临床表现实验室检查影像学检查结合诊断依据：应
6、用分类标准 进行鉴别诊断诊断出RA患者RA患者的诊断需根据诊断依据，应用分类标准，并与其他疾病鉴别，才能确诊9ppt课件目录 类风湿性关节炎疾病概述 类风湿性关节炎的诊断 诊断依据 分类标准 鉴别诊断 类风湿性关节炎治疗药物 类风湿性关节炎患者自我管理10ppt课件多关节疼痛、僵硬、肿胀，呈对称性、持续性常伴晨僵受累关节以近端指间关节，掌指关节，腕、肘和足趾关节最为多见，颈椎、颞颌关节、胸锁和肩锁关节也可受累RA患者的临床表现(1)RA患者具有典型的关节症状 患者在临床出现关节肿胀症状前可能表现出轻微关节痛中、晚期的患者可出现手指的“天鹅颈”及“钮扣花”样畸形，关节强直和掌指关节半脱位，表现掌
7、指关节向尺侧偏斜RA患者可能出现的关节症状1.Wasserman AM,et.al.Am Fam Physician.2011 Dec 1;84(11):1245-52.2.中华医学会风湿病学分会.中华风湿病学杂志.2010.14(4):265-270.11ppt课件RA患者的临床表现(2)RA患者除具关节症状外，还可累及心肺等系统，具有其他临床表现Wasserman AM,et.al.Am Fam Physician.2011 Dec 1;84(11):1245-52.12ppt课件RFRA患者的实验室检查约50-80%的RA患者会被检测出类风湿因子或抗瓜氨酸蛋白抗体，或两者兼具常出现自身抗
8、体注：RF:rheumatoidfactor,类风湿因子;ACF:Anti-citrullinated fibrinogen,抗瓜氨酸化纤维蛋白原;CCP:anti-cyclic cirullinated peptide,抗环瓜氨酸肽;MCV:mutated citrullinated vimentin antibodies,抗突变型瓜氨酸化波形蛋白;P68:一种新发现的RA特异性自身抗体;AKA:antikeratin antibody,抗角蛋白抗体;APF:Anti-perinuclear Facto,抗核周因子;ESR:erythrocyte sedimentation rate,红细胞
9、沉降速率;CPR:C-reactiveprotein,C反应蛋白全血细胞计数1.Wasserman AM,et.al.Am Fam Physician.2011 Dec 1;84(11):1245-52.2.中华医学会风湿病学分会.中华风湿病学杂志.2010.14(4):265-270.ACF抗体抗CCP抗体抗MCV抗体抗P68抗体AKAAPF轻至中度贫血ESR增快CPR升高血清IgG升高血清IgM升高血清IgA升高非RA特有，C型肝炎患者、健康老年人也有对RA来说更具特异性ESR与CRP的升高常与RA活动期相关，是RA新分类标准中的指标亦可用于监测疾病活动度的变化及对药物的反应情况此项检测对
10、早期的预后非常重要13ppt课件RA患者的影像学检查1.Wasserman AM,et.al.Am Fam Physician.2011 Dec 1;84(11):1245-52.2.中华医学会风湿病学分会.中华风湿病学杂志.2010.14(4):265-270.影像学检查对手和脚进行影像学检查，可评估关节周围侵蚀变化特点1双手、腕关节以及其他受累关节的x线片对本病的诊断有重要意义早期RA患者X线检查可表现为关节周围软组织肿胀及关节附近骨质疏松随病情进展可出现关节面破坏、关节间隙狭窄、关节融合或脱位214ppt课件根据关节破坏程度可将x线改变分为4期：根据影像学检查诊断不同结果可将病情分为4期
11、注：*各期标准的必备条件Steinbrocker O,et al.JAMA.1949.140(8):659-662.15ppt课件RA的患者的其他影像学检查手段磁共振成像(Magnetic Resonance Imaging,MRI)MRI：可显示关节炎性反应初期出现的滑膜增厚、骨髓水肿和轻度关节面侵蚀有益于RA的早期诊断超声检查高频超声：能清晰显示关节腔、关节滑膜、滑囊、关节腔积液、关节软骨厚度及形态等CDFI*和CDE*：能直观地检测关节组织内血流的分布，反映滑膜增生的情况，并具有很高的敏感性还可以动态判断关节积液量的多少和距体表的距离，用以指导关节穿刺及治疗中华医学会风湿病学分会.中华风
12、湿病学杂志.2010.14(4):265-270.其他影像学检查手段*CDFI：color doppler flow imaging，彩色多普勒血流显像*CDE：color Doppler energy，彩色多普雷能量图16ppt课件目录 类风湿性关节炎疾病概述 类风湿性关节炎的诊断 诊断依据 分类标准 鉴别诊断 类风湿性关节炎治疗药物 类风湿性关节炎患者自我管理17ppt课件如何对RA患者做出快速而全面的诊断？张卓莉.中华风湿病学杂志.2010;14(10):717-718.注：美国风湿病学会/欧洲抗风湿联盟简称ACR/EULAR快速诊断RA，对患者的早期治疗及患者预后有重要意义，但依据何种
13、标准对患者做出快速而全面的诊断？可用2010年ACR/EULAR分类标准引导诊断18ppt课件1987年ACR发表RA分类标准1,2ACR 1987版RA分类标准1987年RA分类标准已不符合要求，需更新1.中华医学会风湿病学分会.中华风湿病学杂志.2010.14(4):265-2702.Arnett FC,et al.Arthritis Rheum.1988;31:315-24.3.Aletaha D,et al.Ann Rheum Dis.2010 Sep;69(9):1580-8.1987年ACR发表的RA分类标准：优点：可全球通用缺点：对不典型及早期RA易出现误诊或漏诊319ppt课件
14、ACR/EULAR 2010版RA分类标准的临床研究基础Aletaha D,et al.Ann Rheum Dis.2010 Sep;69(9):1580-8.为提供更全面、严谨的诊断标准，ACR/EULAR共设计了3期研究，以制定更符合现状的RA分类标准20ppt课件ACR/EULAR 2010版RA分类标准及评分系统Aletaha D,et al.Ann Rheum Dis.2010 Sep;69(9):1580-8.符合以下2项强制性标准的患者:1个关节临床确诊为滑膜炎(肿胀)其他疾病不能更好地解释滑膜炎目标人群21ppt课件ACR/EULAR 2010版RA分类标准及评分系统Aleta
15、ha D,et al.Ann Rheum Dis.2010 Sep;69(9):1580-8.将患者按关节受累情况、血清学、急性期反应物及症状持续时间进行分类和评分22ppt课件 如何具体应用RA分类标准，步步确诊和排除RA患者？23ppt课件根据关节受累情况-对患者分类开始分类(符合两项强制标准患者)10个关节受累(至少包括1个小关节)4-10个小关节受累1-3个小关节受累2-10个大关节受累否否否否RA第1类患者是第2类患者是第3类患者是第4类患者是Aletaha D,et al.Ann Rheum Dis.2010 Sep;69(9):1580-8.可能为非RA确诊为RA24ppt课件第
16、1类患者诊断方法Aletaha D,et al.Ann Rheum Dis.2010 Sep;69(9):1580-8.血清学检查：+/+持续时间6周APR*异常*APR：acute-phase response，急性期反应否是是是RARA否否10个关节受累(至少包括1个小关节)25ppt课件第2类患者诊断方法Aletaha D,et al.Ann Rheum Dis.2010 Sep;69(9):1580-8.血清学检查：+血清学检查：+持续时间6周RARA4-10个小关节受累APR异常是否是是是否否26ppt课件是第3类患者诊断方法Aletaha D,et al.Ann Rheum Dis
17、.2010 Sep;69(9):1580-8.血清学检查：+持续时间6周RARA1-3个小关节受累APR异常是否是是否否血清学检查：+持续时间6周否否是27ppt课件第4类患者诊断方法Aletaha D,et al.Ann Rheum Dis.2010 Sep;69(9):1580-8.持续时间6周血清学检查：+2-10个大关节受累(无小关节)否是否RARAAPR异常是否是是28ppt课件对分类标准的思考应用RA分类标准和评分系统，是否一定能诊断出所有患者，并彻底排除非RA患者？分类标准=诊断标准为研究而分类临床诊断未患病患病29ppt课件分类标准的补充(1)Aletaha D,et al.A
18、nn Rheum Dis.2010 Sep;69(9):1580-8.新近表现出症状的三类人群也应考虑RA：1.具有典型RA侵蚀症状且确有RA初步诊断证据的患者2.长期患病（活动期/非活动期），通过历史数据可判断先前符合RA分类标准的患者3.早期已经治疗，其初始症状不符合新分类标准，但随着时间推移其病情开始符合新分类标准的患者单一的分类标准并不适用于所有患者30ppt课件分类标准的补充(2)临床上可结合放射学结果诊断评分6分的患者是否为RA患者1个关节肿胀，其他疾病无法解释评分6/10RA进行放射学评估是是否否怀疑疾病长期非活动情况?否否否是是符合评分标准放射学支持相关诊断结果是典型RA患者侵
19、蚀表现31ppt课件简要RA分类整体诊断流程1个关节临床确诊为滑膜炎(肿胀)不能由其他疾病解释用其他疾病解释更佳放射学显示骨侵蚀放射学显示无骨侵蚀评分6/10评分6/10(无法鉴定为何种关节炎)Zhao J,et al.Joint Bone Spine.2013 Jan 22.pii:S1297-319X(12)00308-9.doi:10.1016/j.jbspin.2012.11.006.是否一定不是RA?利用分类流程和评分系统引导诊断确诊为RA进行上述标准分类诊断流程32ppt课件目录 类风湿性关节炎疾病概述 类风湿性关节炎的诊断 诊断依据 分类标准 鉴别诊断 类风湿性关节炎治疗药物 类
20、风湿性关节炎患者自我管理33ppt课件1.中华医学会风湿病学分会.中华风湿病学杂志.2010.14(4):265-270.2.Wasserman AM,et.al.Am Fam Physician.2011 Dec 1;84(11):1245-52.鉴别诊断(1)在RA的诊断中，应注意与骨关节炎、痛风性关节炎、血清阴性脊柱关节病、系统性红斑狼疮、干燥综合征及硬皮症等其他结缔组织病所致的关节炎鉴别34ppt课件1.Wasserman AM,et.al.Am Fam Physician.2011 Dec 1;84(11):1245-52.2.中华医学会风湿病学分会.中华风湿病学杂志.2010.14
21、(4):265-270.鉴别诊断(2)35ppt课件目录 类风湿性关节炎疾病概述 类风湿性关节炎的诊断 诊断依据 分类标准 鉴别诊断 类风湿性关节炎治疗药物 类风湿性关节炎患者自我管理36ppt课件123治疗目标4将关节损伤和肿胀程度降至最低防止畸形及放射损伤保障患者生活质量控制关节以外的临床症状Wasserman AM,et.al.Am Fam Physician.2011 Dec 1;84(11):1245-52.37ppt课件RA-常用的治疗药物注：NSAIDs：非甾体抗炎药；DMARDs：改善病情抗风湿药临床用于治疗RA的药物主要有5类，如下表：1.中华医学会风湿病学分会.中华风湿病学
22、杂志.2010.14(4)265-270.2.Wasserman AM,et.al.Am Fam Physician.2011 Dec 1;84(11):1245-52.38ppt课件目录 类风湿性关节炎疾病概述 类风湿性关节炎的诊断 诊断依据 分类标准 鉴别诊断 类风湿性关节炎治疗药物 类风湿性关节炎患者自我管理39ppt课件RA患者自我管理了解RA危害和疾病进展过程了解RA的治疗方案注重锻炼身体，预防畸形和残疾NICE指南建议RA患者应尽量进食对关节炎有益的食物，可参考以下饮食：多食面包、水果、蔬菜和鱼类少食肉类多食以蔬菜和植物油为主的食品以替代奶油、奶酪等National Institu
23、te for Health and Care Excellence(NICE).The management of rheumatoid arthritis in adults.200940ppt课件小 结RA是一种常见的临床疾病之一，给患者和社会带来沉重的临床负担RA患者诊断的主要依据：临床表现、实验室检查及影像学检查结合诊断依据，应用ACR/EULAR发表的RA分类诊断标准诊断RA患者引导诊断不等于诊断标准借助放射学检查确诊评分6分患者RA需与其他结缔组织疾病进行鉴别常用于治疗RA患者的药物有：NSAIDs、DMARDs、生物制剂、糖皮质激素等RA患者需加强锻炼，注意饮食41ppt课件thanks42ppt课件
