1、糖尿病并发症管理本讲内容本讲内容n糖糖尿尿病病慢慢性性并并发发症症的的危危害害n糖糖尿尿病病慢慢性性并并发发症症的的管管理理糖尿病并发症糖尿病并发症明显明显增加患者的医疗费用增加患者的医疗费用 1.Williams et al 2002.Diabetologia;45:S13-17.2.Wang et al 2009.Value in Health;12(6):923-9.花费影响*Williams et al 2002欧洲欧洲亚洲Wang et al 2009*与无并发症患者的花费比较与无并发症患者的花费比较1.7x2.0 x3.5x1.7x1.5x2.1x无并发症微血管并发症大血管并发症微
2、血管与大血管并发症无并发症微血管并发症大血管并发症微血管与大血管并发症中国中国 工作年龄成人致盲的第一位原因1 终末期肾病的首要原因4 心血管死亡和中风增加24倍2 非创伤性下肢截肢的第一位原因51.Fong DS,et al.Diabetes Care 2003;26(Suppl 1).2.Kannel WB,et al.Am Heart J.1990;120.3.Gray RP&Yudkin JS.In Textbook of Diabetes 1997.4.Molitch ME,et al.Diabetes Care 2003;26(Suppl 1).5.Mayfield JA,et a
3、l.Diabetes Care 2003;26(Suppl 1).糖尿病慢性并发症致死致残率高糖尿病慢性并发症致死致残率高眼眼心脏，冠脉循环心脏，冠脉循环肾肾脑和脑循环脑和脑循环外周神经系统外周神经系统下肢（外周血管疾病）下肢（外周血管疾病）糖尿病足糖尿病足 糖尿病患者每10人中有8人死于心血管事件3Stratton IM et al.BMJ 2000;321:40512.平均 HbAIc(%)每1000人年的校正发病率(%)并发症的发病率N=4,585*p0.0001HbA1c每下降每下降1%风险降低风险降低*相对危险度N=3,642-1%糖尿病相关的死亡心肌梗死微血管并发症外周血管病-21
4、%-14%-37%-43%(ns)早期且长期控制血糖达标，显著减少糖尿病并发症早期且长期控制血糖达标，显著减少糖尿病并发症lUKPDS研究：20年干预性试验(1977-1997)，5102名新诊断T2DM患者入组从6年到20年，平均随访10年尽早控制血糖达标，尽早控制血糖达标，减少并发症相关减少并发症相关费用费用Shetty S,et al.J Manag Care Pharm,2005,11(7):559-64.T2DM相关总费用（美元/例患者）32%P7%N=3559HbA1C7%N=3121200015001000500011711540本讲内容本讲内容n糖糖尿尿病病慢慢性性并并发发症症
5、的的危危害害n糖糖尿尿病病慢慢性性并并发发症症的的管管理理糖尿病慢性并发症的分类糖尿病慢性并发症的分类中国2 型糖尿病防治指南2010年版微血管微血管糖尿病视网膜病变糖尿病肾脏病变糖尿病神经病变大血管大血管心脑血管病 下肢血管病变糖尿病足糖尿病足糖尿病心脑血管病防治糖尿病心脑血管病防治n糖尿病患者发生心血管疾病的危险性增加2-4倍，病变更严重、更广泛、预后更差、发病年龄更早n发生心绞痛或心肌梗塞时可为无痛性n脑卒中是我国2型糖尿病患者最常见的心脑血管疾病n每年评估，包括：当前或以前心血管病史、年龄、腹型肥胖，心血管危险因素，血脂谱和肾脏损害，房颤n控制高血糖、控制高血压、纠正血脂异常、抗血小板
6、治疗中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南.2010年版.第29-32页动脉粥样硬化动脉横断面动脉横断面糖尿病下肢血管病变糖尿病下肢血管病变n主要指下肢动脉病变，发生风险是非糖尿病患者的2倍n发病年龄更早、病情更严重、病变更广泛、预后更差n常累及股深动脉及胫前动脉等中小动脉n50岁以上糖尿病患者，运动时出现下肢不适症状或运动功能下降，下肢血管检查异常，心血管危险因素评估异常n控制高血糖n控制高血压，改善血脂异常；阿司匹林，血管扩张剂n间歇性跛行者鼓励常规运动锻炼；戒烟限酒n血管腔内微创治疗和外科手术中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南.2010年版.第2,42-44页糖尿病足
7、病糖尿病足病中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南.2010年版.第44-46页l控制血糖；足部减压；改善下肢缺血l去除感染和坏死组织l有效的抗菌素治疗l是最痛苦的一种慢性并发症，是致残的主要原因l预防胜于治疗l有足溃疡或截肢病史、独居、经济条件差、老年、合并肾脏病变等l有神经病变症状；血管状态不佳l足部皮肤异常；骨/关节畸形；不合适的鞋袜糖尿病足的教育要点糖尿病足的教育要点n每天检查双足，特别是足趾间n定期洗足，水温合适，低于37n不宜用热水袋、电热器等物品直接保暖足n避免赤足n不穿过紧或毛边的袜子或鞋n对干燥的皮肤可以用油膏类护肤品n专业人员修剪胼胝或过度角化的组织n有问题及时找专
8、科医生或护士中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南.2010年版.第45-46页糖尿病视网膜病变糖尿病视网膜病变中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南.2010年版.第38-41页l是导致成年人群失明的主要原因l可出现视网膜出血，视网膜微血管异常，黄斑水肿等l主要：糖尿病病程，血糖控制不良，高血压及血脂紊乱l其他：妊娠，糖尿病肾病l1型糖尿病：发病3年后首诊，每年1次随诊l2型糖尿病：确诊时首诊，每年1次随诊l妊娠糖尿病：妊娠前或妊娠初3月首诊；随诊：NPDR中度：每312个月，NPDR重度：每13个月糖尿病性视网膜病变的国际临床分级糖尿病性视网膜病变的国际临床分级标准标准（2
9、002年）年）中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南.2010年版.第39页糖尿病肾病（糖尿病肾病（DN）n是导致肾功能衰竭的常见原因；约34.7%的2型糖尿病并发肾病中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南.2010年版.第3,37-38页大量白蛋白尿和 血清肌酐上升微量白蛋白尿尿白蛋白排泄量正常肾功能衰竭需透析或肾移植需透析或肾移植死亡死亡糖尿病肾病（糖尿病肾病（DN）n尿常规：有无尿蛋白 n尿白蛋白与肌酐的比值 n每年检测血清肌酐浓度，计算GFR n确诊前须排除其它肾脏疾病，必要时行肾穿刺病检n生活方式改变n低蛋白饮食：0.60.8g/kg，优质动物蛋白为主n控制血糖：优选
10、经肾脏排泄少的降糖药 n控制血压：130/80以下，首选ACEI或ARB n纠正血脂紊乱 中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南.2010年版.第37-38页糖尿病神经病变糖尿病神经病变n糖尿病诊断后的十年内常伴糖尿病神经病变发生p近60%90%的病人有不同程度的神经病变；30%40%的人无症状n吸烟、年龄40岁及血糖控制差的发病率更高n良好的血糖控制可延缓发生与进展中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南.2010年版.第3,41-42页糖尿病周围神经病变糖尿病周围神经病变l明确的糖尿病病史l远端对称性多发性神经病变l临床症状与糖尿病周围神经病变表现相符：踝反射和/或膝异常；针
11、刺痛觉/振动觉/压力觉异常l排除其它病因的神经病变糖尿病自主神经病变糖尿病自主神经病变l检查项目包括：心率变异性Valsalva试验握拳试验体位性血压变化测定24h动态血压监测频谱分析糖尿病神经病变糖尿病神经病变n诊断后至少每年筛查一次；密西根神经病变筛选表(MNSI)36月随访一次1.中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南(基层版).第33页 2.中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南.2010年版.第3页*畸形、干燥、胼胝、感染、裂口对 因 治 疗对 因 治 疗血糖控制神经修复抗氧化应激改善微循环改善代谢紊乱营养神经对 症 治 疗对 症 治 疗改善疼痛症状可用：甲钴胺,-硫辛酸,传统抗惊厥药小结小结n糖糖尿尿病病慢慢性性并并发发症症致致死死致致残残率率高高，尽尽早早及及长长期期维维持持血血糖糖达达标标可可降降低低 并并发发症症风风险险，减减少少经经济济负负担担n糖糖尿尿病病慢慢性性并并发发症症包包括括大大血血管管并并发发症症、微微血血管管并并发发症症和和糖糖尿尿病病足足，其其中中：p脑中风是我国糖尿病患者最常见的心脑血管疾病p50岁以上糖尿病患者在运动时出现下肢不适或功能下降需筛查糖尿病下肢血管病变p糖尿病患者每年需进行眼科检查、尿微量白蛋白检测和神经病变筛查，以排除糖尿病视网膜病变、早期糖尿病肾病和糖尿病神经病变p糖尿病足的预防胜于治疗谢 谢！
