1、精神疾病患者危机状态的防范与护理新课件（优选）精神疾病患者危机状态的防范与护理新课件第一节 暴力行为的防范与护理暴力行为暴力行为w 暴力行为是精神科最为常见的急危事件。是一种强烈的破坏性攻击行为，对他人和物体的攻击行为。w 破坏性攻击行为，可造成严重伤害或危及生命。w 多见于精神分裂症、情感性精神病、病态人格、药物依赖、酒精中毒等患者护理评估护理评估w暴力行为发生的危险因素评估w暴力行为发生的征兆评估分秒必争给患者提供希望、提高患者自尊做好事后心理护理（解释对患者实施保护性医疗措施的必要性）检查意识、伤口、有无头痛、呕吐、外耳道有无液体流出，肢体有无骨折功能障碍性悲哀/与无望、受挫、被遗弃有关
2、同时应重点交班，防止再次出走，忌惩罚患者。对自己的生活有正向的认识，并能维持良好的身体状况。入院后，患者认为医院是监狱，医务人员是便衣警察，医院里的一切设施都是用来监视、控制他。如果已经吞食了异物，应评估异物的种类和吞食的时间近一个月病情加重，认为邻居收买了公安局派人监视他，想害死他，并利用高科技的仪器控制他的脑子，使他生不如死。病房生活单调，苦闷等。近一个月病情加重，认为邻居收买了公安局派人监视他，想害死他，并利用高科技的仪器控制他的脑子，使他生不如死。意识不清楚或处于朦胧状态的病人，不 知避讳，出走无目的、无计划，一旦出走，寻找困难，故危险性较大。暴力行为发生的征兆评估/与妄想、幻觉、焦虑
3、、器质性损伤等因素有关长期目标患者不再有自杀意向，无自我伤害行为。案例52011年9月28日，患者许某因家人长时间未来探视，情绪波动。首先要托起病人，减轻绳索对颈部的压力，尽快解除绳索一、护理评估（一）危险因素的评估（一）危险因素的评估 1.精神症状精神症状:幻觉（命令性幻听）幻觉（命令性幻听）妄想（被害妄想）（例妄想（被害妄想）（例1）躁狂状态躁狂状态 意识障碍意识障碍w 幻觉没有客观刺激作用于感官而出现的知觉体验w 妄想是指病人在疾病状态下，出现的病理性歪曲信念，是病态的推理和判断一、护理评估（一）危险因素的评估（一）危险因素的评估2.心理学特征心理学特征心理发展情感剥夺、暴力环境心理发展
4、情感剥夺、暴力环境性格特征多疑、固执、缺乏同情心；情性格特征多疑、固执、缺乏同情心；情绪不稳定、易产生挫折感；缺乏自信绪不稳定、易产生挫折感；缺乏自信自尊、人际交往差自尊、人际交往差3.诱因诱因:环境环境、工作人员的态度、药物反、工作人员的态度、药物反应等应等4.人口学特征人口学特征:年龄、性别、婚姻状态、年龄、性别、婚姻状态、工作、暴力史工作、暴力史（二）暴力行为发生的征兆评估w 行为评估行为评估w 情感评估情感评估w 意识状态评估意识状态评估暴力行为发生的征兆评估内容*先兆先兆行为行为不安的来回走动；握拳或用拳击物；下颚不安的来回走动；握拳或用拳击物；下颚绷紧；呼吸增快，突然停下来绷紧；呼
5、吸增快，突然停下来,拒绝接受拒绝接受治疗或纠缠工作人员治疗或纠缠工作人员语言语言威胁性言语；大声喧哗；强迫他人注意；威胁性言语；大声喧哗；强迫他人注意；妄想性语言妄想性语言情感情感愤怒、敌意、异常焦虑、异常欣快、情感愤怒、敌意、异常焦虑、异常欣快、情感不稳定不稳定意识意识思维混乱；精神状态突然改变；定向力缺思维混乱；精神状态突然改变；定向力缺乏；记忆力损坏；无力改变自身现状乏；记忆力损坏；无力改变自身现状护理诊断护理诊断有暴力行为的危险针对他人 /与妄想、幻觉、焦虑、器质性损伤等因素有关有自伤的危险 /与妄想、幻觉有关自杀行为按照程度不同可分为如果已经吞食了异物，应评估异物的种类和吞食的时间能
6、够表达自己痛苦的内心体验，并向医护人员讲述。指口头上表达自杀愿望，但无具体自杀行动(3)用大号针头在环甲软骨上沿正中部位插入 或行紧急气管切开。1、患者能对疾病有正确的认识，了解住院的重要性，安心住院。/与妄想、幻觉有关寻求帮助，有效控制局面夜间病人上厕所时应及时查看。意识清楚的患者多采用隐蔽的方法寻找机会出走。指有自杀念头或想法，并有相应的行为，但由于各种原因（如手段不坚决、被救或懊悔而自动终止等），未造成死亡实施保护性医疗措施(约束注意事项，防被伤)（2）病人出入病室要清点人数，并有工作人员陪伴。（6）病人吸烟应集中在指定地点，防止乱扔烟蒂引起火灾。服毒 以精神科药物最常见（2）病人出入病
7、室要清点人数，并有工作人员陪伴。案例52011年9月28日，患者许某因家人长时间未来探视，情绪波动。加强安全管理及时检查维修、严格危险物品管理。对自己的生活有正向的认识，并能维持良好的身体状况。护理目标护理目标短期目标患者在住院治疗期间不会发生暴力行为；患者能够寻求帮助或控制自己的行为。长期目标患者能够以适当的方式宣泄自己的情绪；患者能以积极的应对方式处理问题。护理措施护理措施w预防暴力行为w暴力行为发生时的处理暴力行为的预防暴力行为的预防u安全的管理机制（营造安静、安全、舒适的环境）严格执行安全管理制度u减少诱因（态度和蔼，避免刺激性言语）u提高患者的自控能力u控制精神症状 u严格交接班暴力
8、行为发生时紧急处理原则暴力行为发生时紧急处理原则w 安全第一安全第一w 劝诱为主劝诱为主暴力行为发生时措施暴力行为发生时措施w 寻求帮助，有效控制局面w 疏散围观病人，转移被攻击对象，稳定患者情绪w 巧夺危险物品，行动果断迅速w 实施保护性医疗措施(约束注意事项，防被伤)w 情绪稳定剂的应用 保护带的使用（1）保护带的使用（2）.保护性约束的注意事项w 1）实施保护约束时，工作人员应态度和蔼，说明目的，消除病人的恐惧，避免动作粗暴。严禁用约束惩罚病人。w（2）对被保护约束病人，应定时喂开水和足够营养，及时处理大小便，保持床褥清洁干燥，防止压疮发生。w（3）被保护约束的病人应单独安置重病室，加强
9、巡视，防止被其他病人袭击、伤害或解脱约束发生意外。保护性约束的注意事项w（4）被保护肢体必须处于功能位置，约束带松紧度应适中，经常检查有无肢体发绀、红肿情况，有无自行解脱现象，一旦症状有所改善或病人安静入睡后即解除约束。w（5）严格床头交接班，内容主要为约束带松紧度及数目、肢体血循状况、床褥及衣裤是否干燥清洁，并作好重点交班和记录。护理评价w 患者能否以合理方式应对压力w 患者是否以有效方式处理失控行为 w 患者是否预知失去自控能力的征兆，并寻求帮助w 患者是否发生了攻击行为w 患者的人际关系是否得到改善 发生后的护理措施发生后的护理措施w 做好事后心理护理（解释对患者实施保护性医疗措施的必要
10、性）w 重建新的行为反应方式（包括各种行为治疗及生活技能训练，如控制情绪的方式，人际交往的技巧以及如何应对挫折等，使其对自身的行为有较为正确的评估，从而建立适合自己的行为方式）。案例案例w案例案例1 2008年11月17日晚12点，病人刘某突然冲动打病人匡某，当班护士和护工跑过去将两人分开，匡某左眼睑已被打出血，后带至他院诊治。诊断“视网膜剥脱”，视力受损。在该事件两当班人没有严格遵守值班制度，未做到将病人时刻放在工作人员视线内，导致病人发病伴冲动行为时，没有及时制止，而打伤其他病人。w案例案例2 2009年9月18日晨6点，护士小胡给病人发药，听到厕所内突发争吵声，急忙赶过去，看到患者吕某打
11、了另一患者闻某一拳，期间闻某一直不停谩骂，吕某又打了一拳，恰巧打到了厕所的墙壁，后经检查，吕某桡骨远端骨折。经调查，患者闻某病情一直不稳，当班工作人员未将其与其他 病人分开管理，是导致此次事件的主要原因。w案例案例3 2011年7月3日晚23点，护士查房，但未将活动室通往内走廊的大门未将活动室通往内走廊的大门上锁上锁，只是随手关上，期间发现患者罗某在厕所，就督促其回病房睡觉可没过多久，突然听见活动室传来一声巨响，原来是患者罗某用碗将液晶电视机砸坏，该事件中，护士缺乏安全意识，未及时将活动室大门上锁，缺乏安全管理意识。(3)用大号针头在环甲软骨上沿正中部位插入 或行紧急气管切开。指口头上表达自杀
12、愿望，但无具体自杀行动（9）对前来探视者作好解释宣传工作，不得把危险品、限制物等直接交给病人。5 自杀死亡（completed suicide）如果已经吞食了异物，应评估异物的种类和吞食的时间4、用身体的重量快速冲击压迫病人的上腹部；给患者提供希望、提高患者自尊与吞食有锋口的物品有关（2）病人出入病室要清点人数，并有工作人员陪伴。入院后，患者认为医院是监狱，医务人员是便衣警察，医院里的一切设施都是用来监视、控制他。（1）严格执行交接班制度。对常见自杀的紧急处理患者有无出走想法和计划。劝诱为主/与妄想、幻觉有关实施保护性医疗措施(约束注意事项，防被伤)患者是否预知失去自控能力的征兆，并寻求帮助2
13、、患者能适应医院环境，住院期不发生出走行为。案例2 2009年9月18日晨6点，护士小胡给病人发药，听到厕所内突发争吵声，急忙赶过去，看到患者吕某打了另一患者闻某一拳，期间闻某一直不停谩骂，吕某又打了一拳，恰巧打到了厕所的墙壁，后经检查，吕某桡骨远端骨折。4 颅神经损害患者也可能由于吞咽反射迟钝或消失发生食物浸入气管。思考题1.冲动行为先兆有哪些?第二节自杀行为的防范与护理自杀行为w 自杀行为是精神科较为常见的急危事件。自杀行为是精神科较为常见的急危事件。是指精神疾病患者有意采取各种手段结是指精神疾病患者有意采取各种手段结束自身生命的过程。束自身生命的过程。w 自杀意念、自杀意念、自杀威胁、自
14、杀姿势、自杀威胁、自杀姿势、w 自杀未遂、自杀未遂、自杀死亡自杀死亡w 自杀行为按照程度不同可分为自杀行为按照程度不同可分为w 1自杀意念（自杀意念（suicide ideation）w 是指有自杀的想法或意向，但无具是指有自杀的想法或意向，但无具体自杀行动，意念较强时可导致自杀行体自杀行动，意念较强时可导致自杀行为为w 2自杀威胁（自杀威胁（suicide threat）w 指口头上表达自杀愿望，但无具体指口头上表达自杀愿望，但无具体自杀行动自杀行动w 3自杀姿势（自杀姿势（suicide gestures）w 指以不至于死亡的自杀行动来表达指以不至于死亡的自杀行动来表达其真正目的其真正目的
15、自杀行为按照程度不同可分为自杀行为按照程度不同可分为w 1自杀意念（自杀意念（suicide ideation）w 是指有自杀的想法或意向，但无具是指有自杀的想法或意向，但无具体自杀行动，意念较强时可导致自杀行体自杀行动，意念较强时可导致自杀行为为w 2自杀威胁（自杀威胁（suicide threat）w 指口头上表达自杀愿望，但无具体指口头上表达自杀愿望，但无具体自杀行动自杀行动w 3自杀姿势（自杀姿势（suicide gestures）w 指以不至于死亡的自杀行动来表达指以不至于死亡的自杀行动来表达其真正目的其真正目的.w 4 自杀未遂自杀未遂（uncompleted suicide）指有
16、自杀念头或想法，并有相应的行为，但由于各种原因（如手段不坚决、被救或懊悔而自动终止等），未造成死亡w 5 自杀死亡自杀死亡（completed suicide）又称完成自杀或成功自杀，指有自杀的念头或想法，并付诸行为，最终造成死亡.据统计，我国自杀成功及自杀未遂者中，患精神障碍的比例分别是64%和42%。护理评估护理评估w自杀行为发生的危险因素评估w自杀危险性的评估w自杀高危人群的评估危险因素评估危险因素评估 精神症状 心理因素 遗传因素 自杀危险性的评估（1)自杀动机自杀动机 (2)进行中的自杀计划进行中的自杀计划 (3)自杀方法自杀方法 (4)自杀的时间自杀的时间 自杀高危人群的评估人口学
17、方面中年或老年人口学方面中年或老年 男性男性 离婚或单离婚或单身身 精神病学方面有自杀或自伤行为精神病学方面有自杀或自伤行为 抑郁抑郁症症 精神分裂症精神分裂症 酗酒或药物滥用酗酒或药物滥用 人格障人格障碍碍 社会方面无职业社会方面无职业 孤独孤独 躯体状况严重或慢性的躯性疾病躯体状况严重或慢性的躯性疾病实施保护性医疗措施(约束注意事项，防被伤)（5）严格床头交接班，内容主要为约束带松紧度及数目、肢体血循状况、床褥及衣裤是否干燥清洁，并作好重点交班和记录。精神症状:幻觉（命令性幻听）（2）病人出入病室要清点人数，并有工作人员陪伴。清创，注射破伤风抗毒素，应用足量抗生素、一只手握拳，将拳头的拇指
18、一侧放在病人的剑突的上腹部。劝诱为主找到穿刺点后，用一个或几个较粗大的注射针头，垂直刺入，当针尖进入气管后（有突破感），再顺气管方向稍往下推行，让针末端暴露于皮肤表面，用胶布固定。自杀行为按照程度不同可分为指口头上表达自杀愿望，但无具体自杀行动寻求帮助，有效控制局面后在反复心理疏导后其说出是听见哥哥声音让他去自杀，不死就弄死他（命令性幻听）。破坏性攻击行为，可造成严重伤害或危及生命。防止并发症加强心理护理，密切观察病情变化指有自杀念头或想法，并有相应的行为，但由于各种原因（如手段不坚决、被救或懊悔而自动终止等），未造成死亡心跳呼吸停止者，应立即性CPR患者是否发生了攻击行为自杀行为发生的征兆自
19、杀行为发生的征兆w 有企图自杀的历史w 情绪低落，表现紧张、无助、无望、经常哭泣w 失眠、体重减轻，以及害怕夜晚来临w 将自己与他人隔离，特别是将自己关在隐蔽的地方或反锁于室内w 存在幻想、幻听的内容可能是命令患者去自杀w 社会支持系统缺乏w 对现实的或想象中的事物有负罪感，觉得自己不配生活在世界上w 存在被迫害、被折磨或被惩罚的想法或言论w 在忧郁了较长一段时间后，突然显得很开心，且无任何理由w 显得非常冲动，易激惹，行为比较突然在意料之外问一些可疑的问题，如割脉要多久才能死、值晚夜班人员多久巡一次房等谈论死亡与自杀，表示想死的意念对将自己的事情处理德有条不紊表示出异常的兴趣，并开始分发自己
20、的财产收集和储藏绳子、玻片、刀具或其他可用来自杀的物品案例自杀方法割腕 使用器具折断后的饭勺和碎玻璃w案例案例4 2009年9月26日，护士小朱与护工陈师傅值班，开饭后17点半左右护工清洗并清点勺子时，发现少了一把，正准备查找，一患者发现病人严某左手腕出血了，及时给予处理，后经调查是严某在吃饭偷藏了一把勺子，然后将勺子折断后，用断面将自己手腕割伤。w 案例案例52011年9月28日，患者许某因家人长时间未来探视，情绪波动。趁下午下楼活动时，将一小玻璃块玻璃块带至病房，将手腕肌腱割断。在该事件中，工作人员对患者活动的环境为做好安全评估，未将患者时刻置于视线内，病人回病房后，也未做好安全检查，最终
21、导致患者自伤行为发生。案例自杀方法自缢使用器具废弃铁片和毛巾w案例案例6 2012年8月10日，夜间夜间11点20左右，当班护士查房到床头时，发现患者马某颈部有伤痕，经再三询问，原是患者想把自己弄伤后好出院回家，趁在室外活动时，从垃圾桶捡拾废弃铁片废弃铁片，藏于外墙一角，返回病房时，顺利通过安全检查，回病房后再将铁片藏起，然后将自己颈部划伤，幸好伤口较浅，未造成严重后果。该患者系脑外伤所致精神障碍，病情一直控制不理想，其家属对其关心不够，使其不能安心住院，对工对工作人员的安全检查防范意识较强作人员的安全检查防范意识较强，而病人活动场所人员密集，工作人员一定要组织管理好病人，将患者始终置于自己的
22、视线内，且做好活动场所的安全评估，消除安全隐患。w案例案例7 2012年11月6日，零时两点工作人员查房时发现其在厕所，督促其回去睡觉，辛某说上完厕所回去睡。以此语言麻痹工作人员。该患者摸清工作人员查房时间，等工作人员查完房后估计有一段空挡期，夜间02时10分，患者辛某在洗漱间（监控盲区）用毛巾打结上吊自杀。该病人有自杀史有自杀史，工作人员觉得其行为与平常有异，返回查看，发现自缢后立即解救。后在反复心理疏导后其说出是听见哥哥声音让他去自杀，不死就弄死他（命令性幻听）。w案例8病人刘某，因嫉妒妄想，将妻子杀死，入院后自责自罪，多次自杀。（电池片，床单等）w案例9病人马某存在命令性幻听，用短袖汗衫
23、自缢成功。护理诊断护理诊断绝望 /与身处绝境有关无能为力 /与无法改变的现实生活有关功能障碍性悲哀/与无望、受挫、被遗弃有关护理目标护理目标短期目标患者在治疗期内不再伤害自己。能够表达自己痛苦的内心体验，并向医护人员讲述。人际关系有所改善。长期目标患者不再有自杀意向，无自我伤害行为。对自己的生活有正向的认识，并能维持良好的身体状况。能够掌握良好的应对技巧，以取代自我伤害的行为。护理措施护理措施w预防自杀行为w自杀行为发生时的处理自杀行为的预防自杀行为的预防w严密监护w心理护理w发挥社会支持系统作用四、护理措施（一）、自杀的预防（一）、自杀的预防w 通知其他成员通知其他成员w 保证环境安全保证环
24、境安全w 保持密切接触保持密切接触w 建立良好护患关系建立良好护患关系(真诚、尊重、接纳、理解、真诚、尊重、接纳、理解、支持支持)w 使用安全契约使用安全契约w 给患者提供希望、提高患者自尊给患者提供希望、提高患者自尊w 参加有益活动参加有益活动w 调动社会支持系统调动社会支持系统病室安全管理制度病室安全管理制度 w（1）严格执行交接班制度。新病人及有严重自杀、逃跑、毁物及保护性约束或调换床位的病人应作重点交接班。w（2）病人出入病室要清点人数，并有工作人员陪伴。严防病人趁机出走或将限制物品带入病室。病人外出活动前，要对室外活动场所进行安全检查，消除不安全因素。w（3）加强巡视，要求1530分
25、钟内巡视1次，三防病人重点巡视。夜间病人上厕所时应及时查看。午休和夜寝勿使病人蒙头睡觉，以防意外。w（4）病人洗澡应有护士照料，防止烫伤、跌倒、溺水或逃跑。理发、刮胡须、修剪指甲时须专人监护，不得将这些工具直接交给病人使用。w（5）病室各种设备，如电器、灭火器、门窗、玻璃、床架等应定期检查，若有损坏，应及时申请修理。病室安全管理制度病室安全管理制度w（6）病人吸烟应集中在指定地点，防止乱扔烟蒂引起火灾。w（7）出入治疗室、配膳室、盥洗室、储藏室等处的门应随时锁好。钥匙、剪刀、消毒与剧毒药品、注射器、体温计、氧气筒、氧气袋、约束带均应有固定数目，定位放置，并详细交接班。一旦发现数目不符，应立即追
26、查。w（8）严格执行每周2次安全大检查。检查范围衣服口袋、床铺、褥垫、床头柜和病人活动场所等。检查内容病人是否藏有药品、钱、绳索、刀剪、碎玻璃片、火柴等限制物，并做详细记录。w（9）对前来探视者作好解释宣传工作，不得把危险品、限制物等直接交给病人。（二）自杀行为发生时护理（二）自杀行为发生时护理w抢救生命w心理辅导对常见自杀的紧急处理对常见自杀的紧急处理1.服毒服毒 以精神科药物最常见以精神科药物最常见精神病患者在住院期间有意藏精神病患者在住院期间有意藏 匿匿 大量的大量的抗精神病药物后集中顿服而中毒，以达抗精神病药物后集中顿服而中毒，以达到自杀的目的。病房多见错发药。到自杀的目的。病房多见错
27、发药。临床表现嗜睡、昏迷、呼吸困难、血压下临床表现嗜睡、昏迷、呼吸困难、血压下降甚至测不到、休克、心跳骤停等。一降甚至测不到、休克、心跳骤停等。一旦发现立即组织抢救。旦发现立即组织抢救。（1）检查患者的意识、瞳孔、肤色、分）检查患者的意识、瞳孔、肤色、分泌物、呕吐物等泌物、呕吐物等（2）初步判断所服毒物的种类和性质。）初步判断所服毒物的种类和性质。（3）促进药物的排出，可采用催吐法、）促进药物的排出，可采用催吐法、洗胃等，观察生命体征，胃液的颜色和洗胃等，观察生命体征，胃液的颜色和量等情况，及时做好记录。量等情况，及时做好记录。对常见自杀的紧急处理对常见自杀的紧急处理w（4）建立和保持有效循环
28、，维持体液平衡，防止肺水肿。w (5)保持呼吸道通畅，防止舌后坠，及时清除口腔、鼻腔内的分泌物，给氧并保持气道通畅w（6）随时备好急救药品和器械，配合医生抢救，防止“反跳”现象发生。w（7)做好各项基础护理，预防并发症。w 2.自缢自缢 （1）立即解开自缢的绳套。首先要托起病人，减轻绳索对颈部的压力，尽快解除绳索 （2）将患者就地平放，松开衣领和腰带。保持呼吸道通畅，给氧 （3）如呼吸、心跳停止，应立即进行胸外心脏按压术和人工呼吸w 2.自缢自缢 （1）立即解开自缢的绳套。首先要托起病人，减轻绳索对颈部的压力，尽快解除绳索 （2）将患者就地平放，松开衣领和腰带。保持呼吸道通畅，给氧 （3）如呼
29、吸、心跳停止，应立即进行胸外心脏按压术和人工呼吸（4）复苏后期要纠正酸中毒和防止因缺氧所致的脑水肿。并给予其他支持治疗（5）记录发现情况及抢救经过（6）分析原因，防止类似情况再次发生四、护理措施（二）自杀的紧急处理（二）自杀的紧急处理w 3.触电触电w 4.撞击撞击w 5.坠楼坠楼w 6.自伤自伤3、触电的处理w 立即切断电源w 就地平卧，保持呼吸道通畅w 心跳呼吸停止者，应立即性CPRw 维持血压稳定、纠正酸碱平衡失调，防治脑水肿w 清创，注射破伤风抗毒素，应用足量抗生素4撞击的处理撞击的处理w 立即阻止患者，转移起注意力w 必要时约束患者w 检查伤情，观察意识、瞳孔、呼吸、脉搏、血压及有无
30、呕吐w 清创、缝合检查和处理5坠楼的处理坠楼的处理w 检查意识、伤口、有无头痛、呕吐、外耳道有无液体流出，肢体有无骨折w 止血、包扎、固定、转运，必要时就地抢救。6自伤的处理自伤的处理w 迅速止血w 观察面色、口唇、尿量、血压、脉搏、神志w 估计出血量，判断是否存在休克，决定是否需要就地抢救或外科治疗护理评价 患者有自杀意念出现时，能够寻求帮助患者有自杀意念出现时，能够寻求帮助和接受他人的帮助。和接受他人的帮助。患者能否自己述说不会自杀，并有效控患者能否自己述说不会自杀，并有效控制自己行为。制自己行为。有无良好的社会支持系统，发挥其积极有无良好的社会支持系统，发挥其积极作用。作用。思考思考w
31、有一位患者近几天来,常独处,明显表现出言语减少,愁面苦脸,闷闷不乐,唉声叹气,有时说活在世上无意义,生不如死,食欲锐减,入睡困难.w 问题:你将采取哪些护理措施 第三节出走行为的防范与护理出走行为w 出走行为是指没有准备或没有告诉亲属出走行为是指没有准备或没有告诉亲属突然离家外出。突然离家外出。w 对精神疾病患者而言，出走行为是指对精神疾病患者而言，出走行为是指患者在住院期间，未经医生批准，擅自患者在住院期间，未经医生批准，擅自离开医院的行为。离开医院的行为。出走原因的评估出走原因的评估（1）精神症状所致患者无自知力，不愿接受治）精神症状所致患者无自知力，不愿接受治疗；受幻觉妄想的支配，认为医
32、院是在加害疗；受幻觉妄想的支配，认为医院是在加害于他；有自杀意念的患者在医院监管下达不于他；有自杀意念的患者在医院监管下达不到自杀的目的；有人格障碍、病态心理的患到自杀的目的；有人格障碍、病态心理的患者想离开医院去上访。者想离开医院去上访。（2）住院环境的不适应对陌生环境的恐惧、担）住院环境的不适应对陌生环境的恐惧、担心、自感不安全；睡眠环境吵闹不能安静休心、自感不安全；睡眠环境吵闹不能安静休息；封闭式管理环境感到受约束限制；病房息；封闭式管理环境感到受约束限制；病房生活单调，苦闷等。生活单调，苦闷等。（3）心理因素的干扰害怕、焦虑、思念亲人；对使用）心理因素的干扰害怕、焦虑、思念亲人；对使用
33、药物后可能出现的不适过分担忧；给患者治疗前解释药物后可能出现的不适过分担忧；给患者治疗前解释不够使之感到恐惧；对病情是否有转归，何时能出院不够使之感到恐惧；对病情是否有转归，何时能出院而焦虑等而焦虑等（4）医护人员工作失误护理人员安全检查工作未落实；）医护人员工作失误护理人员安全检查工作未落实；病房设施有损坏未及时修理；外出检查或活动时看管病房设施有损坏未及时修理；外出检查或活动时看管力度不够；护理人员串岗脱岗给患者可乘之机；医护力度不够；护理人员串岗脱岗给患者可乘之机；医护人员对患者的身份不明确；护理人员工作疏忽、打瞌人员对患者的身份不明确；护理人员工作疏忽、打瞌睡钥匙管理不善；工作人员的态
34、度、方法给患者造成睡钥匙管理不善；工作人员的态度、方法给患者造成恶性刺激。恶性刺激。w出走的表现评估 意识清楚的患者多采用隐蔽的方法寻找机会出走。意识清楚的患者多采用隐蔽的方法寻找机会出走。意识不清楚或处于朦胧状态的病人，不意识不清楚或处于朦胧状态的病人，不 知避讳，出知避讳，出走无目的、无计划，一旦出走，寻找困难，故危险性走无目的、无计划，一旦出走，寻找困难，故危险性较大。较大。部分患者出走前表现焦虑、频繁如厕、东张西望、失部分患者出走前表现焦虑、频繁如厕、东张西望、失眠等。眠等。护理诊断护理诊断w 有走失的危险 与精神症状、思念家人有关w 有受伤的危险 与精神症状、意识障碍有关 护理目标护
35、理目标 1、患者能对疾病有正确的认识，、患者能对疾病有正确的认识，了解住院的重要性，安心住院。了解住院的重要性，安心住院。2、患者能适应医院环境，住院、患者能适应医院环境，住院期不发生出走行为。期不发生出走行为。护理措施护理措施w预防出走行为w发生出走行为时的护理出走行为的预防出走行为的预防w 加强心理护理，密切观察病情变化 w 加强安全管理及时检查维修、严格危险物品管理。加强巡视,将病人安置在工作人员的视力范围，适当限制活动范围。患者外出活动或做检查要专人陪护，禁止单独外出。w 加强工作人员责任心，在进出病房时注意防护，避免病人伺机出走。出走行为的预防w 丰富住院生活 w 争取社会支持 出走
36、行为发生时护理出走行为发生时护理w 当发现患者出走时，立即报告护士长和上级部门并与患者家属联系，组织力量寻找病人。w 对出走归院的患者，需询问原因和经过，以制定防范措施。同时应重点交班，防止再次出走，忌惩罚患者。护理评价w 患者是否对自身疾病有正确的认识，是否能安心住院w 患者是否已适应医院环境，w 患者有无出走想法和计划。案例w强行外走强行外走 案例案例8 2009年年4月月1日下午一点，女病区组织病人洗澡，在分日下午一点，女病区组织病人洗澡，在分乘电梯，等电梯时，患者贾某强行出走，后被及时追回乘电梯，等电梯时，患者贾某强行出走，后被及时追回。w有预谋外走案例有预谋外走案例9 2009年年5
37、月月18日上午日上午，病区在澡堂洗澡，另有一病人，病区在澡堂洗澡，另有一病人冲动吵闹，数名工作人员上去制止安抚。，病人曹某有意提出帮助抬冲动吵闹，数名工作人员上去制止安抚。，病人曹某有意提出帮助抬换洗衣服，趁工作人员注意力大多集中在冲动病人身上之机外走成功。换洗衣服，趁工作人员注意力大多集中在冲动病人身上之机外走成功。w有预谋外走案例有预谋外走案例10 2009年年10月月24日晨，患者张某趁工作人员开饭未及日晨，患者张某趁工作人员开饭未及时将门锁好之机出走，值班护士、护工竟没有及时发现，直到总值班时将门锁好之机出走，值班护士、护工竟没有及时发现，直到总值班通知清点人数，才发现少了一名病人。该
38、事件说明当班人员，工作责通知清点人数，才发现少了一名病人。该事件说明当班人员，工作责任心不强，严重缺乏安全意识。任心不强，严重缺乏安全意识。w有预谋外走案例有预谋外走案例11 2011年年9月月30日，凌晨日，凌晨1点，警察及保安点，警察及保安67人送新病人送新病人入院时，患者周某躲在更衣室门后（更衣室紧靠病区大门），乘开人入院时，患者周某躲在更衣室门后（更衣室紧靠病区大门），乘开门人多较乱时，离开病区，直至第二天，护士发晨药时，才发现患者门人多较乱时，离开病区，直至第二天，护士发晨药时，才发现患者不在，后于晚上不在，后于晚上9点，才找到病人，送回病区。点，才找到病人，送回病区。思考思考w 患
39、者男性，37岁，工人。一年前无明显诱因出现多疑、敏感，认为邻居在背后议论他，说他坏话。感到马路上的人也议论他，诋毁他的名誉。近一个月病情加重，认为邻居收买了公安局派人监视他，想害死他，并利用高科技的仪器控制他的脑子，使他生不如死。诊断为“精神分裂症”。入院后，患者认为医院是监狱，医务人员是便衣警察，医院里的一切设施都是用来监视、控制他。因此，在医务人员开门时，患者企图2次冲门而出以避免迫害，均被及时阻止。提出患者的护理评估、诊断、目标、措施及评价第四节噎食的防范与护理噎噎 食食w 噎食是指进食时食物误入气管，引起严重呛咳、呼吸困难，甚至窒息死亡的现象。w 主要是服用抗精神病药物发生锥体外系不良
40、反应时，出现吞咽肌肉运动不协调所致。w 护理评估护理评估w噎食原因评估w患者进食状况评估噎食原因评估1 脑器质性疾病患者脑器质性疾病患者 吞咽反射迟钝，因抢食、吞咽反射迟钝，因抢食、急骤进食而发生噎食；癫痫病人进食时如抽急骤进食而发生噎食；癫痫病人进食时如抽搐发作也可能造成噎食。搐发作也可能造成噎食。2 精神障碍患者精神障碍患者 因服用抗精神病药物出现锥体因服用抗精神病药物出现锥体外系副反应，引起吞咽肌肉运动不协调，抑外系副反应，引起吞咽肌肉运动不协调，抑制吞咽反射而致。制吞咽反射而致。3 智力低下者智力低下者 进食自理能力差所致。进食自理能力差所致。4 颅神经损害患者也可能由于吞咽反射迟钝或
41、消颅神经损害患者也可能由于吞咽反射迟钝或消失发生食物浸入气管。失发生食物浸入气管。5 电休克治疗者电休克治疗者 未完全清醒，在意识模糊状态未完全清醒，在意识模糊状态下进食引起。下进食引起。患者进食状况评估患者进食时是否有 呛咳、抢食、急骤进食护理诊断护理诊断w 吞咽障碍 与咽喉肌功能失调有关w 窒息 与噎食有关护理目标护理目标短期目标清除咽部食物，解除窒息威胁长期目标患者不发生噎食窒息护理措施护理措施w 预防噎食的发生预防噎食的发生w发生噎食窒息时的护理发生噎食窒息时的护理预防噎食窒息预防噎食窒息w 智力和自理能力低下者，由护理人员喂饭，速度不宜过快。癫痫者进食环境安静，避免情绪激动。有严重锥
42、外系反应者，餐前给予拮抗剂，选用流质或半流质饮食，必要时行鼻饲。w 能自行进食的集体用餐，严密观察，加强饮食管理。w 预防再次发生噎食窒息，可酌情减小抗精神药物剂量或更换药物。噎食窒息噎食窒息原则 就地抢救 分秒必争 畅通呼吸道 防止并发症抢救方法w一、抠一、抠w二、置二、置w三、三、Heimlic手法手法发生噎食窒息的护理（1）就地抢救，分秒必争，立即清除口咽部食物，疏通呼吸道。（2）如症状无缓解，立即将病人俯卧位，上半上半身悬空身悬空猛压其腰腹部迫使膈肌猛然上移而逼迫肺内气体大量外冲，将气道内食物冲出。噎食的急救处理w(3)用大号针头在环甲软骨上沿正中部位插入 或行紧急气管切开。恢复通气。
43、w（3）请五官科会诊，决定用气管镜、气管插管或气管切开。w（4）取出食物后应及时采取措施防吸入性肺炎w（5）如心跳停博，立即进行胸外心脏按摩，同时给予对症抢救处理w eimlich法w 操作步骤w、抢救者站在患者的背部，双臂环绕病人的腰部。w、一只手握拳，将拳头的拇指一侧放在病人的剑突的上腹部。w、用另一只手抓住拳头，快速向上冲击病人的腹部（注意不能用拳头和挤压，不要挤压胸廓，不能用双臂加压，冲击力限于手上。w、反复冲击，直至异物排出。意识障碍时的救治意识障碍时的救治w 1、使病人仰面平卧于硬的平面上；w 2、抢救者面对病人，骑跨在病人的髋部；w 3、将一只手的掌根放在剑突下的上腹部，另一只手
44、置于其上；w 4、用身体的重量快速冲击压迫病人的上腹部；w 5、反复进行，直至异物排出。w 环甲膜穿刺法环甲膜穿刺法w 迅速摸清病人颈部的两个隆起，第一个隆起是甲状软骨（俗称喉结），第二个隆起是环状软骨，在这两个之间的凹陷处就是环甲膜穿刺点。找到穿刺点后，用一个或几个较粗大的注射针头，垂直刺入，当针尖进入气管后（有突破感），再顺气管方向稍往下推行，让针末端暴露于皮肤表面，用胶布固定。w 噎食的护理评价噎食的护理评价w 1、各种预防措施是否有效有无噎食的发生、各种预防措施是否有效有无噎食的发生w 2、患者是否认识到缓慢进食、细嚼慢咽的重、患者是否认识到缓慢进食、细嚼慢咽的重要性，能否对所摄取事物
45、进行选择。要性，能否对所摄取事物进行选择。w 3、发生噎食的患者是否得到及时正确的抢救，、发生噎食的患者是否得到及时正确的抢救，急救措施是否有效无并发症发生。急救措施是否有效无并发症发生。案例w 案例案例12 2011年年8月月27日日6:40左右，病人开饭时左右，病人开饭时间，早饭吃的是馒头、稀饭和鸡蛋，护工负间，早饭吃的是馒头、稀饭和鸡蛋，护工负责打饭，当班护士做完晨间治疗后，协助开责打饭，当班护士做完晨间治疗后，协助开饭，饭，6:45患者魏某突然倒地，浑身抽搐，面色患者魏某突然倒地，浑身抽搐，面色青紫，呼之不应，意识丧失，口中溢满了早青紫，呼之不应，意识丧失，口中溢满了早餐吃的馒头，疑似
46、因噎食导致窒息，立即给餐吃的馒头，疑似因噎食导致窒息，立即给予抢救，后抢救无效，患者死亡。该事件中，予抢救，后抢救无效，患者死亡。该事件中，当班护士没有做好精神科护理常规之饮食护当班护士没有做好精神科护理常规之饮食护理即注意观察病人进食情况，对重点病人、理即注意观察病人进食情况，对重点病人、生活不能自理病人、约束病人、吞咽困难病生活不能自理病人、约束病人、吞咽困难病人应协助喂饭，防止病人暴饮暴食、噎食。人应协助喂饭，防止病人暴饮暴食、噎食。而当发生病人噎食后，急救人员的反应速度、而当发生病人噎食后，急救人员的反应速度、技术水平，瞬间决定了病人的生死。因此，技术水平，瞬间决定了病人的生死。因此，
47、在抢救病人时，既要做到及时准确，又要忙在抢救病人时，既要做到及时准确，又要忙而不乱，既要分工明确，又要互相协助，密而不乱，既要分工明确，又要互相协助，密切配合，而平时更要加强急救理论与实践知切配合，而平时更要加强急救理论与实践知识的训练，加强工作责任心，认真履行岗位识的训练，加强工作责任心，认真履行岗位职责职责 吞食异物的防范与护理w 吞食异物吞食异物w 原因和危险因素原因和危险因素w 表现表现吞食异物w 吞食异物是指患者吞下食物以外的其他物品。w 护理评估w 1、吞食异物的原因及危险因素评估w 2、吞食异物的表现吞食异物护理评估w 评估患者有无吞食异物的倾向，有无收集物品的嗜好w 如果已经吞食了异物，应评估异物的种类和吞食的时间w 护理诊断护理诊断w 1、有受伤的危险、有受伤的危险 w 与吞食有锋口的物品有关与吞食有锋口的物品有关w 2、有中毒的危险及便秘等、有中毒的危险及便秘等w 与吞食金属、塑料等物品有关与吞食金属、塑料等物品有关w 护理目标护理目标w 1、患者住院期间没有吞食异物、患者住院期间没有吞食异物w 2、患者能认识到吞食异物的后果，改变不良、患者能认识到吞食异物的后果，改变不良的行为。的行为。
