1、病例报告病例报告概述概述发病机制发病机制临床特点临床特点临床评估临床评估综合治疗综合治疗一、病例报告回顾：糖尿病慢性并发症视网膜病变视网膜病变成人失明的首要原因糖尿病肾病糖尿病肾病终末期肾病的首要原因心血管疾病心血管疾病脑血管病脑血管病糖尿病神经病变糖尿病神经病变非外伤性远端截肢的首要原因80%的糖尿病患者死于心血管事件糖尿病慢性并发症脑梗死患病率为非DM患者4倍大血管病变心脏：冠心病等，表现为胸闷、胸痛、头晕、心慌、呼吸困难大脑：缺血性脑病、出血性脑病、脑卒 中：表现为头痛、恶心、昏迷、四肢活动障碍下肢：周围血管病变：表现为下肢疼痛 感觉异常、间歇性跛行 二、概述 糖尿病大血管病变主要是指在
2、中等或较大的动脉发生了粥样硬化，主要累及主动脉、冠状动脉、脑动脉、肾动脉和周围血管等大血管，临床常见疾病是冠心病、脑卒中和下肢动脉硬化、坏疽等。糖尿病使心血管疾病发生的危险性增加2-4倍，使大血管病变更严重、更广泛、预后更差、发病年龄更早。2型糖尿病大血管病变患病率三、糖尿病大血管病变发病机制1234内皮祖细胞异常内皮祖细胞异常慢性低度炎症状态慢性低度炎症状态氧化应激氧化应激血栓前状态血栓前状态（一）慢性低度炎症状态1.高糖、糖基化终末产物、氧化低密度脂蛋白等代 谢物质通过NF-kB通路使内皮细胞、巨噬细胞、血 管平滑肌细胞等多种炎症因子表达增多2.高糖等代谢紊乱刺激血管平滑肌细胞增殖，由中
3、膜向内膜迁移，参与形成纤维帽，血管平滑肌细 胞还可以产生胶原及硫酸软骨素等增加动脉硬度3.由于代谢异常持续存在，故而存在持续的慢性低 度炎症状态，造成内皮损伤（二）血栓前状态1.正常内皮产生的NO和前列环素具有抗血小板粘附 聚集功能。高血糖等代谢异常导致内皮功能受损 使NO释放减少，造成血小板易于黏附聚集2.糖尿病患者凝血因子，vWF因子增多，血栓易 于形成3.代谢异常还可导致纤溶蛋白酶原激活物抑制剂增 加，抑制血栓溶解4.高糖使纤维蛋白糖基化，导致血栓结构改变，不 易溶解（三）氧化应激1.高糖时，细胞内的葡萄糖氧化增加，炒股呼吸链 的处理能力时就会发生单电子传递，线粒体内活 性氧化簇（ROS
4、）产生增加2.ROS可导致细胞凋亡、组织损伤、加重胰岛素抵 抗、慢性炎症和血栓前状态，从而加重氧化应激，形成恶性循环，引发糖尿病大血管病变（四）内皮祖细胞（EPC）异常1.EPC来源于骨髓，可再内皮受损部位归巢、增 殖、分化、修复受损内皮2.糖尿病患者循环中EPC数量减少，内皮修复功 能下降四、糖尿病大血管病变的临床特点（一）心血管病1.冠心病 无症状心肌缺血、不典型心绞痛 无痛性心肌梗死、非Q波性心梗 造影多支病变、介入治疗预后差 男女性别差异缩小2.心自主神经病变：静息性心动过速、体位性低血压3.糖尿病性心肌病：心衰治疗效果差、静脉输液耐受差（二）脑血管病1.人种差异：东方人种糖尿病脑血管
5、病更突出 2.性别差异：糖尿病女性脑血管病相对增多3.病种差异：缺血性远多于出血性、多发性腔隙性 脑梗塞突出4.预后差异：死亡率、病残率、复发率较高，病情 恢复慢（三）糖尿病性周围动脉病1.人种差异：西方人下肢动脉闭塞性粥样硬化更多2.性别特点：DM女性下肢病变增加多于男性3.不同部位：下肢病变是糖尿病足发生、发展的基础 颈动脉病变预示脑血管意外、脑部缺血性症状 颈内动脉病变增加视网膜病变的危险 肾动脉病变加速糖尿病肾病进展4.预后不良：发生早、进展快、远端重、截肢多 五、糖尿病心血管病变评估评价危险因素器械检查自主神经功能检查亚临床心血管病的检查（一）首先评价主要的危险因素，包括：当前或当前
6、或以前心血以前心血管病史管病史年龄年龄腹型肥胖腹型肥胖常规的心血管常规的心血管危险因素：吸烟、危险因素：吸烟、血脂、家族史血脂、家族史血脂谱：血脂谱：HDLTG肾脏损害：肾脏损害：尿白蛋白尿白蛋白房颤：可导房颤：可导致中风致中风（二）器械检查：1.动态心电图可发现无症状性心肌缺血2.运动试验、负荷超声心动图及放射性心肌显像可 诱发心肌缺血：如发现左室室壁运动异常，可提 示糖尿病性心肌病（三）自主神经功能检查如：1.休息时心率（坐位）高于100次/分 2.握拳时舒张压过度反应 3.体位性低血压 4.心率变异性减小1.症状：跛行、胸痛、劳力性呼吸困难2.体征：颈动脉杂音3.实验室检查：微量白蛋白尿
7、4.心电图：心肌肥厚5.颈动脉超声：颈动脉粥样硬化（四）亚临床心血管病的检测六、糖尿病心血管病变的综合防治A-Aspirin：抗血小板、抗凝、溶栓、扩血管药物B-Blood Pressure：抗高血压治疗C-Cholesterin：调脂治疗 D-Diabetes：控制空腹及餐后血糖E-Education：生活方式干预：饮食、运动、戒烟1.生活方式的干预戒烟饮食运动ABC戒烟的5个A策略饮食运动每周进行至少150min的中度到剧烈程度的体力活动，而且最好是有氧运动和阻抗训练两者结合。2.血糖控制REACH策略 危险因素管理 R Risk factors management 早期血糖干预 E E
8、arly intervention 全面血糖控制 A All-sides glucose control 合理配伍 C Combination rationality 低血糖预防 H Hypoglycemia prevention综合考虑DM的病程、伴随疾病和年龄，采用个体化 的方式确定降糖目标，HbA1C的目标是7%进行降糖治疗过程中，还应注意以下问题：a.降糖药物的心血管安全性 b.降糖药物在慢性肾病患者中的使用 c.低血糖：低血糖对于心血管系统有许多不良影 响，特别是存在自主神经病变时，要避免低血 糖的发生注意：3.血压控制首选ACEI、ARB4.血脂控制首降LDL-C、其次HDL-C、
9、TG5.抗血小板治疗高危DM患者可以考虑个体化抗血小板治疗作为一级 预防，推荐剂量以75-160mg/d的阿司匹林作为DM患 者的二级预防对伴有ACS的DM患者，推荐用一种P2Y12受体阻滞剂 治疗1年，而对于接受了PCI的患者，持续时间取决 于支架类型。对于ACS进行了PCI的患者最好应给与 普拉格雷或替加瑞诺对阿司匹林不能耐受的患者，用氯吡格雷作为替代 抗血小板治疗 糖尿病患者继续治疗是否服用阿司匹林是否阿司匹林禁忌症：出血体质活动性消化性溃疡肝功能衰竭肾功能衰竭心功能衰竭正在服用氨甲嘌呤阿司匹林或水杨酸盐过敏妊娠的最后三个月是禁用阿司匹林否已发生过心血管病变心梗、心绞痛、外周动脉病、缺血性脑卒中心血管疾病高危人群年龄：男50，女60年龄：男50，女60，但合并下列1项因素：高脂血症吸烟心血管疾病家族史蛋白尿是使用阿司匹林总结总结1.1.糖尿病大血管病变（冠心病和脑血管疾病）是糖尿病大血管病变（冠心病和脑血管疾病）是 糖尿病的主要死因糖尿病的主要死因2.2.糖尿病心脑血管疾病有其特点，在临床上要引糖尿病心脑血管疾病有其特点，在临床上要引 起注意起注意3.3.糖尿病心脑血管疾病治疗强调综合治疗，要按糖尿病心脑血管疾病治疗强调综合治疗，要按 照指南达标照指南达标此课件下载可自行编辑修改，供参考！感谢您的支持，我们努力做得更好！
