1、老年髋部骨折围手术期的老年髋部骨折围手术期的评估评估与处理与处理老年髋部骨折定义老年髋部骨折定义lWHO:WHO:大于大于6565岁（中国：大于岁（中国：大于6060岁）岁）l股骨颈骨折股骨颈骨折l股骨转子间骨折股骨转子间骨折 （/股骨转子下骨折）股骨转子下骨折）概概 况况l在美国每年发生率超过在美国每年发生率超过2525万例，总花费超过万例，总花费超过8080亿美元。亿美元。中国预计每年超过中国预计每年超过100100万例。万例。l70%70%以上为老年人，由轻微暴力造成常合并多种并发症。以上为老年人，由轻微暴力造成常合并多种并发症。l20%20%的患者会在一年内死亡，的患者会在一年内死亡，
2、20%20%将在一年内再次发生骨将在一年内再次发生骨 折，折，10-15%10-15%出院后必需长期护理，出院后必需长期护理，25-35%25-35%出院后日常生出院后日常生 活不能自理。活不能自理。治疗的难点治疗的难点l 高龄，全身状况差，免疫功能低，并存症多。高龄，全身状况差，免疫功能低，并存症多。l 骨质量差，骨质疏松性粉碎骨折多见。骨质量差，骨质疏松性粉碎骨折多见。l 复位内固定困难，植入物易松脱而失败。复位内固定困难，植入物易松脱而失败。l 机体代偿功能差，体能及肢体功能康复缓慢。机体代偿功能差，体能及肢体功能康复缓慢。l 骨折愈合时间长，负重时间晚。骨折愈合时间长，负重时间晚。l
3、再骨折发生率高。再骨折发生率高。目前治疗趋势目前治疗趋势l早期手术和早期活动是影响病人恢复到骨早期手术和早期活动是影响病人恢复到骨折前功能水平的重要因素。折前功能水平的重要因素。l围术期评估与处理极为重要，手术时机和围术期评估与处理极为重要，手术时机和方式的选择应该是个性化的。方式的选择应该是个性化的。l老年髋部首次骨折老年髋部首次骨折 预防再次骨折的最佳时机预防再次骨折的最佳时机 治疗骨质疏松的最好楔机治疗骨质疏松的最好楔机一、围术期的评估一、围术期的评估二、治疗选择二、治疗选择l 诊断明确（包括并存疾病、并发症诊断）诊断明确（包括并存疾病、并发症诊断）l 手术指证明确手术指证明确l 术前充
4、分评估：术前充分评估：全身情况（全身情况（手术耐受性）手术耐受性）局部骨质条件及骨损伤程度局部骨质条件及骨损伤程度 疼痛评分及超前镇痛疼痛评分及超前镇痛 病人及家属的要求病人及家属的要求 手术时机手术时机 手术方式手术方式 麻醉方式麻醉方式 术中可能出现的情况及对策术中可能出现的情况及对策 手术效果及肢体功能恢复的预测手术效果及肢体功能恢复的预测l 术后并发症预防及处理术后并发症预防及处理一、围术期的评估一、围术期的评估全身情况（手术耐受性）PaO2 60mmHg高胆红素血症易导致围手术期低血压及肾功衰。The effects of calcitonin on acute bone loss
5、after pertrochanteric fractures.骨质量差，骨质疏松性粉碎骨折多见。预计寿命长者：全髋关节置换术临床上无明显呼吸系统症状查体无明显痰液，呼吸道通畅，双肺无湿罗音CRIS的分级与危险因素低血压等症状可能会突然发生。CRIS的分级与危险因素级：13-25分，危险系数为13%级：26分，危险系数为78%Karachalios T,et al.Hao YJ Bone 41(2007)631-638轻、中度损害者：有较好的手术耐受性根据应急反应决定激素用量和停药时间。预防再次骨折的最佳时机！PaO260-70mmHg,SaO2 90%5、糖皮质激素替代治疗的评估手术耐受性的
6、评估手术耐受性的评估1.1.心血管系统评估心血管系统评估2.2.呼吸系统评估呼吸系统评估3.3.肾脏功能评估肾脏功能评估4.4.肝脏功能评估肝脏功能评估5.5.糖皮质激素替代治疗的评估糖皮质激素替代治疗的评估6.6.营养状况的评估营养状况的评估7.7.精神状态和伤前功能的评估精神状态和伤前功能的评估8.8.实验室评估实验室评估主要影响心血管系统因素主要影响心血管系统因素l 不稳定冠状动脉综合症不稳定冠状动脉综合症l 近期有急性心肌梗死（近期有急性心肌梗死（6 6个月内）个月内）l 不稳定或严重的心绞痛不稳定或严重的心绞痛l 代偿失调充血性心力衰竭代偿失调充血性心力衰竭l 严重的心脏瓣膜疾病严重
7、的心脏瓣膜疾病l 显著的心律不齐显著的心律不齐l 高阶段房室传导阻滞高阶段房室传导阻滞1 1、心血管系统评估、心血管系统评估次要影响心血管系统因素次要影响心血管系统因素l 轻度心绞痛（轻度心绞痛（或或级）级）l 充血性心力衰竭史或代偿期充血性心力衰竭史或代偿期l 糖尿病（尤其是胰岛素依赖性）糖尿病（尤其是胰岛素依赖性）l 肾功能不全肾功能不全l 异常心电图（左心室肥大，左束支传导阻滞异常心电图（左心室肥大，左束支传导阻滞)l 中风史中风史l 高血压病高血压病1 1、心血管系统评估、心血管系统评估“三梗”（肺梗、心梗、脑梗）的防治ALP 30-35g/L手术效果及肢体功能恢复的预测Hao YJ
8、Bone 41(2007)631-638骨质疏松对骨折愈合中晚期影响次要影响心血管系统因素 骨密度测定（健侧肢体）PaO260-70mmHg,SaO2 90%PaO260-70mmHg,SaO2 90%（尿毒症综合症：心包炎和严重脑病、高钾症、严重代酸、无抗骨疏松药物与骨质疏松性骨折早期愈合85mmol/L(50mg/L)骨折后制动引起急性骨量丢失，患者骨密度进一步下降，加重患者骨质疏松程度术后并发症预防及处理人工股骨头置换术术前常规检查范围存在一些争议。4组(PTH组)CTX水平无明显变化轻度心绞痛（或级）一年内超过5mg/d治疗3周以上者移位股骨颈骨折（Garden 型、型）：（一）围骨折
9、期的药物治疗抗骨吸收药物无明显抑制骨折愈合心脏病手术风险心脏病手术风险GoldmanGoldman指数（指数（CRIS)CRIS)评分评分 风险因素风险因素得分得分收缩期第二心音奔马律或高静脉压收缩期第二心音奔马律或高静脉压1111近近6 6个月内的心肌梗死个月内的心肌梗死1010心电图任何导联上心电图任何导联上55次次/分钟室性期前收缩分钟室性期前收缩7 7非窦性节律或最后一次心电图上出现房性期前收缩非窦性节律或最后一次心电图上出现房性期前收缩7 7年龄年龄7070岁岁5 5急诊手术急诊手术4 4胸腔、腹腔或主动脉手术胸腔、腹腔或主动脉手术3 3显著的主动脉狭窄显著的主动脉狭窄3 3健康情况
10、差健康情况差3 3级：级：0-50-5分，危险系数小于分，危险系数小于1%1%级：级：6-126-12分，危险系数为分，危险系数为7%7%级：级：13-2513-25分，危险系数为分，危险系数为13%13%级：级：2626分，危险系数为分，危险系数为78%78%CRISCRIS的分级与危险因素的分级与危险因素K+K+3mmol/L3mmol/L血尿素氮血尿素氮17.85mmol/L(50mg/L)17.85mmol/L(50mg/L)肌酐肌酐265.2umol/L(3mg/L)265.2umol/L(3mg/L)PaO2 PaO2 60mmHg60mmHgPaCO2 PaCO2 50mmHg5
11、0mmHg （以上各指标均为（以上各指标均为3 3分）分）1 1、心血管系统评估、心血管系统评估l 心功能临床表现正常心功能临床表现正常l 心电图正常心电图正常l 心电图或动态心电图或超声心动图有异常，应给予积极心电图或动态心电图或超声心动图有异常，应给予积极 处理和预防。处理和预防。例如：下例情况需要安装心脏临时起搏器例如：下例情况需要安装心脏临时起搏器 左束支完全传导阻滞左束支完全传导阻滞 左前支传导阻滞左前支传导阻滞 右束支完全传导阻滞右束支完全传导阻滞 +左后支传导阻滞左后支传导阻滞l BP160/90-100mmHgBP160/90-100mmHg，空腹血糖，空腹血糖8-10mmol
12、/L8-10mmol/Ll 心脏瓣膜置换者，术前心脏瓣膜置换者，术前2-32-3天停用抗凝药（华法林）天停用抗凝药（华法林）1 1、心血管系统评估、心血管系统评估呼吸系统评估呼吸系统评估基本要求基本要求l 临床上无明显呼吸系统症状临床上无明显呼吸系统症状l 查体无明显痰液，呼吸道通畅，双肺无湿罗音查体无明显痰液，呼吸道通畅，双肺无湿罗音l 胸片无肺纹理改变，无血气胸改变胸片无肺纹理改变，无血气胸改变l PaOPaO2 260-70mmHg,SaO60-70mmHg,SaO2 2 90%90%l 若有问题，应做肺功能检查：若有问题，应做肺功能检查：FVCFVC、FEV1FEV1、有无、有无CO2
13、CO2储留储留2 2、呼吸系统评估、呼吸系统评估肾脏功能评估肾脏功能评估测定法测定法肾功能损害肾功能损害轻度轻度中度中度重度重度2424小时肌酐廓清率（小时肌酐廓清率（ml/minml/min）51-8051-8021-5021-50207575岁，且骨岁，且骨 质条件较好，未合并骨关节炎者质条件较好，未合并骨关节炎者 人工股骨头置换术人工股骨头置换术l 保守治疗保守治疗 无法耐受手术者无法耐受手术者 无需特殊骨科治疗，无需特殊骨科治疗，支持治疗治疗和并发症防治支持治疗治疗和并发症防治l EvansEvans、型：型：闭合复位闭合复位+DHS(+DHS(或或PFNA)PFNA)l EvansE
14、vans、型：型：闭合复位闭合复位+PFNA+PFNA（PFN)PFN)l 麻醉风险较高，耐受性较差者：麻醉风险较高，耐受性较差者：闭合复位闭合复位+外固定支架固定外固定支架固定l 保守治疗：保守治疗：无法耐受手术者无法耐受手术者 患肢外展、旋转中立位患肢外展、旋转中立位 无需特殊骨科治疗无需特殊骨科治疗 支持治疗和并发症防治支持治疗和并发症防治临床上无明显肝脏及消化系统症状率和死亡率相关，常常被医生忽略。骨质疏松对骨折愈合中晚期影响（一）围骨折期的药物治疗无需特殊骨科治疗，高胆红素血症易导致围手术期低血压及肾功衰。级：13-25分，危险系数为13%级：26分，危险系数为78%伤后6个月时可以
15、获得较好的结果，即改善了营养状PaO2 60mmHgHb 10-12g/L4%，术后并发肾功衰时死亡率高达64.骨质疏松对骨折愈合中晚期影响需要特别注意患者受伤前的生活自理能力、行走距离以心脏病手术风险Goldman指数（CRIS)评分补充钙、活性维生素D快速精神状态评估方法是询问病人在2min内记忆3个单词，保守治疗 无法耐受手术者胸腔、腹腔或主动脉手术1993 Dec;3(6):337-40正在激素治疗或近期曾治疗3周以上者：术前2天氢化可抗骨疏松药物与骨质疏松性骨折中晚期愈合 预计寿命不长或年龄75岁，且骨l 肺不张和肺部感染肺不张和肺部感染l 深静脉血栓形成深静脉血栓形成l“三梗三梗”
16、（肺梗、心梗、脑梗）的防治（肺梗、心梗、脑梗）的防治l 糖尿病、糖尿病、高血压高血压l 全身情况相对稳定时应尽早手术治疗，急诊手术全身情况相对稳定时应尽早手术治疗，急诊手术l 伤后伤后2424-48-48小时内手术小时内手术,并发症及死亡率相对较少并发症及死亡率相对较少l 伤后伤后3-73-7天内出现肺部并发症预后较差，手术风险天内出现肺部并发症预后较差，手术风险 明显增高明显增高l 伤后伤后7 7天内未出现心肺并发症，手术耐受性好，天内未出现心肺并发症，手术耐受性好，预后较好预后较好围术期评估与处理极为重要，手术时机和方式的选围术期评估与处理极为重要，手术时机和方式的选择应该是个性化的。择应
17、该是个性化的。围骨折期应重视综合治疗围骨折期应重视综合治疗 镇痛药镇痛药 加强营养加强营养 补充钙、活性维生素补充钙、活性维生素D D 抗骨质疏松治疗抗骨质疏松治疗 康复治疗康复治疗老年髋部首次骨折老年髋部首次骨折 预防再次骨折的最佳时机预防再次骨折的最佳时机 ！治疗骨质疏松的最好楔机治疗骨质疏松的最好楔机 ！心脏病手术风险心脏病手术风险GoldmanGoldman指数（指数（CRIS)CRIS)评分评分 风险因素风险因素得分得分收缩期第二心音奔马律或高静脉压收缩期第二心音奔马律或高静脉压1111近近6 6个月内的心肌梗死个月内的心肌梗死1010心电图任何导联上心电图任何导联上55次次/分钟室
18、性期前收缩分钟室性期前收缩7 7非窦性节律或最后一次心电图上出现房性期前收缩非窦性节律或最后一次心电图上出现房性期前收缩7 7年龄年龄7070岁岁5 5急诊手术急诊手术4 4胸腔、腹腔或主动脉手术胸腔、腹腔或主动脉手术3 3显著的主动脉狭窄显著的主动脉狭窄3 3健康情况差健康情况差3 3级：级：0-50-5分，危险系数小于分，危险系数小于1%1%级：级：6-126-12分，危险系数为分，危险系数为7%7%级：级：13-2513-25分，危险系数为分，危险系数为13%13%级：级：2626分，危险系数为分，危险系数为78%78%CRISCRIS的分级与危险因素的分级与危险因素K+K+3mmol/
19、L3mmol/L血尿素氮血尿素氮17.85mmol/L(50mg/L)17.85mmol/L(50mg/L)肌酐肌酐265.2umol/L(3mg/L)265.2umol/L(3mg/L)PaO2 PaO2 60mmHg60mmHgPaCO2 PaCO2 50mmHg50mmHg （以上各指标均为（以上各指标均为3 3分）分）1 1、心血管系统评估、心血管系统评估呼吸系统评估呼吸系统评估基本要求基本要求l 临床上无明显呼吸系统症状临床上无明显呼吸系统症状l 查体无明显痰液，呼吸道通畅，双肺无湿罗音查体无明显痰液，呼吸道通畅，双肺无湿罗音l 胸片无肺纹理改变，无血气胸改变胸片无肺纹理改变，无血气
20、胸改变l PaOPaO2 260-70mmHg,SaO60-70mmHg,SaO2 2 90%90%l 若有问题，应做肺功能检查：若有问题，应做肺功能检查：FVCFVC、FEV1FEV1、有无、有无CO2CO2储留储留2 2、呼吸系统评估、呼吸系统评估l HPAHPA轴的抑制在少于轴的抑制在少于5mg/d5mg/d泼尼松或使用时间少于泼尼松或使用时间少于3 3周治周治 疗的病人很少发生。一年内超过疗的病人很少发生。一年内超过5mg/d5mg/d治疗治疗3 3周以上者周以上者 可能造成可能造成HPAHPA轴的抑制，需轴的抑制，需1 1年的时间来恢复。年的时间来恢复。l HPAHPA轴抑制的病人无
21、法对创伤、手术、感染等做出哼唱轴抑制的病人无法对创伤、手术、感染等做出哼唱 反应。虚弱、疲乏、恶心、发烧、精神异常、低血糖、反应。虚弱、疲乏、恶心、发烧、精神异常、低血糖、低血压等症状可能会突然发生。低血压等症状可能会突然发生。l 长期超过长期超过5mg/d5mg/d泼尼松的患者：维持剂量。泼尼松的患者：维持剂量。l 正在激素治疗或近期曾治疗正在激素治疗或近期曾治疗3 3周以上者：术前周以上者：术前2 2天氢化可天氢化可 的松的松100mg/d100mg/d，手术当日，手术当日300mg300mg，若病情稳定，术中术后，若病情稳定，术中术后 根据应急反应决定激素用量和停药时间根据应急反应决定激
22、素用量和停药时间。（。（2 2天维持剂量）天维持剂量）l 老年肾上腺功能低下：泼尼松老年肾上腺功能低下：泼尼松5mg/d,po5mg/d,po1-2w1-2w二、治疗选择：二、治疗选择：（一）药物治疗（一）药物治疗（二）手术治疗（二）手术治疗（一）围骨折期的药物治疗（一）围骨折期的药物治疗术中可能出现的情况及对策20%的患者会在一年内死亡，20%将在一年内再次发生骨上、下肢自主运动；有无肝性凝血障碍（检测胃肠道出血）预防再次骨折的最佳时机！伤后7天内未出现心肺并发症，手术耐受性好，PT14秒或延长时间不超过3秒(9.围骨折期应重视综合治疗后肾衰发生率为8.手术方式治疗骨质疏松的最好楔机高胆红素
23、血症易导致围手术期低血压及肾功衰。髓腔再通早胸腔、腹腔或主动脉手术临床上无明显呼吸系统症状可能造成HPA轴的抑制，需1年的时间来恢复。保守治疗 无法耐受手术者预防再次骨折的最佳时机！出血量应控制在400ml以内围术期评估与处理极为重要，手术时机和方式的选择应该是个性化的。7、精神状态和功能的评估 胸片、心电图l 骨质强度，骨质疏松程度骨质强度，骨质疏松程度l 骨损伤的程度骨损伤的程度l 骨折分型骨折分型l 非移位股骨颈骨折（非移位股骨颈骨折（Garden Garden 型、型、型）：型）：三枚空心螺钉内固定三枚空心螺钉内固定 l 移位股骨颈骨折（移位股骨颈骨折（Garden Garden 型、
24、型、型）：型）：预计寿命长者：预计寿命长者：全髋关节置换术全髋关节置换术 预计寿命不长或年龄预计寿命不长或年龄7575岁，且骨岁，且骨 质条件较好，未合并骨关节炎者质条件较好，未合并骨关节炎者 人工股骨头置换术人工股骨头置换术l 保守治疗保守治疗 无法耐受手术者无法耐受手术者 无需特殊骨科治疗，无需特殊骨科治疗，支持治疗治疗和并发症防治支持治疗治疗和并发症防治 预计寿命长者：全髋关节置换术1、创伤性骨折模型组，每天ip双蒸水0.PT14秒或延长时间不超过3秒(9.心电图任何导联上5次/分钟室性期前收缩三枚空心螺钉内固定保守治疗：无法耐受手术者Hao YJ Bone 41(2007)631-63
25、8轻、中度损害者：有较好的手术耐受性术前常规检查范围存在一些争议。心电图任何导联上5次/分钟室性期前收缩PaCO2 50mmHg闭合复位+外固定支架固定疗的病人很少发生。肺炎、肺水肿、夜间阵发性呼吸困难、双侧患肢外展、旋转中立位高胆红素血症易导致围手术期低血压及肾功衰。2、围骨折期药物治疗目标ALP 30-35g/L（2）骨质疏松骨折愈合时间延迟折，10-15%出院后必需长期护理，25-35%出院后日常生Osteoporos Int.有无肝性凝血障碍（检测胃肠道出血）根据应急反应决定激素用量和停药时间。活性VitD3 0.无需特殊骨科治疗，有无肝性凝血障碍（检测胃肠道出血）全血图+凝血全套 生
26、化1+4病人及家属的要求伤后7天内未出现心肺并发症，手术耐受性好，Hao YJ Bone 41(2007)631-638移位股骨颈骨折（Garden 型、型）：预防再次骨折的最佳时机PaO260-70mmHg,SaO2 90%长期超过5mg/d泼尼松的患者：维持剂量。次要影响心血管系统因素正在激素治疗或近期曾治疗3周以上者：术前2天氢化可麻醉风险较高，耐受性较差者：阿伦磷酸钠 70mg/w or10mg/d手术时机（以上各指标均为3分）11%2周 +43.7、精神状态和功能的评估后肾衰发生率为8.l 全身情况相对稳定时应尽早手术治疗，急诊手术全身情况相对稳定时应尽早手术治疗，急诊手术l 伤后伤后2424-48-48小时内手术小时内手术,并发症及死亡率相对较少并发症及死亡率相对较少l 伤后伤后3-73-7天内出现肺部并发症预后较差，手术风险天内出现肺部并发症预后较差，手术风险 明显增高明显增高l 伤后伤后7 7天内未出现心肺并发症，手术耐受性好，天内未出现心肺并发症，手术耐受性好，预后较好预后较好
