1、糖尿病周围神经病变的诊治糖尿病周围神经病变的诊治运城同德医院运城同德医院 糖尿病神经内科糖尿病神经内科张丽张丽缺血性心脏病缺血性心脏病周围动脉病周围动脉病视网膜病变视网膜病变肾病肾病DM足足 糖尿病神经病变概述与发病机制糖尿病神经病变概述与发病机制 糖尿病周围神经病变的分型、诊断糖尿病周围神经病变的分型、诊断及治疗及治疗 糖尿病神经系统并发症的特点糖尿病神经系统并发症的特点n累及部位广泛：中枢至周围神经系统累及部位广泛：中枢至周围神经系统n致残和生活质量下降的最常见原因致残和生活质量下降的最常见原因nNS病变可与病变可与DM同时发生、可为同时发生、可为DM的首发症状或的首发症状或 在在DM控制
2、良好下出现控制良好下出现nDM的病程与并发症的关系一直有争议的病程与并发症的关系一直有争议糖尿病对神经系统的危害糖尿病对神经系统的危害周围神经病：周围神经病：20-100%脑血管病：脑血管病：40-80%（缺血性）（缺血性）肌病：肌病：10-30%。糖尿病神经病变的发病机理复杂糖尿病神经病变的发病机理复杂,目前尚未目前尚未完全阐明。完全阐明。发病机理：高血糖毒性、脂毒性、氧化应激、发病机理：高血糖毒性、脂毒性、氧化应激、微血管病变、遗传易感性、炎症等多种致病因素微血管病变、遗传易感性、炎症等多种致病因素导致神经细胞损伤有关。导致神经细胞损伤有关。发病机理发病机理糖尿病致脑损害糖尿病致脊髓损害糖
3、尿病致周围神经损害q 糖尿病致周围神经损害是糖尿病最常见的慢性并发糖尿病致周围神经损害是糖尿病最常见的慢性并发症，由于诊断标准不一，有症，由于诊断标准不一，有50%-96%的糖尿病可合的糖尿病可合并周围神经损害并周围神经损害q 糖尿病周围神经病的发病机制迄今尚未完全阐明，糖尿病周围神经病的发病机制迄今尚未完全阐明，除糖尿病微血管损害外除糖尿病微血管损害外,代谢障碍也被认为可能具有代谢障碍也被认为可能具有直接的重要作用直接的重要作用糖尿病周围神经病糖尿病周围神经病糖尿病神经病变发病机制糖尿病神经病变发病机制糖尿病神经纤维中葡萄糖水平糖基化终产物形成多元醇途径活性自由基形成一氧化氮灭活一氧化氮合成
4、血管收缩-亚麻脂酸内皮素糖尿病 血液凝固性 血小板活性 红细胞变硬神经内膜毛细血管阻塞基底膜增厚内皮细胞肿胀糖尿病糖尿病神经缺氧结构损伤 不可逆性神经病变神经传导速率糖尿病周围神经病糖尿病周围神经病糖尿病性周围神经病是糖尿病性周围神经病是糖尿病的主要慢性并发症之一。糖尿病的主要慢性并发症之一。周围神经病的最主要、最常见的类型之一。周围神经病的最主要、最常见的类型之一。糖尿病引起的周围神经损害糖尿病引起的周围神经损害全面性全面性包括感觉神经纤维、运动神经纤维及自主神经纤维。包括感觉神经纤维、运动神经纤维及自主神经纤维。糖尿病引起的周围神经病发生率：糖尿病引起的周围神经病发生率：50%-96%糖尿
5、病患者最终都会出现周围神经的损害，只是程度不同而已，糖尿病患者最终都会出现周围神经的损害，只是程度不同而已，后者取决于患者的糖尿病治疗的效果及个体差异。后者取决于患者的糖尿病治疗的效果及个体差异。糖尿病周围神经病糖尿病周围神经病糖尿病性周围神经病的损害部位：糖尿病性周围神经病的损害部位：单神经、多神经或全部神经单神经、多神经或全部神经颅神经或脊神经颅神经或脊神经感觉神经、运动神经或自主神经感觉神经、运动神经或自主神经糖尿病性周围神经病的表现：糖尿病性周围神经病的表现：差别大。差别大。轻者无主观症状，但腱反射减退或消失，或肌电图示运动与感觉轻者无主观症状，但腱反射减退或消失，或肌电图示运动与感觉
6、传导速度减慢。传导速度减慢。重者可出现严重而难以控制的疼痛、肌萎缩、肢无力等。重者可出现严重而难以控制的疼痛、肌萎缩、肢无力等。糖尿病神经病变概述与发病机制糖尿病神经病变概述与发病机制 糖尿病周围神经病变的分型、诊断糖尿病周围神经病变的分型、诊断及治疗及治疗糖尿病周围神经病变分型糖尿病周围神经病变分型分型累及部位或临床表现远端对称性多发性神经病变(DSPN)最常见类型，伴疼痛、麻木、感觉异常自主神经病变(DAN)常见类型，可累及心血管、消化、呼吸、泌尿生殖系统，还可出现体温调节、泌汗异常及神经内分泌障碍近端运动神经病变肌肉最常受到累及的类型，多见一侧下肢近端严重疼痛，伴迅速进展的肌无力和肌萎缩
7、，可与双侧远端运动神经同时受累局灶性单神经病变/单神经病变多累及单颅神经或脊神经，以动眼神经损伤常见，其次为面神经、外展神经、三叉神经及听神经非对称性的多发局灶性神经病变同时累及多个单神经的神经病变多发神经根病变腰段多发神经根病变常见，主要为L2、L3、L4等高腰段的神经根病变远端对称性多发性神经病变远端对称性多发性神经病变临床表现临床表现 刺痛、电击样痛、刀割样痛、虫蚀样痛 发麻、发木、感觉缺失、手套袜套样 足底发厚、踩棉花感、踩石子感 蚁行感临床诊断：有DSPN症状及1项阳性体征，糖尿病的主要慢性并发症之一。糖尿病自主神经病变(DAN)的诊断糖尿病致脑损害糖尿病致脊髓损害糖尿病致周围神经损
8、害远端对称性多发性神经病变(DSPN)的诊断流程震动感觉阈值（VPT）检查(便携版）糖尿病周围神经病变(DPN)表现颈腰椎病变、脑梗死、格林-巴利综合征排尿障碍、尿潴留、尿失禁、尿路感染、性欲减退、阳痿、月经紊乱非对称性的多发局灶性神经病变糖尿病患者疼痛感觉的丧失！痛性周围神经病(PDN)糖尿病为后天获得性痛性周围神经病的主要病因。据报道，约11%-53.7%糖尿病患者可出现痛性周围神经病变，并影响患者日常生活，PDN随着糖尿病病程和年龄的增长，发病率增加，疼痛特点为：症状症状自发性疼痛持续或间歇出现的跳痛、电击痛、刺痛、尖锐痛、痉挛样疼痛、啮咬样疼痛、烧灼样痛、酸痛、压迫样痛、触痛、撕裂样痛
9、、箍紧样疲乏感非自发性疼痛（诱发性疼痛）感觉过敏、感觉倒错、感觉过度、感觉异常等异常感觉性质性质局部疼痛，放射性疼痛，扩散性疼痛，牵涉痛，灼性神经痛体征体征1感觉障碍：(1)浅感觉障碍：更为主要和突出。感觉异常和疼痛、感觉过敏和(或)感觉过度；感觉减退、感觉迟钝、感觉缺失。(2)深感觉障碍2运动功能障碍：分为刺激性症状(包括肌束颤动、痉挛等)和抑制性症状或麻痹症状(主要包括肌肉无力和肌萎缩)3腱反射异常、自主神经功能障碍糖尿病无痛神经病变糖尿病无痛神经病变非常危险非常危险当神经受到损害时当神经受到损害时,它将不能正确的传导信号。它将不能正确的传导信号。此时，发生严重足病的风险就会大大提高。此时
10、，发生严重足病的风险就会大大提高。多发性外周感觉神经病变多发性外周感觉神经病变足部溃疡及截肢的足部溃疡及截肢的主因。主因。脚对下列情况毫无感觉：割伤烧伤碰伤磨破水疱远端对称性多发性神经病变远端对称性多发性神经病变(DSPN)(DSPN)的诊断流程的诊断流程临床诊断有疑问时，需做神经传导功能检查排除其它原因引起的神经病变排除其它原因引起的神经病变：颈腰椎病变、脑梗死、格林-巴利综合征严重动静脉血管性病变药物尤其是化疗药物引起的神经毒性作用肾功能不全中代谢毒物对神经的损伤符合以下诊断标准符合以下诊断标准：DM病史明确发病时间：诊断DM时或之后临床症状：疼痛、麻木、感觉异常等体征：5项检查(踝反射、
11、针刺痛觉、震动觉、压力觉、温度觉)中任何1项异常；无症状者，任何2项异常无法确诊时，可做神经肌电图检查辅助诊断远端对称性多发性神经病变远端对称性多发性神经病变(DSPN)(DSPN)的分层诊断的分层诊断正常：正常：无症状、体征和神经传导功能无异常临床诊断：临床诊断：有DSPN症状及1项阳性体征，或无症状但有2项(含2项)阳性体征确诊：确诊：有DSPN症状或体征，同时存在神经传导功能异常亚临床：亚临床：无症状和体征，仅存在神经传导功能异常疑似：疑似：有DSPN症状但无体征或无症状但有1项阳性体征自主神经病变的临床表现自主神经病变的临床表现糖尿病自主神经病变(DAN)的诊断受累系统受累系统临床表现
12、临床表现辅助检查辅助检查心血管系统直立性低血压、晕厥、冠脉舒缩功能异常，无痛性心梗，心脏骤停或猝死心率变异性、Valsalva试验、握拳试验(握拳3分钟后测血压)、体位性血压变化测定、24小时动态血压监测、频谱分析消化系统吞咽困难、呃逆、上腹饱胀、胃部不适、便秘、腹泻及排便障碍胃电图、食管测压、胃排空的闪烁图扫描(测定固体和液体食物排空时间)及直肠局部末梢神经病变的电生理检查泌尿生殖系统排尿障碍、尿潴留、尿失禁、尿路感染、性欲减退、阳痿、月经紊乱超声检查判断膀胱容量、残余尿量；神经传导速度检查糖尿病尿道-神经功能其他系统体温调节异常、出汗减少或不出汗，致手足干燥开裂、继发感染毛细血管扩张，局部
13、形成“微血管瘤”对低血糖反应不能正常感知糖尿病自主神经病变糖尿病自主神经病变(DAN)的诊断的诊断周围神经病变周围神经病变(DPN)诊查诊查糖尿病周围神经病变检查糖尿病周围神经病变检查A A 大纤维神经大纤维神经震动感觉阈值测量位置觉辨认10g尼龙丝触觉检查40g压力针头刺痛觉检查凉、温觉反应检查B B 小纤维神经小纤维神经感觉检查 五项简单筛查方法五项简单筛查方法踝反射踝反射振动觉振动觉 压力觉压力觉 针刺痛觉针刺痛觉 温度觉温度觉需要注意的共性问题：检查检查环境环境安静、舒适，温度适宜（安静、舒适，温度适宜（2525左右）；左右）；注意注意避开避开溃疡、疤痕、胼胝和坏死组织等部位；溃疡、疤
14、痕、胼胝和坏死组织等部位；检查前先检查患者的正常感觉检查前先检查患者的正常感觉/反射部位作为反射部位作为参照参照；不要让患者不要让患者看到或听到看到或听到筛查仪器，以免对患者判断造成主观干扰。筛查仪器，以免对患者判断造成主观干扰。双侧双侧都要检查（除踝反射要双侧同时减弱或消失才可判断为阳性外，都要检查（除踝反射要双侧同时减弱或消失才可判断为阳性外，其余四项感觉只要单侧异常或缺失就可判断为阳性）；其余四项感觉只要单侧异常或缺失就可判断为阳性）；糖尿病周围神经病变检查糖尿病周围神经病变检查震动大小控制旋纽震动定量读数表感觉震动头振幅精确到微米(万分之一厘米)震动感觉阈值（震动感觉阈值（VPTVPT
15、）检查）检查(便携版）便携版）糖尿病周围神经病变检查糖尿病周围神经病变检查水杯法：将水杯中分别倒入凉水和温水，然后用杯壁接触足部皮肤，评判患者的凉热感觉。Tip-Therm（Germany）凉、温感觉检查器。保护性温度觉局部皮肤凉热感觉检查一头为金属凉感觉一头为聚脂温感觉糖尿病周围神经病变检查糖尿病周围神经病变检查临床上，常用40g压力针头刺下肢和腿部的局部皮肤，以评判患者对疼痛的感觉。局部针刺痛检查糖尿病患者疼痛感觉的丧失！糖尿病周围神经病变检查糖尿病周围神经病变检查1.病人脚放置平面上，足背屈30-45度。2.轻敲病人跟腱以造成踝反射。踝反射检查 神经传导功能的检查神经传导功能的检查 对于
16、无症状的糖尿病患者，电生理检查有助于发现其亚临床周围神经病变。神经传导测定在糖尿病周围神经病变(DPN)的诊断中具有重要作用，感觉和运动神经传导测定应至少包括上、下肢各2条神经运动神经传导测定运动神经传导测定-糖尿病周围神经病变糖尿病周围神经病变(DPN)表现表现 远端运动神经后期出现复合肌肉动作 电位波幅降低，传导速度轻度减慢 单神经病或腰骶丛病变神经复合肌肉 动作电位波幅明显降低，传导速度 可有轻微减慢感觉神经传导测定感觉神经传导测定-糖尿病周围神经病变糖尿病周围神经病变(DPN)表现表现 感觉神经动作电位波幅降低，下肢 远端更为明显，传导速度相对正常 自主神经表现为主者，感觉传导 可正常
17、其它辅助检查方法检查方法检查方法检查项目检查项目阳性结果及意义阳性结果及意义其它神经电生理检查针极肌电图可见异常自发电位，运动单位电位时限增宽、波幅增高，大力收缩时运动单位募集减少运动神经轴索损害，亚临床病变，不同神经病变分布类型的定位若以自主神经或感觉神经受累为主则阳性率较低F波和H反射潜伏期延长，以下肢神经为著皮肤交感反应测定有助于发现交感神经通路异常，潜伏期延长，波幅降低或引不出波形定量感觉测定定量评估深感觉和痛温觉异常对痛觉纤维的评估有助于小纤维神经病变的判断其他心率变异度测定反映副交感神经的功能痛觉诱发电位可评估痛觉通路的异常影像学检查MR、CT排除脊柱与椎管内病变和盆腔内占位性病变
18、皮肤检查皮肤活体组织检查小纤维神经病的诊断，非诊断DPN的常规手段其它辅助检查方法其它辅助检查方法糖尿病周围神经病变糖尿病周围神经病变(DPN)(DPN)的预防的预防尽早积极严格控制高血糖尽早积极严格控制高血糖纠正血脂异常纠正血脂异常,控制高血压控制高血压,戒烟戒烟,减肥减肥定期进行筛查及病情评价定期进行筛查及病情评价：诊断为糖尿病后至少诊断为糖尿病后至少每年每年筛查一次筛查一次DPN病程较长或合并有眼底病变、肾病等微血管并发症者，每病程较长或合并有眼底病变、肾病等微血管并发症者，每3-6月月复复查查加强足部护理加强足部护理DPN患者都应接受患者都应接受足部护理足部护理的教育，以降低足部溃疡的
19、发生的教育，以降低足部溃疡的发生强化血糖控制是糖尿病神经病变强化血糖控制是糖尿病神经病变对因治疗的关键对因治疗的关键对因治疗强化血糖控制强化血糖控制改善微循环改善代谢抗氧化应激神经修复营养神经积极严格地控制高血糖并保持血糖稳定治疗越早，效果越明显糖尿病对神经系统的危害当神经受到损害时,它将不能正确的传导信号。最常见类型，伴疼痛、麻木、感觉异常远端对称性多发性神经病变(DSPN)的诊断流程小纤维神经病的诊断，非诊断DPN的常规手段积极控制高血糖并保持血糖稳定是最重要措施，开始越早，治疗效果越明显临床症状：疼痛、麻木、感觉异常等感觉神经、运动神经或自主神经Microvascular complic
20、ations累及部位广泛：中枢至周围神经系统前列地尔、贝前列素钠、西洛他唑、纤溶酶等；远端对称性多发性神经病变(DSPN)的分层诊断3腱反射异常、自主神经功能障碍水杯法：将水杯中分别倒入凉水和温水，然后用杯壁接触足部皮肤，评判患者的凉热感觉。胃电图、食管测压、胃排空的闪烁图扫描(测定固体和液体食物排空时间)及直肠局部末梢神经病变的电生理检查糖尿病性周围神经病的损害部位：糖尿病周围神经病变的分型、诊断及治疗定量评估深感觉和痛温觉异常 糖尿病神经病变的治疗糖尿病神经病变的治疗目的治疗目标选择药物血糖控制积极控制高血糖并保持血糖稳定是最重要措施，开始越早，治疗效果越明显胰岛素、口服降糖药物神经修复增
21、强神经细胞内核酸、蛋白质以及磷脂的合成，刺激轴突再生、促进神经修复甲钴胺、神经生长因子抗氧化应激抑制脂质过氧化，增加神经营养血管的血流量，增加神经Na+-K+-ATP酶活性，保护血管内皮功能硫辛酸改善微循环扩张血管、改善血液高凝状态和微循环提高神经细胞的血氧供应前列地尔、贝前列素钠、西洛他唑、纤溶酶等；活血化瘀类中药改善代谢紊乱抑制醛糖还原酶、糖基化产物、蛋白激酶C、氨基己糖通路、血管紧张素转化酶依帕司他神经营养神经营养神经营养因子、肌醇、神经节苷脂和亚麻酸痛性神经病变缓解疼痛症状硫辛酸、抗惊厥药、抗忧郁药、阿片类药物、辣椒素小结小结 糖尿病神经病变包括中枢和外周病变，外周神经病变更常见。由于神经结构的特殊性，糖基化终产物、多元醇以及自由基等共同作用导致糖尿病神经病变的发生。各型糖尿病周围神经病变应以糖尿病防治指南为基础，结合临床症状、体征及神经电生理等辅助检查诊断、鉴别诊断及分层、临床分型。糖尿病神经病变重在预防和筛查，尽早积极强化血糖控制是降低神经病变发生以及进展的关键。38谢谢！谢谢！
