1、糖糖 尿尿 病病diabetes mellitusdiabetes mellitus2020/11/41定义定义 糖尿病是由多种病因引起以慢性糖尿病是由多种病因引起以慢性高高血糖血糖为特征的代谢性疾病，由于胰岛为特征的代谢性疾病，由于胰岛素分泌或作用的缺陷，或两者同时存素分泌或作用的缺陷，或两者同时存在，引起糖、蛋白、脂肪、水和电解在，引起糖、蛋白、脂肪、水和电解质等一系列代谢紊乱。久病可引起多质等一系列代谢紊乱。久病可引起多系统损害，病情严重或应激时可发生系统损害，病情严重或应激时可发生急性代谢紊乱。急性代谢紊乱。2020/11/42糖尿病病因学分类糖尿病病因学分类q 1型糖尿病型糖尿病q
2、免疫介导糖尿病免疫介导糖尿病q 典型典型q LADAq 特发性糖尿病特发性糖尿病q 2型糖尿病型糖尿病q 其他特殊类型糖尿病其他特殊类型糖尿病q 妊娠期糖尿病妊娠期糖尿病2020/11/431型糖尿病的定义型糖尿病的定义由由B细胞破坏引起，通常导致胰岛素细胞破坏引起，通常导致胰岛素绝对缺乏绝对缺乏2020/11/442型糖尿病的定义型糖尿病的定义 由胰岛素抵抗情况下胰岛素进行性由胰岛素抵抗情况下胰岛素进行性分泌不足引起分泌不足引起 包括以胰岛素抵抗为主伴有胰岛素包括以胰岛素抵抗为主伴有胰岛素相对缺乏相对缺乏 以胰岛素分泌缺陷为主伴有胰岛素以胰岛素分泌缺陷为主伴有胰岛素抵抗抵抗2020/11/4
3、5胰岛素抵抗的定义胰岛素抵抗的定义各种原因使胰岛素促进葡萄糖摄取和利用各种原因使胰岛素促进葡萄糖摄取和利用的效率下降的效率下降,机体代偿性的分泌过多胰岛机体代偿性的分泌过多胰岛素产生高胰岛素血症素产生高胰岛素血症,以维持血糖的稳定以维持血糖的稳定2020/11/46 1型糖尿病型糖尿病 2型糖尿病型糖尿病 遗传易感遗传易感 HLA有关联有关联 强强 环境环境 病毒感染病毒感染 危险因素危险因素自身免疫自身免疫 ICA、IAA、GAD65 未发现未发现 机制机制 胰岛素绝对不足胰岛素绝对不足 胰岛素抵抗、分泌缺陷胰岛素抵抗、分泌缺陷胰腺病理胰腺病理 残存残存10%B细胞细胞 残存残存30%B细胞
4、以上细胞以上 胰岛素胰岛素 低低 释放延迟；高；低释放延迟；高；低 年龄年龄 青少年青少年 成年人成年人 症状症状 三多一少明显三多一少明显 不明显不明显 体型体型 少肥胖少肥胖 肥胖肥胖/脂分布异常脂分布异常 酮症酮症 易发生易发生 不易发生不易发生 治疗治疗 胰岛素胰岛素 口服药；胰岛素口服药；胰岛素2020/11/47自然病程自然病程血血 管管 损损 害害IFGIFG：空腹：空腹血糖受损血糖受损IGTIGT：糖耐量异常：糖耐量异常IGRIGR：血糖调节受损血糖调节受损2020/11/481型糖尿病型糖尿病1型糖尿病发生、发展可分为型糖尿病发生、发展可分为6个阶段个阶段第第1期期遗传学易感
5、性遗传学易感性 HLA系统多态性系统多态性第第2期期启动自身免疫反应启动自身免疫反应 病毒感染病毒感染第第3期期免疫学异常免疫学异常 ICA、IAA、GAD65第第4期期进行性胰岛进行性胰岛B细胞功能丧失细胞功能丧失第第5期期临床糖尿病临床糖尿病第第6期期病后数年，临床表现明显病后数年，临床表现明显2020/11/492型糖尿病型糖尿病2型糖尿病发生、发展可分为型糖尿病发生、发展可分为4个阶段个阶段遗传易感性及环境因素遗传易感性及环境因素胰岛素抵抗和胰岛素抵抗和B细胞的功能缺陷细胞的功能缺陷糖耐量减低（糖耐量减低（IGT）和空腹血糖受）和空腹血糖受损（损（IFG）临床糖尿病临床糖尿病2020/
6、11/410正常人静脉注射葡萄糖后胰岛素的分泌正常人静脉注射葡萄糖后胰岛素的分泌q 第一时相：快速分泌相第一时相：快速分泌相q 细胞接受葡萄糖刺激细胞接受葡萄糖刺激,在在0.5-0.5-1.01.0分钟的潜伏期后分钟的潜伏期后,出现快速出现快速分泌峰分泌峰,持续持续5-105-10分钟后减弱分钟后减弱.反映反映 细胞储存颗粒中胰岛素细胞储存颗粒中胰岛素的分泌的分泌q 第二时相：延迟分泌相第二时相：延迟分泌相q快速分泌相后出现的缓慢但持快速分泌相后出现的缓慢但持久的分泌峰久的分泌峰,其峰值位于刺激后其峰值位于刺激后3030分钟左右分钟左右.反映新合成的胰岛反映新合成的胰岛素及胰岛素原等的分泌素及
7、胰岛素原等的分泌30020010000 20 40 60 80 时间时间(分钟分钟)血血 浆浆 胰胰 岛岛 素素第一第一时相时相第二第二时相时相葡萄糖葡萄糖=7.9mmolpmmol/L2020/11/411时间时间0600100014001800220002000600800600400200胰岛素分泌胰岛素分泌(pmol/min)正常正常2 2型糖尿病型糖尿病胰岛素胰岛素分泌模式分泌模式Polonsky KS et al.N Engl J Med 1996;334:77702020/11/412各种状态下胰岛素的分泌情况各种状态下胰岛素的分泌情况正常正常T1DMT2DM胰岛素分泌量胰岛素分
8、泌量时间时间2020/11/413病理生理病理生理q糖代谢糖代谢q肝、肌肉和脂肪组织的利用减少肝、肌肉和脂肪组织的利用减少q肝糖输出增多肝糖输出增多q脂肪代谢脂肪代谢q合成减少、脂蛋白酯酶活性低下合成减少、脂蛋白酯酶活性低下q胰岛素极度缺乏时，脂肪动员增加胰岛素极度缺乏时，脂肪动员增加酮症酮症q蛋白质代谢蛋白质代谢q负氮平衡负氮平衡2020/11/414临床表现临床表现q代谢紊乱症候群：三多一少代谢紊乱症候群：三多一少 q并发症和（或）伴发症并发症和（或）伴发症q反应性低血糖反应性低血糖q围手术期或健康体检时发现高血糖围手术期或健康体检时发现高血糖2020/11/415临床表现临床表现q代谢紊
9、乱症候群：三多一少代谢紊乱症候群：三多一少 q并发症和（或）伴发症并发症和（或）伴发症q反应性低血糖反应性低血糖q围手术期或健康体检时发现高血糖围手术期或健康体检时发现高血糖2020/11/416并发症并发症q急性并发症急性并发症q糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒q高渗性非酮症糖尿病昏迷高渗性非酮症糖尿病昏迷q感染感染q慢性并发症慢性并发症q大血管病变大血管病变q微血管病变微血管病变q神经病变神经病变q眼的其他病变眼的其他病变q糖尿病足糖尿病足2020/11/417糖尿病慢性并发症糖尿病慢性并发症脑血管病脑血管病白内障、眼底改变白内障、眼底改变口腔念珠菌病口腔念珠菌病结核结核冠心病冠心病皮肤黄
10、色瘤皮肤黄色瘤肝脏脂肪沉积肝脏脂肪沉积体位性高体位性高/低血压低血压慢性肾脏疾病慢性肾脏疾病腹泻腹泻阳痿、阴道炎等阳痿、阴道炎等胰岛素性脂肪胰岛素性脂肪萎缩或肥大萎缩或肥大夏科关节夏科关节脂肪渐进性坏死脂肪渐进性坏死神经性溃疡神经性溃疡腱反射消失腱反射消失骨病骨病2020/11/418大血管病变大血管病变主动脉主动脉冠状动脉冠状动脉脑动脉脑动脉肾动脉肾动脉肢体外周动脉肢体外周动脉2020/11/419微血管病变微血管病变q微血管是指微小动脉和微小静脉之微血管是指微小动脉和微小静脉之间管脉直径在间管脉直径在100um以下的毛细血以下的毛细血管及微血管网管及微血管网q典型改变：微循环障碍、微血管瘤
11、典型改变：微循环障碍、微血管瘤形成、微血管基底膜增厚。形成、微血管基底膜增厚。q主要累及：主要累及：视网膜、肾、视网膜、肾、神经、心神经、心肌组织肌组织2020/11/420神经病变神经病变机制机制q主要由微血管病变及山梨醇旁路代谢增主要由微血管病变及山梨醇旁路代谢增强以致山梨醇增多所致。强以致山梨醇增多所致。病变部位病变部位q中枢神经中枢神经q周围神经周围神经q感觉异常感觉异常q运动神经受累运动神经受累q自主神经自主神经2020/11/421q1期：血流动力学改变期：血流动力学改变q2期：结构改变期：结构改变q3期：早期肾病（微量白蛋白尿）期：早期肾病（微量白蛋白尿）q尿白蛋白排泄率尿白蛋白
12、排泄率(UAER)20-199ug/minq4期：临床肾病期：临床肾病qUAER200ug/min；尿白蛋白；尿白蛋白300mg/24h；尿蛋白；尿蛋白0.5g/24h;可有肾功能减退可有肾功能减退q5期：尿毒症期：尿毒症微血管病变微血管病变 糖尿病肾病糖尿病肾病2020/11/422眼部病变眼部病变 糖尿病性视网膜病变糖尿病性视网膜病变q背景性视网膜病变背景性视网膜病变q1期：微血管瘤期：微血管瘤 出血出血q2期：微血管瘤期：微血管瘤 出血并硬性渗出出血并硬性渗出q3期：出现棉絮状软性渗出期：出现棉絮状软性渗出q增殖性视网膜病变增殖性视网膜病变q4期：新生血管形成，玻璃体出血期：新生血管形成
13、，玻璃体出血q5期：机化物增生期：机化物增生q6期：继发性视网膜脱离、失明期：继发性视网膜脱离、失明2020/11/423糖尿病足糖尿病足q下肢远端神经下肢远端神经异常和不同程异常和不同程度的周围血管度的周围血管病变相关的足病变相关的足部（踝关节或部（踝关节或踝关节以下的踝关节以下的部分）感染、部分）感染、溃疡和溃疡和/或深或深层组织破坏定层组织破坏定义为糖尿病足。义为糖尿病足。2020/11/4241999WHO糖尿病糖的诊断标准糖尿病糖的诊断标准 糖尿病症状糖尿病症状+任意时间血浆葡萄糖水平任意时间血浆葡萄糖水平11.1mmol/L(200mg/dl)或或 空腹血浆葡萄糖（空腹血浆葡萄糖（
14、FBG）水平）水平7.0mmol/L(126mg/dl)或或 OGTT试验中，试验中，2hPG糖水平糖水平11.1mmol/L2020/11/425治疗治疗q原则：早期治疗、长期治疗、综合治疗、治原则：早期治疗、长期治疗、综合治疗、治疗措施个体化。疗措施个体化。q治疗目标：使血糖达到或接近正常水平，纠治疗目标：使血糖达到或接近正常水平，纠正代谢紊乱，消除糖尿病症状，防止或延缓并正代谢紊乱，消除糖尿病症状，防止或延缓并发症。发症。q方案：方案：“五套马车五套马车”q饮食、运动、药物、糖尿病教育、自我血饮食、运动、药物、糖尿病教育、自我血糖血测糖血测2020/11/426糖尿病教育糖尿病教育认识糖
15、尿病是终生疾病认识糖尿病是终生疾病了解糖尿病基本知识和治疗控制要求了解糖尿病基本知识和治疗控制要求良好生活方式良好生活方式配合饮食、运动和药物治疗配合饮食、运动和药物治疗学会测定尿糖、血糖学会测定尿糖、血糖学会胰岛素注射方法学会胰岛素注射方法2020/11/427饮食控制饮食控制 三步曲三步曲第一步确立每日饮食总热量第一步确立每日饮食总热量q计算标准体重计算标准体重q理想体重（理想体重（kg）=身高（身高（cm）105q计算每日所需食物总热量计算每日所需食物总热量q食物总热量（食物总热量（kcal）=理想体重理想体重每公斤体重每公斤体重所需热量所需热量 休息状态休息状态2530 kcal 中度
16、体力劳动中度体力劳动 3540kcal轻体力劳动轻体力劳动 3035kcal 重体力劳动者重体力劳动者40kcal以上以上2020/11/428第二步：第二步：饮食控制饮食控制 三步曲三步曲营养要素营养要素占总热量的比例占总热量的比例 产生的热量产生的热量碳水化合物碳水化合物50%60%4 kcal/g蛋白质蛋白质0.81.2g/kg/天天4 kcal/g脂肪脂肪20%30%9kcal/g每日所需的各营养要素的比例每日所需的各营养要素的比例2020/11/429运动治疗运动治疗q目的目的 减轻体重减轻体重 改善胰岛素抵抗改善胰岛素抵抗q制定运动计划、循序渐进、长期坚持制定运动计划、循序渐进、长
17、期坚持q年龄、性别、体力、病情及有无并发症等不年龄、性别、体力、病情及有无并发症等不同条件同条件q注意安全注意安全控制血糖控制血糖2020/11/430第三步：合理分配餐次第三步：合理分配餐次 三餐热量分配一般为三餐热量分配一般为1/5，2/5，2/5或或1/3，1/3，1/3 随访调整随访调整饮食控制饮食控制 三步曲三步曲2020/11/431药物治疗药物治疗口服药物治疗口服药物治疗促分泌剂促分泌剂磺脲类口服降糖药磺脲类口服降糖药瑞格列奈瑞格列奈 双胍类双胍类 葡萄糖苷酶抑制剂葡萄糖苷酶抑制剂 噻唑烷二酮（噻唑烷二酮（TZD）GLP-1受体激动剂受体激动剂DPP-4抑制剂抑制剂2020/11
18、/432q1型糖尿病型糖尿病q糖尿病合并各种急、慢性并发症糖尿病合并各种急、慢性并发症q围手术期围手术期q妊娠和分娩妊娠和分娩q2型糖尿病经饮食及口服降药物治疗型糖尿病经饮食及口服降药物治疗未获得良好控制未获得良好控制q继发性糖尿病继发性糖尿病胰岛素治疗胰岛素治疗 适应症适应症2020/11/433胰岛素的分类（按作用时间）胰岛素的分类（按作用时间）作用类别作用类别制剂制剂皮下注射作用时间皮下注射作用时间(h)(h)开始开始高峰高峰持续持续超短效超短效 门冬胰岛素门冬胰岛素10102020分钟分钟4040分钟分钟3-5h3-5h短效短效 普通胰岛素普通胰岛素0.5h0.5h2-4h2-4h6-
19、8h6-8h半慢胰岛素锌混悬液半慢胰岛素锌混悬液1-2h1-2h4-6h4-6h10-16h10-16h中效中效低精蛋白锌胰岛素低精蛋白锌胰岛素(NPH)(NPH)1-3h1-3h6-12h6-12h18-26h18-26h慢胰岛素锌混悬液慢胰岛素锌混悬液长效长效精蛋白锌胰岛素精蛋白锌胰岛素(PZI)(PZI)3-8h3-8h14-24h14-24h28-36h28-36h特慢胰岛素锌混悬液特慢胰岛素锌混悬液甘精胰岛素（来得时）甘精胰岛素（来得时）24h24h2020/11/434胰岛素治疗胰岛素治疗q注意注意 q清晨高血糖原因清晨高血糖原因q夜间胰岛素作用不足夜间胰岛素作用不足q黎明现象黎明
20、现象 q Somogyi现象现象2020/11/435糖尿病控制目标糖尿病控制目标理想理想尚可尚可差差血浆葡萄糖血浆葡萄糖mmol/L空腹空腹4.46.17.07.0非空腹非空腹4.48.010.010.0GHbA1c%7.5血压血压mmHg130/80160/95体重指数体重指数（BMI）Kg/m2男男25男男27男男27女女24女女26女女26总胆固醇总胆固醇mmol/L1.11.10.90.9甘油三酯甘油三酯mmol/L1.52.22.2LDL_Cmmol/L4.52020/11/436监测监测 q自我血糖监测自我血糖监测qGHbA1C（2-3月）月）q定期了解血脂水平；心、肝、肾、神经定期了解血脂水平；心、肝、肾、神经功能和眼底情况功能和眼底情况2020/11/437q一级预防：避免糖尿病发病一级预防：避免糖尿病发病q二级预防：及早检出并有效治疗糖尿二级预防：及早检出并有效治疗糖尿病病q三级预防：延缓和防治糖尿病并发症三级预防：延缓和防治糖尿病并发症预防预防2020/11/4382020/11/439
