1、老年人疼痛评估与循证实践老年人疼痛评估与循证实践Pain Assessment and Evidence-based Practice in Older Adults目标：目标：z讨论老年人疼痛治疗的意义讨论老年人疼痛治疗的意义z叙述老年人疼痛评估的要点叙述老年人疼痛评估的要点z选择适合老年人的疼痛强度评估量表选择适合老年人的疼痛强度评估量表z讨论认知受损老年人的疼痛评估讨论认知受损老年人的疼痛评估z解释与沟通疼痛评估结果解释与沟通疼痛评估结果z叙述疼痛护理原则叙述疼痛护理原则老年人疼痛治疗的意义老年人疼痛治疗的意义z免除疼痛是患者的权利免除疼痛是患者的权利y2000年美国医疗机构认证联合委员
2、会（JCAHO）修订了关于疼痛评估与治疗的新标准，指出：疼痛得到恰当的评估与治疗是患者的权利y2001年亚太地区疼痛控制研讨会提出：缓解疼痛是一项基本人权y2006年9月12日:世界老人镇痛年(Global Year Against Pain in Older Persons)疼痛是老年人非常普遍的问题疼痛是老年人非常普遍的问题y最常主诉的症状x 50%（社区）x 80%（护理院）y住院老年人中，45.8%主诉疼痛，19%患中度或极重度疼痛，12对疼痛控制不满意y癌症是65岁以上老年人第2大死因,超过1/4(26%)的癌症老年人经历疼痛但未用任何镇痛药生理的生理的 睡眠紊乱睡眠紊乱/食欲不佳食
3、欲不佳功能的功能的认知受损认知受损ADL受限制受限制心理社会的心理社会的抑郁抑郁/自杀危险自杀危险焦虑焦虑/社交隔离社交隔离老年人持续疼痛未缓解的后果老年人持续疼痛未缓解的后果 生活质量生活质量 医疗资源医疗资源/费用费用老年人疼痛治疗的障碍老年人疼痛治疗的障碍z 老年人的疼痛更可能表现不典型老年人的疼痛更可能表现不典型y生理、心理、社会变化，痛阈 ，痛耐受性 z 老年人的疼痛主诉不够老年人的疼痛主诉不够y曲解身体感觉；使用标准疼痛评估量表有困难；对疼痛及其治疗存在误解z 老年人的疼痛治疗方法缺乏科学证据支持老年人的疼痛治疗方法缺乏科学证据支持z 老年人常常患有多种疾病或营养问题，服用不同药物
4、老年人常常患有多种疾病或营养问题，服用不同药物z 老年人患有痴呆或沟通障碍老年人患有痴呆或沟通障碍z 医务人员没有时间或缺乏人员进行评估、治疗和沟通医务人员没有时间或缺乏人员进行评估、治疗和沟通z 医务人员缺乏适当的疼痛评估技能、疼痛治疗知识医务人员缺乏适当的疼痛评估技能、疼痛治疗知识z进行全面评估（疼痛的原因、疼痛的特征、对进行全面评估（疼痛的原因、疼痛的特征、对生理和心理社会功能的影响等）生理和心理社会功能的影响等）z将病人的将病人的主诉主诉作为疼痛强度最为可靠的指征作为疼痛强度最为可靠的指征z病人每次就诊时均评估疼痛病人每次就诊时均评估疼痛z使用疼痛的同义词（如：烧灼、不舒服）使用疼痛的
5、同义词（如：烧灼、不舒服）z使用标准疼痛量表；感觉受损时进行调整使用标准疼痛量表；感觉受损时进行调整老年人疼痛评估的要点老年人疼痛评估的要点疼痛主诉的特征（疼痛主诉的特征（PQRSTPQRST）z 加重加重(Provocative)或缓解或缓解(Palliative)因素因素z 性质性质(Quality)：如烧灼痛、刺痛、钝痛、跳痛：如烧灼痛、刺痛、钝痛、跳痛z 部位部位(Region)：如疼痛地图：如疼痛地图z 严重度严重度(Severity)：如疼痛量表，：如疼痛量表，0代表无痛，代表无痛，10代表最痛代表最痛z 时间时间(Timing)：如疼痛发生的时间、频率及持续时间：如疼痛发生的时间
6、、频率及持续时间z认知受损病人疼痛的评估：认知受损病人疼痛的评估：y使用简单的工具或进行是/否问题提问y使用结构式方法评估及治疗疼痛y询问照顾者病人近期在功能、步态、行为类型、情绪方面的改变z定期再评估是否改善或恶化，以及并发症定期再评估是否改善或恶化，以及并发症/不良不良反应并记录反应并记录老年人疼痛评估的要点（续）老年人疼痛评估的要点（续）选择适合老年人的疼痛强度评估量表选择适合老年人的疼痛强度评估量表z视觉模拟评估尺视觉模拟评估尺(Visual Analog Scale,VAS)z数字评定量表数字评定量表(Numeric Rating Scale,NRS)z词词语描述量表语描述量表(Ve
7、rbal Descriptor Scale,VDS)z面部表情疼痛量表面部表情疼痛量表(Facial Scale)视觉模拟评估尺视觉模拟评估尺0无痛无痛10最痛最痛数字疼痛评定量表数字疼痛评定量表词语描述量表词语描述量表 再痛不过了再痛不过了 极重度痛极重度痛 重度痛重度痛 中度痛中度痛 轻度痛轻度痛 轻微痛轻微痛 无无 痛痛面部表情疼痛量表面部表情疼痛量表Faces Pain Scale-Revised(Bieri D,et al,1990;Hicks CL,et al,2001)http:/www.painsourcebook.ca/pdfs/pps92.pdfWong-Baker FAC
8、ES Pain Rating Scale(Wong D&Baker C,1988)老年人应用四种疼痛量表的老年人应用四种疼痛量表的错误率和首选率错误率和首选率（n=61）认知受损老年人的疼痛评估认知受损老年人的疼痛评估疼痛的六大行为指征疼痛的六大行为指征（美国疼痛协会，（美国疼痛协会，2002）z 面部表情：面部表情：y皱眉、前额起皱纹、面部歪扭、快速眨眼z 用词语表达用词语表达/发声：发声：y呻吟、呜咽、大声叫唤、呼吸音粗、寻求帮助z 身体活动：身体活动：y体位紧张、活动受限、坐立不安z 人际互动改变：人际互动改变：y攻击性行为、拒绝照护、社交减少、辱骂z 活动类型或常规改变：活动类型或常规
9、改变：y拒绝食物、食欲改变、休息或睡眠增加、常规活动突然中止z 精神状态改变：精神状态改变：y哭泣或流泪、意识模糊加重、易怒或痛苦非言语疼痛评估量表非言语疼痛评估量表z Abbey疼痛量表疼痛量表(Abbey Pain Scale,Abbey)z 痴呆病人不适评估量表痴呆病人不适评估量表(Assessment of Discomfort in Dementia,ADD)z 非言语疼痛指征表非言语疼痛指征表(Checklist of Nonverbal Pain Indicators,CNPI)z 阿尔茨海默痴呆病人不适评估量表阿尔茨海默痴呆病人不适评估量表(Discomfort in Deme
10、ntia of the Alzheimers Type,DS-DAT)z Doloplus 2 老年疼痛评估量表老年疼痛评估量表z the Face,Legs,Activity,Cry,and Consolability Pain Assessment Tool(the FLACC)z 交流障碍病人疼痛评估工具交流障碍病人疼痛评估工具(Noncommunicative Patients Pain Assessment Instrument，NOPPAIN)z 交流受限老年人疼痛评估表交流受限老年人疼痛评估表(Pain Assessment Checklist for Seniors with
11、Limited Ability to Communicate,PACSLAC)z 老年痴呆病人疼痛评估表老年痴呆病人疼痛评估表(Pain Assessment for the Dementing Elderly,PADE)z 晚期老年痴呆症疼痛评估量表晚期老年痴呆症疼痛评估量表(Pain Assessment in Advanced Dementia,PAINAD)非言语疼痛指征表非言语疼痛指征表(CNPI)(CNPI)z 1.口头主诉口头主诉:非言语非言语 (表达疼痛不用词语、而是用呻吟、哼、咕表达疼痛不用词语、而是用呻吟、哼、咕哝、喊叫、喘息、叹息哝、喊叫、喘息、叹息)z 2.做鬼脸做鬼脸
12、/皱眉皱眉 (眉沟、眼缩窄、唇紧缩、下巴下沉、咬紧牙关、眉沟、眼缩窄、唇紧缩、下巴下沉、咬紧牙关、表情扭曲表情扭曲)z 3.支撑支撑 (抓住或支撑床栏、床、餐台、活动中受影响的区域抓住或支撑床栏、床、餐台、活动中受影响的区域)z 4.不安不安(不断或间歇变换体位、摇动、间歇或不断摆动手、不能保不断或间歇变换体位、摇动、间歇或不断摆动手、不能保持静态持静态)z 5.摩擦摩擦 (按摩患病区域按摩患病区域)(另外，记录口头主诉另外，记录口头主诉)z 6.口头主诉口头主诉:言语言语(表达不舒适或疼痛的词表达不舒适或疼痛的词“哎哟、痛啊哎哟、痛啊”、活、活动时咒骂，或提出抗议（例如动时咒骂，或提出抗议（
13、例如“停、够了停、够了”）Feldt KS.The checklist of nonverbal pain indicators(CNPI).Pain Manag Nurs,2000,1(1):13-21.晚期老年痴呆症疼痛评估量表晚期老年痴呆症疼痛评估量表(PAINAD)(PAINAD)z1.呼吸呼吸(Breathing)z2.负面声音表达负面声音表达(Vocalization)z3.面部表情面部表情(Facial expression)z4.身体语言身体语言(Body language)z5.可安抚程度可安抚程度(Consolability)观察时间约观察时间约5分钟，总分分钟，总分010
14、分分中文版晚期老年痴呆症疼痛评估量表中文版晚期老年痴呆症疼痛评估量表(C-PAINAD)彭美慈,锺佩雯,梁颖琴,等.中文版晚期老年痴呆症疼痛评估量表的初步评价.中华护理杂志,2007,42(8):677-680.解释与沟通疼痛评估结果解释与沟通疼痛评估结果z病人教育病人教育z舒适舒适-功能目标功能目标(comfort-function goal)z护理记录护理记录护理疼痛评估与干预流程表护理疼痛评估与干预流程表Nursing Pain Assessment and Intervention Flow Sheet(Schmidt K,et al)z时间时间z疼痛强度评分（疼痛强度评分（NRS/V
15、AS/VDS/FPS）z疼痛部位疼痛部位z镇静水平镇静水平z其他表现其他表现z非药物治疗非药物治疗z镇痛药物名称、剂量、途径镇痛药物名称、剂量、途径zPCA信息信息疼痛护理原则疼痛护理原则z1、疼痛治疗需要多学科合作，护士在其中起重、疼痛治疗需要多学科合作，护士在其中起重要作用。充分发挥护士在疼痛治疗、护理中的作要作用。充分发挥护士在疼痛治疗、护理中的作用，提高患者生命质量。用，提高患者生命质量。z2、应结合患者的年龄、性别、教育程度和文化、应结合患者的年龄、性别、教育程度和文化背景，对疼痛强度、性质、部位、发作开始及持背景，对疼痛强度、性质、部位、发作开始及持续时间、加重或缓解因素、体检、既
16、往疼痛经历续时间、加重或缓解因素、体检、既往疼痛经历与知识、用药史及心理、社会和功能等进行与知识、用药史及心理、社会和功能等进行全面全面评估评估。疼痛护理原则（续）疼痛护理原则（续）z3、教会患者选用一种疼痛、教会患者选用一种疼痛评估工具评估工具（010数字数字量表、面部表情量表或词语描述量表），量表、面部表情量表或词语描述量表），3岁以岁以下婴儿或发育障碍者可应用婴儿疼痛量表评估，下婴儿或发育障碍者可应用婴儿疼痛量表评估，对有沟通或认知障碍者，可通过非言语行为评估对有沟通或认知障碍者，可通过非言语行为评估其疼痛。其疼痛。z4、根据、根据疼痛评估的结果疼痛评估的结果，与医生共同商定疼痛，与医生
17、共同商定疼痛治疗护理计划。治疗护理计划。疼痛护理原则（续）疼痛护理原则（续）z5、对患者、对患者/家属提供有关疼痛以及药物、非药物家属提供有关疼痛以及药物、非药物疼痛治疗的教育，设定可接受的疼痛缓解目标，疼痛治疗的教育，设定可接受的疼痛缓解目标，鼓励其参与疼痛治疗。鼓励其参与疼痛治疗。z6、所有患者首次就诊时，护士均应、所有患者首次就诊时，护士均应评估其是否评估其是否存在疼痛存在疼痛，并将评估贯穿于疼痛治疗的全过程，并将评估贯穿于疼痛治疗的全过程，对清醒者至少每对清醒者至少每48h沟通评估疼痛一次。沟通评估疼痛一次。疼痛护理原则（续）疼痛护理原则（续）z7、患者的主诉是评估疼痛最为可靠的指征患
18、者的主诉是评估疼痛最为可靠的指征，应，应相信患者的疼痛感受并迅速采取措施。相信患者的疼痛感受并迅速采取措施。z8、实施个体化的疼痛治疗计划，、实施个体化的疼痛治疗计划，在每次疼痛治在每次疼痛治疗干预后疗干预后30min1h再评估一次疼痛再评估一次疼痛，观察使用，观察使用药物和非药物方法后的综合镇痛效果，监测药物药物和非药物方法后的综合镇痛效果，监测药物的副作用，向医生反馈并建议调整用药剂量及用的副作用，向医生反馈并建议调整用药剂量及用药间隔，做好疼痛护理记录，便于医护人员之间药间隔，做好疼痛护理记录，便于医护人员之间以及不同照顾场所的交接及随访。以及不同照顾场所的交接及随访。疼痛护理原则（续）
19、疼痛护理原则（续）z9、根据、根据疼痛再评估疼痛再评估的结果及时修订疼痛治疗计划，的结果及时修订疼痛治疗计划，保证理想的镇痛效果。如疼痛评分保证理想的镇痛效果。如疼痛评分3，或者患者，或者患者接受疼痛治疗，至少每接受疼痛治疗，至少每24h评估一次疼痛（患评估一次疼痛（患者清醒时）；如疼痛评分连续者清醒时）；如疼痛评分连续2次评估次评估5，应立，应立即通知医生处理。即通知医生处理。z10、应用非药物疼痛治疗措施，如松弛、分散注、应用非药物疼痛治疗措施，如松弛、分散注意力、皮肤刺激（热敷、冷敷、按摩）等作为镇意力、皮肤刺激（热敷、冷敷、按摩）等作为镇痛药的补充，提高镇痛效果。痛药的补充，提高镇痛效果。小结：小结：z老年人疼痛治疗的意义老年人疼痛治疗的意义z老年人疼痛评估的要点老年人疼痛评估的要点z老年人疼痛强度评估量表的选择老年人疼痛强度评估量表的选择z认知受损老年人的疼痛评估认知受损老年人的疼痛评估z疼痛评估结果的解释与沟通疼痛评估结果的解释与沟通z疼痛护理原则疼痛护理原则
