1、老年人糖尿病高血脂指南解读（优选）老年人糖尿病高血脂指南解读2 2背背 景景目前人口老龄化程度日益严重，预计至2050年全球老年人口比例将从现在的15%上升至25%。2型糖尿病的发生具有增龄效应，年龄因素是影响糖尿病发展的重要因素之一。老年糖尿病患者病情复杂、发生并发症的风险高、器官功能逐渐衰退。当前许多老年糖尿病患者的管理并不理想，很大一部分老年人群的临床和社会需求未被满足。流行病学流行病学IDF估计，60岁79岁人群中超过19%患有糖尿病，即1.34亿人群。预计到2035年，这一数字将超过2.52亿。此外，IDF估计超过一半的2型糖尿病患者未被确诊，导致在糖尿病诊断之前就有致残并发症的发生
2、。筛查和诊断筛查和诊断 推荐所有老年人都应该每3年筛查1次糖尿病，且应根据临床状况适当增加筛查频率。在诊断标准上，指南基本延用了1999 年世界卫生组织（WHO）的糖尿病诊断标准。随着糖化血红蛋白（HbA1c）检测水平的提高，指南中也增加了“HbA1c 6.5%”这一标准。预防、营养和锻炼预防、营养和锻炼 对于糖尿病患病风险高，尤其是处于空腹血糖受损（IFG）、葡萄糖耐量减退（IGT）或HbA1c 水平在6.1%6.4%之间的人群，应尽早通过改变生活方式来预防老年糖尿病的发生。改变生活方式首先要做到营养均衡。加强锻炼是改变生活方式的另一个重要方面。教育、自我管理和血糖监测教育、自我管理和血糖监
3、测 对糖尿病患者个体化管理。对血糖控制设定细致的、符合实际的达标值。对糖尿病并发症的定期筛查。对患者和陪护人员的教育和培训。NCEP ATP III2009 加拿大血脂异常和心血管疾病预防指南斜体他汀或剂量是通过美国FDA批准，但并未在入选评估的RCTs中验证。European Heart Journal.Schwartz GG,et al.4S:Lancet 1994;344:1383-1389AT=阿托伐他汀;LO=洛伐他汀;8mmol/L(70mg/dl)PROVEIT7,TNT8,MIRCL9Heart Protection Study Collaborative Group.Cann
4、on CP,et al.男性 50 岁;女性 60 岁Colhoun HM,et al.新的ASCVD风险评估模式，旨在通过更精确地识别高风险他汀治疗人群，使最有可能从他汀治疗中获益的人群得到合适的治疗。选药物：非他汀 vs 他汀上述他汀中只有瑞舒伐10/20mg,阿托伐10/80mg,辛伐20/40mg有充分证据在25,673例试验者中，他汀+烟酸组LDLC降低了10 mg/dL，基于以前的研究，预计这种脂质的差异可能会转化为减少1015%的血管事件，但是未能更多降低事件CYP 3A4是他汀药物相互作用的最重要原因NCEP ATP III综合管理理念综合管理理念以改善患者生活质量为目标降糖作
5、用体重增加对对细胞数量细胞数量和功能的影响和功能的影响心血管风险低血糖血糖控制目标个体化血糖控制目标个体化较宽松 较严格 积极性差，依从性差自我管理能力低积极性高，依从性高自我管理能力强P=安慰剂;PR=普伐他汀Holdaas H,et al.J Am Soc Nephrol 2011;22:1335-41.基于RCT证据新指南对不同LDLC降幅他汀种类/剂量的明确推荐Am J Cardiol.IDF估计，60岁79岁人群中超过19%患有糖尿病，即1.有研究提示，低血糖是老年糖尿病患者的第二大非致死性并发症。取消LDL-C和非HDL-C治疗靶目标值IDEAL5,SPARCL6,选药物：非他汀
6、vs 他汀研究主要终点：冠脉死亡、非致死性心肌梗死（MI）、卒中或冠脉血运重建的发生率。由于无相关RCT明确对LDLC目标进行评估，故未推荐确切LDL-C目标值；Holdaas H,et al.Cannon CP,et al.(77mg/dl)Colhoun HM,et al.Epub ahead of printN Engl J Med 2004;350:1495504.Am J Cardiol.有效降低LDLC是减少ASCVD事件的关键要素PROVEIT7,TNT8,MIRCL9取消LDL-C和非HDL-C治疗靶目标值2007;35(5):390-429不清楚更低的治疗目标值与另一较高目标
7、值相比，能获得的ASCVD风险降低的幅度大小。入选3414例低HDL-C水平（40mg/dl）的稳定性CHD患者，给予辛伐他汀40-80mg/日，并根据需要给予依折麦布10mg/日，以使LDL-C水平维持在40-80mg/dl。N Engl J Med 2005;352:142535.LIPID CARELaRosa JC,et al.他汀降低LDL疗效和治疗措施2012 ESC心血管疾病预防指南如何达到强化降脂目标？血脂管理的临床实践强调“三化原则”不设定LDLC或非HDLC目标值的原因2001;285(13):1711-8.Can J Cardiol 2009;25(10):567-579
8、.P=安慰剂;PR=普伐他汀5年的NNT*=25冠状动脉或其他血管重建术2 2型糖尿病治疗路径型糖尿病治疗路径10一线药物治疗二甲双胍磺脲类或 DPP-4抑制剂二线药物治疗：在一线药物基础上增加为两药治疗三线药物治疗：三种口服药物或胰岛素或GLP-1 受体激动剂磺脲类或 DPP-4抑制剂后续治疗选择替换口服药物或基础胰岛素或预混胰岛素GLP-1 受体激动剂生活方式干预生活方式干预主要治疗路径 备选治疗路径如血糖控制不达标，则进入下一步治疗磺脲类或 DPP-4抑制剂二甲双胍（若未作为一线药物）基础胰岛素/预混胰岛素GLP-1 受体激动剂基础+餐时胰岛素或或或预防低血糖预防低血糖有研究提示，低血糖
9、是老年糖尿病患者的第二大非致死性并发症。对于老年2型糖尿病患者，降低低血糖风险比降低HbA1c水平更重要!降糖治疗一般原则降糖治疗一般原则在选择降糖药物前，与患者及其主要护理人员讨论降糖目标、方案和药物剂量。老年糖尿病患者在接受药物治疗时，应采取“以最低有效剂量应用并缓慢逐渐增量”的原则，同时要监测药物疗效和不良反应。中止无效或不必要的治疗。在选择药物时应考虑费用和风险获益比。SEARCH Study Collaborative Group,Am Heart J.老年人糖尿病高血脂指南解读选药物：非他汀 vs 他汀IDF估计，60岁79岁人群中超过19%患有糖尿病，即1.PROVEIT7,TN
10、T8,MIRCL9N Engl J Med 2005;352:142535.LaRosa JC,et al.IDEAL5,SPARCL6,Cannon CP,et al.Am J Cardiol.WOSCOPS这些RCTs均显示出主要心血管事件的减少。2012 ESC心血管疾病预防指南2010;105(1):69-76Lancet 2004;364:685-96.入选3414例低HDL-C水平（40mg/dl）的稳定性CHD患者，给予辛伐他汀40-80mg/日，并根据需要给予依折麦布10mg/日，以使LDL-C水平维持在40-80mg/dl。P=安慰剂;PR=普伐他汀Colhoun HM,et
11、 al.Colhoun HM,et al.阿托伐他汀 10(20)mg阿托伐他汀(40)-80 mgWOSCOPS阿托伐他汀80mg进一步降低事件从从 2013 ACC/AHA ASCVD血脂指南血脂指南看血脂管理的临床实践看血脂管理的临床实践 强化、优化、简化强化、优化、简化 CIRCS研究入组了8,131名年龄为4069岁的、无卒中或CHD病史的日本男性和女性，在1975年1987年完成基线危险因素的监测，随访至2003年，共155例受试者发生CHD，评估基线时LDLC水平与CHD发生风险的相关性CIRCS研究（n=8,131）LDLCLDLC与心血管疾病关系最为密切与心血管疾病关系最为密
12、切15.9/13.27.92.8他汀他汀可使胆固醇有效降低并带来获益可使胆固醇有效降低并带来获益安慰剂安慰剂MI率率/100例受试者例受试者/5年年22.64Sn=4,444TC6.8mmol/lLIPIDCAREn=9,014n=4,159TC5.6mmol/l TC5.4mmol/lWOSCOPSn=6,595TC7.0mmol/lAFCAPS/TexCAPSn=6,605TC5.7mmol/lWOS:NEJM1995;333:1301-1307CARE:NEJM1996;335:1001-1009LIPID:NEJM1998;339:1349-13574S:Lancet1994;344:
13、1383-1389TexCAPS:JAMA1998;279:1615-1622冠心病冠心病+正常胆固醇水平正常胆固醇水平无冠心病无冠心病+高胆固醇水平高胆固醇水平无冠心病无冠心病+一般胆固醇水平一般胆固醇水平+低低HDL胆固醇水平胆固醇水平冠心病冠心病+高胆固醇水平高胆固醇水平19941998主要他汀类研究主要他汀类研究GrundySM,etal.Circulation.2004;110(2):227-39.中国成人血脂异常防治指南制订联合委员会.中华心血管病杂志.2007;35(5):390-429GenestJ,etal.CanJCardiol2009;25(10):567-579.Zel
14、jkoReiner,etal.EuropeanHeartJournal.2011;32:17691818PerkJ,etal.EurHeartJ.2012May3.Epubaheadofprint高危高危/极高危患者的降极高危患者的降LDL-C目标目标愈趋严格愈趋严格高危高危100mg/dl(最佳最佳70mg/dl)2004 美国美国NCEP ATP III2007 中国中国成人血脂异常成人血脂异常防治指南防治指南高危高危100mg/dl极高危极高危80mg/dl2009 加拿大加拿大血脂异常和心血脂异常和心血管疾病预防血管疾病预防指南指南高危高危2 mmol/L(77mg/dl)或或50%高
15、危高危2.5mmol/L(100mg/dl)极高危极高危21岁岁)明确强化他汀治疗的明确强化他汀治疗的4 4类类ASCVDASCVD获益人群获益人群临床临床ASCVDLDL-C190mg/dL糖尿病糖尿病1或或2型型40-75岁岁估算估算10年年ASCVD风险风险7.5%且年龄且年龄40-75岁岁是是75岁高强度他汀高强度他汀75岁或不适合高强度他汀中强度他汀中强度他汀是是高强度他汀高强度他汀是是中高强度他汀中高强度他汀是是中强度他汀中强度他汀10年ASCVD风险7.5%高强度他汀高强度他汀否否根据汇总队列公式根据汇总队列公式估算估算10年年ASCVD风险风险否否他汀预防他汀预防ASCVD获益
16、尚不确定获益尚不确定u 进一步强调以往指南中强效降低进一步强调以往指南中强效降低LDL-C 50%的治疗目标；的治疗目标；u 由于无相关由于无相关RCT明确对明确对LDLC目标进行评估，故未推荐确切目标进行评估，故未推荐确切LDL-C目标值；目标值；u 而提示无临床症状但而提示无临床症状但LDL-C 70mg/dL(1.8 mmol/L)的的40-75岁患者，岁患者，需定期估算需定期估算ASCVD风险。风险。健康的生活习惯是健康的生活习惯是ASCVD预防预防的基础。对于那些没有接受降脂的基础。对于那些没有接受降脂药物治疗、不伴临床药物治疗、不伴临床ASCVD或或糖尿病且糖尿病且LDL-C 70
17、-189mg/dL的的40-75岁患者，每岁患者，每4-6年重新估年重新估算算10年年ASCVD风险风险30%-50%50%有效降低LDLC是减少ASCVD事件的关键要素内皮功能失调泡沫细胞脂纹中间病变粥样硬化纤维斑块复杂病变破裂PepineCJ.AmJCardiol.1998;82:23S-27SDanielJ,etal.Nature.2008;451,904-913LDL-C关键因素关键因素强效他汀强效他汀中效他汀中效他汀ASCVD减少减少ASCVD事件事件不设定不设定LDLCLDLC或非或非HDLCHDLC目标值的原因目标值的原因1.RCTs清楚地表明降低清楚地表明降低ASCVD事件是来
18、自于最大耐受剂量他事件是来自于最大耐受剂量他汀强化治疗，而不是逐步滴定到特定汀强化治疗，而不是逐步滴定到特定LDLC或非或非HDLC目标目标值。不清楚更低的治疗目标值与另一较高目标值相比，值。不清楚更低的治疗目标值与另一较高目标值相比，能获得的能获得的ASCVD风险降低的幅度大小。风险降低的幅度大小。2.2.使用使用LDLC目标值可能会导致有循证证据的他汀治疗不目标值可能会导致有循证证据的他汀治疗不足（减量、停药、换成弱他汀）足（减量、停药、换成弱他汀）3.3.为了实现特定的目标，可能有潜在的不利影响，如多为了实现特定的目标，可能有潜在的不利影响，如多药联合治疗。目前有证据表明尽管该联合治疗可
19、以进一药联合治疗。目前有证据表明尽管该联合治疗可以进一步降低步降低LDLC，但未被证明能够减少，但未被证明能够减少ASCVD事件。事件。0LDL-C(mg/dL)冠心病事件(%)y=.0599x3.3952R2=.9305P=.0019246810ASCOT-ATASCOT-PAFCAPS-PAFCAPS-LOWOSCOPS-PRWOSCOPS-PCARDS-AT557595115135155175195CARDS-PAT=阿托伐他汀;LO=洛伐他汀;P=安慰剂;PR=普伐他汀LDL-C(mg/dL)507090110 130150 170 190 210冠心病事件(%)y=0.1629x4.
20、6776R2=0.9029P.0001304S-PLIPID-PHPS-PCARE-PLIPID-PR4S-SHPS-SCARE-PRPROVEIT-PRPROVEIT-ATALLIANCE-ATALLIANCE-UCTNT80mgAT=阿托伐他汀;LO=洛伐他汀;P=安慰剂;PR=普伐他汀510152025300一级预防二级预防LDL-CLDL-C最佳目标为最佳目标为70mg/dL(1.8mmol/L)70mg/dL(1.8mmol/L)u 专家组从专家组从RCT及其亚组分析中找到了有力的证据，证明及其亚组分析中找到了有力的证据，证明LDL-C的最佳控制水的最佳控制水 平为平为70mgdL（
21、1.8mmolL）或更低；）或更低；u 将将70mgdL的的LDL-C水平作为最佳控制目标是可以接受的。水平作为最佳控制目标是可以接受的。如何达到强化降脂目标？如何达到强化降脂目标？如何帮助患者达如何帮助患者达到目标？到目标？选剂量：选剂量：证据证据&安全性安全性 选药物：选药物：非他汀非他汀 vs 他汀他汀 入选3414例低HDL-C水平（40mg/dl）的稳定性CHD患者，给予辛伐他汀40-80mg/日，并根据需要给予依折麦布10mg/日，以使LDL-C水平维持在40-80mg/dl。患者随机加用缓释烟酸1500-2000mg/日或安慰剂，以评估烟酸能否降低CV残余风险。累积主要终点事件患
22、者百分比（%）血脂水平变化（mg/dl）：（基线和治疗2年）HDL-C：3542TG：164 122LDL-C：74 62烟酸+他汀安慰剂+他汀P=0.79主要终点：首次发生冠心病死亡、非致死MI、缺血性卒中、ACS住院或症状所致冠脉/脑血管重建NEnglJMed2011;365:2255-67.AIM-HIGH：烟酸显著提高烟酸显著提高HDL-C水平，但未带来获益水平，但未带来获益新指南不支持非他汀治疗的获益新指南不支持非他汀治疗的获益以他汀为对照，加用其他调脂药，更多降低了LDLC，但未能更多降低事件在在25,67325,673例试验者中，他汀例试验者中，他汀+烟酸组烟酸组LDLCLDLC
23、降低了降低了10 mg/dL 10 mg/dL，基于以前的研究，预计这种脂质的差，基于以前的研究，预计这种脂质的差异可能会转化为减少异可能会转化为减少1015%1015%的血管事件，但是未能更多降低事件的血管事件，但是未能更多降低事件随访时间LDL-C(mg/dL)HDL-C(mg/dL)TG(mg/dL)1-12 6-35 4-7 6-31 平均水平-106-33(mmol/L)(-0.25)(0.16)-0.37 HPS2-THRIVE（他汀+烟酸）HPS2-THRIVECollaborativeGroup.EuropeanHeartJournal(2013)34,12791291研究主要
24、终点：冠脉死亡、非致死性心肌梗死（研究主要终点：冠脉死亡、非致死性心肌梗死（MIMI）、卒中或冠脉血运重建的发生率。）、卒中或冠脉血运重建的发生率。非他汀治疗获益不明确，且有潜在不良反应非他汀治疗获益不明确，且有潜在不良反应潜在不良反应潜在不良反应Rtz Bravo AE,et al.Am J Cardiol.有研究提示，低血糖是老年糖尿病患者的第二大非致死性并发症。老年人糖尿病高血脂指南解读5年的NNT*=25中止无效或不必要的治疗。Rtz Bravo AE,et al.6 mmol/l TC 5.2012 ESC心血管疾病预防指南GLP-1 受体激动剂Can J Cardiol 2009;
25、25(10):567-579.2013“ATP IV”?基于RCT证据新指南对不同LDLC降幅他汀种类/剂量的明确推荐以他汀为对照，加用其他调脂药，更多降低了LDLC，但未能更多降低事件辛伐他汀 2040 mgColhoun HM,et al.在无获益的高风险人群中避免启动他汀治疗（心衰分级高的患者和透析患者）ALLIANCE-AT基于RCT证据新指南对不同LDLC降幅他汀种类/剂量的明确推荐高强度他汀治疗中强度他汀治疗低强度他汀治疗每日剂量平均约降低LDL-C 50%每日剂量平均约降低LDL-C 30%50%每日剂量平均约降低LDL-C 30%阿托伐他汀(40)-80 mg瑞舒伐他汀 20(
26、40)mg阿托伐他汀 10(20)mg瑞舒伐他汀(5)-10mg辛伐他汀 2040 mg 普伐他汀 40(80)mg洛伐他汀 40 mg氟伐他汀 XL 80 mg氟伐他汀 40 mg bid匹伐他汀 24 mg辛伐他汀 10 mg普伐他汀 1020 mg洛伐他汀 20 mg氟伐他汀 20-40 mg匹伐他汀 1 mg黑体加粗他汀或剂量是基于本指南入选黑体加粗他汀或剂量是基于本指南入选RCTs评估的。这些评估的。这些RCTs均显示出主要心血管事件的减少。均显示出主要心血管事件的减少。斜体他汀或剂量是通过美国斜体他汀或剂量是通过美国FDA批准，但并未在入选评估的批准，但并未在入选评估的RCTs中验
27、证。中验证。仅来自一项仅来自一项RCT的证据：的证据：IDEAL研究中若无法耐受阿托伐他汀研究中若无法耐受阿托伐他汀80mg剂量则递减剂量剂量则递减剂量 尽管尽管RCTs评估的是辛伐他汀评估的是辛伐他汀80mg剂量，但是因肌病剂量，但是因肌病(横纹肌溶解症横纹肌溶解症)风险增加风险增加FDA并不推荐辛伐他汀初始并不推荐辛伐他汀初始80mg或递增至或递增至80mg剂量剂量有充分证据的有充分证据的高强度他汀仅有高强度他汀仅有 瑞舒伐他汀瑞舒伐他汀 20mg 阿托伐他汀阿托伐他汀 80mg阿托伐他汀阿托伐他汀80mg80mg进一步降低事件进一步降低事件主要心血管事件累积发生率主要心血管事件累积发生率
28、相对危险相对危险降低降低22*主要心血管事件：主要心血管事件：CHD死亡，非致死性非手术相关性心梗，心脏骤停复苏，死亡，非致死性非手术相关性心梗，心脏骤停复苏，致死或非致死性脑卒中致死或非致死性脑卒中时间(年)LaRosaJC,etal.NEnglJMed.2005,352阿托伐他汀阿托伐他汀10mg LDL-C降至降至101mg/dL(2.6mmol/L)阿托伐他汀阿托伐他汀80mg LDL-C降至降至77mg/dL(2.0mmol/L)HR=0.78(95%CI0.69,0.89)P0.001012345600.020.040.060.080.100.120.14瑞舒伐他汀瑞舒伐他汀20m
29、g20mg降低心血管风险达降低心血管风险达44%44%*以Altman和Anderson的方法为基础外推的数据RidkerPMetal.NEnglJMed2008;359:2195-207可定40mg未在中国上市瑞舒伐他汀目前在中国尚未获得预防心血管事件的适应症CV-1103-CR-00630123456789012345年安慰剂n=8901瑞舒伐他汀20 mg/dn=8901出现主要终点患者的百分比%风险率：风险率：0.56(95%CI:0.46-0.69)P0.000012年的NNT =955年的NNT*=25JUPITER研究研究既往无CAD病史(n=17802)男性 50 岁;女性 6
30、0 岁LDL-C 130 mg/dLhsCRP 2.0 mg/L并非所有他汀剂量均有充分证据并非所有他汀剂量均有充分证据剂量瑞舒伐他汀阿托伐他汀辛伐他汀5 mg-10 mgAURORA1CARDS3,ASCOTLLA420 mgJUPITER2-IDEAL5,SEARCH1040 mg-HPS1180 mg-IDEAL5,SPARCL6,PROVEIT7,TNT8,MIRCL9FDA不推荐不推荐1.HoldaasH,etal.JAmSocNephrol2011;22:1335-41.2.RidkerPM,etal.NEnglJMed2008;359:2195-207.3.ColhounHM,e
31、tal.Lancet2004;364:685-96.4.SeverPS,etal.Lancet2003;361:1149-58.5.PedersenTR,etal.JAMA2005;294:243745.6.NEnglJMed2006;355:549-59.7.CannonCP,etal.NEnglJMed2004;350:1495504.8.LaRosaJC,etal.NEnglJMed2005;352:142535.9.SchwartzGG,etal.JAMA.2001;285(13):1711-8.10.SEARCHStudyCollaborativeGroup,AmHeartJ.200
32、7;154(5):815-23,823.e1-6.11.HeartProtectionStudyCollaborativeGroup.Lancet.2002;360(9326):7-22.u上述他汀中只有瑞舒伐上述他汀中只有瑞舒伐10/20mg,阿托伐阿托伐10/80mg,辛伐辛伐20/40mg有充分证据有充分证据证据证据无无证证据据为患者选择有充分证据及为患者选择有充分证据及可达到降脂目标的他汀可达到降脂目标的他汀 VOYAGER是一项大型荟萃分析，共分析了是一项大型荟萃分析，共分析了37项、研究期项、研究期4周的周的32,258例血脂异常患者接受瑞舒伐他例血脂异常患者接受瑞舒伐他汀、阿托伐
33、他汀、辛伐他汀治疗的随机对照研究，探讨三种他汀类药物剂量增加与其降脂疗效，及使汀、阿托伐他汀、辛伐他汀治疗的随机对照研究，探讨三种他汀类药物剂量增加与其降脂疗效，及使患者达标之间的关系患者达标之间的关系.VOYAGER荟萃分析荟萃分析12(n=32,258)*p0.001瑞舒伐他汀10mg与阿托伐他汀10mg、20mg及辛伐他汀10mg、20mg、40mg相比p0.001瑞舒伐他汀20mg与阿托伐他汀20mg、40mg及辛伐他汀20mg、40mg、80mg相比#p0.01阿托伐他汀80mg与瑞舒伐他汀10mg相比#p0.05阿托伐他汀20mg与瑞舒伐他汀5mg相比*#5102010204080
34、40801020剂量剂量(mg)50%#AURORA1JUPITER2CARDS3,ASCOTLLA4IDEAL5,SPARCL6,PROVEIT7,TNT8,MIRCL9IDEAL3,SEARCH10HPS111.HoldaasH,etal.JAmSocNephrol2011;22:1335-41.2.RidkerPM,etal.NEnglJMed2008;359:2195-207.3.ColhounHM,etal.Lancet2004;364:685-96.4.SeverPS,etal.Lancet2003;361:1149-58.5.PedersenTR,etal.JAMA2005;29
35、4:243745.6.NEnglJMed2006;355:549-59.7.CannonCP,etal.NEnglJMed2004;350:1495504.8.LaRosaJC,etal.NEnglJMed2005;352:142535.9.SchwartzGG,etal.JAMA.2001;285(13):1711-8.10.SEARCHStudyCollaborativeGroup,AmHeartJ.2007;154(5):815-23,823.e1-6.11.HeartProtectionStudyCollaborativeGroup.Lancet.2002;360(9326):7-22
36、.12.NichollsSJ,etal.AmJCardiol.2010;105(1):69-76他汀降低他汀降低LDLLDL疗效和治疗措施疗效和治疗措施新指南强调一级预防总体风险评估新指南强调一级预防总体风险评估评估评估10年年ASCVD风险风险 使用新的汇集队列风险方程使用新的汇集队列风险方程 适用于白人和黑人男性和女性适用于白人和黑人男性和女性更加精确地识别他汀治疗的高风险人群更加精确地识别他汀治疗的高风险人群 关注那些最有可能从他汀治疗中获益的人群关注那些最有可能从他汀治疗中获益的人群 在无获益的高风险人群中避免启动他汀治疗（心衰分级高的患者在无获益的高风险人群中避免启动他汀治疗（心衰分
37、级高的患者和透析患者）和透析患者）一级预防的风险评估一级预防的风险评估工具的创新与局限工具的创新与局限新的风险评估模式同时评估冠心病和卒中风险，评新的风险评估模式同时评估冠心病和卒中风险，评估的风险因素增加了估的风险因素增加了种族和糖尿病种族和糖尿病。新的新的ASCVD风险评估模式，旨在通过更精确地识别风险评估模式，旨在通过更精确地识别高风险他汀治疗人群，使最有可能从他汀治疗中获高风险他汀治疗人群，使最有可能从他汀治疗中获益的人群得到合适的治疗。益的人群得到合适的治疗。但该评估模式是否适合亚裔人群仍需进一步探索。但该评估模式是否适合亚裔人群仍需进一步探索。Am J Cardiol.*以Altm
38、an和Anderson的方法为基础外推的数据选剂量：证据&安全性N Engl J Med 2004;350:1495504.斜体他汀或剂量是通过美国FDA批准，但并未在入选评估的RCTs中验证。European Heart Journal.冠状动脉或其他血管重建术4%之间的人群，应尽早通过改变生活方式来预防老年糖尿病的发生。2010;105(1):69-76LDL-C190mg/dL非他汀治疗获益不明确，且有潜在不良反应在25,673例试验者中，他汀+烟酸组LDLC降低了10 mg/dL，基于以前的研究，预计这种脂质的差异可能会转化为减少1015%的血管事件，但是未能更多降低事件主要终点：首次
39、发生冠心病死亡、非致死MI、缺血性卒中、ACS住院或症状所致冠脉/脑血管重建关注那些最有可能从他汀治疗中获益的人群4%之间的人群，应尽早通过改变生活方式来预防老年糖尿病的发生。N Engl J Med 2011;365:2255-67.Colhoun HM,et al.n=9,014 n=4,159年龄21岁，原发性LDLC升高 4.健康的生活习惯是ASCVD预防的基础。10年ASCVD风险7.评估10年ASCVD风险不清楚更低的治疗目标值与另一较高目标值相比，能获得的ASCVD风险降低的幅度大小。评估10年ASCVD风险2年的NNT =95男性 50 岁;女性 60 岁6 mmol/l TC
40、 5.2012 ESC心血管疾病预防指南001 瑞舒伐他汀10mg与阿托伐他汀10mg、20mg及辛伐他汀10mg、20mg、40mg相比为患者选择有充分证据及可达到降脂目标的他汀IDEAL5,SPARCL6,PROVEIT7,TNT8,MIRCL9Lancet 2003;361:1149-58.Zeljko Reiner,et al.AFCAPS/TexCAPSPROVEIT7,TNT8,MIRCL9有效降低LDLC是减少ASCVD事件的关键要素P=安慰剂;PR=普伐他汀HDL-C：3542选药物：非他汀 vs 他汀三线药物治疗：三种口服药物或胰岛素或GLP-1 受体激动剂8 mmol/L)
41、的40-75岁患者，患者随机加用缓释烟酸1500-2000mg/日或安慰剂，以评估烟酸能否降低CV残余风险。001 瑞舒伐他汀20mg与阿托伐他汀20mg、40mg及辛伐他汀20mg、40mg、80mg相比2年的NNT =95J Am Soc Nephrol 2011;22:1335-41.Can J Cardiol 2009;25(10):567-579.对于糖尿病患病风险高，尤其是处于空腹血糖受损（IFG）、葡萄糖耐量减退（IGT）或HbA1c 水平在6.AFCAPS/TexCAPS上述他汀中只有瑞舒伐10/20mg,阿托伐10/80mg,辛伐20/40mg有充分证据新的ASCVD风险评估
42、模式，旨在通过更精确地识别高风险他汀治疗人群，使最有可能从他汀治疗中获益的人群得到合适的治疗。P=安慰剂;PR=普伐他汀老年人糖尿病高血脂指南解读使用新的汇集队列风险方程2007;35(5):390-429以他汀为对照，加用其他调脂药，更多降低了LDLC，但未能更多降低事件*以Altman和Anderson的方法为基础外推的数据阿托伐他汀 10(20)mg辛伐他汀 2040 mgCYP 3A4是他汀药物相互作用的最重要原因Schwartz GG,et al.研究主要终点：冠脉死亡、非致死性心肌梗死（MI）、卒中或冠脉血运重建的发生率。N Engl J Med 2004;350:1495504.
43、2012 May 3.临床确诊ASCVD者；Ridker PM,et al.001 瑞舒伐他汀20mg与阿托伐他汀20mg、40mg及辛伐他汀20mg、40mg、80mg相比2010;105(1):69-76ALLIANCE-UCEuropean Heart Journal.Rtz Bravo AE,et al.Am J Cardiol.基于RCT证据新指南对不同LDLC降幅他汀种类/剂量的明确推荐PROVEIT7,TNT8,MIRCL9在25,673例试验者中，他汀+烟酸组LDLC降低了10 mg/dL，基于以前的研究，预计这种脂质的差异可能会转化为减少1015%的血管事件，但是未能更多降低
44、事件 尽管RCTs评估的是辛伐他汀80mg剂量，但是因肌病(横纹肌溶解症)风险增加FDA并不推荐辛伐他汀初始80mg或递增至80mg剂量新指南不支持非他汀治疗的获益European Heart Journal.新指南不支持非他汀治疗的获益选药物：非他汀 vs 他汀Ridker PM et al.78(95%CI 0.随着糖化血红蛋白（HbA1c）检测水平的提高，指南中也增加了“HbA1c 6.N Engl J Med 2004;350:1495504.2012 ESC心血管疾病预防指南AFCAPS/TexCAPSLDL-C 130 mg/dLLDL-C 30%50%老年人糖尿病高血脂指南解读5
45、年的NNT*=25二线药物治疗：在一线药物基础上增加为两药治疗TG：164 122在选择药物时应考虑费用和风险获益比。更加精确地识别他汀治疗的高风险人群LIPID CARE基于RCT证据新指南对不同LDLC降幅他汀种类/剂量的明确推荐由于无相关RCT明确对LDLC目标进行评估，故未推荐确切LDL-C目标值；年龄21岁，原发性LDLC升高 4.瑞舒伐他汀 20mg上述他汀中只有瑞舒伐10/20mg,阿托伐10/80mg,辛伐20/40mg有充分证据有效降低LDLC是减少ASCVD事件的关键要素N Engl J Med 2008;359:2195-207.阿托伐他汀 10(20)mg不设定LDLC
46、或非HDLC目标值的原因*以Altman和Anderson的方法为基础外推的数据PROVEIT7,TNT8,MIRCL9n=9,014 n=4,159注重一级预防的总体风险评估ASCOTLLA4 强化、优化、简化较宽松 较严格Rtz Bravo AE,et al.临床确诊的ASCVD（动脉粥样硬化性心血管疾病）LDL-C190mg/dLLDL-C 30%50%NCEP ATP III评估10年ASCVD风险瑞舒伐他汀20 mg/d001 瑞舒伐他汀10mg与阿托伐他汀10mg、20mg及辛伐他汀10mg、20mg、40mg相比Cannon CP,et al.N Engl J Med 2008;
47、359:2195-207.RCTs清楚地表明降低ASCVD事件是来自于最大耐受剂量他汀强化治疗，而不是逐步滴定到特定LDLC或非HDLC目标值。上述他汀中只有瑞舒伐10/20mg,阿托伐10/80mg,辛伐20/40mg有充分证据冠状动脉或其他血管重建术阿托伐他汀10mg LDL-C降至101mg/dL(2.J Am Soc Nephrol 2011;22:1335-41.选剂量：证据&安全性更新了他汀治疗的安全性推荐随着糖化血红蛋白（HbA1c）检测水平的提高，指南中也增加了“HbA1c 6.LIPID CARE2011;32:176918182年的NNT =95Ridker PM,et a
48、l.低HDL胆固醇水平IDEAL5,SPARCL6,P=安慰剂;PR=普伐他汀IDEAL5,SEARCH10LIPID CARE*以Altman和Anderson的方法为基础外推的数据2005;28(3):263-75.LDL-C 130 mg/dL一般胆固醇水平+老年人糖尿病高血脂指南解读P=安慰剂;PR=普伐他汀N Engl J Med 2008;359:2195-207.新指南不支持非他汀治疗的获益SEARCH Study Collaborative Group,Am Heart J.Am J Cardiol.有研究提示，低血糖是老年糖尿病患者的第二大非致死性并发症。老年人糖尿病高血脂指
49、南解读不设定LDLC或非HDLC目标值的原因更新了他汀治疗的安全性推荐HPS2-THRIVE Collaborative Group.European Heart Journal.健康的生活习惯是ASCVD预防的基础。WOSCOPS不清楚更低的治疗目标值与另一较高目标值相比，能获得的ASCVD风险降低的幅度大小。AIM-HIGH：烟酸显著提高HDL-C水平，但未带来获益注重一级预防的总体风险评估年龄21岁，原发性LDLC升高 4.目前人口老龄化程度日益严重，预计至2050 年全球老年人口比例将从现在的15%上升至25%。适用于白人和黑人男性和女性LIPID CARE2012 ESC心血管疾病预防指南2001;285(13):1711-8.PROVEIT7,TNT8,MIRCL9在开始服用他汀前，医生应与患者在开始服用他汀前，医生应与患者一起评估潜在不良反应及药物相互作用一起评估潜在不良反应及药物相互作用1.RtzBravoAE,etal.DrugSaf.2005;28(3):263-75.2.CzirakyMJ,etal.AmJCardiol.2006;97(8A):61C-68C.CYP 3A4是他汀药物相是他汀药物相互作用的最重要原因互作用的最重要原因他汀由于与他汀由于与CYP 3A4 作用，作用，肌肉及其他不良反应显著增加肌肉及其他不良反应显著增加
