1、 老年病的特点及诊治原则老年病的特点及诊治原则 承德医学院附属医院老年病科承德医学院附属医院老年病科 郭瑞芳郭瑞芳老龄化社会的到来n经济的发展经济的发展n生活水平的提高生活水平的提高n人类寿命的延长人类寿命的延长n老年病的发生日益增加老年病的发生日益增加n老年病的研究受到重视老年病的研究受到重视 老龄化社会老龄化社会老龄化社会老龄化社会是指是指老年人老年人口占总人口达口占总人口达到或超过一定的比例的人口结构模型。到或超过一定的比例的人口结构模型。传统标准传统标准 一个地区一个地区60岁以上老年岁以上老年人达到总人口的人达到总人口的10%，新标准新标准 65岁老人占总人口的岁老人占总人口的7%n
2、发达国家是以发达国家是以65岁及以上为老年人岁及以上为老年人n发展中国家多以发展中国家多以60岁及以上为老年人岁及以上为老年人 6074岁岁 年轻老人年轻老人 7589岁岁 老老年人老老年人 90岁岁 长寿老年人长寿老年人 老年人老年人n老年病老年病又称老年疾病，是指人在老又称老年疾病，是指人在老年期所患的与衰老有关的，并且有年期所患的与衰老有关的，并且有自身特点的疾病。自身特点的疾病。老年病老年病n研究老年病的意义？研究老年病的意义？患者患者 男，男，75岁，主因剑突下疼痛岁，主因剑突下疼痛2周，加重周，加重2小时就小时就诊。诊。2周前开始，多因饥饿后感剑突下疼痛，为阵发性隐周前开始，多因饥
3、饿后感剑突下疼痛，为阵发性隐痛，进食可缓解，伴反酸、嗳气。无胸闷及心前区疼痛痛，进食可缓解，伴反酸、嗳气。无胸闷及心前区疼痛。当地诊断消化性溃疡，给予奥美拉唑治疗后时有好转。当地诊断消化性溃疡，给予奥美拉唑治疗后时有好转。2小时前再次腹痛，伴有恶心及呕吐。既往曾多次诊断小时前再次腹痛，伴有恶心及呕吐。既往曾多次诊断消化性溃疡。消化性溃疡。【查体查体】P112次次/min R 32次次/min,BP110/60mmHg。痛苦病容。嘴唇发绀，双肺未闻明显。痛苦病容。嘴唇发绀，双肺未闻明显罗音。心音低钝，心率罗音。心音低钝，心率112次次/分，律齐，各瓣膜听诊区未分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。剑
4、突下有轻压痛。心电图闻及杂音。剑突下有轻压痛。心电图:II、III、AVF导联导联ST段压低，段压低，T波倒置。波倒置。病历病历1n入院诊断？n胃炎？消化性溃疡？冠心病胃炎？消化性溃疡？冠心病 心绞痛？心绞痛？病历病历1n住院后急查心肌酶心肌酶谱住院后急查心肌酶心肌酶谱 CK1841 IU/L、CK-MB140IU/L、LDH477IU/L.血清肌血清肌钙蛋白阳性。确诊为钙蛋白阳性。确诊为 老年急性心肌梗死老年急性心肌梗死。住院治疗住院治疗2周后患者好转出院。周后患者好转出院。病历病历1 患者女，患者女，80岁，主因发热岁，主因发热7天就诊。天就诊。7天前开天前开始，受凉后出现发热，体温达始，
5、受凉后出现发热，体温达38C,无鼻塞、流无鼻塞、流涕及咽痛，无咳嗽咳痰、腹痛腹泻，也无尿频尿涕及咽痛，无咳嗽咳痰、腹痛腹泻，也无尿频尿急和尿痛。当地诊断上呼吸道感染，给予口服抗急和尿痛。当地诊断上呼吸道感染，给予口服抗病毒口服液，感康治疗，病情无好转。咽部充血病毒口服液，感康治疗，病情无好转。咽部充血，扁桃体不大，心肺腹部检查未见异常。，扁桃体不大，心肺腹部检查未见异常。3天前天前血常规：白细胞总数正常，分类中性为血常规：白细胞总数正常，分类中性为75%。尿常规：未见异常尿常规：未见异常病历病历2 该患者的诊断？该患者的诊断？病历病历2 门诊进一步拍胸片可见右肺下野片门诊进一步拍胸片可见右肺下
6、野片状阴影状阴影 ：诊断：诊断肺炎肺炎。给予左氧氟沙星。给予左氧氟沙星静点治疗静点治疗2天，体温恢复正常。天，体温恢复正常。病历病历2 老年病学的任务和挑战老年病学的任务和挑战！老年病学老年病学 是研究人类老年期变化与老年性疾是研究人类老年期变化与老年性疾病的病因、发生机制、病理生理、临床特点、诊病的病因、发生机制、病理生理、临床特点、诊断、治疗康复以及老年保健等的一门综合性边缘断、治疗康复以及老年保健等的一门综合性边缘学科。学科。老年病学老年病学 老年人的发病基础老年人的发病基础n衰老是发病的基础衰老是发病的基础年龄增长年龄增长储备功能储备功能的减退的减退机体形态结构退行性变机体形态结构退行
7、性变器官功能逐渐减退器官功能逐渐减退机体处于应激状态机体处于应激状态个体差异很大，但其规律及进程是一致的，不可抗拒的。普遍性进行性不可逆性及内源性 老年人生理特征老年生理功能衰退的特点具有学术资源16学术资源17 人体各重要器官功能随增龄而减退的情况02040608010012030405060708090（岁）（%）心功能（心指数）肺活量肾小球滤过率肾血流量最大通气量 老年人老年人神经系统功能的改变神经系统功能的改变n神经细胞数量减少神经细胞数量减少 n脑组织重量减轻脑组织重量减轻 n 认知功能障碍认知功能障碍 n脑皮质变薄脑皮质变薄n脑萎缩脑萎缩 脑血管硬化脑血管硬化 阻力增加阻力增加 脑
8、血管疾病脑血管疾病老年人循环系统功能的改变老年人循环系统功能的改变 心肌萎缩和纤维化心肌萎缩和纤维化 泵功能衰退泵功能衰退 心衰心衰 每搏量下降每搏量下降 n老年人循环系统功能的改变老年人循环系统功能的改变 冠状动脉粥样硬化冠状动脉粥样硬化 心肌供血减少心肌供血减少 血管弹性减低血管弹性减低 外周血管阻力增大外周血管阻力增大 冠心病冠心病 高血压病高血压病 老年人呼吸系统的改变老年人呼吸系统的改变气管支气管粘膜上皮萎缩，气管支气管粘膜上皮萎缩，纤毛运动功能减弱纤毛运动功能减弱保护性咳嗽反射减弱，保护性咳嗽反射减弱，呼吸道感染呼吸道感染 n1、牙齿松动脱落造成咀嚼不完善，影响食物消化。牙齿松动脱
9、落造成咀嚼不完善，影响食物消化。n2、舌运动能力减弱，使食物咀嚼时难以搅拌均匀。、舌运动能力减弱，使食物咀嚼时难以搅拌均匀。n3、食物在食管内的蠕动幅度减低而使吞咽缓慢。、食物在食管内的蠕动幅度减低而使吞咽缓慢。n4、胃消化酶分泌的减少，导致消化能力减弱，引起消化不良，、胃消化酶分泌的减少，导致消化能力减弱，引起消化不良，n5、肠道萎缩使其对食物的消化吸收功能减退、蠕动无力，可导、肠道萎缩使其对食物的消化吸收功能减退、蠕动无力，可导致便秘发生。致便秘发生。老年人消化系统功能的变化老年人消化系统功能的变化老年人运动系统的改变老年人运动系统的改变1、肌肉。随着年龄增大，肌肉弹性降低，收缩肌肉。随着
10、年龄增大，肌肉弹性降低，收缩力减弱，肌肉变得松弛，容易疲劳，因而老力减弱，肌肉变得松弛，容易疲劳，因而老年人耐力减退，难以坚持长时间的运动。年人耐力减退，难以坚持长时间的运动。2、骨骼。骨骼中的有机物减少，无机盐增加，、骨骼。骨骼中的有机物减少，无机盐增加，致使骨的弹性和韧性降低，因此骨质疏松在致使骨的弹性和韧性降低，因此骨质疏松在老人中也较多见，且易出现骨折。老人中也较多见，且易出现骨折。3、关节。由于关节面上的软骨退化，还易出现、关节。由于关节面上的软骨退化，还易出现骨质增生、关节炎等疾病。骨质增生、关节炎等疾病。老年人内分泌系统的变化老年人内分泌系统的变化n老年人体力活动老年人体力活动n
11、肝功能肝功能 肝摄取肝摄取G 老年人老年人n胰功能胰功能 胰岛素分泌胰岛素分泌 G耐量耐量n 胰岛胰岛 拮抗物质拮抗物质 降低降低易患非依赖性易患非依赖性2型糖尿病型糖尿病老年人血浆老年人血浆PH变化变化n随着年龄增加，机体对酸碱适应能力降低，随着年龄增加，机体对酸碱适应能力降低，这种内环境稳定功能的损害，使老年人容易这种内环境稳定功能的损害，使老年人容易出现脱水、酸碱平衡失调、电解质紊乱和代出现脱水、酸碱平衡失调、电解质紊乱和代谢性酸中毒等。谢性酸中毒等。老年病的临床特征多病共存 容易误诊误治老年人往往多种疾病同时存在，老年人往往多种疾病同时存在，每位老年人平均患有每位老年人平均患有 6 6
12、 种疾病。种疾病。北京医院统计北京医院统计60606969岁组人均患岁组人均患9.79.7种疾病，种疾病，9090岁以上岁以上11.111.1种，种，提示老年人患病数目随增龄而增提示老年人患病数目随增龄而增加。症状相互重叠，相互掩盖，易导加。症状相互重叠，相互掩盖，易导致误诊误治。致误诊误治。老年病多属于慢性病，其起病隐匿、发展缓慢，尤其是恶性肿瘤，早期常缺乏临床症状，一旦出现症状，60-80%已属晚期，失去了最佳的治疗时间窗。因此，对老年人进行定期健康检查，是早期发现，早期治疗的重要措施。老年病的临床特征起病隐匿 不易早期诊断 老年无痛性心肌梗死占30-80，而成年患者仅占7；老年腔隙性脑梗
13、死80无症状；老年人下尿路感染和肺结核90以上无症状，多经辅助检查而发现。临床症状不典型临床症状不典型 老年人器官功能多处于衰竭的边缘，一旦发生应激，诱发多器官功能衰竭，导致病情急剧恶化。如老年人发生肺部感染可并发心脏及呼吸衰竭，应用抗生素又可以很快诱发急性肾功能衰竭，使病情急转直下。变化迅速，病情急转直下经过广谱抗生素治疗又易发生真菌双重感染。感染既是老年人常见的并发症又是其重要的死因。并发症多 感 染在慢性心衰心肌梗死脑卒中慢性支气管炎重大手术股骨颈骨折等疾病的基础上容易并发呼吸道、胆道及泌尿系统感染老年人由于免疫功能减退 老年人组织器官萎缩，虽细胞外液无明显减少，但细胞内液不仅绝对量减少
14、，而且在体液中所占比重明显降低约15。同时，内环境稳定性差、代偿能力减退，只要稍有诱因,如利尿、大汗、中暑、缺水等，就可导致水电解质紊乱，容易发生虚脱，甚至休克。水 电 解 质 紊 乱 老年人在器官老化和患有多种慢性病的基础上，由于某种诱因激发，如手术、发热、感染、创伤等，在短时间内(1-2周)出现两个或两个以上器官序贯或同时衰竭，称为老年多器官衰竭。器官衰竭愈多，治疗难度愈大，病死率愈高。老年多器官衰竭 而导致长期卧床容易发生局部挛缩褥疮骨质疏松、骨折血栓与栓塞（肺栓塞）感染性疾病(坠积性肺炎)失眠、瞻妄焦虑、抑郁症(60)食欲不振、便秘等 因运动减少易并发多因运动减少易并发多种疾病种疾病老
15、年人心肌梗死脑卒中股骨颈骨折重大手术等因此，强调早期被动或主动运动、尽可能减少卧床时间，这对预防和减少并发症至关重要。因老年病的诊治原则 详细 的 询问 病史 仔细 的 体格 检查 必要 的 实验 检查 和特殊辅助诊断检查四者之间顺序不可颠倒 轻 重 不 可 偏 移学术资源35 老年病多种疾病并存须要临床医生具备全科意识老年病多种疾病并存 当两种疾病同时存在，临床医生不要犯“一元论”的错误。如原有溃疡病，当有上腹部或剑突下疼痛伴恶心呕吐时,不要想当然，认为是溃疡病发作，很可能合并下壁AMI。对老年病人要以“多元论”解释病情，出现异常要从各有关器官疾病多视角分析、检查，以杜绝漏诊误诊。老年病多种
16、疾病并存 老年人由于肝肾功能衰退，对药物代谢、排泄减慢，极易发生药物不良反应。因此，对老年人用药，必须本着“循证、准确、有效、无害、方便、价廉的原则”老年病合理用药准确诊断 对症选药 当两种以上疾病同时存在，选用药物时要考虑到对两种疾病“共同受益”的原则，可以获取一举两得，事半功倍之效。如糖尿病与高血压同时存在，可首选ACEI类药物降压药。该药是最近JNC-7推荐为唯一具备6项强适应证的抗高血压药。同时它又具有改善胰岛素抵抗 “共同受益”的原则老年人身患多种疾病，每人平均患有6-7种疾病，服药也常在5-6种以上，笔者曾调查我院干部病房病例，平均每人用药7-8种，最多的1人用药24种，每天用药5
17、0余片。药物不良反应，与用药品种呈正相关，老年人提倡“5种药以下原则”。用药5种以下，不良反应发生率8，5-10种药品，不良反应升至50-60，10-15种药品不良反应为60-80，15种以上，不良反应可达80-100。用药品种不易过多 老年病科医生要求应是全科医生，用药强“个体化原则”，老年人常常患有多种疾病，且各器官功能衰退，在选用药物的种类、剂量时要慎重考虑。避免照猫画虎“个体化原则”近年来，对一些老年病，如心、脑血管病、糖尿病、高血压、高脂血症及肿瘤等，陆续报告了一些循证医学的最新证据，迄今，Cochrane协作网已完成系统评价3000余篇，在研的还有2000余篇，为我们选择有效的治疗措施提供了理论依据严格遵循循证医学证据
