1、精神分裂症的诊断与治疗（优选）精神分裂症的诊断与治疗什么是精神分裂症什么是精神分裂症n精神分裂症是最常见的一种精神病。精神分裂症是最常见的一种精神病。n病因不明。病因不明。n多起病于青壮年。多起病于青壮年。n主要表现为感知、思维、情感、行为等多方面的主要表现为感知、思维、情感、行为等多方面的障碍和精神活动与环境的不协调。障碍和精神活动与环境的不协调。n通常意识清晰、智能完好。通常意识清晰、智能完好。n病程多迁延，缓慢发展，部分患者有发展为衰退病程多迁延，缓慢发展，部分患者有发展为衰退的可能。的可能。2022-10-103中南大学湘雅二医院 李凌江 精神分裂症的社会负担精神分裂症的社会负担.人类
2、前十位功能障碍性人类前十位功能障碍性(disability)(disability)疾病疾病:(:(C J L MurrayC J L Murray等等,1995),1995)*单相重性抑郁单相重性抑郁 10.7%10.7%缺铁性贫血缺铁性贫血 4.7%4.7%跌伤跌伤 4.6%4.6%*酒精滥用酒精滥用 3.3%3.3%慢阻肺慢阻肺 3.1%3.1%*双相情感障碍双相情感障碍 3.0%3.0%先天性疾病先天性疾病 2.9%2.9%骨关节炎骨关节炎 2.8%2.8%*精神分裂症精神分裂症 2.6%2.6%*强迫症强迫症 2.2%2.2%2022-10-104中南大学湘雅二医院 李凌江 精神分裂
3、症的临床特征精神分裂症的临床特征慢性化和社会职业功能受损：慢性化和社会职业功能受损：工作工作人际关系人际关系自我料理自我料理同时发生的物质滥用同时发生的物质滥用 阳性症状：阳性症状：妄想妄想幻觉幻觉言语紊乱言语紊乱紧张症紧张症阴性症状：阴性症状：情感平淡情感平淡少语少语意志缺乏意志缺乏兴趣缺乏兴趣缺乏社交退缩社交退缩认知缺损：认知缺损：注意注意记忆记忆执行功能执行功能(如抽象如抽象)情感症状：情感症状：抑郁抑郁焦虑焦虑无望感无望感消沉消沉耻辱感耻辱感自杀意念自杀意念敌对、攻击敌对、攻击2022-10-105中南大学湘雅二医院 李凌江 2022-10-106中南大学湘雅二医院 李凌江 健康者健康
4、者 侧脑室 第三脑室精神分裂症精神分裂症预后不佳预后不佳“预后良好预后良好“丘脑体积Staal et al.,Am J Psychiatry 20012022-10-107中南大学湘雅二医院 李凌江 中南大学湘雅二医院 李凌江中南大学湘雅二医院 李凌江与病人达成某种程度的共识在儿童、老年病人或有躯体疾病的病人，其药代动力学可能有变化时评估家庭的观点和态度特征性危险因素：精神病阳性家族史、易患人格、病前适应能力较差、头部外伤史、产科并发症、出生季节等中南大学湘雅二医院 李凌江先天性疾病 2.预防性给予抗帕金森病药不可取，如要应用，应考虑:病人的躯体状况;病人既往EPS的发生史;权衡引起EPS及抗
5、胆碱能副作用的危险因素Lieberman JA,et al.情绪改变：抑郁，焦虑，情绪波动，易激惹等；与病人达成某种程度的共识年龄：青少年和成年早期加拿大 氯氮平治疗难治性精神分裂症：加拿大政策与临床指南（1992）首发精神病中最常见的前驱期症状这些负性体验包括主观不适感、过度镇静、急性肌张力障碍等，如果用药不久病人即出现明显的上述体验，可考虑快速换药（此时可不需观察4周）中南大学湘雅二医院 李凌江中南大学湘雅二医院 李凌江奥氮平 (n)12278684527减少的有:总的灰质-2%颞上回-7%杏仁核、海马-6%海马旁回 -6%丘脑-4%前额叶-2%增加的有:苍白球 24%壳核 6%尾状核 4
6、%Wright et al,20002022-10-108中南大学湘雅二医院 李凌江 DTI支持白质改变的证据支持白质改变的证据-病人前额叶、颞病人前额叶、颞-顶区、颞顶区、颞-枕区脑胼胝体、扣带回枕区脑胼胝体、扣带回FA降降低低-发现的脑区研究还发现有全脑的各向异性减低发现的脑区研究还发现有全脑的各向异性减低 -提示髓鞘完整性破坏，髓鞘和少突胶质细胞异常，引起提示髓鞘完整性破坏，髓鞘和少突胶质细胞异常，引起皮层之间功能连接障碍皮层之间功能连接障碍2022-10-109中南大学湘雅二医院 李凌江 将来自家庭和朋友处的资料进行评定非常重要,他们可能会注意到患者自己不能意识到的行为变化或不愿意讲的
7、行为变化，以及他们的态度对病史的真实性、诊断的认可与治疗依从性的影响如病人系首次用药，则药物的选择常要考虑到副反应的大小1%*双相情感障碍 3.中南大学湘雅二医院 李凌江一般主张单一用药，对于某些难治的病人可合用其它不同种类的药物（如另一种类的抗精神病药或心境稳定剂等）7%缺铁性贫血 4.评估家庭的观点和态度灰质异常7%缺铁性贫血 4.对两种不同的抗精神药物疗效不佳，病人表现持续的精神病性症状和攻击行为，或病人有不能耐受的副反应，包括EPS、抗胆碱能副作用、TD、MNS等应换用氯氮平治疗对常用剂量治疗反应不佳时让病人倾诉其感受或观点预防性给予抗帕金森病药不可取，如要应用，应考虑:病人的躯体状况
8、;病人既往EPS的发生史;权衡引起EPS及抗胆碱能副作用的危险因素牛津郡心理卫生照顾协会（2002年7月）尽管病期1年，但病人处在急性发作期；严重的心、肝、肾等躯体疾病。严重的心、肝、肾等躯体疾病。Wright et al,2000这些负性体验包括主观不适感、过度镇静、急性肌张力障碍等，如果用药不久病人即出现明显的上述体验，可考虑快速换药（此时可不需观察4周）前额叶-2%病人前额叶、颞-顶区、颞-枕区脑胼胝体、扣带回FA降低从精神分裂症治疗指南看急性期药物选择条件允许时，尽量选用非典型抗精神病药物作为急性发作期的首选治疗措施接受ECT治疗的次数一般不应超过12次中南大学湘雅二医院 李凌江早期识
9、别与早期评估（5）如阳性症状明显者常选用氯丙嗪、氯氮平；Lieberman JA,et al.先天性疾病 2.Lieberman JA,et al.丘脑-4%中南大学湘雅二医院 李凌江早期识别与早期评估（2）前额叶-2%中南大学湘雅二医院 李凌江一旦发现个体具有行为或者功能方面的变化，就要进一步评定他们的危险因素，并作出系统的早期评估。消除精神病的阳性症状持续的焦虑可加用苯二氮卓类和心得安2022-10-1010中南大学湘雅二医院 李凌江-14-12-10-8-6-4-202460122452104周周平均变化平均变化(cc)奥氮平奥氮平氟哌啶醇氟哌啶醇OC=observational cas
10、e analysis.Lieberman JA,et al.Archives of General Psychiatry,2005*p.05*p=.056周周0122452104奥氮平奥氮平 (n)12278684527氟哌啶醇氟哌啶醇(n)126725035132022-10-1011中南大学湘雅二医院 李凌江 2.精神分裂症的精神分裂症的早期识别早期识别2022-10-1012中南大学湘雅二医院 李凌江 促进功能恢复：使患者的心理和社会功能方面在这关键期能正确的面对和适应持续的抑郁，应加用抗抑郁药早期识别与早期评估（2）医师选药的原则应考虑到药物的有效性，安全性、长期治疗的依从性和效价（药
11、量价格）比等因素中南大学湘雅二医院 李凌江如阳性症状明显者常选用氯丙嗪、氯氮平；情绪症状如抑郁、焦虑、躁狂/轻躁狂这些负性体验包括主观不适感、过度镇静、急性肌张力障碍等，如果用药不久病人即出现明显的上述体验，可考虑快速换药（此时可不需观察4周）促进功能恢复：使患者的心理和社会功能方面在这关键期能正确的面对和适应英国皇家精神病院指南（2002年7月）合并症状的预防或早期识别与治疗早期识别与早期评估（2）不应采用快速神经阻滞剂化和超大剂量的药物治疗。NICE（英国优化临床研究所指南,2002年12月）严重的心、肝、肾等躯体疾病。7%缺铁性贫血 4.躯体改变：睡眠和食欲改变，乏力等一般主张单一用药，
12、对于某些难治的病人可合用其它不同种类的药物（如另一种类的抗精神病药或心境稳定剂等）躯体改变：睡眠和食欲改变，乏力等早期识别与早期评估（1）接受ECT治疗的次数一般不应超过12次严重的心、肝、肾等躯体疾病。中南大学湘雅二医院 李凌江早期识别与早期评估（早期识别与早期评估（1 1）首发精神病中最常见的前驱期症状首发精神病中最常见的前驱期症状情绪改变：抑郁，焦虑，情绪波动，易激惹等；情绪改变：抑郁，焦虑，情绪波动，易激惹等；认知改变：古怪或异常观念，白日梦，可表现为学习或认知改变：古怪或异常观念，白日梦，可表现为学习或工作能力受损；工作能力受损；感知改变：对自我和外界的感知改变；感知改变：对自我和外
13、界的感知改变；行为改变：如社会活动退缩或丧失兴趣，多疑，孤僻；行为改变：如社会活动退缩或丧失兴趣，多疑，孤僻；躯体改变：睡眠和食欲改变，乏力等躯体改变：睡眠和食欲改变，乏力等2022-10-1013中南大学湘雅二医院 李凌江 早期识别与早期评估（早期识别与早期评估（2 2）n上述症状并不一定就是精神病的前驱症状，可能上述症状并不一定就是精神病的前驱症状，可能是产生于其他疾病或是对于应激事件的反应是产生于其他疾病或是对于应激事件的反应n在高发人群年轻人出现了无法解释的适应功能下在高发人群年轻人出现了无法解释的适应功能下降或者丧失了同伴关系时，特别需要注意，需进降或者丧失了同伴关系时，特别需要注意
14、，需进一步检查有无阳性症状：如一步检查有无阳性症状：如各种思维障碍特别是妄想；各种思维障碍特别是妄想；幻觉等幻觉等2022-10-1014中南大学湘雅二医院 李凌江 早期识别与早期评估（早期识别与早期评估（3 3）一旦发现个体具有行为或者功能方面的变化，就一旦发现个体具有行为或者功能方面的变化，就要进一步评定他们的危险因素，并作出系统的早期要进一步评定他们的危险因素，并作出系统的早期评估。评估。精神分裂症的危险因素包括：精神分裂症的危险因素包括：年龄：青少年和成年早期年龄：青少年和成年早期特征性危险因素：精神病阳性家族史、易患人格、病前适特征性危险因素：精神病阳性家族史、易患人格、病前适应能力
15、较差、头部外伤史、产科并发症、出生季节等应能力较差、头部外伤史、产科并发症、出生季节等状态危险因素：生活事件、心理应激、药物依赖等状态危险因素：生活事件、心理应激、药物依赖等2022-10-1015中南大学湘雅二医院 李凌江 早期识别与早期评估（早期识别与早期评估（4 4）早期评估的内容：早期评估的内容：1.1.建立友好关系：建立友好关系：n欢迎病人及家属欢迎病人及家属n注意病人的情绪反应注意病人的情绪反应(紧张紧张/担心担心/不想见不想见)n让病人倾诉其感受或观点让病人倾诉其感受或观点n与病人达成某种程度的共识与病人达成某种程度的共识2.2.探索精神病的蛛丝马迹探索精神病的蛛丝马迹n如病人为
16、什么辍学如病人为什么辍学n为何出现睡眠障碍为何出现睡眠障碍n为何不想见朋友为何不想见朋友n生活习惯为何会改变生活习惯为何会改变2022-10-1016中南大学湘雅二医院 李凌江 早期识别与早期评估（早期识别与早期评估（5 5）3.3.评定特定的症状评定特定的症状幻觉幻觉/妄想妄想其他思维障碍其他思维障碍行为改变行为改变情感变化情感变化模糊而轻微的精神病性症状模糊而轻微的精神病性症状(如牵连观念如牵连观念/妄想性情绪妄想性情绪/认知障碍等认知障碍等)4.4.评定危险性评定危险性自杀自杀攻击行为攻击行为药物依赖药物依赖2022-10-1017中南大学湘雅二医院 李凌江 早期识别与早期评估（早期识别
17、与早期评估（6 6）5.5.评定社会处境评定社会处境存在的问题存在的问题家庭家庭朋友和其他亲属朋友和其他亲属家庭生活支持家庭生活支持6.6.评定病史评定病史精神疾病史或躯体疾病史精神疾病史或躯体疾病史家族史家族史躯体检查躯体检查2022-10-1018中南大学湘雅二医院 李凌江 早期识别与早期评估（早期识别与早期评估（7 7）7.7.评估家庭的观点和态度评估家庭的观点和态度病前性格和功能病前性格和功能病人的变化病人的变化:程度程度/持续时间持续时间/是否持续是否持续询问有关精神病的行为表现询问有关精神病的行为表现家庭的解释是什么家庭的解释是什么?他们希望什么他们希望什么?担心什么担心什么?将来
18、自家庭和朋友处的资料进行评定非常重要将来自家庭和朋友处的资料进行评定非常重要,他们可他们可能会注意到患者自己不能意识到的行为变化或不愿意讲能会注意到患者自己不能意识到的行为变化或不愿意讲的行为变化，以及他们的态度对病史的真实性、诊断的的行为变化，以及他们的态度对病史的真实性、诊断的认可与治疗依从性的影响认可与治疗依从性的影响2022-10-1019中南大学湘雅二医院 李凌江 2022-10-1020中南大学湘雅二医院 李凌江 3.精神分裂症的治疗精神分裂症的治疗药物治疗药物治疗心理康复治疗心理康复治疗几种常见症状的治疗几种常见症状的治疗换药的问题换药的问题2022-10-1021中南大学湘雅二
19、医院 李凌江 治疗目的治疗目的1.1.消除精神病的阳性症状消除精神病的阳性症状2.2.合并症状的预防或早期识别与治疗合并症状的预防或早期识别与治疗阴性症状阴性症状情绪症状如抑郁、焦虑、躁狂情绪症状如抑郁、焦虑、躁狂/轻躁狂轻躁狂物质滥用物质滥用攻击、暴力、自杀行为攻击、暴力、自杀行为3.3.促进功能恢复：使患者的心理和社会功能方面在这关键期促进功能恢复：使患者的心理和社会功能方面在这关键期能正确的面对和适应能正确的面对和适应2022-10-1022中南大学湘雅二医院 李凌江 治疗要求治疗要求尽量减少疾病的损伤尽量减少疾病的损伤尽量缩短治疗的延误时间尽量缩短治疗的延误时间尽量有效的低剂量药物治疗
20、尽量有效的低剂量药物治疗提供一个可以接受的疾病解释性模式提供一个可以接受的疾病解释性模式发展治疗关系发展治疗关系提供家庭干预措施提供家庭干预措施促进功能恢复促进功能恢复2022-10-1023中南大学湘雅二医院 李凌江 药物治疗的十大原则药物治疗的十大原则(1)(1)条件允许时，尽量选用非典型抗精神病药物作为急性发作期条件允许时，尽量选用非典型抗精神病药物作为急性发作期的首选治疗措施的首选治疗措施n在用药前，应仔细评估病人的躯体状况和需要治疗的靶病状。在用药前，应仔细评估病人的躯体状况和需要治疗的靶病状。尽管有人认为精神药物的作用没有靶症状，事实上，临床医尽管有人认为精神药物的作用没有靶症状，
21、事实上，临床医生在实际应用中，根据病人的症状特点，用药则常有所选择。生在实际应用中，根据病人的症状特点，用药则常有所选择。如阳性症状明显者常选用氯丙嗪、氯氮平；阴性症状为主者如阳性症状明显者常选用氯丙嗪、氯氮平；阴性症状为主者则常选用维思通、奥氮平、舒必利、氯氮平等；兴奋冲动、则常选用维思通、奥氮平、舒必利、氯氮平等；兴奋冲动、行为紊乱明显者常选用氯丙嗪、氟哌啶醇、氯氮平等镇静作行为紊乱明显者常选用氯丙嗪、氟哌啶醇、氯氮平等镇静作用强的药物用强的药物n医师选药的原则应考虑到药物的有效性，安全性、长期治疗医师选药的原则应考虑到药物的有效性，安全性、长期治疗的依从性和效的依从性和效价（药量价（药量
22、价格）比等因素价格）比等因素2022-10-1024中南大学湘雅二医院 李凌江 从精神分裂症治疗指南看急性期药物选择从精神分裂症治疗指南看急性期药物选择中国中国 中国精神障碍防治指南，中国精神障碍防治指南，2003年及年及2006年修订版年修订版美国美国 IPAP国际精神药物治疗规程国际精神药物治疗规程2004年年美国精神病学协会出版的指南手册（美国精神病学协会出版的指南手册（1997年，年，2002年）年）德克萨斯州医疗辅助计划德克萨斯州医疗辅助计划马萨诸塞州医疗辅助计划马萨诸塞州医疗辅助计划退伍兵事务所指南（退伍兵事务所指南（2002年年4月）月）英国英国 NICE（英国优化临床研究所指南
23、（英国优化临床研究所指南,2002年年12月）月）NHS(曼彻斯特精神卫生社会照料托管会指南曼彻斯特精神卫生社会照料托管会指南,2002年年8月）月）英国皇家精神病院指南（英国皇家精神病院指南（2002年年7月）月）牛津郡心理卫生照顾协会（牛津郡心理卫生照顾协会（2002年年7月）月）其他其他加拿大加拿大 氯氮平治疗难治性精神分裂症：加拿大政策与临床指南氯氮平治疗难治性精神分裂症：加拿大政策与临床指南（1992）韩国韩国 健康保险考查机构指南健康保险考查机构指南以色列以色列 以色列以色列MOH国家赔偿机构国家赔偿机构2022-10-1025中南大学湘雅二医院 李凌江 药物治疗的原则药物治疗的原
24、则(2)(2)有效不换方的原则有效不换方的原则既往患者自己甚至家族中有同类患者应用既往患者自己甚至家族中有同类患者应用效果好的药物，本次优先考虑选用。如病人效果好的药物，本次优先考虑选用。如病人系首次用药，则药物的选择常要考虑到副反系首次用药，则药物的选择常要考虑到副反应的大小应的大小2022-10-1026中南大学湘雅二医院 李凌江 药物治疗的原则药物治疗的原则(3)(3)单一用药、缓慢加减剂量原则单一用药、缓慢加减剂量原则n一般主张单一用药，对于某些难治的病人可合用其它不同一般主张单一用药，对于某些难治的病人可合用其它不同种类的药物（如另一种类的抗精神病药或心境稳定剂等）种类的药物（如另一
25、种类的抗精神病药或心境稳定剂等）n通常情况下，均应缓慢加减剂量，这样，不仅可以减少个通常情况下，均应缓慢加减剂量，这样，不仅可以减少个体对药物的不良感受，同时亦有利于观察病人对药物剂量体对药物的不良感受，同时亦有利于观察病人对药物剂量调整后的反应调整后的反应n如病人出现某些急诊状况（粒细胞缺乏、过敏反应、急性如病人出现某些急诊状况（粒细胞缺乏、过敏反应、急性肝坏死等）则应快速减药或停药肝坏死等）则应快速减药或停药2022-10-1027中南大学湘雅二医院 李凌江 药物治疗的原则药物治疗的原则(4)(4)个体化用药原则个体化用药原则n确定最佳剂量（最大疗效，最少副作用）：不要过份追求确定最佳剂量
26、（最大疗效，最少副作用）：不要过份追求控制症状而超大剂量用药，导致严重的副反应的发生控制症状而超大剂量用药，导致严重的副反应的发生n剂量折算：相当于氯丙嗪（剂量折算：相当于氯丙嗪（CPZCPZ）400mg600mg/400mg600mg/天，其它天，其它药物按效价折算，急性期治疗时间至少药物按效价折算，急性期治疗时间至少6 6周。超出此剂量周。超出此剂量范围应作相当的临床判断。范围应作相当的临床判断。n首 次 发 作 的 病 人，药 物 剂 量 宜 偏 小，折 合首 次 发 作 的 病 人，药 物 剂 量 宜 偏 小，折 合 C P ZC P Z 约约300mg500mg/300mg500mg
27、/天。天。n不应采用快速神经阻滞剂化和超大剂量的药物治疗。不应采用快速神经阻滞剂化和超大剂量的药物治疗。2022-10-1028中南大学湘雅二医院 李凌江 药物治疗的原则药物治疗的原则(5)(5)换药原则换药原则n合适剂量治疗最短起效时间要合适剂量治疗最短起效时间要4 46 6周，如无效可改用不周，如无效可改用不同类别的抗精神病药同类别的抗精神病药n实践表明，病人如对首次用某药有较严重的不良体验，实践表明，病人如对首次用某药有较严重的不良体验，常预示病人对该药的远期疗效不佳和服药依从性会差。常预示病人对该药的远期疗效不佳和服药依从性会差。这些负性体验包括主观不适感、过度镇静、急性肌张力这些负性
28、体验包括主观不适感、过度镇静、急性肌张力障碍等，如果用药不久病人即出现明显的上述体验，可障碍等，如果用药不久病人即出现明显的上述体验，可考虑快速换药（此时可不需观察考虑快速换药（此时可不需观察4 4周）周）2022-10-1029中南大学湘雅二医院 李凌江 将来自家庭和朋友处的资料进行评定非常重要,他们可能会注意到患者自己不能意识到的行为变化或不愿意讲的行为变化，以及他们的态度对病史的真实性、诊断的认可与治疗依从性的影响中南大学湘雅二医院 李凌江感知改变：对自我和外界的感知改变；尽量缩短治疗的延误时间促进功能恢复：使患者的心理和社会功能方面在这关键期能正确的面对和适应NICE（英国优化临床研究
29、所指南,2002年12月）早期识别与早期评估（4）尽量缩短治疗的延误时间早期识别与早期评估（2）既往患者自己甚至家族中有同类患者应用效果好的药物，本次优先考虑选用。各种思维障碍特别是妄想；促进功能恢复：使患者的心理和社会功能方面在这关键期能正确的面对和适应评估家庭的观点和态度情绪症状如抑郁、焦虑、躁狂/轻躁狂中南大学湘雅二医院 李凌江严重的心、肝、肾等躯体疾病。与酒精，鸦片类、巴比妥类，苯二氮卓类合用时要特别注意，由于药物的相互作用有可能导致严重的CNS抑制或抗胆碱能谵妄。情绪症状如抑郁、焦虑、躁狂/轻躁狂药物治疗的原则药物治疗的原则(5)(5)n对两种经典药物反应不佳者，应改用氯氮平治疗对两
30、种经典药物反应不佳者，应改用氯氮平治疗n难治性病人的定义：在疗程和剂量足够的情况下，对两难治性病人的定义：在疗程和剂量足够的情况下，对两种不同类的抗精神病药物均无明显疗效。此时氯氮平治种不同类的抗精神病药物均无明显疗效。此时氯氮平治疗至少应维持疗至少应维持3 3个月，如无效，要检查血药浓度并可逐个月，如无效，要检查血药浓度并可逐渐加大氯氮平剂量到渐加大氯氮平剂量到800mg/800mg/天，如有效应作为持续的维天，如有效应作为持续的维持治疗措施持治疗措施n对两种不同的抗精神药物疗效不佳，病人表现持续的精对两种不同的抗精神药物疗效不佳，病人表现持续的精神病性症状和攻击行为，或病人有不能耐受的副反
31、应，神病性症状和攻击行为，或病人有不能耐受的副反应，包括包括EPSEPS、抗胆碱能副作用、抗胆碱能副作用、TDTD、MNSMNS等应换用氯氮平治等应换用氯氮平治疗疗2022-10-1030中南大学湘雅二医院 李凌江 药物治疗的原则药物治疗的原则(6)(6)安全原则安全原则n抗精神病药物一般来讲是安全的，但用药之前均应常规抗精神病药物一般来讲是安全的，但用药之前均应常规检查血象、血糖、肝、肾、心功能，并在服药期间定期检查血象、血糖、肝、肾、心功能，并在服药期间定期复查。复查。n以下情况不用或慎用以下情况不用或慎用病人既往有严重的过敏或变态反应史者病人既往有严重的过敏或变态反应史者与酒精，鸦片类、
32、巴比妥类，苯二氮卓类合用时要特别注意，由与酒精，鸦片类、巴比妥类，苯二氮卓类合用时要特别注意，由于药物的相互作用有可能导致严重的于药物的相互作用有可能导致严重的CNSCNS抑制或抗胆碱能谵妄。抑制或抗胆碱能谵妄。严重的心、肝、肾等躯体疾病。严重的心、肝、肾等躯体疾病。有实质性或特发性痉挛发作高危因素者有实质性或特发性痉挛发作高危因素者闭角性青光眼患者闭角性青光眼患者 2022-10-1031中南大学湘雅二医院 李凌江 药物治疗的原则药物治疗的原则(7)(7)在以下情况应作血药浓度监测：在以下情况应作血药浓度监测：n对常用剂量治疗反应不佳时对常用剂量治疗反应不佳时n对鉴别药物副作用与精神症状有困
33、难时对鉴别药物副作用与精神症状有困难时n当合并其它药物而可能影响药代动力学时当合并其它药物而可能影响药代动力学时n在儿童、老年病人或有躯体疾病的病人，其药代动力学可在儿童、老年病人或有躯体疾病的病人，其药代动力学可能有变化时能有变化时n当怀疑病人有藏药行为时当怀疑病人有藏药行为时2022-10-1032中南大学湘雅二医院 李凌江 药物治疗的原则药物治疗的原则(8)(8)合并其他药物治疗原则合并其他药物治疗原则如病人持续出现焦虑、抑郁和敌意等症状，尽管抗精神如病人持续出现焦虑、抑郁和敌意等症状，尽管抗精神病药物对阳性症状控制较好，辅助用药是合适的：病药物对阳性症状控制较好，辅助用药是合适的：持续
34、的焦虑可加用苯二氮卓类和心得安持续的焦虑可加用苯二氮卓类和心得安持续的抑郁，应加用抗抑郁药持续的抑郁，应加用抗抑郁药持续的敌意及类躁狂样症状可加用锂盐或卡马西平，持续的敌意及类躁狂样症状可加用锂盐或卡马西平，卡马西平有可能导致骨髓抑制，应予注意卡马西平有可能导致骨髓抑制，应予注意预防性给予抗帕金森病药不可取，如要应用，应考预防性给予抗帕金森病药不可取，如要应用，应考虑虑:病人的躯体状况病人的躯体状况;病人既往病人既往EPSEPS的发生史的发生史;权权衡引起衡引起EPSEPS及抗胆碱能副作用的危险因素及抗胆碱能副作用的危险因素2022-10-1033中南大学湘雅二医院 李凌江 年龄：青少年和成年
35、早期将来自家庭和朋友处的资料进行评定非常重要,他们可能会注意到患者自己不能意识到的行为变化或不愿意讲的行为变化，以及他们的态度对病史的真实性、诊断的认可与治疗依从性的影响7%缺铁性贫血 4.病人前额叶、颞-顶区、颞-枕区脑胼胝体、扣带回FA降低持续的抑郁，应加用抗抑郁药6%*酒精滥用 3.这些负性体验包括主观不适感、过度镇静、急性肌张力障碍等，如果用药不久病人即出现明显的上述体验，可考虑快速换药（此时可不需观察4周）提示髓鞘完整性破坏，髓鞘和少突胶质细胞异常，引起皮层之间功能连接障碍提供一个可以接受的疾病解释性模式NICE（英国优化临床研究所指南,2002年12月）对两种不同的抗精神药物疗效不
36、佳，病人表现持续的精神病性症状和攻击行为，或病人有不能耐受的副反应，包括EPS、抗胆碱能副作用、TD、MNS等应换用氯氮平治疗在以下情况应作血药浓度监测：如病人系首次用药，则药物的选择常要考虑到副反应的大小认知改变：古怪或异常观念，白日梦，可表现为学习或工作能力受损；首发精神病中最常见的前驱期症状NICE（英国优化临床研究所指南,2002年12月）中南大学湘雅二医院 李凌江早期识别与早期评估（6）这些负性体验包括主观不适感、过度镇静、急性肌张力障碍等，如果用药不久病人即出现明显的上述体验，可考虑快速换药（此时可不需观察4周）牛津郡心理卫生照顾协会（2002年7月）早期识别与早期评估（2）评估家
37、庭的观点和态度对鉴别药物副作用与精神症状有困难时认知改变：古怪或异常观念，白日梦，可表现为学习或工作能力受损；主要表现为感知、思维、情感、行为等多方面的障碍和精神活动与环境的不协调。既往患者自己甚至家族中有同类患者应用效果好的药物，本次优先考虑选用。前额叶-2%Lieberman JA,et al.中南大学湘雅二医院 李凌江Staal et al.促进功能恢复：使患者的心理和社会功能方面在这关键期能正确的面对和适应病人前额叶、颞-顶区、颞-枕区脑胼胝体、扣带回FA降低早期识别与早期评估（6）接受ECT治疗的次数一般不应超过12次中南大学湘雅二医院 李凌江认知改变：古怪或异常观念，白日梦，可表现
38、为学习或工作能力受损；病人前额叶、颞-顶区、颞-枕区脑胼胝体、扣带回FA降低严重的心、肝、肾等躯体疾病。躯体改变：睡眠和食欲改变，乏力等慢性化和社会职业功能受损：先天性疾病 2.评估家庭的观点和态度中南大学湘雅二医院 李凌江Lieberman JA,et al.Lieberman JA,et al.如阳性症状明显者常选用氯丙嗪、氯氮平；情绪症状如抑郁、焦虑、躁狂/轻躁狂在以下情况应作血药浓度监测：中南大学湘雅二医院 李凌江精神疾病史或躯体疾病史Staal et al.中南大学湘雅二医院 李凌江合适剂量治疗最短起效时间要46周，如无效可改用不同类别的抗精神病药英国皇家精神病院指南（2002年7月
39、）以色列 以色列MOH国家赔偿机构精神疾病史或躯体疾病史与酒精，鸦片类、巴比妥类，苯二氮卓类合用时要特别注意，由于药物的相互作用有可能导致严重的CNS抑制或抗胆碱能谵妄。如病人系首次用药，则药物的选择常要考虑到副反应的大小如阳性症状明显者常选用氯丙嗪、氯氮平；兴奋冲动、行为紊乱明显者常选用氯丙嗪、氟哌啶醇、氯氮平等镇静作用强的药物询问有关精神病的行为表现在以下情况应作血药浓度监测：让病人倾诉其感受或观点将来自家庭和朋友处的资料进行评定非常重要,他们可能会注意到患者自己不能意识到的行为变化或不愿意讲的行为变化，以及他们的态度对病史的真实性、诊断的认可与治疗依从性的影响实践表明，病人如对首次用某药
40、有较严重的不良体验，常预示病人对该药的远期疗效不佳和服药依从性会差。主要表现为感知、思维、情感、行为等多方面的障碍和精神活动与环境的不协调。先天性疾病 2.情绪症状如抑郁、焦虑、躁狂/轻躁狂早期识别与早期评估（4）评估家庭的观点和态度评估家庭的观点和态度评估家庭的观点和态度询问有关精神病的行为表现一般主张单一用药，对于某些难治的病人可合用其它不同种类的药物（如另一种类的抗精神病药或心境稳定剂等）超出此剂量范围应作相当的临床判断。中南大学湘雅二医院 李凌江对两种不同的抗精神药物疗效不佳，病人表现持续的精神病性症状和攻击行为，或病人有不能耐受的副反应，包括EPS、抗胆碱能副作用、TD、MNS等应换
41、用氯氮平治疗询问有关精神病的行为表现先天性疾病 2.7%缺铁性贫血 4.严重的心、肝、肾等躯体疾病。评估家庭的观点和态度以色列 以色列MOH国家赔偿机构抗精神病药物一般来讲是安全的，但用药之前均应常规检查血象、血糖、肝、肾、心功能，并在服药期间定期复查。Wright et al,2000从精神分裂症治疗指南看急性期药物选择中南大学湘雅二医院 李凌江超出此剂量范围应作相当的临床判断。提供一个可以接受的疾病解释性模式认知改变：古怪或异常观念，白日梦，可表现为学习或工作能力受损；OC=observational case analysis.年龄：青少年和成年早期发现的脑区研究还发现有全脑的各向异性减
42、低严重的心、肝、肾等躯体疾病。严重的心、肝、肾等躯体疾病。中南大学湘雅二医院 李凌江尽量缩短治疗的延误时间药物治疗的十大原则(1)对两种不同的抗精神药物疗效不佳，病人表现持续的精神病性症状和攻击行为，或病人有不能耐受的副反应，包括EPS、抗胆碱能副作用、TD、MNS等应换用氯氮平治疗严重的心、肝、肾等躯体疾病。这些负性体验包括主观不适感、过度镇静、急性肌张力障碍等，如果用药不久病人即出现明显的上述体验，可考虑快速换药（此时可不需观察4周）早期识别与早期评估（6）躯体改变：睡眠和食欲改变，乏力等先天性疾病 2.中南大学湘雅二医院 李凌江中南大学湘雅二医院 李凌江中南大学湘雅二医院 李凌江NICE
43、（英国优化临床研究所指南,2002年12月）精神分裂症的诊断与治疗中南大学湘雅二医院 李凌江严重的心、肝、肾等躯体疾病。7%缺铁性贫血 4.早期识别与早期评估（6）将来自家庭和朋友处的资料进行评定非常重要,他们可能会注意到患者自己不能意识到的行为变化或不愿意讲的行为变化，以及他们的态度对病史的真实性、诊断的认可与治疗依从性的影响认知改变：古怪或异常观念，白日梦，可表现为学习或工作能力受损；人类前十位功能障碍性(disability)疾病:(C J L Murray等,1995)早期识别与早期评估（4）首发精神病中最常见的前驱期症状Lieberman JA,et al.7%缺铁性贫血 4.如阳性
44、症状明显者常选用氯丙嗪、氯氮平；精神分裂症的诊断与治疗丘脑-4%中南大学湘雅二医院 李凌江与病人达成某种程度的共识中南大学湘雅二医院 李凌江对两种不同的抗精神药物疗效不佳，病人表现持续的精神病性症状和攻击行为，或病人有不能耐受的副反应，包括EPS、抗胆碱能副作用、TD、MNS等应换用氯氮平治疗NICE（英国优化临床研究所指南,2002年12月）感知改变：对自我和外界的感知改变；在以下情况应作血药浓度监测：主要表现为感知、思维、情感、行为等多方面的障碍和精神活动与环境的不协调。美国 IPAP国际精神药物治疗规程2004年精神分裂症预后不佳“预后良好“中南大学湘雅二医院 李凌江Lieberman
45、JA,et al.美国 IPAP国际精神药物治疗规程2004年合适剂量治疗最短起效时间要46周，如无效可改用不同类别的抗精神病药医师选药的原则应考虑到药物的有效性，安全性、长期治疗的依从性和效价（药量价格）比等因素早期识别与早期评估（5）将来自家庭和朋友处的资料进行评定非常重要,他们可能会注意到患者自己不能意识到的行为变化或不愿意讲的行为变化，以及他们的态度对病史的真实性、诊断的认可与治疗依从性的影响7%缺铁性贫血 4.不应采用快速神经阻滞剂化和超大剂量的药物治疗。DTI支持白质改变的证据首次发作的病人，药物剂量宜偏小，折合CPZ约300mg500mg/天。尽管病期1年，但病人处在急性发作期；
46、Staal et al.早期识别与早期评估（2）如阳性症状明显者常选用氯丙嗪、氯氮平；早期识别与早期评估（5）中南大学湘雅二医院 李凌江情绪症状如抑郁、焦虑、躁狂/轻躁狂合并症状的预防或早期识别与治疗对常用剂量治疗反应不佳时年龄：青少年和成年早期首发精神病中最常见的前驱期症状消除精神病的阳性症状中南大学湘雅二医院 李凌江在以下情况应作血药浓度监测：马萨诸塞州医疗辅助计划氟哌啶醇(n)12672503513对鉴别药物副作用与精神症状有困难时*单相重性抑郁 10.中南大学湘雅二医院 李凌江模糊而轻微的精神病性症状(如牵连观念/妄想性情绪/认知障碍等)精神分裂症预后不佳“预后良好“DTI支持白质改变
47、的证据药物治疗的原则药物治疗的原则(9)(9)合并合并ECTECT治疗的原则治疗的原则已接受合适的药物治疗，但仍表现持续的阳性已接受合适的药物治疗，但仍表现持续的阳性症状，应合用前条所述的辅助药物或症状，应合用前条所述的辅助药物或ECTECT治疗，治疗，亦可单用亦可单用ECTECT药物合用药物合用ECTECT治疗指征：病期治疗指征：病期1 1年；尽管年；尽管病期病期1 1年，但病人处在急性发作期；有明年，但病人处在急性发作期；有明显的情感症状和紧张症症状显的情感症状和紧张症症状接受接受ECTECT治疗的次数一般不应超过治疗的次数一般不应超过1212次次2022-10-1034中南大学湘雅二医院 李凌江
