1、老年肺结核临床认识现状 杨育超定义 老年肺结核指年龄超过 岁的高龄人所患肺结核，包括 岁以后发病的老年初治肺结核和 岁以前患病迁延未愈而进入 岁以后的复治病人。发病情况 我国年全国结核病流行病学调查结果显示，在结核病总体疫情缓慢下降的同时，结核病流行高峰逐渐后移，老年肺结核病呈明显增多趋势。活动性肺结核患病率岁及以上年龄组男、女间的差异随年龄增长逐渐扩大，男性在岁以后患病率旱直线上升岁达最高峰：女性从岁起，随年龄增长而缓慢上升，岁以后上升速度加快，至岁达最高峰。岁以上，男性痰涂片阳性(涂阳)患病率呈直线上升，而在女性则上升趋势缓慢，男、女性分别在岁和岁以上呈现最高峰。我国老年肺结核不但患病率高
2、，而且排菌和耐药情况严重，已成为我国传染源的主要组成部分。老年人肺结核的发病机制 老年人结核病老年人结核病(包括肺外结核包括肺外结核)属继发性结核病。属继发性结核病。即存在即存在“内源性复燃内源性复燃”和和“外源性再染外源性再染”的发病机的发病机制。由于一些经抗结核药物治疗后病情获暂时缓解制。由于一些经抗结核药物治疗后病情获暂时缓解而未能治愈，以及治愈后复发患者可能成为恶化与而未能治愈，以及治愈后复发患者可能成为恶化与缓解交替发生的慢性迁延、久治不愈的老年人结核缓解交替发生的慢性迁延、久治不愈的老年人结核病例，从而使老年人肺结核的临床症状、胸部线表病例，从而使老年人肺结核的临床症状、胸部线表现
3、、对治疗的反应等方面呈现多样性与复杂化。现、对治疗的反应等方面呈现多样性与复杂化。继发性肺结核常有如下特点：继发性肺结核常有如下特点：()()病变好发于一侧或两侧的上叶尖后段；病变好发于一侧或两侧的上叶尖后段；()()肺部病变常含有结节状、条索状、钙化、斑点状、肺部病变常含有结节状、条索状、钙化、斑点状、片絮状乃至空洞等多形态混合病变；片絮状乃至空洞等多形态混合病变；()()空洞性病变的同侧或对侧常伴有呈扇形分布的斑空洞性病变的同侧或对侧常伴有呈扇形分布的斑点点 状或斑片状的支气管播散灶；状或斑片状的支气管播散灶；()()上叶病变或空洞常有条带状的引流支气管影与肺上叶病变或空洞常有条带状的引流
4、支气管影与肺门门 相连；相连；()()邻近胸膜常有限局性增厚粘连；邻近胸膜常有限局性增厚粘连；()()肺门、纵隔淋巴结很少肿大，有时可见钙化或部肺门、纵隔淋巴结很少肿大，有时可见钙化或部分分 钙化的淋巴结；钙化的淋巴结；()()病变发展或吸收均较缓慢，短期内常无明显变化。病变发展或吸收均较缓慢，短期内常无明显变化。但是，上述特点并不完全适用于外源性但是，上述特点并不完全适用于外源性再染而发病者，按呼吸动力学原理，肺内再再染而发病者，按呼吸动力学原理，肺内再感染的病变易发生于中下叶，同样，支气管感染的病变易发生于中下叶，同样，支气管播散灶的再活动，支气管结核或支气管淋巴播散灶的再活动，支气管结核
5、或支气管淋巴结结核所致的淋巴结支气管瘘所致的播散也结结核所致的淋巴结支气管瘘所致的播散也可导致下肺野或下叶肺结核。可导致下肺野或下叶肺结核。至于那些得益于抗结核治疗但又不能彻至于那些得益于抗结核治疗但又不能彻底治愈的病例，就逐渐发展至继发性肺结核底治愈的病例，就逐渐发展至继发性肺结核的终末期的终末期不可逆的纤维厚壁空洞及新旧不可逆的纤维厚壁空洞及新旧并存的播散灶，乃至损毁肺，成为难治、耐并存的播散灶，乃至损毁肺，成为难治、耐药、耐多药肺结核。药、耐多药肺结核。因此，老年肺结核患者，可以是慢性迁延、复治乃至难治病例，也可能是典型的继发性肺结核，也可为下野或下叶肺结核，乃至血行播散性肺结核、结核性
6、胸膜炎及其他肺外结核。此外，还可以高热、肝脾肿大、淋巴结肿大而无肺部病变或肺部病变延迟出现，结核菌素()皮试阴性的“无反应性结核病”又称结核败血症。此类结核病虽不常见，极易漏诊、误诊，但都发生于机体免疫功能高度低下者，包括老年人。老年人肺结核发病的危险因素 在结核病发生、发展和控制过程中，免疫学反应是一个重要环节。感染了结核杆菌后宿主的最终结局是结核杆菌与宿主间相互斗争后的免疫学反应结果，因此，可以说结核病是细胞介导的保护性免疫反应和病理性免疫反应调控紊乱的免疫性疾病。感染结核杆菌后，绝大多数人并不发病而呈短期自限性感染的良性经过，仅皮肤反应阳转，成为结核潜在感染者。的感染者近期内发病，则在感
7、染后数年乃至多年才发病。影响发病的因素，已被公认的有社会经济状况、居住、营养条件及遗传因素等。比较肯定的危险因素有机体细胞免疫功能降低的一些疾病，如糖尿病、矽肺、恶性肿瘤等，一些原发与继发性免疫缺陷病也是重要的危险因素，如人类免疫缺陷病毒()()或获得性免疫缺陷综合征()、长期大量接受糖皮质激素或其他免疫抑制剂者。已见报道与结核病发病相关的还有慢性酒精中毒、慢性肾功能不全血液透析者、肺囊性纤维化、胃切除术后、甲状腺功能低下等，机体处于结核超敏感状态也常是结核病发病、发展的危险因素。在上述诸多危险因素中，老年人就可能兼有数项，如糖尿病、矽肺、慢性酒精中毒、营养不良、经济条件不佳等。糖尿病是结核病
8、的危险人群。一般说，糖尿病人群肺结核的患病率是非糖尿病人群的倍，而且肺部病变多以渗出、干酪性为主，易于形成空洞。近年来，型糖尿病发病率逐年增高，老年人群尤为明显。老年人肺结核误诊率、漏诊率较高，甚至尸检老年人肺结核误诊率、漏诊率较高，甚至尸检才获确诊，误诊率为，粟粒性肺结核的才获确诊，误诊率为，粟粒性肺结核的误诊率可高达。误诊率可高达。老年人肺结核患者的临床表现与其他年龄组一老年人肺结核患者的临床表现与其他年龄组一样，可有不同程度的发热、盗汗、咳嗽、咳痰、咯样，可有不同程度的发热、盗汗、咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、呼吸困难、消瘦、食欲不振等，这与病血、胸痛、呼吸困难、消瘦、食欲不振等，这与病情轻重
9、、有无基础病等有关，情轻重、有无基础病等有关，老年人肺结核的临床特点 有一部分老年肺结核患者可有以下不典型的表现：有一部分老年肺结核患者可有以下不典型的表现：()()多数老年患者起病隐匿，无明确发病史，近三分之一老年多数老年患者起病隐匿，无明确发病史，近三分之一老年患者可无明显临床症状，因而影响及时就诊，及时诊断。患者可无明显临床症状，因而影响及时就诊，及时诊断。()()对肺结核诊断有一定经验性提示作用的发热、盗汗、咯血对肺结核诊断有一定经验性提示作用的发热、盗汗、咯血等症状，老年患者发生率显著低于中青年患者，而食欲不振、等症状，老年患者发生率显著低于中青年患者，而食欲不振、疲乏、无力、消瘦等
10、非特异性症状较多见，易被误认为老年疲乏、无力、消瘦等非特异性症状较多见，易被误认为老年性自然衰退表现。性自然衰退表现。()()老年人常有慢性呼吸性疾病，当肺结核发病、发展时，咳老年人常有慢性呼吸性疾病，当肺结核发病、发展时，咳嗽、咳痰、呼吸困难等加重，易被误认为慢性支气管炎急性嗽、咳痰、呼吸困难等加重，易被误认为慢性支气管炎急性发作、哮喘或肺部继发感染。而吸烟者又易被误认为发作、哮喘或肺部继发感染。而吸烟者又易被误认为“慢性慢性烟咳烟咳”，而不及时就诊、患胸膜炎时，较有特征的发热与咳，而不及时就诊、患胸膜炎时，较有特征的发热与咳嗽、与呼吸有关的锐性胸痛、呼吸困难等症状老年患者常不嗽、与呼吸有关
11、的锐性胸痛、呼吸困难等症状老年患者常不明显，甚至被误认为明显，甚至被误认为“冠心病冠心病”。()()老年肺结核患者常伴有低蛋白血症、低钠血症、低钾血症、老年肺结核患者常伴有低蛋白血症、低钠血症、低钾血症、贫血等表现而易被误认为慢性营养不良，水电解质紊乱等贫血等表现而易被误认为慢性营养不良，水电解质紊乱等.()()老年人对以及其他皮肤抗原的反应常为阴性或弱阳性或皮老年人对以及其他皮肤抗原的反应常为阴性或弱阳性或皮肤反应延迟出现肤反应延迟出现()，但血沉增快，反应蛋白阳性。，但血沉增快，反应蛋白阳性。()()胸部线表现有时缺乏继发性肺结核常有的特征，包括下野、胸部线表现有时缺乏继发性肺结核常有的特
12、征，包括下野、下叶肺结核发生频率较高，有时以渗出、干酪性病变为主，下叶肺结核发生频率较高，有时以渗出、干酪性病变为主，空洞形成，并发糖尿病者更多见，易被误诊为肺炎、肺脓肿。空洞形成，并发糖尿病者更多见，易被误诊为肺炎、肺脓肿。血行播散性肺结核常缺乏血行播散性肺结核常缺乏“三均匀三均匀”表现表现老年人肺结核的诊断要点与注意事项 肺结核的诊断依靠临床症状、胸部影像学改变、痰结核菌检查以及其他辅助诊断检查结果进行综合性诊断，在诊断过程中需注意动态观察、坚持鉴别诊断的原则。()老年人是结核病的高危人群，尤其合并糖尿病、矽肺、恶性肿瘤、免疫抑制剂长期使用、营养不良等免疫功能低下者，需定期进行胸部线检查。
13、()老年肺结核患者可能有不典型的临床表现，如起病隐匿、结核中毒症状不明显等，对咳嗽、咳痰、发热或胸痛持续周不见好转应视为肺结核可疑症状，宜进一步检查，对原有慢性呼吸系疾病咳嗽、咳痰加重者需注意鉴别。()一侧或两侧下肺野或下叶病变及(或)空洞病例，尤其抗感染治疗不见好转者，应考虑到肺结核的可能性，进一步检查。()()痰结核菌检查是肺结核诊断的依据，对可疑病例应连续检痰结核菌检查是肺结核诊断的依据，对可疑病例应连续检查次或以上查次或以上(包括涂片及培养包括涂片及培养)，需注意痰的质量，鼓励患者，需注意痰的质量，鼓励患者咳出深部痰，无痰时可高渗盐水雾化诱痰或抽取胃液检查，咳出深部痰，无痰时可高渗盐水
14、雾化诱痰或抽取胃液检查，纤维支气管镜纤维支气管镜(纤支镜纤支镜)检查及经纤维支气管镜吸取分泌物、检查及经纤维支气管镜吸取分泌物、支气管肺泡灌洗液及活检均有助于诊断。还需注意与非结核支气管肺泡灌洗液及活检均有助于诊断。还需注意与非结核分枝杆菌的鉴别。分枝杆菌的鉴别。()()对皮试阴性或可疑阳性者可于周内重复皮试，此时可因对皮试阴性或可疑阳性者可于周内重复皮试，此时可因助强效应助强效应()()而呈阳性或皮肤硬结范围较第次增加而呈阳性或皮肤硬结范围较第次增加 或以上，或以上，对诊断有参考意义。老年人强阳性则有明显提示作用，但亦对诊断有参考意义。老年人强阳性则有明显提示作用，但亦需结合临床。需结合临床
15、。()()进行其他有辅助诊断意义的检查，包括血、胸液的抗结核进行其他有辅助诊断意义的检查，包括血、胸液的抗结核抗体，血、痰、胸液的定量检测结核杆菌。对血行播散性结抗体，血、痰、胸液的定量检测结核杆菌。对血行播散性结核病、淋巴结、肝、脾、骨髓穿刺活检行细菌学、病理学、核病、淋巴结、肝、脾、骨髓穿刺活检行细菌学、病理学、分子生物学检查有较高的诊断意义。分子生物学检查有较高的诊断意义。()()全面检查，包括超、扫描等，以发现隐蔽区病变及肺外结全面检查，包括超、扫描等，以发现隐蔽区病变及肺外结核病，可辅助肺内病变的诊断。怀疑血行播散性肺结核者宜核病，可辅助肺内病变的诊断。怀疑血行播散性肺结核者宜于周后
16、复查线胸片，必要时行高分辨有利于粟粒结节的早于周后复查线胸片，必要时行高分辨有利于粟粒结节的早期发现。期发现。老年肺结核的治疗对策 老年人肺结核的治疗须遵循“早期、联合、规律、全程、适量”的原则，以期达到治愈患者、减少复发、防止耐药、耐多药结核病发生的目的。坚持“全程督导”或“全程管理”的管理模式，以提高患者接受治疗的顺应性，防止不规范、不合理治疗及中断治疗。在治疗过程中，要认识到因年龄增长而发生的药代动力学和药效学的相应变化，要注意到老年患者可能存在的合并症多、药物不良反应发生率高、耐受性差、接受治疗顺应性差，包括患者记忆力差等特点，采取相应措施。老年人肾组织的重量、肾血流量、肾小球滤过率、
17、肾小管的分泌功能的降低均可能影响药物在体内的消除，增加药物的不良反应。因此要根据肾功能、肌酐清除率调整用药剂量或延长用药间隔时间。并存糖尿病、肾病、高血压者尤应注意。一般说，氨基糖苷类药物不宜采用，需要时可酌情减量。对有肾功能减退(肌酐清除率)和接受血液透析者，美国胸部学会、美国疾病控制预防中心及美国感染病学会年的建议：()异烟肼()、利福平()、乙硫异烟胺()及对氨柳酸()无需改变剂量；()吡嗪酰胺()因其代谢产物吡嗪酸、羟吡嗪酸经肾排泄，而且吡嗪酰胺可抑制肾小管排泄尿酸，引起高尿酸血症，宜隔日口服；()乙胺丁醇()因经肾排泄，也应隔日服用；()链霉素()、丁胺卡那霉素、卷曲霉素应减量隔日使
18、用；()左氧氟沙星也应隔日使用；()为了提高药物的峰值浓度，隔日用药优于药物减量；()为了保证疗效，接受血液透析者应在透析后当日接受治疗，以免药物经透析而排出。有报道透析前注射氨基糖苷类药物，可通过透析而排出。老年人肝血流量减少，肝药酶活性降低，药物的生物转化与合反应降低，药物灭活减少，而且，老年人血浆蛋白合成减少，降低了药物的蛋白结合率，游离部分增多而增加药物不良反应。临床实践及各家研究均表明，老年是抗结核药物致肝毒性反应()的危险因素之一，其他危险因素还有既往慢性肝病、酗酒、营养不良，并用其他药物及某些遗传因素等印。此外，不少老年肺结核患者常有较多并存症及并发症，而服用各种药物，因此，既要
19、注意到其耐受性及不良反应，又要考虑到药物间的相互作用。最明显的是，是肝药酶的强诱导剂，可加速在肝内代谢药物的灭活：包括抗凝剂、磺脲类降糖药、苯妥英钠、强心苷、心得安、异搏定、糖皮质激素、茶碱、甲氰咪呱、甲状腺素、酮康唑等。又如可增加苯妥英钠的血浓度，与双硫仑(戒酒硫)联用可增加精神症状，还可增加香豆素类抗凝药、降压药及三环抗抑郁药的作用。老年老年结核病患者需进行综合治疗，包括免疫治疗、营养支结核病患者需进行综合治疗，包括免疫治疗、营养支持等。采取有效措施提高老年肺结核患者的顺应性，加强管理持等。采取有效措施提高老年肺结核患者的顺应性，加强管理与随访，每与随访，每2 24 4周复查肝肾功能等。有
20、条件时，最好采用周复查肝肾功能等。有条件时，最好采用DOTDOT或强化期住院治疗。或强化期住院治疗。建立建立合理的化疗方案合理的化疗方案：(1)1)初治病例：可采用初治病例：可采用2HRZE2HRZE4HR4HR或或2HRZ2HRZ4HR4HR或或9HRE9HRE方案，还方案，还可以利福喷汀可以利福喷汀(L)(L)代替代替R R、以力克肺疾、以力克肺疾(D)(D)代替代替H H，以左氧氟沙星，以左氧氟沙星代替代替Z Z。(2)2)复治病例：根据复发产生的原因而选择不同的治疗方案。复治病例：根据复发产生的原因而选择不同的治疗方案。可采用原方案治疗。但如治疗期间未全程督促、采用方案无可采用原方案治疗。但如治疗期间未全程督促、采用方案无R R以及不规律治疗者应怀疑有耐药性可能，应加用以及不规律治疗者应怀疑有耐药性可能，应加用2 2种或以上新种或以上新药。药。(3)3)耐多药病例：可根据既往用药史及药敏结果及患者肝肾功耐多药病例：可根据既往用药史及药敏结果及患者肝肾功能情况选用至少含能情况选用至少含3 34 4种未用过的敏感药物的种未用过的敏感药物的4 45 5药方案，包药方案，包括卷曲霉素、阿米卡星、丙硫异烟胺及三代氟喹诺酮类药物。括卷曲霉素、阿米卡星、丙硫异烟胺及三代氟喹诺酮类药物。疗程常需疗程常需18182121个月个月。
