1、 老年患者的透析治疗老年患者的透析治疗 随着社会的不断进步，人口的老龄化，透析患者中老年人所占的比例不断增加。据欧洲肾脏病学会统计，1995年透析患者的平均年龄为56.8岁，大于60岁者占52%。美国大于65岁的透析患者从1973年的5%，1990年的38%升至目前的42%。北大一院2001年血液透析患者平均年龄为50岁，腹膜透析患者平均年龄为63岁，大于60岁者分别占35%和71%。老年人开始透析的指征老年人开始透析的指征 老年患者普遍存在蛋白质等营养摄入不足，血尿素氮（BUN）水平较低。由于老年患者肌肉体积较小且活动量少，致使血肌酐（Scr）水平较低。因此常出现血尿素氮和肌酐水平与肌酐清除
2、率不匹配的情况，即过高估计肾功能。对于相同的血肌酐水平，如3.0mg/dl，在体重相同的情况下，对青年人其Ccr大腿也是35ml/min，但对于老年人其Ccr仅为约15ml/min。因此对于老年人，血尿素氮和肌酐水平不能反映肾脏功能的真实情况。不能以血尿素氮（Bun）和肌酐（Scr）水平的高低作为透析指征。对老年人而言，作为是否开始透析的指标应以肌酐清除率Ccr为准。另外，老年人常存在除肾脏之外的其他脏器病变，如心脑血管疾病，对容量负荷的耐受性差，故需视临床症状、体征及肾功能状况综合考虑，及时开始透析治疗。其他透析指征其他透析指征 尿毒症症状（顽固性恶心呕吐、贫血、高血压等）。水钠潴留、代谢性
3、酸中毒。急性左心衰、肺水肿。血压突然增高或难以控制，肾功能急剧恶化，也应尽早开始透析治疗。难以解释的痴呆或个性突然改变，可能是尿毒症的一种表现。透析的方式透析的方式 血液透析 腹膜透析 据欧洲肾脏病学会统计，1995年大于60岁的透析患者53%行HD,51%行PD,4%直接肾移植。北大一院2001年大于60岁的透析患者63%行HD,37%行PD。血液透析与腹膜透析各有利弊。血液透析血液透析 血液透析的特点是高效，即能够在短时间内快速清除毒素及体内过多的水分，纠正电解质和酸碱平衡紊乱。血液透析血液透析 适应症：心功能稳定、无严重心脑血管病变、能够建立合适的血管通路、无活动性出血的患者。有腹股沟疝
4、、憩室，手术后肠粘连，腹主动脉瘤，过度肥胖等不适合做腹膜透析者，宜行血液透析。血液透析血液透析 禁忌症：严重心肌病变、心律失常或低血压、血管通路建立困难、有活动性初学的患者不宜行血液透析治疗。上述患者适宜行腹膜透析治疗。腹膜透析腹膜透析 腹膜透析时持续缓慢的治疗，能很好的维持内环境和血液动力学的稳定。禁忌症：腹腔广泛性糜烂、腹膜面积及腹腔容积严重减少、细菌性或真菌性腹膜炎、近期腹部大手术行腹腔引流术、腹壁蜂窝织炎、严重肺功能不全的患者。血液透析注意事项血液透析注意事项 血流量不宜过高，通常为150200ml/min。超滤量500ml/h，或用序贯超滤透析（一般在透析的最初阶段，选择单超的模式，
5、设定比较高的超滤率；经过一段时间后，切换回透析模式。由于在单超阶段，患者的血液渗 透压改变较小，甚至是由于血液浓缩而略有提高，加大了组织间隙向血管中补充容量，所以患者能够适应更高的超滤率。单超完成后，整体水负荷下降，平均超滤率下降，患者能更加平稳的完成治疗），以免毛细血管再充盈率降低，导致有效循环血容量不足，发生心血管并发症。透析期间，控制液体入量，透析间期体重增加2kg。对心肺疾病患者，应预防性吸氧。血液透析注意事项血液透析注意事项 肝素用量个体化，根据部分凝血活酶时间调整剂量。有出血倾向者，应减少肝素剂量，或者行无肝素透析。控制血压，可选CCB、ACEI、ARB等，改善左室肥厚。预防甲旁亢
6、，防止高磷血症。应用促红素纠正贫血。加强营养支持预防低蛋白血症。老年血液透析治疗常见并发症 透析低血压 非常常见，发生率20%30%。好发于合并有糖尿病及心脑血管疾病者。透析低血压 非常常见，发生率20%30%。好发于合并有糖尿病及心脑血管疾病者。发生低血压的原因 血容量 外周血管阻力 心脏射血 自主神经发生低血压的原因 毛细血管再充盈率降低（患者取平卧位，使身体各部位基本与心脏处于同一水平。用手指压迫患者指(趾)甲或额部、胸骨表面、胫骨前内侧面等皮下组织表浅部位，片刻后去除压力，观察按压局部皮肤颜色变化。撤除压力后，局部皮肤颜色由白转红的时间2s为正常，试验阴性。）透析过程中血容量的维持有赖
7、于组织间隙的水分到毛细血管内的再充盈率。影响再充盈率的因素很多，如组织间隙水分的多少、血清白蛋白水平、透析前血尿素氮浓度、透析液钠浓度等。老年人对脱水的耐受性较差，尽管体内水的符合可能是多的，但由于再充盈率低，短时间内的超滤脱水多于毛细血管的再充盈率，易引起血容量的显著下降，导致低血压。发生低血压的原因 超滤率过大：当患者在透析间期体重增加过多，透析间期长，透析时间短，单位时间液体的清除率增加，而液体的再充盈不足以维持一定的血容量时易发生低血压。发生低血压的原因 干体重设置不当：由于过多的超滤脱水，当透析超滤脱水超过患者的干体重时，从组织间隙到血管内的再充盈就会减少，如果继续脱水就会造成血管内
8、容量的显著下降，导致透析中或透析后的低血压的发生。发生低血压的原因 使用低钠透析液：当透析液钠浓度低于血清钠浓度水平时，经过透析液返回机体的血钠浓度相对于外周组织间隙是低的，就会减少再充盈率，造成急性血容量下降，特别是透析早期。发生低血压的原因 低蛋白血症：血清白蛋白是维持血浆胶体渗透压的重要物质，与其影响透析中血浆的再充盈率有关。发生低血压的原因 透析前血尿素氮水平：当患者透析前血尿素氮水平过高时，血液透析迅速、大量清除体内的尿素氮，常会造成血浆渗透压的显著下降，也会减少透析中血浆的再充盈率。发生低血压的原因 外周血管阻力的改变：透析液温度：机体温度的升高，将导致皮肤血管舒张，外周血管阻力下
9、降，故低血压发生率高。透析液钙离子浓度：透析液钙离子浓度下降，造成血管扩张及心肌抑制。发生低血压的原因 外周血管阻力的改变：应用醋酸盐透析液：醋酸是血管扩张剂，醋酸的代谢产物腺苷对心肌有抑制作用，改用碳酸盐透析液后改善。透析中进食：与进食引起内脏血管床收缩减少，造成总的外周血管阻力下降以及内脏静脉容量增加有关。发生低血压的原因 心脏病变：老年血液透析患者常存在心室肥厚及收缩、舒张功能不全。当心脏灌注减少或外周阻力下降时，常常不能增加心脏收缩力来维持心搏输出量。老年患者心脏代偿机制的受损，也参加了透析低血压的发生。发生低血压的原因 自主神经病变：在透析患者是常见的，特别是老年人。还存在随着年龄而
10、发生的自主神经功能减退。自主神经病变导致血管对加压刺激的反应下降，当血容量下降时不能有效的引起静脉和小动脉的收缩反应，不能使肾上腺素髓质分泌更多的肾上腺素及去甲肾上腺素，不能维持血压。透析过程中低血压的预防及治疗 客观的评价老年患者的干体重，要求透析患者不出现低血压及肌肉痉挛等症状，可采用在透析过程中检测实时动态血容量来设定患者的干体重。在季节变化时，老年人的衣物证件往往会造成干体重的评估出现差错，在临床工作中，应避免由于衣物增减造成的干体重的评估错误。透析过程中低血压的预防及治疗 透析中的超滤要适当，可根据透析过程中的血容量的监测 制定个体化的超滤率。一般以血容量下降不超过10-15%为宜。
11、当体内水钠潴留严重时应增加透析时间及频率，避免超滤率过大。避免使用低钠透析液。避免使用醋酸盐透析液，改用碳酸盐透析液。有低血压倾向的患者不要使用低钙透析液。透析过程中低血压的预防及治疗 透析中发生与进食有关的低血压患者，在透析中不要进食。低温透析：研究表明，对于有低血压倾向的患者采用低温透析，平均动脉压及心输血量下降明显减少，总的外周血管阻力增加，减少了透析中低血压的发生。其机制是低温透析增加了血管对低血容量反应的敏感性，使外周血管阻力及静脉紧张性增加有关。透析过程中低血压的预防及治疗 可调钠透析：选择合适的透析液钠离子浓度变化曲线，通过提高血浆晶体渗透压及促进细胞内水分向细胞外的转移，改善血
12、内的液体再充盈，提供了更好的血流动力学稳定性。在相同脱水量条件下，可调钠透析降低了血容量的下降速率，对收缩压有维持作用，透析后血钠浓度恢复到透析水平，避免了透析期间口渴，体重增加过多的现象。透析过程中低血压的预防及治疗 血液滤过或血液透析滤过：特别适合心血管系统不稳定的患者。管通的应用：选择性外周1受体激动剂，收缩小动脉及静脉容量血管，保持血压增高或下降不显著。左旋肉碱观察护理 上机前监测患者的生命体征，对于透析前低血压的患者，应给与对症处理后使收缩压上升至100mmHg以上方可进行血液透析治疗。对于老年患者，还要注意透析前夜及上机前的降压药物，要根据血压情况给予停药或者减量，在透析过程中每1
13、5-30分钟监测血压，脉搏及心律的变化，根据血压变化给予对症处理。如果患者出现头晕、心慌、出汗，打哈欠等低血压的症状时，要及时给予处理，同时警惕由于血压降低引起的动静脉内瘘的闭塞。透析中心律失常 常见的心律失常包括：快速型房颤 室上型心动过速 频发的室性早搏 室性心动过速等血透中诱发心律失常的因素 心脏病变 有心包炎、左室肥厚、缺血性心脏病、淀粉样病变者，部分患者有心肌的钙化（影响传导组织），对血中的离子变化敏感，在透析中易发生心律失常。由于心肌缺血可发生低血压，并触发心律失常，对于这样的患者要应用抗心绞痛的药物预防。血透中诱发心律失常的因素 电解质紊乱 血液中许多离子的水平如钾、钙、镁的水平
14、常常是不正常的，而且在透析过程 中常有一个迅速的波动，低氧血症也常伴随整个透析过程。血透中诱发心律失常的因素 服用洋地黄制剂 是 发生心律失常的高危人群，一方面与药物本身有关，另一方面与患者存在的心脏病变有关。有高血钾倾向的患者适当控制饮食钾的摄入，避免透析前的高钾血症及透析中血钾的浓度有较大波动。对老年患者透析中心律失常的防治 选择合适的钾离子、钙离子浓度的透析液。避免透析前的高血钾及透析中的钾离子较大的波动 维持一个理想的血红蛋白水平有助于改善心肌氧的供给。选用生物相容性好的透析膜对老年透析中心律紊乱的预防 对伴有心肺疾患者于透析过程中做的预防性吸氧。在透析中发生与透析相关的心律失常应终止透析，并根据情况选用抗心律失常药物及转复治疗。对于血透相关，反复发生心律紊乱，应考虑改为腹膜透析。透析患者心律失常的药物治疗原则 通常房性早搏不产生严重后果，不必急于用药，但频发或者多源性房性早搏，尤其伴有心包炎、缺血性心肌病可能是产生房性快速心律失常的先兆，应密切观察，必要时用奎尼丁。室性早搏意义较大，特别是多源性或频发性（大于30次/min）或呈二联律时要十分警惕。如在心包炎、心肌梗塞等基础上发生室性心律失常，要请心血管科协助治疗。对心动过缓的治疗首先要停用某些药物或减少某些药物的剂量（如-受体阻滞剂）。病窦综合征和高度房室传导阻滞，要给予异丙基肾上腺素、阿托品，必要时要安装临时起搏器。
