1、精神分裂症课件理论课（优选）精神分裂症课件理论课（优选）精神分裂症课件理论课梵高（1853-1890），荷兰人，后期印象画派代表人物。教学目的：掌握精神分裂症的临床表现、诊断及治疗教学重点：精神分裂症的定义、临床表现、诊断标准、治疗教学难点：精神分裂症的发病机制、临床表现及诊断标准schizophreniaschizophrenia 病因未明的一组精神疾病 多起病于青壮年，常缓慢起病 有感知、思维、情感、行为等多方面障碍 以精神活动与环境不协调为特征 通常意识清晰 智能尚好 自然病程迁延多数呈复发和加重，慢性化和衰退的过程部分保持痊愈或基本痊愈状态 1857，Morel首先报道一组发病于青少年
2、而有严重智能衰退的患者，提出早发性痴呆(demence precoce)。1870，E.Hecker称之为青春型痴呆(hebephrenia)。1874，Kahlbaum称之为紧张症(catatonia)。1896，Kraepelin，将上述统称为“早发性痴呆”1911，Bleuler提出了精神分裂症（Schizophrenia）v各种不同的临床症状是同一疾病的不同类型。v有共同的临床特点，发生于成年早期，最后结局是发展为衰退。1896，克雷丕林（Kraepelin，德国)，提出“早发性痴呆（dementia praecox）”，首次作为一个疾病单元来描述。1911，Bleuler第一次提出了
3、精神分裂症（Schizophrenia）这一概念。基本症状（4A症状）：association disorder（联想障碍）affect abnormal (情感异常）ambivalence（矛盾意向）autism（内向性）附加症状：幻觉、妄想等青春期起病，急性或亚急性起病，以思维、情感、行为不协调或解体为主要特征。一级亲属同类疾病阳性家族史等。健康教育、工、娱治疗、心理社会干预等贯穿于治疗全过程。病史、检查可发现精分症症状；苯甲酰类舒必利（sulpiride）（5）伴有转瞬即逝无明显情感内容的妄想、持续数周或数月，每日均出现的幻觉等。病前职业功能水平高，以阳性症状为主者，情感症状较多，家庭社
4、会支持多，治疗及时、系统，维持治疗依从性好等。药物或精神活性物质所致精神障碍前驱期的这些表现常不被外人重视。5-HT2A受体拮抗剂可使DA神经元放电减少，释放减少1874，Kahlbaum称之为紧张症(catatonia)。病因未明的一组精神疾病4，焦虑抑郁症状群动物实验PCP所致的精神症状是由于DA的释放引起He made an astonishing discovery early in his career and stood on the brink of international acclaim.某些应激事件是一些人出现精神异常，但这种异常更多的是应激所致精神障碍。1993年全国流
5、调：精神科最常见疾病，占住院病人50%以上 终生患病率：6.55 我国目前患者：近700万 自杀率：50%曾自杀未遂，10%死于自杀 年龄：青壮年为主，以15-25岁居多 性别：女性略高于男 分布：城市高于农村 发病季节：春天、初夏确切病因仍不清，可能与以下病因有关：（一）遗传易感性（二）神经发育假说（三）神经生化假说（四）心理社会因素（一）遗传易感性 有精神分裂症家族史，其患病率比正常人高6.2倍 单卵双生子一个患病，另一个有50%的发病危险性 单卵双生子的同病率约为双卵双生子的3倍，为普通人群的35-60倍对精神分裂症的家系与双生子、寄养子研究显示：血缘关系越近，患病风险度越大：一级亲属中
6、约10%的发病危险性 双亲患病的子女发病危险性50%（一）遗传易感性病史、检查可发现精分症症状；丁酰苯类氟哌啶醇（haloperidol）因子分析技术五个亚症状群He made an astonishing discovery early in his career and stood on the brink of international acclaim.单卵双生子一个患病，另一个有50%的发病危险性健康教育、工、娱治疗、心理社会干预等贯穿于治疗全过程。affect abnormal (情感异常）（1）心理教育包括思维散漫、思维破裂、语词新作、思维中断、思维被夺、思维贫乏、逻辑倒错性思维
7、、病理性象征性思维等等。抑郁、焦虑、激越、情绪不稳等。精神分裂症患者为不协调的精神运动性兴奋，动作单调而杂乱，有时怪异，与环境不协调；But Nash soon found himself on a painful journey of selfdiscovery once he was diagnosed with schizophrenia目前认为：心理、社会因素可以诱发分裂症，但最终的病情演变常常不受先前的心理因素左右。女性，文化程度高，已婚，初发年龄较大，急性或亚急性起病，病前性格开朗，人际关系好，巩固治疗期（至少6个月）可有幻觉和片段妄想，病情进展较快，可有短暂自发缓解，易复发。药物
8、或精神活性物质所致精神障碍前驱期的这些表现常不被外人重视。八、治疗与康复确切病因仍不清，可能与以下病因有关：（一）遗传易感性（二）神经发育假说（三）神经生化假说（四）心理社会因素（二）神经发育假说）神经发育假说解剖和神经病理学发现：精神分裂症患者有边缘系统和颞叶结构缩小，半球不对称等。影像学发现：部分患者有脑室（侧脑室和第三脑室）扩大和脑皮质萎缩等。确切病因仍不清，可能与以下病因有关：（一）遗传易感性（二）神经发育假说（三）神经生化假说（四）心理社会因素 1.多巴胺（DA）假说 2.5-HT假说 3.谷氨酸假说 （三）神经生化假说（三）神经生化假说 1.多巴胺（DA）假说 2.5-HT假说 3
9、.谷氨酸假说 （三）神经生化假说（三）神经生化假说 证据：长期使用多巴胺（DA）受体激动剂苯丙胺可产生类似精神分裂症的症状，如幻觉、妄想等。60年代提出，精神分裂症与中枢DA功能亢进有关或由于DA受体增加导致对DA的敏感性增加所致。1.多巴胺（DA）假说DA功能DA受体DA受体敏感性阳性症状可能与DA功能亢进有关阴性症状可能与脑结构异常及DA功能低下有关抗精神病药物，因拮抗多巴胺D2受体对精神分裂症阳性症状有效1.多巴胺（DA）假说 1.多巴胺（DA）假说 2.5-HT假说 3.谷氨酸假说 （三）神经生化假说（三）神经生化假说 (第二代，DA与5-HT拮抗或多受体拮抗)家庭干预措施仅作为其他常
10、规治疗的辅助。（5）伴有转瞬即逝无明显情感内容的妄想、持续数周或数月，每日均出现的幻觉等。个体具有遗传和/或神经发育的易患素质，当受某些环境因素（生活应激和/或躯体等）的作易感因素作用时，就极有可能患病。苯甲酰类舒必利（sulpiride）病情多次复发，间歇期正常或基本正常；（增加速度视药物及个体而定）。部分精神分裂症患者早期或单纯型患者，常出现神经衰弱或强迫性神经症的症状。抑郁症状在精神分裂症的发生率25%左右妄想内容常离奇、荒谬、有泛化，结构松双亲患病的子女发病危险性50%应系统而规范，强调早期、足量、足疗程、单一用药、个体化用药的原则。1896，Kraepelin，将上述统称为“早发性痴
11、呆”部分精神分裂症患者早期或单纯型患者，常出现神经衰弱或强迫性神经症的症状。三氟拉嗪等。1）从小剂量开始，逐渐加到有效治疗量结合病史、临床症状、病程特征、体格检查、精神检查、实验室检查及心理测定等。But Nash soon found himself on a painful journey of selfdiscovery once he was diagnosed with schizophreniaJohn Forbes Nash1896，克雷丕林（Kraepelin，德国)，提出“早发性痴呆（dementia praecox）”，首次作为一个疾病单元来描述。(第二代，DA与5-HT拮
12、抗或多受体拮抗)2.5HT假说证据：5-HT激动剂麦角胺二乙酰胺能导致幻觉5-HT2A受体激动剂可促进DA的合成和释放5-HT2A受体拮抗剂可使DA神经元放电减少，释放减少 非典型抗精神病药：利培酮、奥氮平，对中枢DA受体和5-HT2A受体有很强的拮抗作用，因此对患者的阳性和阴性症状均有效 1.多巴胺（DA）假说 2.5-HT假说 3.谷氨酸假说 （三）神经生化假说（三）神经生化假说 证据谷氨酸受体拮抗剂苯环已哌啶（PCP）可产生类似分裂症的症状动物实验PCP所致的精神症状是由于DA的释放引起DA与谷氨酸系统不平衡假说 DA系统功能强于谷氨酸系统功能，丘脑 信息过滤作用减少，导致阳性症状，反之
13、导致阴性症状。3.谷氨酸假说确切病因仍不清，可能与以下病因有关：（一）遗传易感性（二）神经发育假说（三）神经生化假说（四）心理社会因素迄今为止，尚未发现能决定是否发生精神分裂症的心理社会因素。某些应激事件是一些人出现精神异常，但这种异常更多的是应激所致精神障碍。目前认为：心理、社会因素可以诱发分裂症，但最终的病情演变常常不受先前的心理因素左右。（四）心理和社会因素（四）心理和社会因素临床上发现：临床上发现：多数患者病前具有某些性格特征：如主动性差、依赖性强、胆小、犹豫、孤僻、敏感、内倾、害羞、思维缺乏逻辑性、好幻想等（分裂人格）。素质应激模式素质应激模式（stress-diathesis mo
14、del）：个体具有遗传和/或神经发育的易患素质，当受某些环境因素（生活应激和/或躯体等）的作易感因素作用时，就极有可能患病。四、临床表现四、临床表现 临床症状复杂多样，不同个体、不同类型、疾临床症状复杂多样，不同个体、不同类型、疾病的不同阶段，临床表现可有很大差异。病的不同阶段，临床表现可有很大差异。总体上讲，这类患者都有总体上讲，这类患者都有感知、思维、情感、感知、思维、情感、意志行为意志行为的不协调，脱离现实环境。的不协调，脱离现实环境。（一）前驱期症状（一）前驱期症状1.1.情绪变化情绪变化 抑郁、焦虑、激越、情绪不稳等。抑郁、焦虑、激越、情绪不稳等。2.2.认知改变认知改变可出现一些奇
15、怪或含糊观念可出现一些奇怪或含糊观念,学习工作下降。学习工作下降。3.3.感知觉改变（对自身或外界）感知觉改变（对自身或外界）4.4.行为改变行为改变如退缩如退缩,兴趣丧失、猜疑、社会功能下降等。兴趣丧失、猜疑、社会功能下降等。（一）前驱期症状（一）前驱期症状 5.5.生理功能改变：生理功能改变：睡眠、食欲、乏力等。睡眠、食欲、乏力等。前驱期的这些表现常不被外人重视。前驱期的这些表现常不被外人重视。绝大部分患者从出现轻度异常到症状明朗化绝大部分患者从出现轻度异常到症状明朗化 常可持续数月甚至数年之久。常可持续数月甚至数年之久。（2 2）妄想）妄想 妄想的内容与生活经历、受教育程度、文化背妄想的
16、内容与生活经历、受教育程度、文化背景等有一定联系。景等有一定联系。可出现各种妄想，以被害妄想、关系妄想最多可出现各种妄想，以被害妄想、关系妄想最多见。见。内容越荒谬的妄想、原发性妄想等常提示精神内容越荒谬的妄想、原发性妄想等常提示精神分裂症诊断。分裂症诊断。（3 3）瓦解症状群瓦解症状群 包括思维散漫、思维破裂、语词新作、思维包括思维散漫、思维破裂、语词新作、思维中断、思维被夺、思维贫乏、逻辑倒错性思维、中断、思维被夺、思维贫乏、逻辑倒错性思维、病理性象征性思维等等。病理性象征性思维等等。思维障碍通过交谈、观察和患者的书写材料思维障碍通过交谈、观察和患者的书写材料获得。获得。3.3.情感障碍（
17、焦虑、抑郁症状）情感障碍（焦虑、抑郁症状）情感迟钝淡漠、情感反应与思维、环境等不协情感迟钝淡漠、情感反应与思维、环境等不协调调 抑郁症状在精神分裂症的发生率抑郁症状在精神分裂症的发生率25%25%左右左右 此外患者尚可出现迷惑、惊恐、孤独感等此外患者尚可出现迷惑、惊恐、孤独感等4.4.意志行为障碍意志行为障碍 意志减退甚至缺乏意志减退甚至缺乏，表现孤僻离群，活动，表现孤僻离群，活动少，行为被动，缺乏主动性，严重者整日卧床，少，行为被动，缺乏主动性，严重者整日卧床，个人卫生不能自理。个人卫生不能自理。部分患者可出现部分患者可出现激越和冲动控制能力减退激越和冲动控制能力减退，社交敏感性降低，严重者
18、出现冲动攻击等暴力社交敏感性降低，严重者出现冲动攻击等暴力行为，如凶杀行为，常受幻觉、妄想支配。行为，如凶杀行为，常受幻觉、妄想支配。4.4.意志行为障碍（激越症状）意志行为障碍（激越症状）自杀约自杀约50%50%有自杀企图，约有自杀企图，约10%10%15%15%最终死于自最终死于自杀。原因最可能是抑郁症状。杀。原因最可能是抑郁症状。怪异行为如扮鬼脸、幼稚愚蠢的行为，傻笑等。怪异行为如扮鬼脸、幼稚愚蠢的行为，傻笑等。5.5.定向力、记忆、智能定向力、记忆、智能 精神分裂症病人对时间、地点、人物等一精神分裂症病人对时间、地点、人物等一 般能正确定向，意识清晰。般能正确定向，意识清晰。l 一般没
19、有记忆和明显的智能障碍，慢性患一般没有记忆和明显的智能障碍，慢性患者，由于疾病缺乏社会交流、学习可有智者，由于疾病缺乏社会交流、学习可有智 能减退。能减退。6.6.自知力自知力 l 患者有不同程度的自知力损害，对自身疾患者有不同程度的自知力损害，对自身疾病的性质、严重程度缺乏认识，即缺乏自知病的性质、严重程度缺乏认识，即缺乏自知力。力。l 自知力缺乏是影响治疗依从性的重要原因。自知力缺乏是影响治疗依从性的重要原因。（5）伴有转瞬即逝无明显情感内容的妄想、持续数周或数月，每日均出现的幻觉等。某些神经症性障碍（神经衰弱等）schizophrenia5-HT2A受体激动剂可促进DA的合成和释放原因有
20、疾病本身、对疾病认识产生、药物副作用等。自杀危险性高。1952年CPZ（吩噻嗪类）的问世不同的类型除临床表现不同外，在起病形式，病程经过均有所不同。基本症状（4A症状）：传统抗精神病药(第一代，DA拮抗为主)如主动性差、依赖性强、胆小、犹豫、孤僻、敏感、内倾、害羞、思维缺乏逻辑性、好幻想等（分裂人格）。But Nash soon found himself on a painful journey of selfdiscovery once he was diagnosed with schizophrenia内容包括向家庭成员讲解疾病的性质特征；如主动性差、依赖性强、胆小、犹豫、孤僻、敏感、
21、内倾、害羞、思维缺乏逻辑性、好幻想等（分裂人格）。But Nash soon found himself on a painful journey of selfdiscovery once he was diagnosed with schizophrenia神经症自知力充分，求治心切；药物或精神活性物质所致精神障碍健康教育、工、娱治疗、心理社会干预等贯穿于治疗全过程。2次或多次发作，间歇期残留部分症状；精神分裂症患者为不协调的精神运动性兴奋，动作单调而杂乱，有时怪异，与环境不协调；五、临床分型五、临床分型 疾病发展到一定阶段，根据患者的主要临床相可分疾病发展到一定阶段，根据患者的主要临床相
22、可分成若干类型成若干类型:单纯型、青春型单纯型、青春型 、紧张型、偏执型、紧张型、偏执型 和其他类型和其他类型 。不同的类型除临床表现不同外，在起病形式，病不同的类型除临床表现不同外，在起病形式，病程经过均有所不同。程经过均有所不同。临床分型对估计预后和治疗有一定的指导意义。临床分型对估计预后和治疗有一定的指导意义。（一）单纯型（一）单纯型 青少年起病，进展缓慢、持续，以阴性症状为主，青少年起病，进展缓慢、持续，以阴性症状为主，极少有极少有幻觉妄想。幻觉妄想。表现孤僻离群、生活懒散、对亲友冷淡、工作学习兴趣减少、缺表现孤僻离群、生活懒散、对亲友冷淡、工作学习兴趣减少、缺乏进取心、本能欲望不足等
23、。乏进取心、本能欲望不足等。早期不易被发现早期不易被发现 ，常被认为是性格不开朗，不求上进，病程多年，常被认为是性格不开朗，不求上进，病程多年才就诊。才就诊。治疗效果差。治疗效果差。（二）青春型（二）青春型 青春期起病，急性或亚急性起病，以思维、情感、行青春期起病，急性或亚急性起病，以思维、情感、行为不协调或解体为主要特征。为不协调或解体为主要特征。表现思维破裂、言语零乱、情感不协调、喜怒无常，表现思维破裂、言语零乱、情感不协调、喜怒无常，扮鬼脸、傻笑等。常本能活动亢进、意向倒错。扮鬼脸、傻笑等。常本能活动亢进、意向倒错。可有幻觉和片段妄想，病情进展较快，可有短暂自发缓可有幻觉和片段妄想，病情
24、进展较快，可有短暂自发缓解，易复发。解，易复发。治疗效果较好。治疗效果较好。（三）紧张型（三）紧张型 青中年起病，紧张性木僵和紧张性兴奋常交替出现。青中年起病，紧张性木僵和紧张性兴奋常交替出现。紧张性木僵紧张性木僵 精神运动抑制，终日卧床，不语不动，对周围刺精神运动抑制，终日卧床，不语不动，对周围刺激无反应。可有蜡样屈曲，违拗等。激无反应。可有蜡样屈曲，违拗等。紧张性兴奋紧张性兴奋 突然发生，言语单调刻板、行为冲动、可出突然发生，言语单调刻板、行为冲动、可出现现 伤人毁物行为。伤人毁物行为。持续数小时数日至数周。持续数小时数日至数周。可自发缓解，或转入木僵状态。可自发缓解，或转入木僵状态。预后
25、较好。预后较好。（四）偏执型（四）偏执型 最多见，占精神分裂症半数以上。多中年起最多见，占精神分裂症半数以上。多中年起病，缓慢发展。病，缓慢发展。临床表现以妄想为主，常常伴有幻觉开始敏感临床表现以妄想为主，常常伴有幻觉开始敏感多疑，渐成妄想，以被害妄想、关系妄想多见。多疑，渐成妄想，以被害妄想、关系妄想多见。患者早期可保持部分工作、学习能力，不易患者早期可保持部分工作、学习能力，不易被发现。自发缓解少见。被发现。自发缓解少见。尽早系统治疗，预后较好。尽早系统治疗，预后较好。（五）其他（五）其他 1.1.未分化型未分化型 指符合精神分裂症诊断标准，但又不符合以上指符合精神分裂症诊断标准，但又不符
26、合以上 型别标准的患者。型别标准的患者。2.2.残留型残留型 符合精神分裂症诊断标准，至少符合精神分裂症诊断标准，至少2 2年内未完全年内未完全缓解，目前病情有好转，但仍残留个别症状。缓解，目前病情有好转，但仍残留个别症状。（五）其他（五）其他 3.3.精神分裂症后抑郁精神分裂症后抑郁 在病情好转而未痊愈时出现的抑郁症状，持在病情好转而未痊愈时出现的抑郁症状，持续续2 2周以上。周以上。原因有疾病本身、对疾病认识产生、药物副原因有疾病本身、对疾病认识产生、药物副作用等。作用等。自杀危险性高。自杀危险性高。精神分裂症（下）精神分裂症（下）sschizophrenia重庆医科大学第五临床学院重庆医
27、科大学第五临床学院神经内科神经内科 钟家菊钟家菊2014-032014-03六、诊断与鉴别诊断六、诊断与鉴别诊断 诊断标准常用的有诊断标准常用的有ICD10ICD10、DSMDSM、CCMD3CCMD3 （一）诊断要点（一）诊断要点 结合病史、临床症状、病程特征、体结合病史、临床症状、病程特征、体格检查、精神检查、实验室检查及心理测定格检查、精神检查、实验室检查及心理测定等。等。（一）诊断要点（一）诊断要点 1.1.症状特点症状特点 在意识清晰基础上出现下述症状在意识清晰基础上出现下述症状 （1 1）思维鸣响、被广播、插入、被夺；）思维鸣响、被广播、插入、被夺；（2 2）思维、行为等被影响、被
28、控制等；）思维、行为等被影响、被控制等；（3 3）评论性幻听（行为等评论）假性幻觉等；）评论性幻听（行为等评论）假性幻觉等；（4 4）其他持续性的妄想，荒谬、与文化不相称）其他持续性的妄想，荒谬、与文化不相称（与外星人交流、控制天气等）。（与外星人交流、控制天气等）。（5 5）伴有转瞬即逝无明显情感内容的妄想、持）伴有转瞬即逝无明显情感内容的妄想、持续数周或数月，每日均出现的幻觉等。续数周或数月，每日均出现的幻觉等。1.1.症状特点症状特点 （6 6）思维破裂或语词新作；）思维破裂或语词新作；（7 7）紧张性行为，如木僵、蜡样屈曲、违拗等。）紧张性行为，如木僵、蜡样屈曲、违拗等。（8 8）阴性
29、症状，如情感淡漠不协调、思维贫乏、）阴性症状，如情感淡漠不协调、思维贫乏、行为退缩、社会功能下降等。行为退缩、社会功能下降等。（9 9）个人行为某些方面发生显著而持久的性质）个人行为某些方面发生显著而持久的性质改变，表现兴趣丧失、缺乏目的、生活懒散等。改变，表现兴趣丧失、缺乏目的、生活懒散等。2.2.病程特点病程特点 持续性病程，少部分患者在发作间歇期精持续性病程，少部分患者在发作间歇期精神状态可基本恢复到病前水平。神状态可基本恢复到病前水平。首次发病首次发病1 1个月或以上大部分时间内存在个月或以上大部分时间内存在上述上述1414项症状中至少项症状中至少1 1个，或个，或5858中至少两组明
30、确中至少两组明确的症状。的症状。第第9 9条仅用于诊断单纯型精神分裂症，病条仅用于诊断单纯型精神分裂症，病程要求程要求1 1年以上。年以上。（6）思维破裂或语词新作；思维有条理和逻辑；某些精神分裂症患者表现为假性病态人格，特别是青少年起病，进展缓慢者。青春期起病，急性或亚急性起病，以思维、情感、行为不协调或解体为主要特征。解剖和神经病理学发现：精神分裂症患者有边缘系统和颞叶结构缩小，半球不对称等。如主动性差、依赖性强、胆小、犹豫、孤僻、敏感、内倾、害羞、思维缺乏逻辑性、好幻想等（分裂人格）。（优选）精神分裂症课件理论课病态人格是一个固定的情绪、行为模式，可有量的变化，一般无精神病性症状。2）维
31、持量常为治疗量的1/22/3（视个体定）。病史、检查可发现精分症症状；详细了解病史，生活学习经历，个性特点等，要追溯到童年期。可有幻觉和片段妄想，病情进展较快，可有短暂自发缓解，易复发。结合病史、临床症状、病程特征、体格检查、精神检查、实验室检查及心理测定等。年龄：青壮年为主，以15-25岁居多不同的类型除临床表现不同外，在起病形式，病程经过均有所不同。影像学发现：部分患者有脑室（侧脑室和第三脑室）扩大和脑皮质萎缩等。5，激越症状群（5）言语贫乏最多见，占精神分裂症半数以上。预后较好。阴性症状可能与脑结构异常及DA功能低下有关 3.3.其他特点其他特点躯体和神经系统检查及实验室检查一般无阳躯体
32、和神经系统检查及实验室检查一般无阳性发现。性发现。一级亲属同类疾病阳性家族史等。一级亲属同类疾病阳性家族史等。（二）鉴别诊断（二）鉴别诊断 作出精神分裂症诊断前，应首先排除其他疾作出精神分裂症诊断前，应首先排除其他疾病。（依靠排除法作出诊断）病。（依靠排除法作出诊断）1.1.躯体疾病、脑器质性疾病躯体疾病、脑器质性疾病 2.2.药物或精神活性物质所致精神障碍药物或精神活性物质所致精神障碍 3.3.某些神经症性障碍（神经衰弱等）某些神经症性障碍（神经衰弱等）4.4.心境障碍心境障碍 5.5.妄想性障碍妄想性障碍 6.6.人格障碍人格障碍（二）鉴别诊断（二）鉴别诊断1.1.躯体疾病、脑器质性疾病躯
33、体疾病、脑器质性疾病 能引起大脑功能异常的疾病都可能出现精能引起大脑功能异常的疾病都可能出现精神症状。神症状。鉴别要点鉴别要点 有躯体疾病病史，躯体疾病与精神症状有躯体疾病病史，躯体疾病与精神症状的出现在时间上关系密切，症状的消长与原发病的出现在时间上关系密切，症状的消长与原发病平行；平行；多在意识障碍背景上出现，幻觉常常为多在意识障碍背景上出现，幻觉常常为幻视，可昼轻夜重，无精神分裂症幻视，可昼轻夜重，无精神分裂症“特征性症特征性症状状”；体格检查可有某些阳性发现；体格检查可有某些阳性发现；实验室检查常常可找到相关证据。实验室检查常常可找到相关证据。（二）鉴别诊断（二）鉴别诊断 2.2.药物
34、或精神活性物质所致精神障碍药物或精神活性物质所致精神障碍 某些精神活性物质（如兴奋剂、酒精、阿片某些精神活性物质（如兴奋剂、酒精、阿片 类等）及药物（如激素类等）可导致精神症状出现。类等）及药物（如激素类等）可导致精神症状出现。通过病史、症状出现与药物使用在时间上密切通过病史、症状出现与药物使用在时间上密切相关等。相关等。（二）鉴别诊断（二）鉴别诊断 3.3.某些神经症性障碍（神经衰弱等）某些神经症性障碍（神经衰弱等）部分精神分裂症患者早期或单纯型患者，常出部分精神分裂症患者早期或单纯型患者，常出现神经衰弱或强迫性神经症的症状。现神经衰弱或强迫性神经症的症状。鉴别要点：鉴别要点：神经症自知力充
35、分，求治心切；神经症自知力充分，求治心切；病史、检查可发现精分症症状；病史、检查可发现精分症症状；一定时间的随访观察。一定时间的随访观察。（二）鉴别诊断（二）鉴别诊断 4.4.心境障碍心境障碍 与抑郁症鉴别与抑郁症鉴别 严重抑郁症患者有思维迟缓、动作行为减少严重抑郁症患者有思维迟缓、动作行为减少等，等，有时可达亚木僵或木僵程度，应与紧张型木有时可达亚木僵或木僵程度，应与紧张型木僵鉴别，僵鉴别，两者的情感障碍有本质的不同两者的情感障碍有本质的不同 抑郁患者的情感不是淡漠，是低落，与周抑郁患者的情感不是淡漠，是低落，与周围仍有情感上的交流；围仍有情感上的交流；紧张型患者表情淡漠，不语不动，或伴有紧
36、张型患者表情淡漠，不语不动，或伴有违拗和紧张性兴奋。违拗和紧张性兴奋。与躁狂鉴别与躁狂鉴别 部分起病较急的精神分裂症患者可表现兴部分起病较急的精神分裂症患者可表现兴奋躁奋躁动，行为动作增多，应与躁狂患者鉴别。动，行为动作增多，应与躁狂患者鉴别。躁狂患者情感活跃、生动，有一定感染力，协躁狂患者情感活跃、生动，有一定感染力，协调调”性兴奋；躁狂患者常主动接触别人。性兴奋；躁狂患者常主动接触别人。精神分裂症患者为不协调的精神运动性兴奋，精神分裂症患者为不协调的精神运动性兴奋，动作单调而杂乱，有时怪异，与环境不协调；动作单调而杂乱，有时怪异，与环境不协调；情绪并不高涨，常为呆板淡漠。还有精神分裂情绪并
37、不高涨，常为呆板淡漠。还有精神分裂症的其他症状，如思维破裂、幻觉、妄想等。症的其他症状，如思维破裂、幻觉、妄想等。5.5.妄想性障碍妄想性障碍病前常有性格缺陷；病前常有性格缺陷；妄想结构严密系统妄想结构严密系统,妄想内容有一定现实妄想内容有一定现实基础；基础；思维有条理和逻辑；思维有条理和逻辑；行为与情感反应与妄想观念相一致；行为与情感反应与妄想观念相一致；无智能和人格衰退；一般没有幻觉。无智能和人格衰退；一般没有幻觉。与与“精神分裂症偏执型精神分裂症偏执型”鉴别鉴别妄想内容常离奇、荒谬、有泛化，结构松妄想内容常离奇、荒谬、有泛化，结构松散而不系统；常伴有幻觉；散而不系统；常伴有幻觉；随着病程
38、的进展，常有精神或人格衰退。随着病程的进展，常有精神或人格衰退。6.6.人格障碍人格障碍 某些精神分裂症患者表现为假性病态人格，特某些精神分裂症患者表现为假性病态人格，特别是青少年起病，进展缓慢者。别是青少年起病，进展缓慢者。鉴别要点鉴别要点 详细了解病史，生活学习经历，个性特点等，详细了解病史，生活学习经历，个性特点等，要追溯到童年期。病态人格是一个要追溯到童年期。病态人格是一个固定的情绪、行固定的情绪、行为模式为模式，可有量的变化，一般无精神病性症状。，可有量的变化，一般无精神病性症状。精神分裂症病前病后有明显的不同，情感、行精神分裂症病前病后有明显的不同，情感、行为有质的异常，有精神分裂
39、症的某些症状等。为有质的异常，有精神分裂症的某些症状等。七、病程与结局七、病程与结局 1.1.自然病程自然病程 国外有人对住院但从未使用抗精神国外有人对住院但从未使用抗精神病药物的病药物的7070例精神分裂症患者的终生记录分析发现，最例精神分裂症患者的终生记录分析发现，最终结局终结局良好占良好占33%33%，中等占，中等占24%24%，明显恶化占，明显恶化占43%43%。2.2.长期预后长期预后 国外有研究发现，精神分裂症痊愈国外有研究发现，精神分裂症痊愈和完全缓解和完全缓解 为为12%32%12%32%；总体上有约；总体上有约2/32/3的患者可获得满意疗效；未痊愈并在早期的患者可获得满意疗
40、效；未痊愈并在早期就恶化者占就恶化者占20%35%20%35%。3.3.病程类型与结局病程类型与结局 WTOWTO提出的病程类型（提出的病程类型（5 5种）种）单次发作，完全持久的缓解；单次发作，完全持久的缓解；单次发作，不完全缓解；单次发作，不完全缓解；2 2次或多次发作，间歇期完全或基本正常；次或多次发作，间歇期完全或基本正常；2 2次或多次发作，间歇期残留部分症状；次或多次发作，间歇期残留部分症状；首次发作后即表现为持续的精神病态。首次发作后即表现为持续的精神病态。病史、检查可发现精分症症状；教学难点：精神分裂症的发病机制、临床表现及诊断标准有躯体疾病病史，躯体疾病与精神症状的出现在时间
41、上关系密切，症状的消长与原发病平行；结局（5种）（1）心理教育可有幻觉和片段妄想，病情进展较快，可有短暂自发缓解，易复发。某些应激事件是一些人出现精神异常，但这种异常更多的是应激所致精神障碍。John Forbes Nash躯体疾病、脑器质性疾病精神分裂症：描述性定义2次或多次发作，间歇期完全或基本正常；本法对减少精神病理症状和再住院无明显疗效，但能使患者获得某些有目的的技能，能改进个体的社会适应能力。对既往有1次以上发作者，应长期维持治疗。一级亲属中约10%的发病危险性附加症状：幻觉、妄想等情感迟钝淡漠、情感反应与思维、环境等不协调2，阴性症状群双亲患病的子女发病危险性50%证据谷氨酸受体拮
42、抗剂苯环已哌啶（PCP）可产生类似分裂症的症状 结局（结局（5 5种）种）完全持久的恢复正常；完全持久的恢复正常；病情多次复发，间歇期正常或基本正常；病情多次复发，间歇期正常或基本正常；社会性缓解伴人格缺损，可自我照顾或需督促；社会性缓解伴人格缺损，可自我照顾或需督促；维持在慢性状态；维持在慢性状态；逐渐衰退。逐渐衰退。4.4.影响预后的因素影响预后的因素 预示结局良好的因素预示结局良好的因素 女性，文化程度高，已婚，初发女性，文化程度高，已婚，初发年龄较大，急性或亚急性起病，病前性格年龄较大，急性或亚急性起病，病前性格开朗，人际关系好，开朗，人际关系好，病前职业功能水平高，以阳性症病前职业功
43、能水平高，以阳性症状为主者，情感症状较多，家庭社会支持状为主者，情感症状较多，家庭社会支持多，治疗及时、系统，维持治疗依从性好多，治疗及时、系统，维持治疗依从性好等。等。与上述相反者，为结局不良的因素。与上述相反者，为结局不良的因素。八、治疗与康复 总体治疗原则 1.抗精神病药物治疗是首选的治疗措施；2.健康教育、工、娱治疗、心理社会干预等贯穿于治疗全过程。3.对部分药物治疗效果不佳和或有木僵、自杀、攻击冲动的患者，急性期治疗可单用或合用电抽搐治疗。治疗史反映了人类对精神分裂症认识的进步治疗史反映了人类对精神分裂症认识的进步中世纪的驱魔疗法中世纪的驱魔疗法本世纪初期的心理分析治疗本世纪初期的心
44、理分析治疗19331933年电休克治疗年电休克治疗19371937年胰岛素休克疗法年胰岛素休克疗法19521952年年CPZCPZ（吩噻嗪类）的问世（吩噻嗪类）的问世19601960S S氯氮平的出现氯氮平的出现19901990S S第二代抗精神病药物时代第二代抗精神病药物时代 （一）药物治疗（一）药物治疗 传统抗精神病药传统抗精神病药(第一代，第一代，DADA拮抗为主拮抗为主)吩噻嗪类氯丙嗪（、奋乃静、吩噻嗪类氯丙嗪（、奋乃静、三氟拉嗪等。三氟拉嗪等。硫杂蒽类泰尔登（硫杂蒽类泰尔登（chlorprothixenechlorprothixene）丁酰苯类氟哌啶醇（丁酰苯类氟哌啶醇（halope
45、ridolhaloperidol）苯甲酰类舒必利（苯甲酰类舒必利（sulpiridesulpiride）非典型抗精神病药非典型抗精神病药 又称非传统抗精神病药又称非传统抗精神病药 (第二代，第二代，DADA与与5-HT5-HT拮抗或多受体拮抗拮抗或多受体拮抗)氯氮平氯氮平(clozapine)(clozapine)利培酮利培酮(risperidone)(risperidone)奥氮平奥氮平(olanzapine)(olanzapine)奎硫平奎硫平(quetiapine)(quetiapine)1.1.一般原则一般原则 应系统而规范，强调早期、足量、足疗程、应系统而规范，强调早期、足量、足疗程
46、、单一用药、个体化用药的原则。单一用药、个体化用药的原则。1 1）从小剂量开始，逐渐加到有效治疗量）从小剂量开始，逐渐加到有效治疗量 （增加速度视药物及个体而定）。（增加速度视药物及个体而定）。2 2）维持量常为治疗量的）维持量常为治疗量的1/22/31/22/3（视个体定）。（视个体定）。3 3）高剂量时要密切评估治疗反应和不良反应）高剂量时要密切评估治疗反应和不良反应并并合理调整，一般不要突然停药。合理调整，一般不要突然停药。2.2.选药原则选药原则 应根据患者对药物的依从性、个体对药物的反应根据患者对药物的依从性、个体对药物的反应、副作用大小、长期治疗计划、年龄、性别、经应、副作用大小、
47、长期治疗计划、年龄、性别、经济状况等而定。济状况等而定。国外推荐非典型抗精神病药利培酮国外推荐非典型抗精神病药利培酮(risperidone)(risperidone)、奥氮平奥氮平(olanzapine)(olanzapine)、奎硫平、奎硫平(quetiapine(quetiapine）为一线药）为一线药物，第一代和第二代抗精神病药的氯氮平物，第一代和第二代抗精神病药的氯氮平(clozapine)为二线药物使用。为二线药物使用。我国不少地区仍将传统抗精神病药物氯丙嗪、奋我国不少地区仍将传统抗精神病药物氯丙嗪、奋乃静、舒必利乃静、舒必利（sulpiridesulpiride）等作为首选药。等
48、作为首选药。既往治疗有效的药，本次仍有效。既往治疗有效的药，本次仍有效。3.3.药物治疗程序与时间药物治疗程序与时间 包括包括 急性治疗期（至少急性治疗期（至少4646周）周）巩固治疗期（至少巩固治疗期（至少6 6个月）个月）维持治疗期（维持治疗期（1 1年以上）年以上）最终只有最终只有1/51/5病人可完全停药）病人可完全停药）对既往有对既往有1 1次以上发作者，应长期维持治疗。次以上发作者，应长期维持治疗。4.4.合并用药合并用药如患者持续出现焦虑、抑郁等，即使抗精神病如患者持续出现焦虑、抑郁等，即使抗精神病药物对阳性症状控制较好，仍应合并用药；药物对阳性症状控制较好，仍应合并用药；如患者
49、已使用合适的抗精神病药，但仍表现持如患者已使用合适的抗精神病药，但仍表现持续的阳性症状，续的阳性症状，应合并用药或电抽搐治疗应合并用药或电抽搐治疗（也（也可单独应用电抽搐治疗）。可单独应用电抽搐治疗）。联合用药以联合用药以化学结构不同、药理作用不尽相同化学结构不同、药理作用不尽相同的较合适。的较合适。达到达到预期治疗目标后预期治疗目标后仍以仍以单一用药单一用药为宜。为宜。5.5.安全原则安全原则 使用抗精神病药治疗前，应查血常规、肝、肾使用抗精神病药治疗前，应查血常规、肝、肾功能、心电图等。功能、心电图等。选用安全有效的药物。选用安全有效的药物。治疗期间应定期复查（尤其是肝功），发现问治疗期间
50、应定期复查（尤其是肝功），发现问题及时处理。题及时处理。（二）心理社会干预（二）心理社会干预 1.1.行为治疗（社会技能训练）行为治疗（社会技能训练）基于学习理论，运用各种方式训练患者的各种基于学习理论，运用各种方式训练患者的各种技能，如处理人际关系、竞争能力、生活技能等。技能，如处理人际关系、竞争能力、生活技能等。本法对减少精神病理症状和再住院无明显疗效，本法对减少精神病理症状和再住院无明显疗效，但能使患者获得某些有目的的技能，能改进个体但能使患者获得某些有目的的技能，能改进个体的社会适应能力。的社会适应能力。2.2.家庭干预家庭干预 家庭干预措施仅作为其他常规治疗的辅助。家庭干预措施仅作为
