1、文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。1病例摘要病例摘要 女性，女性，78岁。岁。主诉主诉：反复口干、多饮、多尿：反复口干、多饮、多尿30年，左足溃烂术后年，左足溃烂术后1年，年，加重加重1周。周。现病史现病史：2013年年6月因左足拇趾溃烂坏死行手术治疗，今月因左足拇趾溃烂坏死行手术治疗，今年年1月月2日因左第二足趾干性坏死，再次在中医院行手术治日因左第二足趾干性坏死，再次在中医院行手术治疗，术后出现左下肢疼痛，行走困难，切口处渗液及脓性疗，术后出现左下肢疼痛，行走困难，切口处渗液及脓性分泌物，伴低热，双眼视力急剧下降，血糖控制较差。近分泌物，伴低热，
2、双眼视力急剧下降，血糖控制较差。近1周来上述症状逐渐加重。周来上述症状逐渐加重。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。2病例摘要病例摘要 查体查体：T 37.5，BP 130/65mmHg，BMI 27.7kg/m2。双眼视力无光感。双肺呼吸音粗。左下肢有压痛，左足背双眼视力无光感。双肺呼吸音粗。左下肢有压痛，左足背浮肿，浮肿，左足背动脉搏动消失左足背动脉搏动消失。实验室检查实验室检查：血糖：血糖：FBG 9.15mmol/L，PBG 14.15mmol/L，HbA1C 9.3 血脂：血脂：TG 1.72mmol/L，TC 4.65mmol/L 肝肾功能
3、正常肝肾功能正常 尿酮体（）尿酮体（）文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。3病例摘要病例摘要 入院诊断入院诊断：2型型DM，DM足，足，DM视网膜病变视网膜病变 出院诊断出院诊断：2型型DM，DM足，足，DM视网膜病变（视网膜病变（VI期），高期），高脂血症，双侧颈动脉粥样硬化并斑块形成，双下肢血管粥脂血症，双侧颈动脉粥样硬化并斑块形成，双下肢血管粥样硬化并多发斑块形成样硬化并多发斑块形成 诊断依据诊断依据：老年女性，：老年女性，DM病史病史30年，目前双眼失明，左年，目前双眼失明，左足因糖尿病足坏死曾足因糖尿病足坏死曾2次手术治疗，血糖已达诊断标准，
4、次手术治疗，血糖已达诊断标准，出现出现DM慢性并发症。慢性并发症。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。4 治疗目标治疗目标：控制血糖，控制足部感染。：控制血糖，控制足部感染。全身全身：糖尿病、高血压、高脂血症：糖尿病、高血压、高脂血症 局部局部：改善供血改善供血控制感染控制感染清创：保留正常组织，去除细菌滋生土壤清创：保留正常组织，去除细菌滋生土壤 治疗原则治疗原则：抗感染，改善循环、血运重建，营养神经，控：抗感染，改善循环、血运重建，营养神经，控制血糖、血脂。制血糖、血脂。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。
5、5药学监护点之一药学监护点之一 足部感染的控制足部感染的控制 控制感染：切开引流、抗生素、清理软组织、骨关节切除控制感染：切开引流、抗生素、清理软组织、骨关节切除和截肢。和截肢。抗生素的选择：抗生素的选择：轻中度轻中度：万古霉素、苯唑西林、头孢唑：万古霉素、苯唑西林、头孢唑啉、克林霉素啉、克林霉素 重度重度：亚胺培南西司他丁、氨苄西林：亚胺培南西司他丁、氨苄西林/舒巴坦、头孢曲舒巴坦、头孢曲松、头孢西丁、松、头孢西丁、头孢唑肟、左氧氟沙星头孢唑肟、左氧氟沙星 联用抗厌氧菌联用抗厌氧菌 疗程：一般疗程：一般12周，骨髓炎周，骨髓炎46周。周。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处
6、，请联系网站或本人删除。6药品药品剂量剂量 给药间隔给药间隔 用药时程用药时程患者情况患者情况亚胺培南西司他亚胺培南西司他丁丁(泰能泰能)0.5q8h3.29-4.2患者诉左足疼痛。查体：左足肿胀，左足拇趾部分缺患者诉左足疼痛。查体：左足肿胀，左足拇趾部分缺失，第失，第2趾骨缺如，根部皮肤缺损，见脓性分泌物渗出，趾骨缺如，根部皮肤缺损，见脓性分泌物渗出，足背动脉搏动未扪及。胸片：双肺纹理增多。足背动脉搏动未扪及。胸片：双肺纹理增多。4.2查体：左足部肿胀稍好转，伤口分泌物仍较多。血常查体：左足部肿胀稍好转，伤口分泌物仍较多。血常规：规：WBC 13.82*109/L，N 79.7%。尿常规。尿
7、常规WBC 2-4/HP。伤口分泌物培养：。伤口分泌物培养：金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌生长。按药生长。按药敏结果改用喹诺酮类抗生素。敏结果改用喹诺酮类抗生素。环丙沙星环丙沙星(西普西普乐乐)0.2bid4.3-4.7患者诉使用西普乐后全身皮肤瘙痒明显，未见皮疹，患者诉使用西普乐后全身皮肤瘙痒明显，未见皮疹，予停用，开瑞坦对症治疗。予停用，开瑞坦对症治疗。左氧氟沙星左氧氟沙星0.4bid4.8-4.17改用左氧氟沙星抗感染。改用左氧氟沙星抗感染。替硝唑替硝唑0.2bid4.8-4.17患者左足伤口分泌物仍较多，予换药时清剪坏死组织，患者左足伤口分泌物仍较多，予换药时清剪坏死组织，加用替硝唑抗厌
8、氧菌。加用替硝唑抗厌氧菌。头孢唑啉头孢唑啉1.5bid4.12-17经抗炎、改善循环、降糖及换药处理后患者足部情况经抗炎、改善循环、降糖及换药处理后患者足部情况较入院时改善，但感染症状仍较明显，据药敏结果加较入院时改善，但感染症状仍较明显，据药敏结果加用头孢唑啉抗炎治疗。伤口周边有部分肉芽组织生长，用头孢唑啉抗炎治疗。伤口周边有部分肉芽组织生长，继续治疗方案。继续治疗方案。4.15患者病情较前好转，复查血常规：患者病情较前好转，复查血常规：WBC 8.11*109/L，N 70.3%。4.17左足第左足第2趾皮肤缺损处分泌物较前明显减少，周边少许趾皮肤缺损处分泌物较前明显减少，周边少许新生肉芽
9、组织。血糖控制理想，足部情况明显好转。新生肉芽组织。血糖控制理想，足部情况明显好转。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。7药学监护点之二药学监护点之二 创面护理创面护理感染部位伤口的清创换药是保证疗效的基础，尽可能地清感染部位伤口的清创换药是保证疗效的基础，尽可能地清除坏死组织和通过频繁更换辅料、换药来保持创面清洁，除坏死组织和通过频繁更换辅料、换药来保持创面清洁，对于防止感染扩散及巩固抗感染药物治疗的效果是很重要对于防止感染扩散及巩固抗感染药物治疗的效果是很重要的。的。清创方法清创方法：该患者创口处脓性渗出物多，创面较深，形成：该患者创口处脓性渗出物
10、多，创面较深，形成窦道的可能性大。对坏死的组织，及时清创，每天换药时窦道的可能性大。对坏死的组织，及时清创，每天换药时剪去内部的坏死组织，再用依沙丫啶溶液冲洗创面，用干剪去内部的坏死组织，再用依沙丫啶溶液冲洗创面，用干棉球塞在伤口内部，目的就是保持伤口棉球塞在伤口内部，目的就是保持伤口干燥干燥，这样不利于，这样不利于感染扩散。感染扩散。肉芽生长阶段创面的处理：要注意保持创面环境的肉芽生长阶段创面的处理：要注意保持创面环境的湿润湿润，建立肉芽生长的良好微循环境。建立肉芽生长的良好微循环境。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。8药学监护点之二药学监护点之二
11、 创面护理创面护理药物药物用法用法用药时程用药时程用药说明用药说明过氧化氢溶液过氧化氢溶液左足患处小换药左足患处小换药 3.29-3.30 患者左足部皮肤缺损处感染明显，较多脓性患者左足部皮肤缺损处感染明显，较多脓性分泌物。分泌物。呋喃西林溶液呋喃西林溶液左足患处小换药左足患处小换药 3.31-4.8呋喃西林溶液有抗呋喃西林溶液有抗G+、G-和厌氧菌的作用。和厌氧菌的作用。依沙丫啶溶液依沙丫啶溶液左足患处大换药左足患处大换药 4.9-4.17依沙丫啶溶液在糖尿病足的清创治疗中已有依沙丫啶溶液在糖尿病足的清创治疗中已有肯定的疗效。对肯定的疗效。对G+及少数及少数G-有较强的杀灭作有较强的杀灭作用
12、，对球菌的抗菌作用较强。用于各种创伤，用，对球菌的抗菌作用较强。用于各种创伤，渗出、糜烂的感染性皮肤病及伤口冲洗，刺渗出、糜烂的感染性皮肤病及伤口冲洗，刺激性小。激性小。磺胺嘧啶锌软膏磺胺嘧啶锌软膏 涂患处涂患处4.3-4.17用于防治创面感染，包括肠杆菌科细菌、铜用于防治创面感染，包括肠杆菌科细菌、铜绿假单胞菌、金葡菌等所致者，且锌因能破绿假单胞菌、金葡菌等所致者，且锌因能破坏细菌的坏细菌的DNA结构，亦具有抑菌作用。结构，亦具有抑菌作用。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。9药学监护点之三药学监护点之三 血糖管理血糖管理 良好的血糖控制是治疗糖尿病
13、足的基础和关键。良好的血糖控制是治疗糖尿病足的基础和关键。1型糖尿病需采取胰岛素强化治疗措施。型糖尿病需采取胰岛素强化治疗措施。2型糖尿病也需要使用胰岛素尽快控制血糖。型糖尿病也需要使用胰岛素尽快控制血糖。胰岛素可以改善代谢、促进蛋白合成，利于溃疡的修复和胰岛素可以改善代谢、促进蛋白合成，利于溃疡的修复和感染的控制。感染的控制。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。10日期日期清晨空腹清晨空腹中餐前中餐前晚餐前晚餐前睡前睡前抗高血糖用药记录抗高血糖用药记录3.2914.76.610.7锐锐6u 6u 6u 来来18u3.307.910.812.412.8
14、3.318.014.2+2u14.7+2u13.9锐锐6u 6u 6u 来来20u (中中.晚餐前胰岛素加晚餐前胰岛素加2u)4.16.311.19.19.6锐锐8u 8u 8u 来来20u4.25.37.88.912.54.34.75.510.36.8锐锐8u 8u 8u 来来18u4.47.56.27.06.54.54.37.19.210.84.64.85.08.08.04.74.94.2锐锐6u 8u 8u 来来16u 3:10 血糖血糖5.34.87.610.210.85.04.95.18.38.44.84.105.78.75.012.34.115.84.98.74.127.14.14
15、.0-2u4.134.87.85.86.14.146.56.73.8-4u13.14.154.0-4u8.59.23.8/7.8锐锐6u 8u 8u 来来14u (取消当日睡前来得时取消当日睡前来得时)4.168.59.87.59.04.176.29.84.5锐锐6u 6u 6u 来来14u注：注：锐锐诺和锐特充（门冬胰岛素）诺和锐特充（门冬胰岛素）来来来得时（甘精胰岛素）来得时（甘精胰岛素）文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。11药学监护点之三药学监护点之三 血糖管理血糖管理注意注意：老年糖尿病患者对低血糖的耐受性差，对低血糖的反应不如其：老年糖尿病
16、患者对低血糖的耐受性差，对低血糖的反应不如其他患者敏感，易发生不自觉低血糖现象，而且一旦发生，难以纠正，他患者敏感，易发生不自觉低血糖现象，而且一旦发生，难以纠正，故可将血糖控制在故可将血糖控制在正常偏高的水平正常偏高的水平上。上。引起老年糖尿病患者低血糖的诱因引起老年糖尿病患者低血糖的诱因：胰岛素促泌剂或胰岛素过量；胰岛素促泌剂或胰岛素过量；进食量减少或不按时进餐；进食量减少或不按时进餐；体力活动过大；体力活动过大；肾功能不全致降糖药排泄减少而形成体内蓄积；肾功能不全致降糖药排泄减少而形成体内蓄积；服用磺脲类的同时，服用使其药效协同的其它药物（如磺胺类药）。服用磺脲类的同时，服用使其药效协同
17、的其它药物（如磺胺类药）。空腹血糖空腹血糖7.8mmol/L7.8mmol/L负荷后负荷后2h2h血糖血糖11.1mmol/L11.1mmol/L文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。12药学监护点之三药学监护点之三 血糖管理血糖管理文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。13药学监护点之四药学监护点之四 防治血管神经病变防治血管神经病变 糖尿病足发病的基本因素：糖尿病足发病的基本因素：神经病变神经病变 血管病变血管病变 感染感染文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。14监护点
18、监护点药品药品剂量剂量给药给药途径途径给药给药间隔间隔用药时程用药时程用药说明用药说明改善血循改善血循 前列地尔前列地尔(凯时凯时)10g静滴静滴qd 3.29-4.17 前列地尔具有易于分布到受损血管部位的靶向特前列地尔具有易于分布到受损血管部位的靶向特性，从而发挥扩张血管、抑制血小板凝集的作用。性，从而发挥扩张血管、抑制血小板凝集的作用。桂哌齐特桂哌齐特(克林澳克林澳)320 mg静滴静滴qd 4.1-4.17桂哌齐特对外周动脉有明显扩张作用，对外周动桂哌齐特对外周动脉有明显扩张作用，对外周动脉循环不良有保护作用，改善血液流变学，增加脉循环不良有保护作用，改善血液流变学，增加红细胞的柔韧性
19、和变形能力，抑制血小板聚集，红细胞的柔韧性和变形能力，抑制血小板聚集，降低血液粘度，用于降低血液粘度，用于DM所导致的周围血管病变。所导致的周围血管病变。营养神经营养神经 VIt B1甲钴胺甲钴胺0.1500g肌注肌注qd 3.29-4.17 患者局部皮肤痛觉敏感。双下肢神经传导速度示患者局部皮肤痛觉敏感。双下肢神经传导速度示广泛周围神经损害。以上均提示神经病变明显。广泛周围神经损害。以上均提示神经病变明显。抗凝治疗抗凝治疗 肝素肝素12500 IU 深部深部皮下皮下注射注射tid 3.29-4.2患者足背动脉搏动未扪及，结合糖尿病病史长、患者足背动脉搏动未扪及，结合糖尿病病史长、合并症多的特
20、点，怀疑下肢深静脉血栓，故予肝合并症多的特点，怀疑下肢深静脉血栓，故予肝素预防性溶栓治疗。素预防性溶栓治疗。4月月2日日下肢血管彩超示：下肢血管彩超示：双下肢股动脉、腘动脉多发性粥样硬化斑块，左双下肢股动脉、腘动脉多发性粥样硬化斑块，左侧腘动脉局部狭窄。侧腘动脉局部狭窄。阿斯匹林肠阿斯匹林肠溶片溶片0.1口服口服qn 4.3-4.17应晚饭后整片吞服。常见不良反应是胃肠道反应，应晚饭后整片吞服。常见不良反应是胃肠道反应，腹痛、恶心等。用药期间密切观察，如果出现黑腹痛、恶心等。用药期间密切观察，如果出现黑便、耳鸣、眩晕应立即反馈。便、耳鸣、眩晕应立即反馈。对症治疗对症治疗 氢氯噻嗪片氢氯噻嗪片1
21、2.5 mg 口服口服qd 4.3-4.7患者足部肿胀明显，影响局部的营养，使创面愈患者足部肿胀明显，影响局部的营养，使创面愈合缓慢，予小剂量氢氯噻嗪减轻足部水肿。要注合缓慢，予小剂量氢氯噻嗪减轻足部水肿。要注意抬高患肢，改善静脉回流。意抬高患肢，改善静脉回流。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。15药学监护点之五药学监护点之五 脂代谢紊乱脂代谢紊乱监护点监护点药品药品剂量剂量给药途径给药途径 给药间隔给药间隔 用药时程用药时程用药说明用药说明调血脂调血脂氟伐他汀氟伐他汀(来适可来适可)40 mg口服口服qn3.29-4.1晚餐时或睡前吞服。嘱患者出现
22、肌痛晚餐时或睡前吞服。嘱患者出现肌痛立刻告知，特别是伴有无力或发热。立刻告知，特别是伴有无力或发热。他汀类调脂药可能引起肌病（肌炎和他汀类调脂药可能引起肌病（肌炎和横纹肌溶解），和贝特或烟酸类联用，横纹肌溶解），和贝特或烟酸类联用，增加肌病发生风险。只要增加肌病发生风险。只要CK水平显著水平显著升高正常上限升高正常上限5倍，应停用。倍，应停用。查体：查体：BP 130/65mmHg，BMI 27.7。实验室检查：。实验室检查：TG 1.72 mmol/L，TC 4.65 mmol/L，LDL-C 2.6mmol/L。下肢血管彩超示：双下肢股动脉、下肢血管彩超示：双下肢股动脉、腘动脉多发性粥样硬
23、化斑块，左侧腘动脉局部狭窄。腘动脉多发性粥样硬化斑块，左侧腘动脉局部狭窄。患者血压正常，血脂以胆固醇高为主，故给予氟伐他汀长期服用降脂。患者血压正常，血脂以胆固醇高为主，故给予氟伐他汀长期服用降脂。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。16药学监护点之五药学监护点之五 脂代谢紊乱脂代谢紊乱调脂治疗时，应将降低调脂治疗时，应将降低LDL-C作为首要目标。作为首要目标。调脂药物的选择：调脂药物的选择：不论目前血脂水平如何，所有之前已患心血管疾病的糖尿病患者都应使用不论目前血脂水平如何，所有之前已患心血管疾病的糖尿病患者都应使用他汀类他汀类调脂药，使调脂药，使
24、LDL-C 40岁者，如果岁者，如果LDL-C 2.5mmol/L，或，或TC 4.5mmo/L者，应使用者，应使用他汀类他汀类调脂药。调脂药。年龄年龄 1.5mmol/L或或HDL-C 4.5mmo/L，就必须首先使用降低，就必须首先使用降低TG的治疗，以免发生胰腺炎。的治疗，以免发生胰腺炎。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。17药学监护点之六药学监护点之六 足部护理足部护理关注糖尿病足的危害关注糖尿病足的危害每日检查足每日检查足每日洗脚：温水每日洗脚：温水保持皮肤软滑保持皮肤软滑积极治疗足部疾病：足癣、茧、鸡眼积极治疗足部疾病：足癣、茧、鸡眼鞋、
25、袜鞋、袜改善血供：抬高下肢、运动改善血供：抬高下肢、运动避免冷、热避免冷、热文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。18药学监护点之七药学监护点之七 出院随访出院随访出院带药出院带药剂量剂量给药途径给药途径给药间隔给药间隔用药说明用药说明门冬胰岛素特充门冬胰岛素特充6u皮下注射皮下注射三餐前三餐前15分钟分钟 从冰箱取出后要室温放置从冰箱取出后要室温放置10min再注再注射。定期监测空腹血糖，必要时监射。定期监测空腹血糖，必要时监测餐后测餐后2h血糖，每血糖，每3个月复查个月复查HbA1c。甘精胰岛素甘精胰岛素14u皮下注射皮下注射qn氟伐他汀胶囊氟伐他汀
26、胶囊40mg口服口服qn避免服用氟康唑、环孢素、利福平、避免服用氟康唑、环孢素、利福平、苯妥英、华法令。嘱患者勿与其他苯妥英、华法令。嘱患者勿与其他HMG-CoA抑制剂联用或自行加量。抑制剂联用或自行加量。出现肌肉疼痛立即就诊。每半年复出现肌肉疼痛立即就诊。每半年复查血脂。查血脂。阿斯匹林肠溶片阿斯匹林肠溶片0.1口服口服晚餐后晚餐后2小时小时应晚饭后整片吞服。常见不良反应应晚饭后整片吞服。常见不良反应是胃肠道反应，腹痛、恶心等。嘱是胃肠道反应，腹痛、恶心等。嘱患者用药期间密切观察，如果出现患者用药期间密切观察，如果出现黑便、耳鸣、眩晕应立即反馈。黑便、耳鸣、眩晕应立即反馈。甲钴胺片甲钴胺片500g口服口服tid依沙丫啶溶液依沙丫啶溶液冲洗患处冲洗患处qd保持患足清洁。保持患足清洁。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。19药学监护点药学监护点一、控制感染一、控制感染Infection二、清理创面二、清理创面Clear-up三、血糖管理三、血糖管理Diabetes四、防治血管神经病变四、防治血管神经病变Nerve五、调整血脂五、调整血脂Fat六、足部护理六、足部护理Foot七、随访七、随访Follow-up文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。20
