1、12（一）精神分裂症的药物治疗（一）精神分裂症的药物治疗1.1.常用抗精神病药物常用抗精神病药物剂型：片剂、胶囊、口崩片、注射液、长效针剂、缓释剂剂型：片剂、胶囊、口崩片、注射液、长效针剂、缓释剂典型的抗精神病药物及给药途径：典型的抗精神病药物及给药途径：药物名称：氯丙嗪、氟哌啶醇、奋乃静、舒必利药物名称：氯丙嗪、氟哌啶醇、奋乃静、舒必利给药途径：口服给药途径：口服/注射（注射（4 4种药物均有注射剂，氟哌啶醇和奋乃静还有长效针种药物均有注射剂，氟哌啶醇和奋乃静还有长效针剂）剂）非典型的抗精神病药物及给药途径：非典型的抗精神病药物及给药途径：口服：氯氮平、利培酮、奥氮平、喹硫平、帕立哌酮、阿立
2、哌唑、齐拉西酮口服：氯氮平、利培酮、奥氮平、喹硫平、帕立哌酮、阿立哌唑、齐拉西酮、氨磺必利、氨磺必利注射：利培酮（长效针剂）注射：利培酮（长效针剂）精神病学高级教程2009版精神分裂症防治指南3治疗原则：精神分裂症需要尽早地实施有效的足剂量、足疗程的全病程药物治疗；治疗原则：精神分裂症需要尽早地实施有效的足剂量、足疗程的全病程药物治疗；精神分裂症的药物治疗可以分为急性期、巩固期、维持期治疗三个阶段。精神分裂症的药物治疗可以分为急性期、巩固期、维持期治疗三个阶段。急性期急性期指首发患者和急性恶化复发患者的精神症状非常突出和严重的时期；指首发患者和急性恶化复发患者的精神症状非常突出和严重的时期；巩
3、固期巩固期-在急性期的精神症状有效控制之后，患者进入一个相对的稳定期，此期如在急性期的精神症状有效控制之后，患者进入一个相对的稳定期，此期如 果过早停药或遭遇应激，将面临症状复燃或波动的危险；果过早停药或遭遇应激，将面临症状复燃或波动的危险；维持期维持期-在疾病相对缓解后进入第三期，称为维持期。在疾病相对缓解后进入第三期，称为维持期。精神病学高级教程2009版43.3.药物治疗分期与措施：药物治疗分期与措施：4.4.急性期治疗：急性期治疗：5.5.目标：目标：1 1）尽快缓解精神分裂症的主要症状，包括阳性症状、阴性症状、）尽快缓解精神分裂症的主要症状，包括阳性症状、阴性症状、激越兴奋、抑郁焦虑
4、激越兴奋、抑郁焦虑 6.6.和认知功能减退，争取最佳预后；和认知功能减退，争取最佳预后；7.7.2 2）预防自杀及防止危害自身或他人的冲动行为的发生；）预防自杀及防止危害自身或他人的冲动行为的发生；8.8.药物的选择原则：药物的选择原则：9.9.1 1）首发患者单一用药，选择非典的抗精神病药物（氯氮平除外）。）首发患者单一用药，选择非典的抗精神病药物（氯氮平除外）。10.10.2 2）急性复发患者，如果已经达到治疗剂量仍无效，考虑换用另一种结构）急性复发患者，如果已经达到治疗剂量仍无效，考虑换用另一种结构的非典型抗精神病药物，仍以单一治疗为主。的非典型抗精神病药物，仍以单一治疗为主。11.11
5、.3 3）单一用药，除非两种单一药物治疗无效后才考虑其他方法。作用机制）单一用药，除非两种单一药物治疗无效后才考虑其他方法。作用机制相似的药物原则上不宜合用。相似的药物原则上不宜合用。12.12.4 4）避免频繁换药，抗精神病药物的起效时间一般在）避免频繁换药，抗精神病药物的起效时间一般在2424周，所以不应再周，所以不应再短于短于4 4周时终止已经开始的治疗。周时终止已经开始的治疗。精神病学高级教程2009版5 巩固期治疗巩固期治疗 目标：目标：1 1）防止已缓解的症状复燃或波动；）防止已缓解的症状复燃或波动；2 2）巩固疗效；）巩固疗效；3 3）控制和预防精神分裂症后抑郁和强迫症状，预防自
6、杀；）控制和预防精神分裂症后抑郁和强迫症状，预防自杀；4)4)促进社会功能的恢复，为回归社会做准备；促进社会功能的恢复，为回归社会做准备；5 5）控制和预防长期用药带来的常见药物不良反应的发生；）控制和预防长期用药带来的常见药物不良反应的发生；药物剂量：原则上维持急性期的药物剂量；药物剂量：原则上维持急性期的药物剂量；疗程：一般持续疗程：一般持续3636个月。个月。精神病学高级教程2009版6 维持期治疗维持期治疗 目标：目标：1 1）预防和延缓精神症状复发，以及帮助患者改善他们的功能状）预防和延缓精神症状复发，以及帮助患者改善他们的功能状态。态。重要性：重要性：1 1）维持期治疗能有效降低复
7、发率；）维持期治疗能有效降低复发率；2 2）维持期服药治疗能减轻患者复发症状的严重程度；）维持期服药治疗能减轻患者复发症状的严重程度；3 3）降低复发有利于患者社会功能的维持。）降低复发有利于患者社会功能的维持。药物剂量：维持期的药物剂量可以在急性期治疗的基础上根据患者的实药物剂量：维持期的药物剂量可以在急性期治疗的基础上根据患者的实际情况做适当调整；际情况做适当调整；疗程：首发患者，建议维持期在疗程：首发患者，建议维持期在1212年；年；复发患者，至少复发患者，至少5 5年；年；特殊患者，对有严重自杀企图、暴力行为和攻击行为病史的患者，维持特殊患者，对有严重自杀企图、暴力行为和攻击行为病史的
8、患者，维持期的治疗应适当延长；期的治疗应适当延长；精神病学高级教程2009版7（二）电抽搐治疗（二）电抽搐治疗（ECTECT）电抽搐治疗在电抽搐治疗在2020世纪世纪3030年代后期引入临床。经实践证实电抽搐治疗能改善精神分年代后期引入临床。经实践证实电抽搐治疗能改善精神分裂症的兴奋症状，亦能显著减轻严重抑郁的病情。最近裂症的兴奋症状，亦能显著减轻严重抑郁的病情。最近1010年，对电抽搐治疗进年，对电抽搐治疗进行了改进，使用短暂麻醉和肌肉松弛药，使其更安全和易于接受，称之为改良行了改进，使用短暂麻醉和肌肉松弛药，使其更安全和易于接受，称之为改良电抽搐治疗。电抽搐治疗。适应症：极度兴奋躁动、冲动
9、伤人；适应症：极度兴奋躁动、冲动伤人；严重抑郁，有强烈自伤、自杀行为者；严重抑郁，有强烈自伤、自杀行为者；拒食、违拗和紧张性木僵；拒食、违拗和紧张性木僵；精神药物治疗无效或对药物治疗不能耐受；精神药物治疗无效或对药物治疗不能耐受；禁忌症：脑器质性疾病；心血管疾病；骨关节疾病；出血性疾病；等禁忌症：脑器质性疾病；心血管疾病；骨关节疾病；出血性疾病；等 老人、儿童、孕妇谨慎使用；老人、儿童、孕妇谨慎使用；不良反应：头痛、恶心、呕吐、焦虑、肌肉痛、关节痛、短暂的定向力障碍不良反应：头痛、恶心、呕吐、焦虑、肌肉痛、关节痛、短暂的定向力障碍精神病学高级教程2009版8（三）心理治疗（三）心理治疗（四）精
10、神康复（四）精神康复家庭干预家庭干预社会技能训练社会技能训练职业康复训练职业康复训练认知康复治疗认知康复治疗积极性社区治疗积极性社区治疗多元化干预多元化干预（五）前驱期治疗（五）前驱期治疗精神病学高级教程2009版910急性期治疗：目的是控制症状、缩短病程，并达到完全缓解，以免症状复燃或恶急性期治疗：目的是控制症状、缩短病程，并达到完全缓解，以免症状复燃或恶化。一般情况下化。一般情况下6868周可达到此目的；周可达到此目的；巩固期治疗：目的是防止症状复燃、促使社会功能恢复。药物剂量应与急性期相巩固期治疗：目的是防止症状复燃、促使社会功能恢复。药物剂量应与急性期相同。一般抑郁发作的巩固治疗时间为
11、同。一般抑郁发作的巩固治疗时间为4646个月，躁狂或混合性发作为个月，躁狂或混合性发作为2323个月。如个月。如无复燃，即可转入维持期治疗。此期间应配合心理治疗，以防止患者自行减药或无复燃，即可转入维持期治疗。此期间应配合心理治疗，以防止患者自行减药或停药；停药；维持期治疗：目的在于防止复发，维持良好社会功能，提高患者生活质量。如有维持期治疗：目的在于防止复发，维持良好社会功能，提高患者生活质量。如有2 2次以上的发作者，其维持治疗的时间至少次以上的发作者，其维持治疗的时间至少2323年，并逐渐停药，以避免复发。年，并逐渐停药，以避免复发。发作次数发作次数急性治疗期急性治疗期巩固治疗期巩固治疗
12、期维持治疗期维持治疗期剂量剂量抑郁发作躁狂发作首次发作68周46个月23个月6个月1年足量第2次68周46个月23个月23年足量3次以上68周46个月23个月终身足量精神病学高级教程2009版抗躁狂抗躁狂抗抑郁抗抑郁心境稳定剂心境稳定剂心境稳定剂心境稳定剂非典型抗精神病药非典型抗精神病药心境稳定剂与抗抑郁药联合治疗心境稳定剂与抗抑郁药联合治疗心境稳定剂心境稳定剂非典型抗精神病药物非典型抗精神病药物碳酸锂、丙戊酸盐、卡马西平等碳酸锂、丙戊酸盐、卡马西平等精神病学高级教程2009版12常用心境稳定剂：常用心境稳定剂：碳酸锂：碳酸锂是治疗躁狂发作的首选药物，既可用于躁狂的急性发作，也可碳酸锂：碳酸锂
13、是治疗躁狂发作的首选药物，既可用于躁狂的急性发作，也可用于缓解期的维持治疗，总有效率为用于缓解期的维持治疗，总有效率为80%80%。治疗急性躁狂发作时，在锂盐起效。治疗急性躁狂发作时，在锂盐起效以前，为了控制患者的高度兴奋症状以防患者衰竭，可合并抗精神病药物或电以前，为了控制患者的高度兴奋症状以防患者衰竭，可合并抗精神病药物或电抽搐治疗。抽搐治疗。抗惊厥药：卡马西平、丙戊酸盐，广泛用于治疗躁狂发作、双相障碍维持治疗抗惊厥药：卡马西平、丙戊酸盐，广泛用于治疗躁狂发作、双相障碍维持治疗和用锂盐治疗无效的快速循环型及混合性发作。和用锂盐治疗无效的快速循环型及混合性发作。其他一些癫痫药：拉莫三嗪、托吡
14、酯、加巴喷丁其他一些癫痫药：拉莫三嗪、托吡酯、加巴喷丁非典型抗精神药：奥氮平、利培酮、喹硫平、阿立哌唑、齐拉西酮与碳酸锂合非典型抗精神药：奥氮平、利培酮、喹硫平、阿立哌唑、齐拉西酮与碳酸锂合并可治疗躁狂发作，其中阿立哌唑、齐拉西酮较少导致加重抑郁症状。并可治疗躁狂发作，其中阿立哌唑、齐拉西酮较少导致加重抑郁症状。抗抑郁药物：治疗双相抑郁障碍时是否加用抗抑郁药物需要充分权衡利弊后慎抗抑郁药物：治疗双相抑郁障碍时是否加用抗抑郁药物需要充分权衡利弊后慎重决定，因为这样虽然可以缓解抑郁症状，但也会促进患者的情感状态转向另重决定，因为这样虽然可以缓解抑郁症状，但也会促进患者的情感状态转向另一个极端。一个
15、极端。精神病学高级教程2009版13单胺氧化酶抑制剂（单胺氧化酶抑制剂（MAOISMAOIS）Nardil Nardil 苯乙肼苯乙肼Meclobemide Meclobemide 吗氯贝胺吗氯贝胺三环抗抑郁药三环抗抑郁药(TCAs)(TCAs)Elavil Elavil 阿米替林阿米替林 Tofranil Tofranil 丙咪嗪丙咪嗪Clomipramine Clomipramine 氯米帕明氯米帕明Doxepine Doxepine 多赛平多赛平四环类抗抑郁药四环类抗抑郁药Maprotiline Maprotiline 麦普替林麦普替林Mianserin Mianserin 米安舍林米安
16、舍林5-5-羟色胺调节剂羟色胺调节剂Serzone Serzone 奈法唑酮奈法唑酮Desyrel Desyrel 三唑酮三唑酮选择性选择性5-HT5-HT再摄取抑制剂再摄取抑制剂(SSRIs)(SSRIs)Celexa Celexa 西酞普兰（喜普妙）西酞普兰（喜普妙）Escitalopram Escitalopram 艾司西酞普兰（来士普）艾司西酞普兰（来士普）Prozac Prozac 氟西汀（百忧解）氟西汀（百忧解）PaxilPaxil帕罗西丁（塞乐特）帕罗西丁（塞乐特）Zoloft Zoloft 舍曲林（左洛复）舍曲林（左洛复）Fluvoxamine Fluvoxamine 氟伏沙明
17、（兰释）氟伏沙明（兰释）去甲肾上腺素再摄取抑制剂去甲肾上腺素再摄取抑制剂(NRI)(NRI)Reboxetine Reboxetine 瑞波西汀瑞波西汀5-HT-5-HT-去甲肾上腺素再摄取抑制剂去甲肾上腺素再摄取抑制剂(SNRIs)(SNRIs)Duloxetine Duloxetine 度洛西汀（欣百达）度洛西汀（欣百达）Venlafaxine Venlafaxine 文拉法辛（怡诺思）文拉法辛（怡诺思）去甲肾上腺素和去甲肾上腺素和5-HT5-HT抗抑郁药（抗抑郁药（NDRIsNDRIs）Mirtazapine Mirtazapine 米氮平（瑞美隆）米氮平（瑞美隆）Trazodone T
18、razodone 曲唑酮（美抒玉）曲唑酮（美抒玉）15伴有明显激越的抑郁症的治疗伴有明显激越的抑郁症的治疗在治疗中可考虑选用有镇静作用的抗抑郁剂，如在治疗中可考虑选用有镇静作用的抗抑郁剂，如SSRIsSSRIs中的氟伏沙明、中的氟伏沙明、帕罗西汀，帕罗西汀，NaSSAsNaSSAs中的米氮平，中的米氮平，SNRIsSNRIs中的文拉法辛等中的文拉法辛等伴有精神病性症状抑郁症的治疗伴有精神病性症状抑郁症的治疗使用抗抑郁药物治疗的同时，可合并非典型抗精神病药使用抗抑郁药物治疗的同时，可合并非典型抗精神病药伴有躯体疾病的抑郁障碍的治疗伴有躯体疾病的抑郁障碍的治疗需有效地控制躯体疾病，并积极地治疗抑郁
19、。抑郁障碍的可选用不良反需有效地控制躯体疾病，并积极地治疗抑郁。抑郁障碍的可选用不良反应少，安全性高的应少，安全性高的SSRIsSSRIs或或SNRIsSNRIs药物药物伴有强迫症状的抑郁症的治疗伴有强迫症状的抑郁症的治疗抑郁症患者可伴有强迫症状，强迫症的患者也可伴有抑郁，两者相互影抑郁症患者可伴有强迫症状，强迫症的患者也可伴有抑郁，两者相互影响。药物治疗常使用响。药物治疗常使用TCAsTCAs中的氯咪帕明，以及中的氯咪帕明，以及SSRIsSSRIs。抑郁障碍防止指南2006年9月16增效治疗是指增加一种本身没有特殊抗抑郁作用的药物，但这种药物增效治疗是指增加一种本身没有特殊抗抑郁作用的药物，但这种药物可以增强已使用的抗抑郁药的疗效。可以增强已使用的抗抑郁药的疗效。联合锂盐联合锂盐联合非典型抗精神病药物联合非典型抗精神病药物(如：阿立哌唑）如：阿立哌唑）与抗焦虑药（丁螺环酮）联用与抗焦虑药（丁螺环酮）联用与抗癫痫药联用与抗癫痫药联用与苯二氮卓类联用与苯二氮卓类联用精神病学国家级继续医学教育项目教材
