1、糖尿病小组年存在共性问题分析及改进优选糖尿病小组年存在共性问优选糖尿病小组年存在共性问题分析及改进题分析及改进主要包括五个方面主要包括五个方面4血糖监测血糖监测1235胰岛素治疗胰岛素治疗口服降糖药口服降糖药运动治疗运动治疗低血糖低血糖厂家每月监测结果无保存记录厂家每月监测结果无保存记录血糖试纸未注明开瓶日期血糖试纸未注明开瓶日期质控液批号与登记本不一致质控液批号与登记本不一致共性问题共性问题一、血糖监测一、血糖监测 血糖监测是整个血糖管理的血糖监测是整个血糖管理的“协调中心协调中心”糖尿病管理包括糖尿病管理包括“五驾马车五驾马车”2013版中国糖尿病综合控制目标版中国糖尿病综合控制目标 一般
2、微型血糖仪与生化结果差别不应不应20%，如果20%应寻找原因。如何判断及分析结果如何判断及分析结果仪器问题仪器问题?为确保血糖仪处于正常状态 定期对血糖仪进行校验 定期清洗仪器原因一试纸问题试纸问题?试纸代码与血糖仪代码是否一致 试纸保存不当 试纸过期 试纸已变色 试纸要现取现用原因二操作方法是否正确？操作方法是否正确？*仪器操作方法严格按说明书*血样采集的方法 正确的血样采集的方法:（1）在采血前洗手将手下垂，轻轻往下甩酒精 消毒待干后刺破皮肤用干棉纤试去第一滴 血轻轻局部挤压取血（2）试纸的取血区对准血滴，血样要一次取够(试上 有血量确认点)，不要续补血液。（3）一般在无名指、中指和食指指
3、端的两侧，原因三急救首选食品，因为其中的口服降糖药服用时间不准确22.不熟悉运动时的血糖要求“一针一换”确保胰岛素作用有效发挥厂家每月监测结果无保存记录Text in here不清楚开瓶后的胰岛素可使用时间中国糖尿病药物注射技术指南（2011版）意识恢复后至少监测血糖24-48小时在腹部、上臂、大腿外侧和臀部这 重复使用导致脂肪萎缩和结节，影响胰岛素吸收“一针一换”确保胰岛素作用有效发挥陈德明 糖尿病运动治疗方案中运动项目选择的研究 哈尔滨体育学院院报，2014同时不会引起血糖升高。意识恢复后至少监测血糖24-48小时病人自身因素？病人自身因素？红细胞压积浓度（红细胞增多症、贫血）水肿 脱水
4、使用大量维生素C等原因四 与另一牌子血糖仪对比？与生化血糖比？当怀疑血糖仪当怀疑血糖仪 不准确时怎么办？不准确时怎么办？对注射部位不了解对注射部位不了解不清楚开瓶后的胰岛素可使用时间不清楚开瓶后的胰岛素可使用时间使用中的胰岛素笔放冰箱保存使用中的胰岛素笔放冰箱保存不了解胰岛素注射后的进餐时间不了解胰岛素注射后的进餐时间胰岛素笔针尖未一次性使用胰岛素笔针尖未一次性使用二、胰岛素治疗二、胰岛素治疗共性问题共性问题如何储存胰岛素？如何储存胰岛素？如何储存胰岛素？如何储存胰岛素？推荐的注射部位推荐的注射部位 2022-10-1016臀部注射可以最大限度地降低注射至肌肉层的风险132,133；中国糖尿病
5、药物注射技术指南（2011版）在我国，即使是医护人员，对于胰岛素注射技术对血糖控制的影响方面的认识也有限；吸收快，餐后血糖升高快 重复使用导致脂肪萎缩和结节，影响胰岛素吸收口服降糖药服用时间不准确NPH作用有峰值，存在变异性，易致血糖波动，作用时间不够长希望胰岛素的吸收速度较缓时，可以选择臀部。不能更好地模拟生理胰岛素分泌；15克的碳水化合物常常会在15分钟之内将血糖水平提高2.“一针一换”确保胰岛素作用有效发挥巧克力不作为低血糖时意识恢复后至少监测血糖24-48小时中国糖尿病药物注射技术指南（2011版）中国糖尿病药物注射技术指南（2011版）15克的碳水化合物常常会在15分钟之内将血糖水平
6、提高2.与人胰岛素相比低血糖发生危险性低素转变成均匀的云雾状白色液体。中国糖尿病药物注射技术指南（2011版）餐时注射的短效胰岛素等，最好选择腹部9,13,49-53；A1 希望胰岛素的吸收速度较缓时，可以选择臀部。臀部注射可以最大限度地降低注射至肌肉层的风险132,133；A1 给少儿患者注射中效或者长效胰岛素时，最好选择臀部或者大腿。100A1注射部位的选择注射部位的选择胰岛素药物名称如何判断药物的治疗效果了解胰岛素了解胰岛素按来源分类按来源分类动物胰岛素人胰岛素胰岛素类似物猪胰岛素、牛胰岛素可用于人类；可能产生过敏反应，或产生抗体后药效降低；来源广泛，价格便宜基因重组技术合成，免疫原性低
7、；不能更好地模拟生理胰岛素分泌；NPH作用有峰值，存在变异性，易致血糖波动，作用时间不够长基因工程技术合成；与人胰岛素相比更好地模拟生理性胰岛素分泌；与人胰岛素相比低血糖发生危险性低胰岛素与饮食的配合胰岛素与饮食的配合短效人胰岛素速效胰岛素类似物餐前30分钟内注射紧邻餐前，必要时餐后立即注射无需餐前等待预混人胰岛素预混胰岛素类似物注射技术 使用胰岛素治疗不达标的原因使用胰岛素治疗不达标的原因在我国，即使是医护人员，对于胰岛素注射技术对血糖控制的影响方面的认识也有限；对于如何规范胰岛素注射，医生、护士和患者的认知尚存在较多不足之处 推荐：在使用混悬胰岛素（如 NPH 和预混胰岛素）之前，应将胰岛
8、素 水平滚动和上下翻动各 10 次，使瓶内药液充分混匀，直至胰岛 素转变成均匀的云雾状白色液体。A2 注射前胰岛素的混匀注射前胰岛素的混匀 正确注射位置正确注射位置 皮下皮下 在每个部位内的小范围轮转叫做“小轮转”每次的注射点之间应至少间隔 1 cm，尽量避免在一个月内重复使用一个注射点，以避免重复的组织损伤。A3 在腹部、上臂、大腿外侧和臀部这四个区域之间的轮流注射叫“大轮转”注射轮换法注射轮换法使用胰岛素治疗不达标的原因正确的血样采集的方法:中国糖尿病药物注射技术指南（2011版）再给予15g葡萄糖口服不能更好地模拟生理胰岛素分泌；此时血糖较高，运动时不易发生低血糖在每个部位内的小范围轮转
9、叫做不能更好地模拟生理胰岛素分泌；建议从慢速步行开始，逐渐增加步行速度中国糖尿病药物注射技术指南（2011版）水平滚动和上下翻动各 10 次，使瓶内药液充分混匀，直至胰岛不了解胰岛素注射后的进餐时间厂家每月监测结果无保存记录正确的血样采集的方法:慢速步行 4070m/min,能量消耗 重复使用导致脂肪萎缩和结节，影响胰岛素吸收在每个部位内的小范围轮转叫做不熟悉运动时的血糖要求15克的碳水化合物常常会在15分钟之内将血糖水平提高2.特别适合年龄较大、身体较弱的患者紧邻餐前，必要时餐后立即注射捏皮注射时正确的注射角度 捏起皮肤形成皮褶；和皮褶表面呈 90 度进针后，缓慢推 注胰岛素（图左）；当活塞
10、完全推压到底后，针头在皮 肤内停留至少 10 秒钟；拔出针头；松开皮褶 中国糖尿病药物注射技术指南（2011版）捏皮注射的最佳步骤捏皮注射的最佳步骤 使用胰岛素笔注射在完全按下拇指摁钮后，应在拔出针头前至少停留10 秒，从而确保药物剂量全部被注入体内，同时防止药液渗漏。药物剂量较大时，有必要超过 10 秒。A1 与胰岛素注射笔不同，注射器内塞推压到位即可拔出，无需在皮下停留 10 秒即可拔出；A3 中国糖尿病患者胰岛素使用教育管理规范 胰岛素注射停留时间胰岛素注射停留时间中国糖尿病药物注射技术指南（2011版）选择针头长度的推荐选择针头长度的推荐 针头重复使用影响注射精确性使用过的针头内含胰岛
11、素结晶，堵塞针头，阻碍注射注射后的针头留在胰岛素笔上，由于热胀冷缩的原因，可引起胰岛素剂量错误 重复使用导致脂肪萎缩和结节，影响胰岛素吸收针头需一次性使用，以避免空气或污染物进入或药液渗出针头需一次性使用，以避免空气或污染物进入或药液渗出“一针一换一针一换”确保胰岛素作用有效发确保胰岛素作用有效发挥挥不了解降糖药的作用机制不了解降糖药的作用机制口服降糖药服用时间不准确口服降糖药服用时间不准确三、口服降糖药三、口服降糖药共性问题共性问题口服降糖药物的种类口服降糖药物的种类 促胰岛素分泌剂 双胍类 葡萄糖苷酶抑制剂 胰岛素增敏剂 DDP4抑制剂分分类类临床常用药临床常用药服用方法服用方法副作用副作
12、用促胰岛素分泌剂 磺脲类格列吡嗪餐前半小时低血糖，其中优降糖最常见，最严重格列吡嗪缓释片（瑞易宁）每日服用1次，不受进餐限制，不可掰服，推荐与早餐同服格列本脲（优降糖）餐前半小时格列齐特（达美康）餐前半小时达美康缓释片早餐前服用格列喹酮（糖适平）餐前半小时格列美脲（亚莫利）每日1次顿服，早餐前服用，如未吃早餐，则于第一次正餐前服用非磺脲类瑞格列奈（诺和龙）餐前15分钟那格列奈（唐力）分类分类临床常用药临床常用药服用方法服用方法副作用副作用双胍类二甲双胍（格华止，美迪康）进餐中或餐后胃肠道反应葡萄糖苷酶抑制剂阿卡波糖（拜糖平、卡博平）开始进餐吃第一口食物时嚼服胃肠道反应伏格列波糖（倍欣）胰岛素增
13、敏剂罗格列酮（文迪雅）最佳服用时间是早餐后文迪雅由于存在引发心血管的风险，英国葛兰素史克公司已停止该药在中国的推广；水潴留吡格列酮（艾汀）水潴留DDP-4抑制剂沙格列汀，西格列汀，维格列汀口服（单药/联合）低血糖发生率少对运动时的心率及注意事项未掌握对运动时的心率及注意事项未掌握不熟悉运动时的血糖要求不熟悉运动时的血糖要求对运动方式、频率不了解对运动方式、频率不了解部分护士不清楚运动所需时间部分护士不清楚运动所需时间共性问题共性问题四、运动治疗四、运动治疗?应从第一口饭算起的饭后 1 小时开始运动?此时血糖较高，运动时不易发生低血糖 不要在空腹时运动！运动时间运动时间每次运动持续时间约 60
14、分钟：准备活动时间+整理运动时间 达到运动强度后，应坚持 30 分钟左右 运动时间运动时间运动方式运动方式陈德明 糖尿病运动治疗方案中运动项目选择的研究 哈尔滨体育学院院报，2014不同运动所消耗的热量不同运动所消耗的热量运动项目运动项目 每小时消耗的热量（卡每小时消耗的热量（卡/小时）小时）坐着100站着140整理床铺135作家务150-250散步210扫院子里的树叶225拔草300-400慢慢的游泳300中等速度的行走300打羽毛球350跳舞350打保龄球400中等速度骑自行车660重点运动项目重点运动项目步行步行 简便易行、有效 不受时间、地点限制 运动强度较小，比较安全 特别适合年龄较
15、大、身体较弱的患者 快速步行 90100m/min 中速步行 7090m/min 慢速步行 4070m/min,能量消耗 22.7kcal/min 建议从慢速步行开始，逐渐增加步行速度 时间可从10分钟逐渐延长至30分钟 距离可自500米延长至10001500米 中间可穿插一些爬坡或登台阶等运动处方制定运动量运动处方制定运动量 感觉周身发热、出汗，但不是大汗淋感觉周身发热、出汗，但不是大汗淋 漓，漓，气喘吁吁，能说话，但不能唱歌气喘吁吁，能说话，但不能唱歌 心率心率=（220 年龄）年龄）60 70%简易计算法脉率简易计算法脉率=170 年龄年龄运动原则安全性运动原则安全性 绝对适应症绝对适应
16、症 糖耐量减低 无显著高血糖 无并发症绝对禁忌症绝对禁忌症 糖尿病酮症酸中毒 空腹血糖大于16.7mmol/L 增殖性视网膜病 肾病（Cr1.768 mmol/L）严重心脑血管疾病（不稳定性心绞痛、严重心律失常、一过性脑缺血发作）合并急性感染 处理低血糖后复测血糖的时间不正确处理低血糖后复测血糖的时间不正确不知道低血糖的诊断标准不知道低血糖的诊断标准纠正低血糖时所需的具体食物纠正低血糖时所需的具体食物量不清楚量不清楚低血糖纠正后，不了解后续的低血糖纠正后，不了解后续的处理方法处理方法五、低血糖五、低血糖共性问题共性问题 三三联联征征供糖后供糖后症状迅速缓解症状迅速缓解血糖低于血糖低于3.9mm
17、ol/L 低血糖低血糖症状和体征症状和体征诊断标准：非糖尿病患者,血糖2.8mmol/L;接受药物治疗的糖尿病患者血糖3.9mmol/L低血糖诊断低血糖诊断交感神经症状交感神经症状Text in hereText in hereText in hereText in here焦虑/觉醒心悸/颤抖出汗饥饿感感觉异常昏迷认知障碍精神运动异常行为改变抽搐神经低血糖症状神经低血糖症状不能更好地模拟生理胰岛素分泌；建议患者经常进行自我血糖监测，有条件者可动态监测血糖Text in here每小时消耗的热量（卡/小时）消毒待干后刺破皮肤用干棉纤试去第一滴慢速步行 4070m/min,能量消耗了解发生低血糖
18、的原因，调整用药。正确的血样采集的方法:希望胰岛素的吸收速度较缓时，可以选择臀部。不能更好地模拟生理胰岛素分泌；正确注射位置 皮下和皮褶表面呈 90 度进针后，缓慢推快速步行 90100m/min心率=（220 年龄）60 70%陈德明 糖尿病运动治疗方案中运动项目选择的研究 哈尔滨体育学院院报，2014每日1次顿服，早餐前服用，如未吃早餐，则于第一次正餐前服用吸收慢，餐后血糖升高慢简易计算法脉率=170 年龄每每1515分钟分钟监测血糖监测血糖一次一次低血糖的诊治流程低血糖的诊治流程怀疑低血糖时立即测定血糖水平以明确诊断怀疑低血糖时立即测定血糖水平以明确诊断口服15-20g糖类食品（葡萄糖为
19、佳）意识清楚者意识清楚者无法测定血糖时暂按低血糖处理给予50%葡萄糖液20ml静推意识障碍者意识障碍者再给予15g葡萄糖口服血糖血糖3.9mmol/L3.9mmol/L血糖在血糖在3.9mmol/L3.9mmol/L以上，以上，但距离下一次就餐时间但距离下一次就餐时间在一个小时以上在一个小时以上给予含淀粉或蛋白质食物继续给予50%葡萄糖60ml血糖仍血糖仍3.0mmol/L3.0mmol/L了解发生低血糖的原因，调整用药。伴意识障碍者，还可放松短期内的血糖控制目标注意低血糖症诱发的心、脑血管疾病建议患者经常进行自我血糖监测，有条件者可动态监测血糖对患者实施糖尿病教育，携带糖尿病急救卡；儿童或老
20、年患者的家属要进行相关培训持续静脉滴注5%或者10%的葡萄糖或加用糖皮质激素注意长效磺脲类药物或中长效胰岛素所致低血糖不易纠正持续时间较长，可能需要长时间葡萄糖输注意识恢复后至少监测血糖24-48小时低血糖已纠正低血糖已纠正低血糖未纠正低血糖未纠正1520g糖类食物糖类食物 糖果23块或1勺蜂蜜 含糖饮料150ml，如果汁、可乐等 饼干23块或馒头0.51两不同食物引起血糖升高速度不同不同食物引起血糖升高速度不同 葡萄糖 蜂蜜 白糖水 可乐 果汁 葡萄干 牛奶 冰激凌 巧克力 巧克力不作为低血糖时巧克力不作为低血糖时急救首选食品，因为其中的急救首选食品，因为其中的脂肪会减缓葡萄糖的吸收而脂肪会
21、减缓葡萄糖的吸收而使血糖回升缓慢使血糖回升缓慢低血糖救治注意事项低血糖救治注意事项15/1515/15法则法则治疗低血糖的治疗低血糖的15/15指导方针指导方针 15克的碳水化合物常常会在克的碳水化合物常常会在15分钟之分钟之内将血糖水平提高内将血糖水平提高2.8-4.2 mmol/L.当血糖当血糖2.8-3.9mmol/L时时,服用服用15克碳水化合物克碳水化合物当血糖当血糖2.2-2.8mmol/L时时,服用服用20克碳水化合物克碳水化合物-出自American Dietetic Association Guide to Eating Right When You Have Diabete
22、s(美国饮食营养协会糖尿病的正确饮食)副作用低血糖后进食米饭或馒头等食物低血糖救治注意事项低血糖救治注意事项葡萄糖升高血糖的作用维持时间很短，维持时间不足2小时注意补充长效的碳水化合物，且下一次进餐仍保持原来的饮食计划不变特别提醒：服用特别提醒：服用-糖苷酶抑制剂治疗的病人，最好口服葡萄糖或糖苷酶抑制剂治疗的病人，最好口服葡萄糖或静脉治疗静脉治疗2型糖尿病人摄入蛋白质可增加胰岛素反应，同时不会引起血糖升高。蛋白质不能用于治蛋白质不能用于治疗急性低血糖或预防夜间低血糖疗急性低血糖或预防夜间低血糖。（B）蛋白质会刺激胰岛素分泌，夜间有低血糖倾向者，蛋白质会刺激胰岛素分泌，夜间有低血糖倾向者，睡前不
23、能吃蛋白粉。睡前不能吃蛋白粉。低血糖救治注意事项低血糖救治注意事项干性食物干性食物流食流食主食应选择主食应选择 干性食物干性食物吸收快，餐后血糖升高快维持时间短，易造成下一餐的低血糖吸收慢，餐后血糖升高慢维持时间长含有果糖，它可以在体内分解成葡萄糖含有脂肪和蛋白质，可以缓解血糖的快速升高合理饮食合理饮食给予含淀粉或蛋白质食物沙格列汀，西格列汀，维格列汀*仪器操作方法严格按说明书陈德明 糖尿病运动治疗方案中运动项目选择的研究 哈尔滨体育学院院报，2014部分护士不清楚运动所需时间脂肪会减缓葡萄糖的吸收而意识恢复后至少监测血糖24-48小时不了解胰岛素注射后的进餐时间与人胰岛素相比更好地模拟生理性
24、胰岛素分泌；糖尿病小组年存在共性问题分析及改进给少儿患者注射中效或者长效胰岛素时，最好选择臀部或者大腿。给少儿患者注射中效或者长效胰岛素时，最好选择臀部或者大腿。陈德明 糖尿病运动治疗方案中运动项目选择的研究 哈尔滨体育学院院报，2014给予50%葡萄糖液20ml静推差别不应20%，如果20%应寻找原因。重复使用导致脂肪萎缩和结节，影响胰岛素吸收猪胰岛素、牛胰岛素可用于人类；Text in here厂家每月监测结果无保存记录格列吡嗪缓释片（瑞易宁）血糖试纸未注明开瓶日期建议患者经常进行自我血糖监测，有条件者可动态监测血糖差别不应20%，如果20%应寻找原因。中国糖尿病药物注射技术指南（2011
25、版）Text in here和皮褶表面呈 90 度进针后，缓慢推吸收慢，餐后血糖升高慢时间可从10分钟逐渐延长至30分钟-出自American Dietetic Association Guide to Eating Right When You Have Diabetes(美国饮食营养协会糖尿病的正确饮食)饼干23块或馒头0.不了解胰岛素注射后的进餐时间22.意识恢复后至少监测血糖24-48小时中国糖尿病药物注射技术指南（2011版）在腹部、上臂、大腿外侧和臀部这儿童或老年患者的家属要进行相关培训 重复使用导致脂肪萎缩和结节，影响胰岛素吸收疗急性低血糖或预防夜间低血糖。陈德明 糖尿病运动治疗方案中运动项目选择的研究 哈尔滨体育学院院报，2014晨起高血糖的原因苏木杰现象苏木杰现象（somogyi somogyi phenomenonphenomenon）一种反应性高血糖一种反应性高血糖现象：由于夜间发现象：由于夜间发生低血糖导致的清生低血糖导致的清晨高血糖；提示睡晨高血糖；提示睡前胰岛素减量。前胰岛素减量。黎明现象黎明现象（dawn dawn phenomenonphenomenon）胰岛素分泌不足，胰岛素分泌不足，导致黎明时血糖逐导致黎明时血糖逐渐升高；提示睡前渐升高；提示睡前胰岛素加量。胰岛素加量。监测夜间多点血糖监测要点苏木杰现象与黎明现象苏木杰现象与黎明现象
