1、糖尿病围手术期的护理糖尿病围手术期的护理十病区 姚赟一、概念一、概念糖尿病是糖尿病是由遗传和环境因素相互作用而引起由遗传和环境因素相互作用而引起 的一组以慢性高血糖为特征的代谢的一组以慢性高血糖为特征的代谢 疾病群。疾病群。围手术期围手术期是指病人术前是指病人术前1周至术后基本康复的周至术后基本康复的 一段时间。一段时间。包括包括:术前、术中、术后。术前、术中、术后。二、重视围手术期的意义二、重视围手术期的意义 1、手术对病人的影响、手术对病人的影响 2、糖尿病人、糖尿病人围手术期的特殊性围手术期的特殊性1、手术对病人的影响、手术对病人的影响 手术对每一个病人都是手术对每一个病人都是创伤、应激
2、创伤、应激 麻醉、失血、失液及某些药物对心脑肾等麻醉、失血、失液及某些药物对心脑肾等都是都是重大考验重大考验2、糖尿病人围手术期的特殊性、糖尿病人围手术期的特殊性易引起严重的心血管并发症易引起严重的心血管并发症 常伴有脂质代谢障碍，动脉粥样硬化发生率高，手术常伴有脂质代谢障碍，动脉粥样硬化发生率高，手术应激可糖尿病人诱发心肌梗死及脑血管意外应激可糖尿病人诱发心肌梗死及脑血管意外易引起低血压及休克易引起低血压及休克 糖尿病人常合并植物神经病变，血管舒缩的神经调节糖尿病人常合并植物神经病变，血管舒缩的神经调节能力差，加之术中出血、血容量丧失、椎管内麻醉等能力差，加之术中出血、血容量丧失、椎管内麻醉
3、等2、糖尿病人围手术期的特殊性、糖尿病人围手术期的特殊性易感染易感染 高血糖利于细菌生长、繁殖高血糖利于细菌生长、繁殖 白细胞趋化性、吞噬作用与杀菌能力下降白细胞趋化性、吞噬作用与杀菌能力下降 微血管病变，血液循环差微血管病变，血液循环差易造成内脏吻合瘘及手术切口裂开易造成内脏吻合瘘及手术切口裂开 物质代谢紊乱物质代谢紊乱 纤维细胞功能低下：增生减少，胶原合成缺乏纤维细胞功能低下：增生减少，胶原合成缺乏三、术前护理三、术前护理 评估评估 用药指导用药指导 术前控制目标术前控制目标 手术当日的准备手术当日的准备术前评估术前评估糖尿病糖尿病类型类型、确诊日期确诊日期、目前、目前症状症状治疗方案，包
4、括药物的治疗方案，包括药物的种类、剂量、使用时间种类、剂量、使用时间根据术前根据术前糖化血红蛋白糖化血红蛋白检测结果评估最近血糖情检测结果评估最近血糖情况、检测况、检测血常规血常规和和电解质电解质并发症筛查：并发症筛查：心脏、肾脏损害心脏、肾脏损害 自主和外周神经损害自主和外周神经损害 增殖期视网膜病变增殖期视网膜病变心理评估心理评估 术前用药指导术前用药指导 术前口服降糖药的应用术前口服降糖药的应用 术前胰岛素的应用术前胰岛素的应用术前口服降糖药的应用术前口服降糖药的应用原口服降糖药不需变更者原口服降糖药不需变更者 病程短，病情轻，无并发症的病程短，病情轻，无并发症的2 2型糖尿病型糖尿病
5、空腹血糖在空腹血糖在 手术类别为手术类别为小型手术小型手术 服用长效口服降糖药者，于术前服用长效口服降糖药者，于术前3 3天停用天停用，改用短效或中，改用短效或中 效的口服降糖药效的口服降糖药 术前监测血糖术前监测血糖，调整口服降糖药的剂量，调整口服降糖药的剂量术前胰岛素的应用术前胰岛素的应用需要应用或改用胰岛素者需要应用或改用胰岛素者 1 1型糖尿病或病情重、有急慢性并发症的型糖尿病或病情重、有急慢性并发症的2 2型糖尿病患者型糖尿病患者 空腹血糖在空腹血糖在 手术类别为手术类别为大型手术大型手术 监测血糖，调整胰岛素剂量监测血糖，调整胰岛素剂量术前控制目标术前控制目标择期手术：择期手术：中
6、国糖尿病防治指南中国糖尿病防治指南-术前管理术前管理急诊手术，主要评估血糖、有无酸碱、水、电解质紊乱，如有及时纠正急诊手术，主要评估血糖、有无酸碱、水、电解质紊乱，如有及时纠正手术当日的准备手术当日的准备 仅需在手术过程中严密观察，个别在手仅需在手术过程中严密观察，个别在手术中或手术后恶化的病人，需临时使用胰术中或手术后恶化的病人，需临时使用胰岛素，具体为：岛素，具体为：单纯饮食疗法者手术日处理：单纯饮食疗法者手术日处理：在在5%GS500ml5%GS500ml内加入胰岛素内加入胰岛素6-8u6-8u静滴，测血糖静滴，测血糖q4hq4h，以调整胰岛素用量。，以调整胰岛素用量。手术当日的准备手术
7、当日的准备小型手术：小型手术：服用短效降糖药：手术当服用短效降糖药：手术当日停服一次，晚餐前再给日停服一次，晚餐前再给服用长效口服药：停药一服用长效口服药：停药一天，次日再服天，次日再服服用双胍类药：停药，以服用双胍类药：停药，以防术后引发乳酸酸中毒防术后引发乳酸酸中毒口服降糖药的口服降糖药的2 2型糖尿病者手术日的处理型糖尿病者手术日的处理大型手术：大型手术：原则：停用一切原则：停用一切口服药，改用胰口服药，改用胰岛素岛素五、术后护理五、术后护理目标：目标：良好的术后愈合、无并发症发生良好的术后愈合、无并发症发生措施：措施：良好的代谢控制良好的代谢控制 预防感染预防感染 其他其他良好的代谢控
8、制：良好的代谢控制：空腹血糖空腹血糖控制在控制在6.110mmol/L 餐后血糖餐后血糖控制在控制在7.810mmol/L 无低血糖发生无低血糖发生 无急性并发症发生无急性并发症发生达到良好代谢控制的护理措施达到良好代谢控制的护理措施1.及时、严格的代谢监测及时、严格的代谢监测2.合适的能量供给合适的能量供给3.有效的疼痛控制：因疼痛会导致对抗激素有效的疼痛控制：因疼痛会导致对抗激素分泌增加，使血糖升高，因而应该采取适分泌增加，使血糖升高，因而应该采取适当措施减轻术后疼痛当措施减轻术后疼痛1、及时、严格的代谢监测、及时、严格的代谢监测 小型手术：小型手术：监测血糖、尿糖、酮体、电解质等监测血糖
9、、尿糖、酮体、电解质等 大型手术：大型手术：监测血糖监测血糖0.56h/0.56h/次次 监测尿糖、尿酮体监测尿糖、尿酮体 每日或隔日监测电解质、肝肾功能、血气分析等每日或隔日监测电解质、肝肾功能、血气分析等 心电监护心电监护饮食护理：饮食护理：病人肠蠕动恢复后开始进食，为病人制定病人肠蠕动恢复后开始进食，为病人制定个性化饮食计划。个性化饮食计划。在原健康饮食的基础上，适当增加蛋白质在原健康饮食的基础上，适当增加蛋白质及碳水化合物的摄入，约增加及碳水化合物的摄入，约增加1015%。术后感染的预防术后感染的预防 空气流通、清洁空气流通、清洁 限制探视，避免交叉感染限制探视，避免交叉感染 鼓励自行
10、排尿，尽量避免导尿鼓励自行排尿，尽量避免导尿 床单清洁，定时翻身拍背床单清洁，定时翻身拍背 呼吸、消化、泌尿系感染机会增加，伤口感染不呼吸、消化、泌尿系感染机会增加，伤口感染不易愈合，及时给予足量有效抗生素易愈合，及时给予足量有效抗生素胰岛素的使用胰岛素的使用皮下注射皮下注射3小时后复查血糖小时后复查血糖 血糖值(mmol/L)胰岛素用量(u)1710起始用量：连续两次大于必须用泵调控起始用量：连续两次大于必须用泵调控血糖值(mmol/L)胰岛素用量(u/H)11.1-14414.1-17617.1-2282210维持后调整用量维持后调整用量血糖值(mmol/L)胰岛素用量(u/H)2210血
11、糖总体控制目标血糖总体控制目标 如果血糖停用泵如果血糖停用泵,时下调时下调1u/h,每升高每升高1mmol/l则上调，则上调，每下降每下降1mmol/l则下调则下调胰岛素的保存推荐已开封已开封的瓶装胰岛素或胰岛素笔芯可的瓶装胰岛素或胰岛素笔芯可在室温下保存在室温下保存（保存期为（保存期为开启后一个月内开启后一个月内，且不能超过保质期），且不能超过保质期）未开封未开封的瓶装胰岛素或胰岛素笔芯应储藏在的瓶装胰岛素或胰岛素笔芯应储藏在2828的的环境中，切勿冷冻环境中，切勿冷冻 避免受热或阳光照射，防止震荡避免受热或阳光照射，防止震荡 有必要培训患者，在抽取胰岛素之前，先确认是否存有必要培训患者，在
12、抽取胰岛素之前，先确认是否存在结晶体、浮游物或者颜色变化等异常现象在结晶体、浮游物或者颜色变化等异常现象 胰岛素的种类注射胰岛素操作规范注射胰岛素操作规范注射前准备注射部位的选择注射方法注射前准备注射前准备确定进餐时间认真清洗双手，取出胰岛素，如在冰箱内的应提前半小时取出胰岛素（复温）确认剂型，预混或中效的要充分混匀检查外观，是否过期，有无变化消毒胰岛素药瓶的胶塞，然后抽吸药液或装针尖注射部位选择常用部位：上臂、大腿前外侧、臀部、腹部（脐周5cm内不注射）轮换注射部位，两次注射点相隔至少1横指宽吸收速度从快到慢依次为：腹部-上臂-大腿-臀部运动时吸收加快，应避免选择运动肢体处注射关于注射部位选
13、择的推荐：关于注射部位选择的推荐：注射餐时胰岛素等注射餐时胰岛素等短效胰岛素短效胰岛素，最好，最好选择腹部选择腹部 希望胰岛素的吸收速度较缓时，可以选择臀部。臀希望胰岛素的吸收速度较缓时，可以选择臀部。臀部注射可以最大限度地降低注射至肌肉层的风险部注射可以最大限度地降低注射至肌肉层的风险 给小儿患者注射给小儿患者注射中效或者长效胰岛素时中效或者长效胰岛素时，最好选择，最好选择臀部臀部或者大腿或者大腿注射部位还应考虑胰岛素在不同部位的注射部位还应考虑胰岛素在不同部位的吸收差异吸收差异腹部 87分钟 50%较快适合短效胰岛素臀部 较慢适合长效胰岛素 或中效胰岛素大腿 164分钟 50%中等至较慢手
14、臂 141分钟 50%中等至较慢适合长效胰岛素或中效胰岛素不同注射部位胰岛素吸收不同（分钟）：研究显示，50%胰岛素吸收所需要的时间腹部最快，手臂中等，大腿和臀部较慢11.The American Journal of Nursing,Vol.98,No.7,pp.55+57腹部以肚脐为中心，半径外的距离。越靠近腰部两侧（即使是肥胖患者），皮下组织的厚度也会变薄，因此容易导致肌肉注射。根据可操作性/神经血管距离/皮下组织状况：适合注射的部位上臂上臂侧面或者后侧部位；皮下组织较厚，导致肌肉注射的概率较低。臀部臀部上端外侧部位；即使是小儿患者还是身材偏瘦的患者，该部位的皮下组织仍然丰富，最大限度降
15、低肌肉注射的危险性。大腿大腿外侧；皮下组织较厚，离大腿血管和坐骨神经较远，针头导致外伤的概率较低。推荐的注射部位 注射部位的轮换 应从上次的注射点移开约1手指宽度的距离进行下一次注射。尽量避免在一个月内重复使用同一个注射点。人体正面人体背面注射方法注射方法局部消毒不能用碘剂，会影响剂量和效果5mm针尖不需要捏皮注射，妊娠后三月不建议腹部注射捏-注-推-拔-松拔出针尖后用棉球按压5-10秒，注意不要按摩，不要揉忘记注射胰岛素该如何处理 使用速效胰岛素类似物治疗的患者，可以在餐后即刻注射，对疗效影响不大。注射预混胰岛素的患者，如果早餐前忘记打胰岛素了，也可在餐后立即补注，其间要注意监测血糖，必要时中间加餐；如果想起来时已快到中午，应检查午餐前血糖，当超过10 mmol/L 时，可以在午餐前临时注射一次短效人胰岛素或速效胰岛素类似物 切不可把早晚两次预混胰岛素合并成一次在晚餐前注射。
