1、精神疾病的鉴别诊断精神疾病的鉴别诊断n上海交大医学院上海交大医学院精神卫生学系精神卫生学系精神疾病的鉴别诊断1诊诊 断断 和和 鉴鉴 别别 诊诊 断断n精神疾病的正确诊断是进行有效精神疾病的正确诊断是进行有效治疗的必要条件，其中鉴别诊断治疗的必要条件，其中鉴别诊断是精神疾病诊断过程中的重要环是精神疾病诊断过程中的重要环节。节。精神疾病的鉴别诊断2诊诊 断断 和和 鉴鉴 别别 诊诊 断断n分析其精神活动是不是精神病的范畴；分析其精神活动是不是精神病的范畴；n通过对症状特点和躯体检查的分析，确通过对症状特点和躯体检查的分析，确定是器质性还是非器质性症状；定是器质性还是非器质性症状；n在排除器质性症
2、状之后，再分析其主导在排除器质性症状之后，再分析其主导症状是什么，是精神病性症状？是神经症状是什么，是精神病性症状？是神经症症状？是人格障碍？症症状？是人格障碍？n然后再对最可能出现这一症状的疾病逐然后再对最可能出现这一症状的疾病逐一鉴别，得出诊断。一鉴别，得出诊断。精神疾病的鉴别诊断3 DSM-IIIDSM-III中确立的诊断等级水平中确立的诊断等级水平I 器质性精神病器质性精神病 IIII精神分裂症精神分裂症 分裂情感性精神病分裂情感性精神病 情感性精神病情感性精神病III III 神经症神经症 IV IV 人格障碍人格障碍精神疾病的鉴别诊断4中中 国国 精精 神神 障障 碍碍 分分 类类
3、 及及 诊诊 断断 标标 准（准（CCMD-3CCMD-3）精神疾病的鉴别诊断5CCMD-3 CCMD-3 的的 分分 类类 原原 则则n精神病学目前分类原则为兼顾症状学分类精神病学目前分类原则为兼顾症状学分类和病因，病理学分类；和病因，病理学分类；n分类与诊断应继续向病因病理诊断的方向分类与诊断应继续向病因病理诊断的方向努力，有条件按病因病理分类者应按此分努力，有条件按病因病理分类者应按此分类。例如器质性精神障碍等；类。例如器质性精神障碍等；n精神活性物质和非成瘾物质所致精神障碍，精神活性物质和非成瘾物质所致精神障碍，应激相关障碍中的某些精神障碍应主要按应激相关障碍中的某些精神障碍应主要按病
4、因病程分类，其他病类目前主要症状学病因病程分类，其他病类目前主要症状学分类分类精神疾病的鉴别诊断6 器器 质质 性性 精精 神神 障障 碍碍精神疾病的鉴别诊断7 器器 质质 性性 精精 神神 障障 碍碍n鉴别诊断时需首先排除器质性精神障碍；鉴别诊断时需首先排除器质性精神障碍；n这是因为很多精神症状在消除原发病灶之这是因为很多精神症状在消除原发病灶之后会逐渐消失，而且万一将器质性精神障后会逐渐消失，而且万一将器质性精神障碍误诊为功能性精神障碍后，用大剂量的碍误诊为功能性精神障碍后，用大剂量的精神药物或精神药物或ECTECT，很可能会加重症状；，很可能会加重症状；n精神科最多见的器质性疾病是脑器质
5、性疾精神科最多见的器质性疾病是脑器质性疾病，患者在出现精神症状之前，往往有高病，患者在出现精神症状之前，往往有高热、惊厥、抽搐史及恶心、呕吐、头痛、热、惊厥、抽搐史及恶心、呕吐、头痛、头晕等颅内压增高症状。头晕等颅内压增高症状。精神疾病的鉴别诊断8精精 神神 症症 状状n急性脑病综合征急性脑病综合征 n慢性脑病综合征（痴呆综合征）慢性脑病综合征（痴呆综合征）n遗忘综合征（柯萨可夫综合征）遗忘综合征（柯萨可夫综合征）n其他其他 精神疾病的鉴别诊断9精精 神神 症症 状状 n 急性脑病综合征急性脑病综合征 是一组以急性、一过性、广泛性认是一组以急性、一过性、广泛性认知障碍，尤以急性的意识障碍等为主
6、要知障碍，尤以急性的意识障碍等为主要特征。伴有感觉过敏、错觉、幻觉等感特征。伴有感觉过敏、错觉、幻觉等感知障碍及定向障碍，意识障碍具有明显知障碍及定向障碍，意识障碍具有明显的昼轻夜重。的昼轻夜重。精神疾病的鉴别诊断10精精 神神 症症 状状n 慢性脑病综合征（痴呆综合征）慢性脑病综合征（痴呆综合征）以缓慢出现的全面智能减退为主以缓慢出现的全面智能减退为主要特征，伴有不同程度的人格改变，要特征，伴有不同程度的人格改变，但没有意识障碍。起病缓慢，病程较但没有意识障碍。起病缓慢，病程较长，症状持续存在。长，症状持续存在。精神疾病的鉴别诊断11精精 神神 症症 状状n 遗忘综合征（柯萨可夫综合征）遗忘
7、综合征（柯萨可夫综合征）是由脑器质性病程改变所导致的一是由脑器质性病程改变所导致的一种选择性或局灶性认知功能障碍，以近种选择性或局灶性认知功能障碍，以近事记忆障碍为主要特征，其他认知功能事记忆障碍为主要特征，其他认知功能和技能相对完好，伴有虚构、错构及时和技能相对完好，伴有虚构、错构及时间定向力障碍，无意识障碍。间定向力障碍，无意识障碍。精神疾病的鉴别诊断12精精 神神 症症 状状n脑器质性精神障碍还有与功能性精神脑器质性精神障碍还有与功能性精神障碍相类似的表现，如幻觉妄想、抑障碍相类似的表现，如幻觉妄想、抑郁焦虑情绪、行为问题、睡眠障碍、郁焦虑情绪、行为问题、睡眠障碍、人格改变等；人格改变等
8、；n另外，脑器质性精神障碍患者往往有另外，脑器质性精神障碍患者往往有阳性的神经系统体征，一些特殊检查阳性的神经系统体征，一些特殊检查也表现出阳性结果。具有重要的诊断也表现出阳性结果。具有重要的诊断意义。意义。精神疾病的鉴别诊断13 精精 神神 分分 裂裂 症症精神疾病的鉴别诊断14精精 神神 分分 裂裂 症症n本病的临床症状十分复杂和多样，本病的临床症状十分复杂和多样，具有情感，思维，行为等多方面的具有情感，思维，行为等多方面的障碍，以精神活动和环境不协调为障碍，以精神活动和环境不协调为特征。一般意识清楚和智能基本正特征。一般意识清楚和智能基本正常。常。精神疾病的鉴别诊断15主主 要要 临临
9、床床 类类 型型 n单纯型单纯型n青春型青春型 n紧张型紧张型 n偏执型偏执型 精神疾病的鉴别诊断16单单 纯纯 型型n起病缓慢，持续发展；起病缓慢，持续发展；n早期表现类似早期表现类似“神经衰弱神经衰弱”的症状，如的症状，如主观的疲劳感、失眠、工作效率下降等，主观的疲劳感、失眠、工作效率下降等，逐渐出现日益严重的孤僻退缩、情感淡逐渐出现日益严重的孤僻退缩、情感淡漠、懒散、丧失兴趣、社交活动贫乏、漠、懒散、丧失兴趣、社交活动贫乏、生活毫无目。生活毫无目。精神疾病的鉴别诊断17青青 春春 型型n多于青春期发病；多于青春期发病；n起病较急，病情进展快，多在起病较急，病情进展快，多在2 2周内达到高
10、周内达到高峰；峰；n以情感改变为突出主要表现，情感肤浅、以情感改变为突出主要表现，情感肤浅、不协调、欣快；或喜怒无常、扮鬼脸、恶不协调、欣快；或喜怒无常、扮鬼脸、恶作剧作剧n行为幼稚，不可预测，缺乏目的，或有性行为幼稚，不可预测，缺乏目的，或有性本能的亢进；本能的亢进；n思维破裂，言语令人费解。思维破裂，言语令人费解。精神疾病的鉴别诊断18紧紧 张张 型型n以明显的精神运动紊乱为主要表现；以明显的精神运动紊乱为主要表现；n可交替出现紧张性木僵与紧张性兴奋，可交替出现紧张性木僵与紧张性兴奋，或自动性顺从与违拗。或自动性顺从与违拗。精神疾病的鉴别诊断19偏偏 执执 型型n是精神分裂症最常见的类型；
11、是精神分裂症最常见的类型；n以相对稳定的妄想为主，常伴有幻以相对稳定的妄想为主，常伴有幻觉；觉；n情感、意志、言语、行为障碍不突情感、意志、言语、行为障碍不突出。出。精神疾病的鉴别诊断20精神分裂症需与下列疾病鉴别精神分裂症需与下列疾病鉴别 n脑器质性及躯体疾病所致脑器质性及躯体疾病所致精神障碍精神障碍n心境障碍心境障碍 n神经症神经症 精神疾病的鉴别诊断21脑器质性及躯体疾病所致精神障碍脑器质性及躯体疾病所致精神障碍 n不少脑器质性病变和某些躯体疾病，不少脑器质性病变和某些躯体疾病，都可引起类似精神分裂症的表现；都可引起类似精神分裂症的表现；n但这类病人往往伴有意识障碍，症状但这类病人往往伴
12、有意识障碍，症状有波动性；有波动性；n更关键的是，有确凿的临床及实验室更关键的是，有确凿的临床及实验室证据，证明精神症状与脑器质性或躯证据，证明精神症状与脑器质性或躯体疾病存在密切联系。体疾病存在密切联系。精神疾病的鉴别诊断22心心 境境 障障 碍碍n无论是在躁狂状态还是在抑郁状态，无论是在躁狂状态还是在抑郁状态，都有可能伴有精神分裂症症状；都有可能伴有精神分裂症症状；n多数情况下，精神病性症状是在情感多数情况下，精神病性症状是在情感高涨或抑郁的背景下产生的，与患者高涨或抑郁的背景下产生的，与患者的心境相协调；的心境相协调；n可结合既往病史、病程、症状持续时可结合既往病史、病程、症状持续时间及
13、疾病转归等因素作出判断。间及疾病转归等因素作出判断。精神疾病的鉴别诊断23神神 经经 症症n一些精神分裂症患者在早期可表现出一些精神分裂症患者在早期可表现出神经症的某些表现，如强迫症状、类神经症的某些表现，如强迫症状、类似神经衰弱症状等；似神经衰弱症状等；n但神经症患者对疾病有认知能力，有但神经症患者对疾病有认知能力，有强烈的求治愿望。而精神分裂症患者强烈的求治愿望。而精神分裂症患者对自己的种种不适缺乏痛苦感，也无对自己的种种不适缺乏痛苦感，也无求治的愿望。求治的愿望。精神疾病的鉴别诊断24情情 感感 性性 精精 神神 障障 碍碍精神疾病的鉴别诊断25情情 感感 性性 精精 神神 障障 碍碍n
14、是由各种原因引起的以显著而是由各种原因引起的以显著而持久的心境或情感改变为主要持久的心境或情感改变为主要临床特征的一组疾病。临床特征的一组疾病。精神疾病的鉴别诊断26情情 感感 性性 精精 神神 障障 碍碍n有躁狂发作的有躁狂发作的“三高三高”症状（情绪高涨，症状（情绪高涨，思维联想速度加快，动作增多）和抑郁思维联想速度加快，动作增多）和抑郁发作的发作的“三低三低”症状（情绪低落、思维症状（情绪低落、思维迟缓、动作减少）；迟缓、动作减少）；n情感、思维、行为三者之间基本协调，情感、思维、行为三者之间基本协调，且与周围环境之间基本协调；且与周围环境之间基本协调；n病程呈发作性，间歇期完全缓解，社
15、会病程呈发作性，间歇期完全缓解，社会功能恢复良好，基本没有残留症状。功能恢复良好，基本没有残留症状。精神疾病的鉴别诊断27需需 与与 下下 列列 疾疾 病病 鉴鉴 别别n继发性心境障碍继发性心境障碍 n精神分裂症精神分裂症 n心因性精神障碍心因性精神障碍 精神疾病的鉴别诊断28继继 发发 性性 心心 境境 障障 碍碍n脑器质性疾病、躯体疾病、某脑器质性疾病、躯体疾病、某些药物和精神活性物质等均可些药物和精神活性物质等均可引起继发性心境障碍。引起继发性心境障碍。精神疾病的鉴别诊断29 鉴鉴 别别 要要 点点n有明确的原发病史，阳性体征和辅助有明确的原发病史，阳性体征和辅助检查指标的改变；检查指标
16、的改变；n可出现意识障碍、遗忘综合征及智能可出现意识障碍、遗忘综合征及智能障碍；障碍；n症状随原发疾病波动，原发疾病好转，症状随原发疾病波动，原发疾病好转，情感症状相应好转或消失；情感症状相应好转或消失；n既往无心境障碍病史。既往无心境障碍病史。精神疾病的鉴别诊断30精精 神神 分分 裂裂 症症n精神分裂症早期常出现精神运动精神分裂症早期常出现精神运动兴奋，或出现抑郁症状，或恢复兴奋，或出现抑郁症状，或恢复期出现抑郁。期出现抑郁。精神疾病的鉴别诊断31 鉴鉴 别别 要要 点点n精神分裂症的情感症状并非原发症状，精神分裂症的情感症状并非原发症状，而是以思维障碍、情感淡漠为原发症状；而是以思维障碍
17、、情感淡漠为原发症状；n精神分裂症患者的思维、情感、意志行精神分裂症患者的思维、情感、意志行为等精神活动是不协调的；为等精神活动是不协调的；n精神分裂症的病程为发作进展或持续进精神分裂症的病程为发作进展或持续进展，缓解期常有残留症状；展，缓解期常有残留症状；n病前性格、家族遗传史、预后和药物治病前性格、家族遗传史、预后和药物治疗的反应均可有助于鉴别。疗的反应均可有助于鉴别。精神疾病的鉴别诊断32心心 因因 性性 精精 神神 障障 碍碍n心因性精神障碍中创伤后应激障心因性精神障碍中创伤后应激障碍常伴有抑郁，应与抑郁症鉴别。碍常伴有抑郁，应与抑郁症鉴别。精神疾病的鉴别诊断33鉴鉴 别别 要要 点点
18、n常在严重的、灾难性的、对生命有威胁常在严重的、灾难性的、对生命有威胁的创伤事件后出现，以焦虑、痛苦、易的创伤事件后出现，以焦虑、痛苦、易激惹为主的情感障碍，情绪波动大，无激惹为主的情感障碍，情绪波动大，无晨重暮轻的节律改变；晨重暮轻的节律改变；n精神运动性迟缓不明显，睡眠障碍多为精神运动性迟缓不明显，睡眠障碍多为入睡困难，有与创伤有关的梦魇；入睡困难，有与创伤有关的梦魇；n常重新体验到创伤事件，有反复的闯入常重新体验到创伤事件，有反复的闯入性回忆，易惊醒。性回忆，易惊醒。精神疾病的鉴别诊断34神神 经经 症症精神疾病的鉴别诊断35神神 经经 症症 的的 共共 同同 特特 征征n起病常与心理社
19、会因素有关；起病常与心理社会因素有关；n病前多有一定的素质和人格基础；病前多有一定的素质和人格基础；n症状主要表现为脑功能失调症状、情绪症症状主要表现为脑功能失调症状、情绪症状、强迫症状、疑病症状、分离或转换症状、强迫症状、疑病症状、分离或转换症状、躯体不适感等，无器质性的病变；状、躯体不适感等，无器质性的病变；n患者无精神病性症状，有相关的自知力，患者无精神病性症状，有相关的自知力，疾病痛苦感明显，有求治的要求；疾病痛苦感明显，有求治的要求；n社会功能相对完好；病程大多持续迁延。社会功能相对完好；病程大多持续迁延。精神疾病的鉴别诊断36需需 与与 下下 列列 疾疾 病病 鉴鉴 别别n器质性精
20、神障碍器质性精神障碍 n精神分裂症精神分裂症 n心境障碍心境障碍 精神疾病的鉴别诊断37与器质性精神障碍鉴别要点与器质性精神障碍鉴别要点n 各类器质性精神障碍均可以出现神经症各类器质性精神障碍均可以出现神经症 症状，但有几个特点是神经症不具备的：症状，但有几个特点是神经症不具备的：（1 1）生物源性的病因，如脑器质性疾病、躯）生物源性的病因，如脑器质性疾病、躯 体疾病、精神活性物质的应用；体疾病、精神活性物质的应用；（2 2）脑器质性精神障碍的症状，如意识障）脑器质性精神障碍的症状，如意识障 碍、智能障碍、记忆障碍、人格改变等；碍、智能障碍、记忆障碍、人格改变等；（3 3）精神病性症状，如幻觉，妄想，情感淡）精神病性症状，如幻觉，妄想，情感淡 漠。漠。精神疾病的鉴别诊断38与精神分裂症鉴别要点与精神分裂症鉴别要点n对有神经症症状的患者，要认真寻找有对有神经症症状的患者，要认真寻找有无精神分裂症症状，尤其是易忽略的阴无精神分裂症症状，尤其是易忽略的阴性症状，当然阳性症状的存在使分裂症性症状，当然阳性症状的存在使分裂症的诊断更易于确定。的诊断更易于确定。精神疾病的鉴别诊断39与心境障碍鉴别要点与心境障碍鉴别要点精神疾病的鉴别诊断40谢谢 谢谢精神疾病的鉴别诊断41
