1、12 3n以以为依据的糖尿病新分类法为依据的糖尿病新分类法:n 4n n n n 5n 标志：1）胰岛细胞抗体（ICA）；n 2）胰岛素自身抗体（IAA）；n 3）谷氨酸脱羧酶抗体（GAD-Ab）n 约有8590的病例在发现高血糖时，有一种或几种自身抗体阳性。n 这一类患者很少，无明显免疫异常特征，见于亚非某些种族。与HLA无关联，但遗传性状强。67nnn 1.第12号染色体，肝细胞核因子突变（HNF-1）,以前称MODY3n 2.第号染色体，葡萄糖激酶基因突变，以前称MODY2n 3.第号染色体，肝细胞核因子突变（-4），以前称MODY1n 4.线粒体DNA突变n 5.其他8n 1.A型胰岛
2、素抵抗征n2.Leprechaunis症n3.Rabson-mendenhall综合征n4.Lipoatrpohic脂肪萎缩性糖尿病n5.其他9n 10n 1、Vacor（兔毒）2、Pentamidinen 3、Nicotinic acid（烟酸）4、糖皮质激素n 5、甲状腺激素 6、Diazoxiden 7、-受体激动剂 8、Thiazides（噻嗪类）n 9、Dilantin（苯妥英）10、-干扰素n 11、其他11n1、先天性风疹病毒感染n2、巨细胞病毒感染n3、其他n1、“Stiff-man”综合征（僵人综合征）n2、抗胰岛素受体抗体阳性n3、其他12 1、Downs综合征综合征 2、
3、Klinefelters综合征综合征3、Rurners综合征综合征 4、Wolgrams综合征综合征5、Friedreichs ataxia 6、Huntinggrons chorea 7、Lawrence Moon Beidel综合征综合征 8、Myotonic dystrophy 9、Porphyria 10、Prader Willi综合征综合征 11、其他、其他13怀孕前并无糖尿病病史，妊娠时发现或者n 发生的糖尿病。n 怀孕前已有糖尿病史者，称为糖尿病合并 n 妊娠。1415n 由于细胞破坏，常导致胰岛素绝对缺乏。16环境因素环境因素遗传因素遗传因素免疫紊乱免疫紊乱HLA基因基因-DR
4、3和和DR4病毒感染（柯萨奇）病毒感染（柯萨奇）某些食物、化学制剂某些食物、化学制剂胰岛胰岛B细胞免疫性损害细胞免疫性损害GAD、ICA、IAA等（等（+）1型糖尿病型糖尿病胰岛胰岛B细胞进行性广泛破细胞进行性广泛破坏达坏达90%以上至完全丧失以上至完全丧失1型型糖糖尿尿病病17n其发生发展可分为：n第1期遗传易感性n第2期启动自身免疫反应n第3期免疫学异常n 该期循环中会出现一组自身抗体该期循环中会出现一组自身抗体n ICA:胰岛细胞自身抗体 IAA:胰岛素自身抗体n GAD:谷氨酸脱羧酶抗体n GAD更具敏感性、特异性强、持续时间长，有助于区分1型n 和2型。n第4期进行性细胞功能丧失n第
5、5期临床糖尿病n第6期1型糖尿病发病后数年，糖尿病临床表现明显。n181型糖尿病的风险预测型糖尿病的风险预测ICA阳性的亲属IAA水平与1型糖尿病的发生率相关;ICA阳性,IAA的阳性率明显高于ICA阴性的人群。可大大增加对1型糖尿病的预测价值。1型糖尿病一级亲属同时检测GAD-Ab,ICA和IAA:两种抗体同时阳性者，发生1型糖尿病的危险性3年 内为39%，5年内为68%；三种抗体阳性者，5年内发生1型糖尿病的危险性估 计高达100%。19n以不同程度的和伴为主要致病机制。20（2）（环境因素）1）是2型糖尿病重要诱发因素之一；2）生活方式改变、感染、多饮、妊娠和分娩。21n 许多无症状许多
6、无症状,体检发现体检发现(约约2/3)n 多尿、多饮、多食、消瘦多尿、多饮、多食、消瘦n 血糖增高血糖增高尿糖阳性尿糖阳性渗透性渗透性n 利尿利尿 多尿、多饮。多尿、多饮。n 糖利用下降、蛋白质分解增多、脂肪分解增多糖利用下降、蛋白质分解增多、脂肪分解增多n 消瘦、多食。消瘦、多食。22 n1、酮症酸中毒、酮症酸中毒n 2、糖尿病高渗状态、糖尿病高渗状态n 3、乳酸性酸中毒、乳酸性酸中毒2324 25262728n血红蛋白中2条链N端的颉氨酸与葡萄糖非酶化结合。n1、其量与血糖浓度呈正相关，为不可逆反应。n2、红细胞寿命为120天n标志：n 约有8590的1型糖尿病病例在发现高血糖时，有一种或
7、几种自身抗体阳性。29细胞分泌胰岛素功能的指标参考。C肽与胰岛素等分子从细胞生成及释放，C肽在门静脉系统清除率慢，C肽/胰岛素5，且不受外源胰岛素影响，能较准确反映胰岛细胞功能。30nn n(每种检查必须重复一次以确诊每种检查必须重复一次以确诊)3132n除非有显著高血糖伴急性代谢失代偿或明显症状，否则应在另除非有显著高血糖伴急性代谢失代偿或明显症状，否则应在另1 1日重复试验以确认符合诊断标准；日重复试验以确认符合诊断标准；n血糖为葡萄糖氧化酶法测定静脉血浆葡萄糖；血糖为葡萄糖氧化酶法测定静脉血浆葡萄糖；n随机是指任何时候，无须考虑与进餐的关系；随机是指任何时候，无须考虑与进餐的关系；n空腹
8、指无能量摄入至少空腹指无能量摄入至少8 8小时；小时；n随机血糖不能用于诊断随机血糖不能用于诊断 IGT IGT 和和 IFG IFG；n应激状态（感染、创伤、手术等）后应复查血糖。应激状态（感染、创伤、手术等）后应复查血糖。33 n一般30岁n起病急 是 1型糖尿病n中度到重度症状n明显体重减轻 n消瘦n尿酮阳性或酮症酸中毒 否 2型糖尿病n空腹或餐后C-肽低下n免疫标记物（GAD抗体，ICA，IA-2）34n （肾糖阈降低）n n n 肢端肥大症（或巨人症）、皮质醇增多症、嗜铬n 细胞瘤、其他n n 噻嗪类利尿剂、糖皮质激素、口服避孕药等。n 甲状腺功能亢进症、胃空肠吻合术后、弥漫性肝病n
9、 病人等。3536糖尿病治疗总策略糖尿病治疗总策略n强调早期、长期、综合、个体化的原则强调早期、长期、综合、个体化的原则宣传宣传教育教育病情监测病情监测药物药物治疗治疗体育体育锻炼锻炼饮食饮食治疗治疗3738n 是一项重要的基础治疗措施，应严格和长期执行。有利于减轻体重，改善高血糖、脂代谢紊乱、高血压以及减少降血糖药物剂量。n 39n1.1.热能的概念热能的概念n营养素分类及产品：营养素分类及产品：n营养素营养素 来源来源 产热（产热（kcal/gkcal/g）n蛋白质蛋白质 动植物动植物 4 4n脂肪脂肪 油料、脂肪油料、脂肪 9 9n碳水化合物碳水化合物 糖、单双多糖糖、单双多糖 4 4n
10、 淀粉淀粉n热能平衡热能平衡=摄入热能摄入热能-消耗热能消耗热能糖尿病饮食治疗的原则糖尿病饮食治疗的原则40n2.2.制定合理的总热量（根据标准体重和工作性质）制定合理的总热量（根据标准体重和工作性质）n以个人饮食习惯为基础，结合病情、年龄、身高、实际体重、活动强以个人饮食习惯为基础，结合病情、年龄、身高、实际体重、活动强度、季节、生长发育等情况制定总热量度、季节、生长发育等情况制定总热量n成人：达到并维持理想体重成人：达到并维持理想体重n儿童：营养平衡保证生长发育的需要儿童：营养平衡保证生长发育的需要糖尿病饮食治疗的原则糖尿病饮食治疗的原则41n3.3.简单估算理想体重简单估算理想体重n标准
11、体重（公斤）标准体重（公斤）=身高（厘米）身高（厘米）-105-105n体重允许范围：标准体重体重允许范围：标准体重 10%10%n肥胖：体重肥胖：体重 标准体重标准体重 20%20%n消瘦：体重消瘦：体重 标准体重标准体重 20%(18%)20%(18%)糖尿病饮食治疗的原则糖尿病饮食治疗的原则42354040-45重度体力劳重度体力劳动者动者303540中度体力劳中度体力劳动者动者20-2525-3035轻度体力劳轻度体力劳动者动者1515-2020-25卧床休息卧床休息肥胖肥胖千卡千卡/公斤公斤/天天正常正常千卡千卡/公斤公斤/天天消瘦消瘦千卡千卡/公斤公斤/天天劳动强度劳动强度糖尿病饮
12、食治疗的原则糖尿病饮食治疗的原则43n 碳水化合物：碳水化合物：n 糖：分为单糖、双糖和糖醇糖：分为单糖、双糖和糖醇n单糖主要指葡萄糖、果糖。食入后吸收较快，使血糖升高明显；单糖主要指葡萄糖、果糖。食入后吸收较快，使血糖升高明显；n双糖主要指蔗糖、乳糖等；双糖主要指蔗糖、乳糖等；n糖醇常见于含糖点心、饼干、水果、饮料、巧克力等，可以产生能量糖醇常见于含糖点心、饼干、水果、饮料、巧克力等，可以产生能量但不含其他营养物质。但不含其他营养物质。q淀粉：为多糖，不会使血糖急剧增加，并且饱腹感强，淀粉：为多糖，不会使血糖急剧增加，并且饱腹感强，q 应做为热量的主要来源。应做为热量的主要来源。n 主食类食
13、品提供的热能占每日总热能的主食类食品提供的热能占每日总热能的555560%60%糖尿病饮食治疗的原则糖尿病饮食治疗的原则44n脂肪摄入不易产生饱腹感，因此常容易超量食用。脂肪摄入不易产生饱腹感，因此常容易超量食用。n过多摄入脂肪：过多摄入脂肪：n与心、脑血管疾病发生有关与心、脑血管疾病发生有关n可能增加胰岛素抵抗，降低胰岛素敏感性，使血糖升高可能增加胰岛素抵抗，降低胰岛素敏感性，使血糖升高n胆固醇摄入量胆固醇摄入量5mmol/L5mmol/L电解质紊乱电解质紊乱95大量补液大量补液小剂量胰岛素抑制酮体小剂量胰岛素抑制酮体谨慎纠正酸中毒谨慎纠正酸中毒积极补钾积极补钾寻找病因并给予针对性治疗（如抗
14、感染）寻找病因并给予针对性治疗（如抗感染）96n液体量：液体量：1 1升升-2-2升升/2/2小时，小时，此后根据需要调整：此后根据需要调整：n 通常治疗的第一个通常治疗的第一个2424小时内液体总量为小时内液体总量为4-64-6升升n液体种类：通常使用等渗盐水；液体种类：通常使用等渗盐水；n当血糖降至当血糖降至13.9mmol/L13.9mmol/L后，用后，用5%5%的葡萄糖；的葡萄糖；n注意个体化原则注意个体化原则1.补液补液972.胰岛素应用胰岛素应用n持续静脉输注：n初始剂量为0.1单位/公斤/小时(平均1-12单位/小时)直到血糖降至30ml/h30ml/h，血钾，血钾5.5mmo
15、l/L,5.5mmol/L,补胰岛素的同时即可开始补补胰岛素的同时即可开始补钾；钾；n若以后仍若以后仍5.5mmol/L,330mOsm/L)(330mOsm/L)n无显著酮症及酸中毒无显著酮症及酸中毒 n有效血浆渗透压的计算法：有效血浆渗透压的计算法：n血浆有效渗透压血浆有效渗透压=2x(=2x(血钠血钠mmol/L+mmol/L+血钾血钾mmol/L)+mmol/L)+血葡萄糖水平血葡萄糖水平mmol/Lmmol/Ln血浆总渗透压血浆总渗透压=2x(=2x(血钠血钠mmol/L+mmol/L+血钾血钾mmol/L)+mmol/L)+血葡萄糖水平血葡萄糖水平mmol/L+mmol/L+尿尿素
16、氮素氮mmol/Lmmol/L血浆渗透压单位：mOsm/L1045.5.治疗治疗 补液补液n本综合征威胁生命的病变是高渗状态引起脑细胞脱水，因此补液在治本综合征威胁生命的病变是高渗状态引起脑细胞脱水，因此补液在治疗过程中至关重要。疗过程中至关重要。n估计患者失水量，决定补液总量估计患者失水量，决定补液总量n补液速度宜先快后慢（前提是无明显心脏疾患）：开始时可考虑每小补液速度宜先快后慢（前提是无明显心脏疾患）：开始时可考虑每小时补时补1000ml1000ml，失水应在，失水应在24244848小时内纠正。小时内纠正。n补液种类：首选生理盐水（相对患者血渗透压为低渗），可降低患者补液种类：首选生理
17、盐水（相对患者血渗透压为低渗），可降低患者血渗透压。血渗透压。105 胰岛素应用胰岛素应用n小剂量胰岛素治疗法，静脉小剂量胰岛素治疗法，静脉1 112u/12u/小时滴注胰岛素。小时滴注胰岛素。106乳酸酸中毒乳酸酸中毒 n定义：患者存在有代谢性酸中毒，并且血浆乳酸浓度超过定义：患者存在有代谢性酸中毒，并且血浆乳酸浓度超过2mmol/L 2mmol/L。n诱因诱因:糖尿病人糖尿病人n 服用双胍类药物（尤其在肾功能不良或感染时）服用双胍类药物（尤其在肾功能不良或感染时）n 体力过度消耗，脱水，或酗酒体力过度消耗，脱水，或酗酒发生率、诊断率低，死亡率极高发生率、诊断率低，死亡率极高107 n多有服
18、用双胍类药物的历史；多有服用双胍类药物的历史；n乳酸酸中毒的临床症状：典型的代谢性酸中毒的症状，其中包乳酸酸中毒的临床症状：典型的代谢性酸中毒的症状，其中包括有括有Kussmaul Kussmaul 呼吸，不同程度的意识障碍、呕吐以及非特异性呼吸，不同程度的意识障碍、呕吐以及非特异性的腹部疼痛的腹部疼痛 。108n n血浆乳酸测值血浆乳酸测值:3:34 mmol/L 4 mmol/L n死亡率死亡率50%50%5mmol/L 5mmol/L 死亡率死亡率80%80%n血血AGAG测值测值(血清钠血清钠+钾钾-CO2-CO2结合力结合力-血清氯血清氯)1818109 恢复血容量恢复血容量积极矫正
19、酸中毒（相对积极地补充积极矫正酸中毒（相对积极地补充NaHCO3)NaHCO3)小剂量小剂量RI RI 滴注疗法滴注疗法血液透析血液透析人工换气人工换气110111低血糖诊断标准低血糖诊断标准n对具体患者来说，个体的低血糖标准可能有较大差异，症状对具体患者来说，个体的低血糖标准可能有较大差异，症状与血糖值可以不同步。与血糖值可以不同步。n当血糖小于当血糖小于，可诊断为低血糖症。，可诊断为低血糖症。n一般患者发生低血糖时出现一般患者发生低血糖时出现，即：低血糖症状，即：低血糖症状和体征；血糖浓度低；血糖浓度升高至正常水平时症状消失或和体征；血糖浓度低；血糖浓度升高至正常水平时症状消失或显著减轻。
20、显著减轻。112胰岛素使用不当或过量胰岛素使用不当或过量口服口服降糖药降糖药使用不当或过量使用不当或过量食物食物摄入摄入不足不足过量运动过量运动(时间时间过长、突然过长、突然)肾肾功能减退，导致对胰岛素和降糖药清除率降低功能减退，导致对胰岛素和降糖药清除率降低糖尿病妊娠妇女糖尿病妊娠妇女在在分娩分娩结束后，及在结束后，及在进行哺乳进行哺乳时时饮酒过量饮酒过量 肾上腺肾上腺、甲状腺甲状腺或或垂体功能衰竭垂体功能衰竭1135.04.03.02.0 1.00静脉血糖水平(mmol/L)抑制内源性胰岛素分泌4.6mmo/L拮抗激素分泌胰高血糖素肾上腺素3.8mmo/L开始出现低血糖症状自主神经症状3.
21、2-2.8mmol/L神经生理功能异常唤醒障碍3.0-2.4mmol/L认知功能异常:不能完成复杂任务2.8mmol/L脑电图开始发生变化2.0mmol/L严重的低血糖严重的低血糖患者发生意识障碍患者发生意识障碍、惊厥及昏迷、惊厥及昏迷1.5mmol/L114n低血糖症状主要由神经组织缺糖引起包括：低血糖症状主要由神经组织缺糖引起包括：n神经源性（自主神经）症状：神经源性（自主神经）症状：n 肌肉颤抖、心悸、焦虑、出汗、饥饿感、皮肤感觉异常等肌肉颤抖、心悸、焦虑、出汗、饥饿感、皮肤感觉异常等n神经组织糖缺乏症状：神经组织糖缺乏症状：n神志改变、性格变化、虚弱、乏力、认知障碍、抽搐、昏迷等神志改变、性格变化、虚弱、乏力、认知障碍、抽搐、昏迷等115口服葡萄糖(20-30g)口服蔗糖 进食物患者有意识静脉输注葡萄糖(如30-50ml 50%葡萄糖)1mg 胰高糖素肌注或者皮下注射患者意识障碍每15-20分钟检查一次血糖水平，确定低血糖恢复情况静脉注射5%或者10%的葡萄糖，加用糖皮质激素未见恢复了解发生低血糖的原因对患者实施糖尿病教育建议患者注意经常进行血糖监测，以避免低血糖再次发生低血糖恢复磺脲类降糖药物引起的低血糖持续时间较长注意116
