1、糖尿病的常识与 基础治疗糖尿病的定义 n糖尿病是胰岛素分泌的缺陷或/和胰岛素作用障碍(胰岛素抵抗)，导致的一组以慢性高血糖为特征的代谢性疾病。慢性高血糖将导致多种组织，特别是眼、肾脏、神经、心血管和脑血管的长期损伤、功能缺陷和衰竭。显著高血糖的症状有多尿、烦渴、多食及体重减轻 n多基因遗传与环境因素相互作用的常见的慢性代谢病n胰岛素绝对或相对不足，或靶细胞对胰岛素敏感性降低 (受体或受体后缺陷)。n糖、脂肪、蛋白三大代谢紊乱和继发水电解质代谢紊乱，特别是葡萄糖代谢的紊乱。n共同标志-高血糖n严重并发症：是致死、致残的主要原因-慢性病变：心、脑、肾、视网膜、神经慢性病变。-急性病变：酮症酸中毒、
2、高渗性昏迷、乳酸性酸中毒。糖尿病糖尿病诊断标准糖尿病诊断标准(1997(1997年年ADAADA建议建议/19991999年年WHOWHO评议）评议）需要在另一天对上述结果进行核实 有糖尿病症状并且随机血浆葡萄糖浓度有糖尿病症状并且随机血浆葡萄糖浓度200200mg/dl(11.1mmol/l)mg/dl(11.1mmol/l)或或 者者空腹血浆葡萄糖浓度空腹血浆葡萄糖浓度126126mg/dlmg/dl（7.0mmol/l)7.0mmol/l)或或 者者OGTT2OGTT2小时血浆葡萄糖浓度小时血浆葡萄糖浓度200200mg/dl(11.1mmol/l)mg/dl(11.1mmol/l)空腹
3、血糖空腹血糖100100100mg/dl(5.6mmol/L)mg/dl(5.6mmol/L)并且并且126126126mg/dl(7.0mmol/L)mg/dl(7.0mmol/L)诊断为糖尿病诊断为糖尿病 OGTT2OGTT2小时血糖水平小时血糖水平(2(2hPG)140mg/dl(7.8mmol/L)hPG)140mg/dl(7.8mmol/L)hPG)140mg/dl(7.8mmol/L)并并 且且 200 200mg/dl(11.1mmol/L)hPG)200mg/dl(11.1mmol/L)诊断为糖尿病诊断为糖尿病 糖尿病分型nI I、1 1型糖尿病型糖尿病A.A.免疫性免疫性B.
4、B.特发性特发性nIIII、2 2型糖尿病型糖尿病nIIIIII、其他特异型、其他特异型A.BA.B细胞功能基因缺陷细胞功能基因缺陷 B.B.胰岛素作用的基因异常胰岛素作用的基因异常 C.C.胰腺外分泌疾病胰腺外分泌疾病 D.D.内分泌疾病内分泌疾病 E.E.药物或化学制剂所致的糖尿病药物或化学制剂所致的糖尿病 F.F.感染感染 G.G.非常见的免疫介导的糖尿病非常见的免疫介导的糖尿病 H.H.并有糖尿病的其他遗传综合征并有糖尿病的其他遗传综合征nIVIV、妊娠糖尿病、妊娠糖尿病胰岛素抵抗为主胰岛素抵抗为主胰岛素分泌不足为主胰岛素分泌不足为主2型糖尿病2型糖尿病n占我国糖尿病群体中大部分，是分
5、类中定义上最占我国糖尿病群体中大部分，是分类中定义上最不明确的一个类型。不明确的一个类型。n2 2型糖尿病可以胰岛素抵抗为主伴胰岛素不足；或型糖尿病可以胰岛素抵抗为主伴胰岛素不足；或以胰岛素分泌不足为主伴胰岛素抵抗，今后仍可能以胰岛素分泌不足为主伴胰岛素抵抗，今后仍可能有患者陆续从有患者陆续从2 2型范围中分出归入其他类型。型范围中分出归入其他类型。2型糖尿病n2 2型糖尿病多于成年尤其是型糖尿病多于成年尤其是4545岁以上起病，多数起病缓岁以上起病，多数起病缓慢，半数以上发病时无明显症状，由健康普查发现。由慢，半数以上发病时无明显症状，由健康普查发现。由发现时慢性并发症的检出情况看，查体时可
6、能已有发现时慢性并发症的检出情况看，查体时可能已有510510年病史年病史n患者多数无需依赖胰岛素而达到代谢控制或赖以生存，患者多数无需依赖胰岛素而达到代谢控制或赖以生存，但在诱因下可发生酮症。但在诱因下可发生酮症。n患者可伴全身肥胖及体脂分布异常（腹型肥胖）。患者可伴全身肥胖及体脂分布异常（腹型肥胖）。n常有家族史，但遗传因素参与的方式及性质复杂，尚需常有家族史，但遗传因素参与的方式及性质复杂，尚需研究。研究。2型糖尿病的治疗目的n控制控制2424小时血糖在合理范围内小时血糖在合理范围内n使糖化血红蛋白使糖化血红蛋白(HbA(HbA1 1C)C)控制在理想范围控制在理想范围n降糖的同时，有降
7、脂改善微循环作用降糖的同时，有降脂改善微循环作用n最终目的是延缓、减少、杜绝大血管、最终目的是延缓、减少、杜绝大血管、微血管并发症。微血管并发症。糖尿病可危及肾脏血管系统眼睛脑血管神经系统足心脏教育教育糖尿病的治疗原则 糖化血糖化血红红蛋白蛋白(HbA1c)(HbA1c)加磺脲类加格列酮类加用基础胰岛素或胰岛素强化胰岛素强化胰岛素强化+二甲双胍二甲双胍+/-格列酮类格列酮类诊断 生活方式干预生活方式干预+二甲双胍二甲双胍 A1C7%否是*加基础胰岛素-最有效否A1C7%是*加磺脲类-最便宜A1C7%否是*加格列酮类-没有低血糖是*A1C7%否加基础胰岛素A1C7%否是*胰岛素强化A1C7%否是
8、*每3个月，至少每6个月1次检测HbA1c，直到7%第二步第二步第三步第三步第一步第一步生活方式干预生活方式干预+二甲双胍二甲双胍胰岛素强化胰岛素强化+二甲双胍二甲双胍+/-格列酮类格列酮类HbA1c7%HbA1c7%HbA1c7%HbA1c7%HbA1c7%HbA1c7%加基础胰岛素加基础胰岛素最有效最有效加基础胰岛素或胰岛素强化加基础胰岛素或胰岛素强化最新权威指南推荐治疗第一步二甲双胍提前到与生活方式干预同时使用n原因:单纯生活方式干于,效果不明显n1:膳食和行为干预对减轻体重不易坚持,且容易反弹n2:研究发现细胞功能在进行性衰退最新权威指南推荐治疗第二步在二甲双胍基础上尽早联用其他药物n
9、生活方式干预二甲双胍作为起始治疗n二甲双胍作为一线治疗药物并贯穿治疗全程 n强化胰岛素二甲双胍格列酮类作为最终治疗 最新权威指南推荐治疗第三步，第四步在二甲双胍的基础上加用基础和强化胰岛素在二甲双胍的基础上加用其他口服降糖药（1 1）安全、有效）安全、有效（2 2）副作用小）副作用小（3 3）依从性佳）依从性佳（4 4）降低空腹血糖的同时，降低餐后血糖）降低空腹血糖的同时，降低餐后血糖（5 5）降低）降低HbAHbA1 1C C（6 6）无严重低血糖）无严重低血糖使用口服药的注意要点使用口服药的注意要点（1 1）个体化）个体化（2 2）随机性）随机性（3 3）选择病人的合理性）选择病人的合理性
10、（4 4）告之病人口服降糖药是非根治性）告之病人口服降糖药是非根治性对口服药的要求口服降糖药分类口服降糖药分类促胰岛素分泌剂促胰岛素分泌剂n磺脲类药物:格列吡嗪 格列齐特n非磺脲类药物:瑞格列奈 那格列奈增加胰岛素敏感性增加胰岛素敏感性 双胍类药物:二甲双呱 胰岛素增敏剂:吡格列酮（艾可拓）罗格列酮（文迪雅）糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂:伏格列波糖(倍欣)阿卡波糖（拜糖平）双胍类药物q种类苯乙双胍二甲双胍q作用机理尚未完全阐明，包括减少肝脏葡萄糖的输出促进外周葡萄糖利用，尤其是肌肉降低脂肪和葡萄糖的氧化增加小肠葡萄糖的转换Stumvoll et al.Lancet 2005胰岛素胰岛素糖摄取糖摄取
11、脂肪分解脂肪分解脂肪酸脂肪酸血糖血糖次要作用途径主要作用途径次要作用途径葡萄糖合成葡萄糖合成格华止的主要作用格华止的主要作用途径是抑制肝糖异途径是抑制肝糖异生生次要作用途径是抑次要作用途径是抑制脂肪分解和增强制脂肪分解和增强肌肉组织的糖摄取肌肉组织的糖摄取能力能力格华止不会造成乳酸酸中毒的机制Stumvoll et al.N.Engl J.Med.1995早在1995年，新英格兰医学杂志刊登的一个研究就发现，在应用了格华止之后，如意料之中，体内乳酸变成葡萄糖的数量明显减少，但是意料之外，乳酸的氧化也增加了，并使乳酸转变成二氧化碳离开体内，因此就不会造成严重的乳酸酸中毒。而之前有一项针对苯乙双胍
12、的类似的研究，但是最后的结果发现，应用苯乙双胍之后，乳酸合成葡萄糖明显减少，但是乳酸的氧化并不增加，这也就是为什么苯乙双胍的乳酸酸中毒的发生率会比较高。双胍类药物优点（二甲双胍）n降糖作用明显，存在剂量效应关系 最小有效剂量0.5g，最佳剂量2.0g，最大剂量 2.5gn治疗剂量内二甲双胍很少诱发乳酸性酸中毒n应用范围广泛，可用于IGT干预，肥胖、胰岛素明显高者为首选n不增高血胰岛素水平，不增加体重，可保护细胞n具有调脂、抗凝作用二甲双胍是否引起肝脏和肾脏损坏二甲双胍是否引起肝脏和肾脏损坏目前尚无文献报道目前尚无文献报道二甲双胍直接引起二甲双胍直接引起肝脏和肾脏损坏肝脏和肾脏损坏二甲双胍在20
13、06ADA/EASD共识中的地位至关重要，是由一系列循证医学证据奠定的，而所有二甲双胍的重要循证医学研究，都是由格华止完成的。格华止奠定了二甲双胍在共识中的地位二甲双胍的历史二甲双胍的历史-就是格华止就是格华止的历史的历史格华止 50年（1957-2006）1950 1960 1970 1980 1990 2000 2010全球医生支持率全球医生支持率临床首次临床首次使用使用1957DPP研究研究2002格华止格华止在美国批准上市在美国批准上市1995UKPDS研究研究1998 2007ADA指南推荐指南推荐2005 Cochrane综述推荐综述推荐 2006ADA/EASD共识推荐共识推荐
14、2005IDF指南推荐指南推荐时间时间(min)溶出百分率溶出百分率(%)中国医院药学杂志中国医院药学杂志1998,181998,18（增刊）（增刊）:176-7:176-7格华止主要研究研究名称研究名称研究人群研究人群结结 论论UKPDS4209例T2DM患者与磺脲类和胰岛素治疗相比，只有格华止可以同时预防大血管并发症和微血管并发症DPP3234例IGT患者格华止和强化生活方式干预都可以降低IGT患者发生糖尿病风险Cochrane研究5259例T2DM患者与磺脲类和胰岛素治疗相比，格华止可以显著降低超重/超重T2DM患者的死亡率和并发症发生率服用格华止对病人有什么好处？n格华止是通过改善胰岛
15、素敏感性从而抑制肝糖生成，刺激外周组织利用和摄取葡萄糖，由此增加胰岛素敏感性，降低胰岛素抵抗。减少肝糖输出，减少心血管疾病危险性，降低大血管病变和临床终点事件。什么情况下用格华止？n对于2型糖尿病，如果没有糖尿病肾病或其它肾脏疾患，均可用，这里所说的糖尿病肾病，是指尿中出现微量蛋白或尿中有大量蛋白尿，甚至已经到了血尿素氮肌酐升高的氮质血症期，这三种情况可分别通过12小时尿白蛋白定量，尿常规，和抽血查尿素氮肌酐来确定。格华止”伤肾”吗？n有些病人认为格华止”伤肾”，实际上并不是这样，而是这个药物经过肾脏排泄，如果经过检查，除外肾病(如前所述)，完全可以放心服用，这就好比喝水要经过肾脏排尿一样，吃
16、进去的药也要经过肾脏排出体外，人因为喝水用肾脏排尿，就不喝水了吗?道理一样，只要肾脏排泄功能正常，服用的药物能排出体外，服用是没有问题的 有的病人不肥胖，能不能服用格华止？n答案是可以，有些偏瘦的病人如果食欲特别好，可以加用格华止.因为有些 不胖的人也可存在胰岛素抵抗,而格华止可以减轻胰岛素抵抗,从而更有效地控制好血糖.服用格华止的方法和剂量？n关于此药的用量问题，可以从小剂量开始每天500毫克，每日二次，最大剂量可以达到每天2500毫克，具体用量可在医师的指导下服用。初发糖尿病的患者可以服用格华止吗？n初发糖尿病合并肥胖者首选格华止，它有减肥作用，减肥可以提高胰岛素受体的敏感性，它可以在一定
17、程度上抑制食欲，帮助肥胖病人控制饮食，它不降低正常血糖，所以不会有低血糖的危险。格华止可以和其他药物合用吗？n它可以和磺脲类药合用增加磺脲类药物的降糖效力，还可以和糖苷酶抑制剂，胰岛素增敏剂合用，提高疗效。n它可以和胰岛素合用，可以减少胰岛素的用量，从而使注射胰岛素的病人不至于增加太多的体重。服用格华止要注意些什么？v 不良反应多发生于用药早期，多表现为腹 胀、腹泻等胃肠道症状，多较短暂，有自 限性.可以考虑适当用药,抵消胃或肠道的不良反应.v 肾功能不全者慎用 v 乳酸性酸中毒发生率极低磺脲类n如：优降糖、美吡达、达美康、糖适平等n特点n刺激胰岛细胞分泌胰岛素，降低血糖,降糖作用也很好n多用
18、于非超重或尚有一定胰岛素分泌患者n易引起低血糖症，不同品种发生率不同n易引起体重增加和产生高胰岛素血症格列奈类快速起效，保护胰岛格列奈类快速起效，保护胰岛 细胞的功能细胞的功能作用后与胰岛细胞快速解离，血浆胰岛素在餐后3-4小时恢复到餐前水平，避免了不必要的胰岛素暴露，保护残存胰岛细胞的功能，并可明显降低低血糖发生的危险快速作用于胰岛细胞，恢复初相胰岛素分泌，防止发生餐时血糖高峰糖苷酶抑制剂n如：拜糖苹、倍欣n特点n抑制小肠对碳水化合物的吸收n显著降低餐后血糖n可单独应用以降低餐后血糖，国外常作为其它抗糖尿病药物或胰岛素辅助治疗应用n不易产生低血糖n易引起腹胀、排气多等胃肠道副反应胰岛素增敏剂
19、n如：罗格列酮、吡格列酮n特点n改善胰岛素抵抗，不刺激胰岛素分泌n与双胍类药物格华止联合使用，降糖效果显著n不易产生低血糖n会少量增加体重n心功能不全者，心衰者禁用饮食控制n饮食治疗是糖尿病的基本治疗措施，主要目的是保护胰岛功能，控制血糖、血脂、使之达到正常或接近正常，预防和延缓并发症，供给合理营养。糖尿病患者的运动n帮助控制体重、增加组织对糖的利用、增强心肺功能、有利身心健康n运动时间最好在餐后1小时以后，切忌在饭前和空腹时运动，以免引起低血糖n开始运动时，每次运动时间控制在15分钟，以后可逐渐增加到30分钟左右n运动期间注意血糖监测，特别是运动前后，血糖过高或过低都不宜运动。自我监测n世界
20、糖尿病联盟指出“糖尿病自我检测，随时调整治疗方案是战胜糖尿病的基础”n糖尿病自我监测的内容主要包括：n血糖水平n病情变化n用药情况n有无并发症常用血糖监测指标有哪些？n临床常用血糖监测指标有n空腹血糖：是指空腹状态时血液中葡萄糖的含量n餐后血糖：以进餐后2小时的血糖作为餐后血糖检测指标n糖化血红蛋白：血中葡萄糖与红细胞相结合的产物,即红血球的血红蛋白中糖基化部分,称为糖化血红蛋白 血糖控制目标理想良好差空腹（mmol/L)4.4-6.17.0餐后（mmol/L)4.4-8.010.0糖化血红蛋白7.5%合理使用降糖药n总之，选择降糖药物的原则应该充分考虑药物本身特点，包括降糖效力，安全性、副作
21、用、耐受性、依从性，病人负担、费用，降糖以外的作用，控制心血管病危险因素，预防心血管并发症。合理使用降糖药n无论超重和肥胖患者与非超重者的治疗方案，都应在生活方式干预的同时首选双胍类(如格华止)，也可任何种类的降糖药物合用。n如已有慢性并发症及其它合并疾病，应同时治疗n服药同时，需要注意糖尿病治疗的其它环节，如饮食控制、体育锻炼、血糖监测等 糖化血糖化血红红蛋白蛋白(HbA1c)(HbA1c)加磺脲类加格列酮类加用基础胰岛素或胰岛素强化胰岛素强化胰岛素强化+二甲双胍二甲双胍+/-格列酮类格列酮类诊断 生活方式干预生活方式干预+二甲双胍二甲双胍 A1C7%否是*加基础胰岛素-最有效否A1C7%是*加磺脲类-最便宜A1C7%否是*加格列酮类-没有低血糖是*A1C7%否加基础胰岛素A1C7%否是*胰岛素强化A1C7%否是*每3个月，至少每6个月1次检测HbA1c，直到7%第二步第二步第三步第三步第一步第一步生活方式干预生活方式干预+二甲双胍二甲双胍胰岛素强化胰岛素强化+二甲双胍二甲双胍+/-格列酮类格列酮类HbA1c7%HbA1c7%HbA1c7%HbA1c7%HbA1c7%HbA1c7%加基础胰岛素加基础胰岛素最有效最有效加基础胰岛素或胰岛素强化加基础胰岛素或胰岛素强化
