1、精神分裂症的诊断和治疗方法什么是精神分裂症什么是精神分裂症n精精神神分分裂裂症症是是最最常常见见的的一一种种精精神神病。病。n病病因因不不明。明。n多多起起病病于于青青壮壮年。年。n主主要要表表现现为为感感知、知、思思维、维、情情感、感、行行为为等等多多方方面面的的障障碍碍和和精精神神活活动动与与环环境境的的不不协协调。调。n通通常常意意识识清清晰、晰、智智能能完完好。好。n病病程程多多迁迁延，延，缓缓慢慢发发展，展，部部分分患患者者有有发发展展为为衰衰退退的的可可能。能。2022-10-102精神分裂症的社会负担精神分裂症的社会负担.人类前十位功能障碍性人类前十位功能障碍性(disabili
2、ty)(disability)疾病疾病:(:(C J L MurrayC J L Murray等等,1995),1995)*单相重性抑郁单相重性抑郁 10.7%10.7%缺铁性贫血缺铁性贫血 4.7%4.7%跌伤跌伤 4.6%4.6%*酒精滥用酒精滥用 3.3%3.3%慢阻肺慢阻肺 3.1%3.1%*双相情感障碍双相情感障碍 3.0%3.0%先天性疾病先天性疾病 2.9%2.9%骨关节炎骨关节炎 2.8%2.8%*精神分裂症精神分裂症 2.6%2.6%*强迫症强迫症 2.2%2.2%2022-10-103精神分裂症的临床特征精神分裂症的临床特征慢性化和社会职业功能受损：慢性化和社会职业功能受损
3、：工作工作人际关系人际关系自我料理自我料理同时发生的物质滥用同时发生的物质滥用 阳性症状：阳性症状：妄想妄想幻觉幻觉言语紊乱言语紊乱紧张症紧张症阴性症状：阴性症状：情感平淡情感平淡少语少语意志缺乏意志缺乏兴趣缺乏兴趣缺乏社交退缩社交退缩认知缺损：认知缺损：注意注意记忆记忆执行功能执行功能(如抽象如抽象)情感症状：情感症状：抑郁抑郁焦虑焦虑无望感无望感消沉消沉耻辱感耻辱感自杀意念自杀意念敌对、攻击敌对、攻击2022-10-104健康者健康者 侧脑室 第三脑室精神分裂症精神分裂症预后不佳预后不佳“预后良好预后良好“丘脑体积Staal et al.,Am J Psychiatry 20012022-
4、10-105减少的有:总的灰质-2%颞上回-7%杏仁核、海马-6%海马旁回 -6%丘脑-4%前额叶-2%增加的有:苍白球 24%壳核 6%尾状核 4%Wright et al,20002022-10-106 DTI支持白质改变的证据支持白质改变的证据-病人前额叶、颞病人前额叶、颞-顶区、颞顶区、颞-枕区脑胼胝体、扣带回枕区脑胼胝体、扣带回FA降降低低-发现的脑区研究还发现有全脑的各向异性减低发现的脑区研究还发现有全脑的各向异性减低 -提示髓鞘完整性破坏，髓鞘和少突胶质细胞异常，引起提示髓鞘完整性破坏，髓鞘和少突胶质细胞异常，引起皮层之间功能连接障碍皮层之间功能连接障碍2022-10-107二：
5、早期识别与早期评估（二：早期识别与早期评估（1 1）首发精神病中最常见的前驱期症状首发精神病中最常见的前驱期症状情绪改变：抑郁，焦虑，情绪波动，易激惹等；情绪改变：抑郁，焦虑，情绪波动，易激惹等；认知改变：古怪或异常观念，白日梦，可表现为学习或认知改变：古怪或异常观念，白日梦，可表现为学习或工作能力受损；工作能力受损；感知改变：对自我和外界的感知改变；感知改变：对自我和外界的感知改变；行为改变：如社会活动退缩或丧失兴趣，多疑，孤僻；行为改变：如社会活动退缩或丧失兴趣，多疑，孤僻；躯体改变：睡眠和食欲改变，乏力等躯体改变：睡眠和食欲改变，乏力等2022-10-108对两种不同的抗精神药物疗效不佳
6、，病人表现持续的精神病性症状和攻击行为，或病人有不能耐受的副反应，包括EPS、抗胆碱能副作用、TD、MNS等应换用氯氮平治疗对两种经典药物反应不佳者，应改用氯氮平治疗与酒精，鸦片类、巴比妥类，苯二氮卓类合用时要特别注意，由于药物的相互作用有可能导致严重的CNS抑制或抗胆碱能谵妄。*精神分裂症 2.6%*酒精滥用 3.有实质性或特发性痉挛发作高危因素者已接受合适的药物治疗，但仍表现持续的阳性症状，应合用前条所述的辅助药物或ECT治疗，亦可单用ECT状态危险因素：生活事件、心理应激、药物依赖等总的灰质-2%病人既往有严重的过敏或变态反应史者持续的焦虑可加用苯二氮卓类和心得安二：早期识别与早期评估（
7、1）剂量折算：相当于氯丙嗪（CPZ）400mg600mg/天，其它药物按效价折算，急性期治疗时间至少6周。早期识别与早期评估（4）如果在接受药物治疗前仅有一次阳性症状发作，且在其后一年的维持治疗中无阳性症状及复发迹象，可试行停药，但病人需了解潜在的复发危险并同意这一方案躯体改变：睡眠和食欲改变，乏力等对常用剂量治疗反应不佳时6%*酒精滥用 3.早期识别与早期评估（早期识别与早期评估（2 2）n上述症状并不一定就是精神病的前驱症状，可能上述症状并不一定就是精神病的前驱症状，可能是产生于其他疾病或是对于应激事件的反应是产生于其他疾病或是对于应激事件的反应n在高发人群年轻人出现了无法解释的适应功能下
8、在高发人群年轻人出现了无法解释的适应功能下降或者丧失了同伴关系时，特别需要注意，需进降或者丧失了同伴关系时，特别需要注意，需进一步检查有无阳性症状：如一步检查有无阳性症状：如各种思维障碍特别是妄想；各种思维障碍特别是妄想；幻觉等幻觉等2022-10-109早期识别与早期评估（早期识别与早期评估（3 3）一旦发现个体具有行为或者功能方面的变化，就一旦发现个体具有行为或者功能方面的变化，就要进一步评定他们的危险因素，并作出系统的早期要进一步评定他们的危险因素，并作出系统的早期评估。评估。精神分裂症的危险因素包括：精神分裂症的危险因素包括：年龄：青少年和成年早期年龄：青少年和成年早期特征性危险因素：
9、精神病阳性家族史、易患人格、病前适特征性危险因素：精神病阳性家族史、易患人格、病前适应能力较差、头部外伤史、产科并发症、出生季节等应能力较差、头部外伤史、产科并发症、出生季节等状态危险因素：生活事件、心理应激、药物依赖等状态危险因素：生活事件、心理应激、药物依赖等2022-10-1010早期识别与早期评估（早期识别与早期评估（4 4）早期评估的内容：早期评估的内容：1.1.建立友好关系：建立友好关系：n欢迎病人及家属欢迎病人及家属n注意病人的情绪反应注意病人的情绪反应(紧张紧张/担心担心/不想见不想见)n让病人倾诉其感受或观点让病人倾诉其感受或观点n与病人达成某种程度的共识与病人达成某种程度的
10、共识2.2.探索精神病的蛛丝马迹探索精神病的蛛丝马迹n如病人为什么辍学如病人为什么辍学n为何出现睡眠障碍为何出现睡眠障碍n为何不想见朋友为何不想见朋友n生活习惯为何会改变生活习惯为何会改变2022-10-1011药物治疗的原则药物治疗的原则(3)(3)单一用药、缓慢加减剂量原则单一用药、缓慢加减剂量原则n一般主张单一用药，对于某些难治的病人可合用其它不同一般主张单一用药，对于某些难治的病人可合用其它不同种类的药物（如另一种类的抗精神病药或心境稳定剂等）种类的药物（如另一种类的抗精神病药或心境稳定剂等）n通常情况下，均应缓慢加减剂量，这样，不仅可以减少个通常情况下，均应缓慢加减剂量，这样，不仅可
11、以减少个体对药物的不良感受，同时亦有利于观察病人对药物剂量体对药物的不良感受，同时亦有利于观察病人对药物剂量调整后的反应调整后的反应n如病人出现某些急诊状况（粒细胞缺乏、过敏反应、急性如病人出现某些急诊状况（粒细胞缺乏、过敏反应、急性肝坏死等）则应快速减药或停药肝坏死等）则应快速减药或停药2022-10-1012药物治疗的原则药物治疗的原则(4)(4)个体化用药原则个体化用药原则n确定最佳剂量（最大疗效，最少副作用）：不要过份追求确定最佳剂量（最大疗效，最少副作用）：不要过份追求控制症状而超大剂量用药，导致严重的副反应的发生控制症状而超大剂量用药，导致严重的副反应的发生n剂量折算：相当于氯丙嗪
12、（剂量折算：相当于氯丙嗪（CPZCPZ）400mg600mg/400mg600mg/天，其它天，其它药物按效价折算，急性期治疗时间至少药物按效价折算，急性期治疗时间至少6 6周。超出此剂量周。超出此剂量范围应作相当的临床判断。范围应作相当的临床判断。n首 次 发 作 的 病 人，药 物 剂 量 宜 偏 小，折 合首 次 发 作 的 病 人，药 物 剂 量 宜 偏 小，折 合 C P ZC P Z 约约300mg500mg/300mg500mg/天。天。n不应采用快速神经阻滞剂化和超大剂量的药物治疗。不应采用快速神经阻滞剂化和超大剂量的药物治疗。2022-10-1013药物治疗的原则药物治疗的原
13、则(5)(5)换药原则换药原则n合适剂量治疗最短起效时间要合适剂量治疗最短起效时间要4 46 6周，如无效可改用不周，如无效可改用不同类别的抗精神病药同类别的抗精神病药n实践表明，病人如对首次用某药有较严重的不良体验，实践表明，病人如对首次用某药有较严重的不良体验，常预示病人对该药的远期疗效不佳和服药依从性会差。常预示病人对该药的远期疗效不佳和服药依从性会差。这些负性体验包括主观不适感、过度镇静、急性肌张力这些负性体验包括主观不适感、过度镇静、急性肌张力障碍等，如果用药不久病人即出现明显的上述体验，可障碍等，如果用药不久病人即出现明显的上述体验，可考虑快速换药（此时可不需观察考虑快速换药（此时
14、可不需观察4 4周）周）2022-10-1014药物治疗的原则药物治疗的原则(5)(5)n对两种经典药物反应不佳者，应改用氯氮平治疗对两种经典药物反应不佳者，应改用氯氮平治疗n难治性病人的定义：在疗程和剂量足够的情况下，对两难治性病人的定义：在疗程和剂量足够的情况下，对两种不同类的抗精神病药物均无明显疗效。此时氯氮平治种不同类的抗精神病药物均无明显疗效。此时氯氮平治疗至少应维持疗至少应维持3 3个月，如无效，要检查血药浓度并可逐个月，如无效，要检查血药浓度并可逐渐加大氯氮平剂量到渐加大氯氮平剂量到800mg/800mg/天，如有效应作为持续的维天，如有效应作为持续的维持治疗措施持治疗措施n对两
15、种不同的抗精神药物疗效不佳，病人表现持续的精对两种不同的抗精神药物疗效不佳，病人表现持续的精神病性症状和攻击行为，或病人有不能耐受的副反应，神病性症状和攻击行为，或病人有不能耐受的副反应，包括包括EPSEPS、抗胆碱能副作用、抗胆碱能副作用、TDTD、MNSMNS等应换用氯氮平治等应换用氯氮平治疗疗2022-10-1015前额叶-2%确定最佳剂量（最大疗效，最少副作用）：不要过份追求控制症状而超大剂量用药，导致严重的副反应的发生确定最佳剂量（最大疗效，最少副作用）：不要过份追求控制症状而超大剂量用药，导致严重的副反应的发生首次发作的病人，药物剂量宜偏小，折合CPZ约300mg500mg/天。9
16、%骨关节炎 2.6%*酒精滥用 3.药物合用ECT治疗指征：病期1年；对目前症状控制良好已一年，但既往有一次或多次发作的病人，应长期维持治疗，除非有不可耐受的副作用及某些禁忌证出现各种思维障碍特别是妄想；精神分裂症是最常见的一种精神病。发现的脑区研究还发现有全脑的各向异性减低病程多迁延，缓慢发展，部分患者有发展为衰退的可能。探索精神病的蛛丝马迹早期识别与早期评估（4）首发精神病中最常见的前驱期症状合并其他药物治疗原则在儿童、老年病人或有躯体疾病的病人，其药代动力学可能有变化时实践表明，病人如对首次用某药有较严重的不良体验，常预示病人对该药的远期疗效不佳和服药依从性会差。对常用剂量治疗反应不佳时
17、确定最佳剂量（最大疗效，最少副作用）：不要过份追求控制症状而超大剂量用药，导致严重的副反应的发生药物治疗的原则药物治疗的原则(6)(6)安全原则安全原则n抗精神病药物一般来讲是安全的，但用药之前均应常规抗精神病药物一般来讲是安全的，但用药之前均应常规检查血象、血糖、肝、肾、心功能，并在服药期间定期检查血象、血糖、肝、肾、心功能，并在服药期间定期复查。复查。n以下情况不用或慎用以下情况不用或慎用病人既往有严重的过敏或变态反应史者病人既往有严重的过敏或变态反应史者与酒精，鸦片类、巴比妥类，苯二氮卓类合用时要特别注意，由与酒精，鸦片类、巴比妥类，苯二氮卓类合用时要特别注意，由于药物的相互作用有可能导
18、致严重的于药物的相互作用有可能导致严重的CNSCNS抑制或抗胆碱能谵妄。抑制或抗胆碱能谵妄。严重的心、肝、肾等躯体疾病。严重的心、肝、肾等躯体疾病。有实质性或特发性痉挛发作高危因素者有实质性或特发性痉挛发作高危因素者闭角性青光眼患者闭角性青光眼患者 2022-10-1016药物治疗的原则药物治疗的原则(7)(7)在以下情况应作血药浓度监测：在以下情况应作血药浓度监测：n对常用剂量治疗反应不佳时对常用剂量治疗反应不佳时n对鉴别药物副作用与精神症状有困难时对鉴别药物副作用与精神症状有困难时n当合并其它药物而可能影响药代动力学时当合并其它药物而可能影响药代动力学时n在儿童、老年病人或有躯体疾病的病人
19、，其药代动力学可在儿童、老年病人或有躯体疾病的病人，其药代动力学可能有变化时能有变化时n当怀疑病人有藏药行为时当怀疑病人有藏药行为时2022-10-1017药物治疗的原则药物治疗的原则(8)(8)合并其他药物治疗原则合并其他药物治疗原则如病人持续出现焦虑、抑郁和敌意等症状，尽管抗精神如病人持续出现焦虑、抑郁和敌意等症状，尽管抗精神病药物对阳性症状控制较好，辅助用药是合适的：病药物对阳性症状控制较好，辅助用药是合适的：持续的焦虑可加用苯二氮卓类和心得安持续的焦虑可加用苯二氮卓类和心得安持续的抑郁，应加用抗抑郁药持续的抑郁，应加用抗抑郁药持续的敌意及类躁狂样症状可加用锂盐或卡马西平，持续的敌意及类
20、躁狂样症状可加用锂盐或卡马西平，卡马西平有可能导致骨髓抑制，应予注意卡马西平有可能导致骨髓抑制，应予注意预防性给予抗帕金森病药不可取，如要应用，应考预防性给予抗帕金森病药不可取，如要应用，应考虑虑:病人的躯体状况病人的躯体状况;病人既往病人既往EPSEPS的发生史的发生史;权权衡引起衡引起EPSEPS及抗胆碱能副作用的危险因素及抗胆碱能副作用的危险因素2022-10-1018药物治疗的原则药物治疗的原则(9)(9)合并合并ECTECT治疗的原则治疗的原则已接受合适的药物治疗，但仍表现持续的阳性已接受合适的药物治疗，但仍表现持续的阳性症状，应合用前条所述的辅助药物或症状，应合用前条所述的辅助药物
21、或ECTECT治疗，治疗，亦可单用亦可单用ECTECT药物合用药物合用ECTECT治疗指征：病期治疗指征：病期1 1年；尽管年；尽管病期病期1 1年，但病人处在急性发作期；有明年，但病人处在急性发作期；有明显的情感症状和紧张症症状显的情感症状和紧张症症状接受接受ECTECT治疗的次数一般不应超过治疗的次数一般不应超过1212次次2022-10-1019药物治疗的原则药物治疗的原则(10)(10)维持治疗的原则维持治疗的原则n急性症状控制后，应保持有效治疗量急性症状控制后，应保持有效治疗量8 8至至1212周，作周，作为巩固治疗期。此后对于首发病人，药物维持治为巩固治疗期。此后对于首发病人，药物
22、维持治疗至少一年，维持量应在有效治疗量的基础上，疗至少一年，维持量应在有效治疗量的基础上，每每3636个月减少个月减少10-20%10-20%的剂量，直到找到最低有效的剂量，直到找到最低有效维持量，但一般不应低于治疗量的维持量，但一般不应低于治疗量的1/21/2。除非此剂。除非此剂量明确提示对病人有最好的症状控制和感受。量明确提示对病人有最好的症状控制和感受。2022-10-1020对常用剂量治疗反应不佳时对常用剂量治疗反应不佳时首发精神病中最常见的前驱期症状总的灰质-2%7%缺铁性贫血 4.病人前额叶、颞-顶区、颞-枕区脑胼胝体、扣带回FA降低情绪改变：抑郁，焦虑，情绪波动，易激惹等；对常用
23、剂量治疗反应不佳时对目前症状控制良好已一年，但既往有一次或多次发作的病人，应长期维持治疗，除非有不可耐受的副作用及某些禁忌证出现情绪改变：抑郁，焦虑，情绪波动，易激惹等；通常情况下，均应缓慢加减剂量，这样，不仅可以减少个体对药物的不良感受，同时亦有利于观察病人对药物剂量调整后的反应确定最佳剂量（最大疗效，最少副作用）：不要过份追求控制症状而超大剂量用药，导致严重的副反应的发生精神分裂症的危险因素包括：灰质异常9%骨关节炎 2.实践表明，病人如对首次用某药有较严重的不良体验，常预示病人对该药的远期疗效不佳和服药依从性会差。慢阻肺 3.9%骨关节炎 2.精神分裂症的诊断和治疗方法剂量折算：相当于氯
24、丙嗪（CPZ）400mg600mg/天，其它药物按效价折算，急性期治疗时间至少6周。对常用剂量治疗反应不佳时人类前十位功能障碍性(disability)疾病:(C J L Murray等,1995)对常用剂量治疗反应不佳时一般主张单一用药，对于某些难治的病人可合用其它不同种类的药物（如另一种类的抗精神病药或心境稳定剂等）跌伤 4.病程多迁延，缓慢发展，部分患者有发展为衰退的可能。病人既往有严重的过敏或变态反应史者对目前症状控制良好已一年，但既往有一次或多次发作的病人，应长期维持治疗，除非有不可耐受的副作用及某些禁忌证出现首次发作的病人，药物剂量宜偏小，折合CPZ约300mg500mg/天。状态
25、危险因素：生活事件、心理应激、药物依赖等实践表明，病人如对首次用某药有较严重的不良体验，常预示病人对该药的远期疗效不佳和服药依从性会差。主要表现为感知、思维、情感、行为等多方面的障碍和精神活动与环境的不协调。确定最佳剂量（最大疗效，最少副作用）：不要过份追求控制症状而超大剂量用药，导致严重的副反应的发生杏仁核、海马-6%发现的脑区研究还发现有全脑的各向异性减低对两种不同的抗精神药物疗效不佳，病人表现持续的精神病性症状和攻击行为，或病人有不能耐受的副反应，包括EPS、抗胆碱能副作用、TD、MNS等应换用氯氮平治疗对目前症状控制良好已一年，但既往有一次或多次发作的病人，应长期维持治疗，除非有不可耐
26、受的副作用及某些禁忌证出现与病人达成某种程度的共识,Am J Psychiatry 2001药物治疗的原则药物治疗的原则(10)(10)n如果在接受药物治疗前仅有一次阳性症状发作，且在其如果在接受药物治疗前仅有一次阳性症状发作，且在其后一年的维持治疗中无阳性症状及复发迹象，可试行停后一年的维持治疗中无阳性症状及复发迹象，可试行停药，但病人需了解潜在的复发危险并同意这一方案药，但病人需了解潜在的复发危险并同意这一方案n对目前症状控制良好已一年，但既往有一次或多次发作对目前症状控制良好已一年，但既往有一次或多次发作的病人，应长期维持治疗，除非有不可耐受的副作用及的病人，应长期维持治疗，除非有不可耐受的副作用及某些禁忌证出现某些禁忌证出现n有复发先兆出现时才用药或间歇给药的维持治疗方案因有复发先兆出现时才用药或间歇给药的维持治疗方案因能使复发率增加而不应作为常规采用能使复发率增加而不应作为常规采用n对某些拒绝口服药者，长效药物可为首选维持治疗对某些拒绝口服药者，长效药物可为首选维持治疗2022-10-1021
