1、精神分裂症诊治进展什么是精神分裂症是一组病因未明的最常见的精神病。是一组病因未明的最常见的精神病。具有思维、情感、行为等多方面的障碍，具有思维、情感、行为等多方面的障碍，以精神活动和环境不协调为特征。以精神活动和环境不协调为特征。通常意识清晰，智能尚好，部分病人可出通常意识清晰，智能尚好，部分病人可出现认知功能损害。现认知功能损害。多起病于青壮年，常缓慢起病，病程迁延，多起病于青壮年，常缓慢起病，病程迁延，有慢性倾向和衰退的可能，但部分病人可有慢性倾向和衰退的可能，但部分病人可保持痊愈或基本痊愈状态。保持痊愈或基本痊愈状态。精神分裂症诊治进展2精神分裂症精神分裂症反复发作反复发作 慢性迁延慢性
2、迁延3John Csernansky,新英格兰医学杂志2002,346诊断时间(年)-6 -4 -2 0 2 4 6 8 10 症状严重程度精神病性症状阴性症状认知缺陷精神分裂症诊治进展3发展史：发展史：人类的认识大致分为四个阶段：人类的认识大致分为四个阶段：第一阶段：第一阶段：19世纪末世纪末20世纪初世纪初 解剖结构解剖结构第二阶段：第二阶段：20世纪初世纪初50年代年代 心理社会因素心理社会因素第三阶段：第三阶段：50年代年代70年代年代 神经生化神经生化第四阶段：第四阶段：70年代年代今今 综合研究综合研究精神分裂症诊治进展4病因？病因未明！1、遗传因素遗传因素 在本病的发病中起较重要
3、的作用，精在本病的发病中起较重要的作用，精神分裂症神分裂症65%易感性取决于基因。易感性取决于基因。精神分裂症诊治进展5 2、神经生化异常精神分裂症诊治进展6神经递质假说精神药理的基础神经递质假说精神药理的基础多巴胺假说：精神分裂症多巴胺假说：精神分裂症的阳性症状与大脑多巴胺的阳性症状与大脑多巴胺活动过度有关活动过度有关5羟色胺假说：精神分裂羟色胺假说：精神分裂症的阴性症状和情感性症症的阴性症状和情感性症状与状与5羟色胺活动过度有羟色胺活动过度有关关7DA Pathway精神分裂症诊治进展7 3、心理社会因素、心理社会因素精神分裂症诊治进展8流行病学流行病学 1%精神分裂症诊治进展9环境临床表
4、现：知、情、意不协调临床表现：知、情、意不协调正常人精神分裂症环境思维障碍：思维形式障碍：又称联想障碍。思维内容障碍：主要是指妄想。感知觉障碍：精神分裂症最突出的感知觉障碍是幻觉，以言语性幻听最为常见。情感障碍：主要表现为情感迟钝或平淡。意志与行为障碍：患者的活动减少，缺乏主动性，行为变得孤僻、被动、退缩(意志减退)精神分裂症诊治进展10早期干预早期干预 潜伏期：危险的精神状态：潜伏期：危险的精神状态：逐渐加重地精神病性症状，一过性或孤立性精神逐渐加重地精神病性症状，一过性或孤立性精神病性症状病性症状 神经症性症状神经症性症状 非精神病性症状如突然的行为改变或情绪反应异非精神病性症状如突然的行
5、为改变或情绪反应异常常 人格改变人格改变 精神分裂症诊治进展11临床表现临床表现预后预后有利于预后的一些非治疗性因素：有利于预后的一些非治疗性因素：起病年龄较晚起病年龄较晚 急性起病，发作短暂急性起病，发作短暂 阳性症状为主或伴明显的情感症状阳性症状为主或伴明显的情感症状 病前人格正常，病前社交与适应能力良好，病情发作与心病前人格正常，病前社交与适应能力良好，病情发作与心因关系密切因关系密切 家族中无典型精神分裂症患者，已婚以及家庭关系和睦等家族中无典型精神分裂症患者，已婚以及家庭关系和睦等 通常女性的预后要好于男性通常女性的预后要好于男性精神分裂症诊治进展12治疗治疗 首选药物治疗首选药物治
6、疗 治疗目标：治疗目标：缓解症状缓解症状 避免复发避免复发 回归社会，恢复社会功能回归社会，恢复社会功能精神分裂症诊治进展13中国精神分裂防治指南2007 不同时期精神分裂症的治疗目标缓解主要症状为恢复社会功能、回归社会做准备预防冲动行为降低不良反应巩固疗效防止复发促进社会功能恢复维持疗效降低复发风险恢复社会功能提高生活质量精神分裂症诊治进展14 治疗策略台湾精神病学 2005 张文和 早发现、早治疗（早诊断？）积极进行全病程治疗 根据经济情况，尽可能选用疗效确切、症状作用谱较为广泛、不良反应轻、便于长期治疗的抗精神病药物 定期对患者进行心理治疗、康复和职业训练选择药物需要考虑的因素方便受体影
7、响由简至繁安全有效精神分裂症诊治进展15对首发、复发急性发作患者的急性期治对首发、复发急性发作患者的急性期治疗策略疗策略1.急性期患者临床症状鲜明，以阳性症状、激越冲动、认知急性期患者临床症状鲜明，以阳性症状、激越冲动、认知功能受损为主要表现，宜采取积极的强化性药物治疗，尽功能受损为主要表现，宜采取积极的强化性药物治疗，尽快缓解症状；快缓解症状；2.争取扩大基本痊愈患者的比例；争取扩大基本痊愈患者的比例；3.疗程至少疗程至少46周；周；4.根据病情、家庭照料情况和医疗条件选择治疗场所；根据病情、家庭照料情况和医疗条件选择治疗场所；5.进行家庭教育和对患者进行心理治疗。进行家庭教育和对患者进行心
8、理治疗。精神分裂症诊治进展16对首发、复发急性发作患者的恢复期治对首发、复发急性发作患者的恢复期治疗策略疗策略1.仍以药物治疗为主；以原有效药物、原有效剂量坚持继续仍以药物治疗为主；以原有效药物、原有效剂量坚持继续巩固治疗；疗程至少巩固治疗；疗程至少36个月。个月。2.治疗场所可继续住院结合试出院以适应社区生活；或出院治疗场所可继续住院结合试出院以适应社区生活；或出院门诊定期随访治疗；或社区治疗。门诊定期随访治疗；或社区治疗。3.同时配合家庭教育和对患者的心理治疗。同时配合家庭教育和对患者的心理治疗。精神分裂症诊治进展17对首发、复发急性发作患者的维持期治对首发、复发急性发作患者的维持期治疗策
9、略疗策略1.根据个体及所用药物情况，确定是否减少剂量，把握预根据个体及所用药物情况，确定是否减少剂量，把握预防复发所需剂量；防复发所需剂量；2.疗效稳定，无特殊不良反应，尽可能不换用药物；疗效稳定，无特殊不良反应，尽可能不换用药物；3.疗程视患者个体情况而定，一般不少于疗程视患者个体情况而定，一般不少于25年，治疗场年，治疗场所主要在门诊随访和社区随访治疗；所主要在门诊随访和社区随访治疗；4.加强对患者及家属的心理治疗。加强对患者及家属的心理治疗。精神分裂症诊治进展18抗精神病药物一、分类一、分类1.典型抗精神药物又称传统抗精神药物典型抗精神药物又称传统抗精神药物 阻断中枢多巴胺阻断中枢多巴胺
10、D2受体受体 治疗中可产生锥体外系副反应和催乳治疗中可产生锥体外系副反应和催乳 素水平升高素水平升高 代表药为氯丙嗪、氟哌啶醇等代表药为氯丙嗪、氟哌啶醇等精神分裂症诊治进展19第一代抗精神病药物第一代抗精神病药物 主要作用于脑内主要作用于脑内D2受体，为受体，为D2受体阻断剂。受体阻断剂。临床上治疗幻觉、妄想、思维障碍、行为紊乱、兴临床上治疗幻觉、妄想、思维障碍、行为紊乱、兴奋、激越、紧张症候群具有明显疗效。对阴性症状及奋、激越、紧张症候群具有明显疗效。对阴性症状及伴发抑郁症状疗效不确切。伴发抑郁症状疗效不确切。单纯的D2受体拮抗剂多巴胺D2受体精神分裂症诊治进展202、非典型抗精神病药物、非
11、典型抗精神病药物 又称非传统抗精神又称非传统抗精神病药物病药物 5-HT2A和受体和受体D2受体阻断作用。受体阻断作用。锥体外系症状和催乳素水平升高。锥体外系症状和催乳素水平升高。代表药物氯氮平、利培酮、奥氮平、代表药物氯氮平、利培酮、奥氮平、喹硫平（奎的平）等。喹硫平（奎的平）等。精神分裂症诊治进展21第二代抗精神病药物第二代抗精神病药物较高的5羟色胺（5-HT）2型（5-HT2）受体作用，即多巴胺（DA）5-HT受体拮抗剂（SDAs），对中脑边缘系统的作用比对纹状体系统作用更具有选择性 包括氯氮平氯氮平、利培酮、奥氮平和喹硫平利培酮、奥氮平和喹硫平等精神分裂症诊治进展22二、作用机制二、作
12、用机制 抗精神病药物主要通过阻断脑内多巴胺和抗精神病药物主要通过阻断脑内多巴胺和5-羟色胺受体而具有抗精神病作用；羟色胺受体而具有抗精神病作用；传统抗精神病药主要有传统抗精神病药主要有4种受体阻断作用，如种受体阻断作用，如D21M1和和H1受体。受体。新型的非典型抗精神病药以新型的非典型抗精神病药以5-HT2/D2受体的阻断受体的阻断作用为标志。作用为标志。精神分裂症诊治进展23 5-羟色胺受体阻断作用：羟色胺受体阻断作用：潜在的抗精神病作用、改善阴性症状。潜在的抗精神病作用、改善阴性症状。肾上腺素能受体阻断作用：肾上腺素能受体阻断作用：主要是阻断主要是阻断1受体。受体。胆碱组胺受体阻断作用：
13、主要是阻断胆碱组胺受体阻断作用：主要是阻断M1受受体，多种抗胆碱能副作用，如口干、便秘、体，多种抗胆碱能副作用，如口干、便秘、排尿困难、视物模糊、记忆障碍等。排尿困难、视物模糊、记忆障碍等。精神分裂症诊治进展25 组胺受体：主要是阻断组胺受体：主要是阻断H1受体，可产生镇受体，可产生镇静作用和体重增加副作用。静作用和体重增加副作用。精神分裂症诊治进展26抗精神病药的发展历史抗精神病药的发展历史2006+1980s1970s1960s1950s1990s2000s氯丙嗪氟派啶醇三氟拉嗪丙氯拉嗪美索哒嗪氟奋乃静硫利哒嗪奋乃静替沃噻吨氯氮平维思通(利培酮)奥氮平喹硫平齐拉西酮阿立哌唑注射用利培酮微球
14、 恒德 芮达帕利哌酮ER吗茚酮洛沙平传统抗精神病药非典型抗精神病药控释剂型皮莫齐特维思通(利培酮)长效针剂善思达20092012精神分裂症诊治进展27典型药物非典型药物不能改善阴性症状、认知引发TD、EPS较多依从性差控制阴性症状较少TD、EPS依从性好传统抗精神病药的局限性及二代药物的优势Adapted from Jibson MD and Tandon R 1998 中国精神分裂症防治指南2007精神分裂症诊治进展28抗精神病药治疗原则抗精神病药治疗原则6-8周3-6月1-2周药量u缓慢加减u系统治疗u足量：只要未达痊愈，又无严重副作用，就应坚决加至最高治疗量u足程：急性期6-8周，慢性期
15、3个月以上u尽可能单一用药u长期维持治疗：剂量与疗程因人而异29精神分裂症诊治进展29氯氮平：氯氮平：1958年在瑞典首先发现年在瑞典首先发现 1972年在瑞典和奥地利上市年在瑞典和奥地利上市 1975年芬兰年芬兰1600例患者中例患者中16例粒细胞减少例粒细胞减少症，症，8例死于感染。此后从欧洲撤出例死于感染。此后从欧洲撤出 1990年美国年美国FDA重新上市，适应症：重新上市，适应症：精神分裂症诊治进展30 建议：不作为首选建议：不作为首选 一旦氯氮平，终身氯氮平一旦氯氮平，终身氯氮平 撤药反应撤药反应精神分裂症诊治进展31利培酮（利培酮（Risperidone）适应症适应症:精神分裂症精
16、神分裂症 双相情感障碍躁狂发作双相情感障碍躁狂发作治疗剂量：治疗剂量：推荐剂量为推荐剂量为26mgd，每日最高不超过，每日最高不超过10mg不良反应：不良反应：锥体外系不良反应远低于第一代药物，并且与剂锥体外系不良反应远低于第一代药物，并且与剂量相关，可以通过缓慢加量或合并使用安坦减量相关，可以通过缓慢加量或合并使用安坦减少或缓解。少或缓解。精神分裂症诊治进展32奥氮平（奥氮平（Olanzapine）适应症：适应症：精神分裂症精神分裂症 中重度躁狂发作中重度躁狂发作治疗剂量：治疗剂量：520mgd。不良反应：不良反应：过度镇静引起疲倦、嗜睡过度镇静引起疲倦、嗜睡 体重增加和代谢异常等体重增加和
17、代谢异常等精神分裂症诊治进展33喹硫平（喹硫平（Quetiapine）适应症：适应症：精神分裂症精神分裂症 双相情感障碍躁狂发作双相情感障碍躁狂发作治疗剂量：治疗剂量：300750mgd。不良反应：不良反应：过度镇静引起疲倦、嗜睡过度镇静引起疲倦、嗜睡体重增加体重增加体位性低血压体位性低血压精神分裂症诊治进展34齐拉西酮（齐拉西酮（Ziprazidone）适应症：适应症：精神分裂症和分裂情感性精神病精神分裂症和分裂情感性精神病剂量和用法：剂量和用法：治疗急性精神分裂症患者，剂量为治疗急性精神分裂症患者，剂量为80160mgd，分两次与食物同用，分两次与食物同用 慢性患者或预防复发维持治疗为慢性
18、患者或预防复发维持治疗为40160mgd分次服用。分次服用。不良反应：不良反应：嗜睡、头晕、恶心和头重脚轻，偶有心动过速、嗜睡、头晕、恶心和头重脚轻，偶有心动过速、体位性低血压和便秘。体位性低血压和便秘。精神分裂症诊治进展35阿立哌唑（阿立哌唑（Aripiprazole）为为5-羟色胺羟色胺-多巴胺系统稳定剂。多巴胺系统稳定剂。适应症：适应症：精神分裂症和分裂情感性精神障碍精神分裂症和分裂情感性精神障碍剂量和用法：剂量和用法：起始剂量为起始剂量为1015mg，每日一次用药。治疗有效剂量为，每日一次用药。治疗有效剂量为1030mgd，提高剂，提高剂 量，疗效并不增加。量，疗效并不增加。不良反应：不良反应：常见不良反应：头痛、困倦、兴奋、焦虑、静坐不能、消化不常见不良反应：头痛、困倦、兴奋、焦虑、静坐不能、消化不良、恶心等。良、恶心等。精神分裂症诊治进展36长效注射针剂长效注射针剂治疗适应症：治疗适应症：急性和慢性精神分裂症急性和慢性精神分裂症精神分裂症诊治进展37药物治疗效果不好时怎么办？药物治疗效果不好时怎么办？1、重新诊断、重新诊断2、药物是否足量、药物是否足量3、药物是否足疗程、药物是否足疗程4、换药、换药5、联合用药、联合用药6、心理治疗、心理治疗7、ECT精神分裂症诊治进展38
