1、老年骨科手术麻醉评估生理性衰老随着年龄的增长,人体各器官及组织细胞的功能出现退行性变或衰退状态。人体结构成分的变化:水分减少,脂肪增多;细胞数减少,器官及体重减轻;器官功能衰退,主要表现在各器官的储备功能降低,习惯能力下降,抵抗力减退。神经系统中枢神经系统对多种神经递质的合成能力减弱,如乙酰胆碱、多巴胺、去甲肾上腺素、5-羟色胺等,导致意识障碍,精神淡漠、痛阈降低等;神经细胞树突变短、减少,膜代谢障碍,使运动和感受神经纤维对冲动的传导速度减慢;交感与副交感神经逐渐变性,引起植物神经功能紊乱,易引起心律失常、体位性低血压等。生理代偿能力降低,对药物耐量减少,药物作用时间减慢并延长。循环系统心内传
2、导系统与心脏纤维支架间发生纤维化或钙化退行性变,导致心脏传导阻滞;心肌发生棕色萎缩,心肌ATP酶活性下降,植物神经敏感性降低等,导致心肌收缩力降低,心律调节功能障碍,心功能减退;血管硬化及心脏结构改变,心肌缺血,心血管系统的顺应性降低,代偿能力下降。心脏储备功能降低,在应激状态下容易发生心肌缺血、心律失常、心功能障碍。呼吸系统气道上皮和粘液腺退行性变,纤毛运动减弱,小气道病变引起;肺毛细血管床减少和硬化,肺间质纤维化,使肺泡弹性减弱、萎缩变小;胸廓及呼吸肌力的减弱,导致肺活量减少和残气量增加;非表面活性物质生成减少和活性降低。气道防御功能下降,气道阻力增加,氧合功能降低,易引起肺部感染和呼吸功
3、能衰竭。体位对生理的影响循环:俯卧位时,腔静脉估计处于最高位置,如再将髋关节以下的肢体放低,静脉回流则更困难,心排血量可明显降低。体位性低血压:关于年迈体衰、循环代偿功能差者,以及在某些药物的影响下,则难以自身代偿,体位性低血压可引起重要器官的灌注障碍和功能改变。手术后30天内的死亡率60岁以下的成年手术病人仍达1、2%,6069岁病人达2、2%,7079岁病人达2、9%,80岁以上病人达5、8%6、2%,90岁以上高龄病人达8、4%。80岁以上急诊行腹部手术可达9、7%,70岁以上行剖胸手术可达17%,90岁以上接受大手术高达19、8%。术后肺部并发症(PPC)(支气管痉挛、肺炎、肺不张和呼
4、吸衰竭等)Filardo等报道283例上腹部手术病人中69例发生PPCs,发生率:24、4%。多中心调查:8930例60岁以上老年髋关节手术者中,有1737例发生PPCs,发生率为19,其中呼吸衰竭占2、6,同组患者的心血管并发症为2。伴有COPD者PPCs发生率更高,105例严重COPD者中,PPCs的发生率为37%3。小样本研究:59例COPD患者PPCs发生率为33、7%。脊柱手术的麻醉管理p脊柱手术麻醉特点p颈椎手术的麻醉p胸椎手术的麻醉p腰椎手术的麻醉p脊髓损伤患者手术的麻醉脊柱手术麻醉特点l手术体位较复杂:颈椎和肩部手术多取头高位;髋关节手术多取侧卧位;脊柱手术多取俯卧位。应注意:
5、(1)确保呼吸道通畅,防止气管导管扭折、脱出。在体位改变前后应常规检查导管位置。(2)当手术部位高于右心房时,都有发生空气栓塞的危险。(3)防止:声带受压而引起声带麻痹;血管长时间受压而引起远端缺血或血栓形成;外周神经过伸或受压而引起术后神经麻痹;眼部软组织受压引起的视网膜损伤。颈椎手术的麻醉l困难气道发生率高:显露声门困难者 20%;合并风湿病者为48%;颈椎骨折或肿瘤者为2324%;有固定装置者插管更为困难。l颈椎病患者可因气管插管操作导致神经损伤加重。术前明白颈椎不稳定者插管后神经症状恶化的发生率为12%;术前不认识者,发生率到达10%。l俯卧位气管插管方法l麻醉方法:局麻、神经阻滞、气
6、管内插管全麻l清醒插管:维持正常肌力可稳定颈椎,可在插管或体位改变后检查神经功能,需患者配合。l静脉诱导插管:舒适,因消除对刺激的反射,插管较为容易,但需要固定颈部位置。l可选择可视喉镜、硬质纤维镜、纤维支气管镜l喉罩:俯卧位不用注意事项l围术期幸免脊髓压迫和神经损伤,尤其是插管、体位变化时l术中要求麻醉平稳,维持头部稳定,幸免病人移动。l俯卧位时应确保呼吸道通畅,防止导管扭折、脱出或滑入。在体位变更前后均应检查导管位置。l在头高位时,血压不宜维持过低,以免发生脑供血不足。防治空气栓塞l关于高位颈椎手术不宜过早拔管,术后呼吸支持1224h。幸免因延髓水肿、喉头水肿、声带麻痹、气道痉挛等引起的严
7、重呼吸道梗阻和呼吸抑制。胸椎手术的麻醉l脊柱畸形矫正、骨折及骨肿瘤l脊柱畸形矫正术的特点:(1)可发生于任何年龄,但小儿多见。(2)引起胸廓变形,可损害心肺功能。(3)估计合并有其它先天性疾患。(4)术中要求监测脊髓功能。l脊柱创伤的特点:(1)多为复合伤,特别注意是否存在血气胸、颅脑及脊髓损伤 (2)术中失血量较大,需要血液回收,保持静脉通路通畅以及大量输血技术和并发症的预防,注意事项(1)脊柱畸形者,术前正确评价心肺功能,检查胸部X片、肺功能及血气分析。病程长、有慢性缺氧者,可继发肺心病和肺动脉高压症。(2)呼吸道炎症者应积极治疗,并加强呼吸功能训练。(3)在俯卧位手术时,应特别注意体位对
8、心肺功能的影响,确保呼吸道通畅。(4)唤醒试验者,麻醉不宜太深,一般用N2O-O2复合麻醉性镇痛药和短效肌松药维持麻醉,现多以丙泊酚+瑞芬太尼维持,尽量不用或少用吸入麻醉剂。以四联刺激监测肌松时,以出现2-3个波形为宜。不宜用任何桔抗或催醒药。(5)失血量较大,应监测直截了当动脉压,CVP和尿量。腰椎手术的麻醉l椎管狭窄、腰间盘摘除、骨折内固定、骨肿瘤等(1)常取俯卧位,而手术部位高于其它部位,因而对呼吸和循环的影响较大,且有发生空气栓塞的危险。(2)腰椎病变估计给椎管内麻醉的穿刺带来困难。(3)手术创伤大,失血较多。(4)合并不同程度截瘫者,有长期卧床史,可影响心肺功能。注意事项(1)腰椎手术常在轻比重腰麻下施行,作用时间不够时可由术者在直视下注药,追加药量为首次量的1/3-1/2。但关于年老体衰或体胖者,复杂手术等,应选用全麻下手术。(2)骨肿瘤者都在全麻下手术。由于失血较多,应监测动脉压、CVP和尿量;保持输液通畅,做好大量输血准备,如准备新鲜血浆、血小板、凝血因子等。(3)俯卧位时应确保呼吸道通畅,防止导管扭折、脱出或滑入。在体位变更前后均应检查导管位置。(4)在头高位时,血压不宜维持过低,以免发生脑供血不足。防治空气栓塞。感谢您的聆听！
