1、 复旦大学附属肿瘤医院放射治疗科复旦大学附属肿瘤医院放射治疗科 病理诊断明确病理诊断明确了解病人精神状态，解除顾虑，增强信心了解病人精神状态，解除顾虑，增强信心饮食饮食 高蛋白、高维生素、低脂，多吃水果、蔬菜和高蛋白、高维生素、低脂，多吃水果、蔬菜和饮料，戒烟酒饮料，戒烟酒口腔处理口腔处理 拔除残根、充填龋齿拔除残根、充填龋齿处理急性炎症处理急性炎症 如副鼻窦炎、上颌窦开窗引流如副鼻窦炎、上颌窦开窗引流皮肤的保护皮肤的保护其他疾病如心肝肾其他疾病如心肝肾每周检查病人，检查放射剂量每周检查病人，检查放射剂量观察肿瘤退缩情况观察肿瘤退缩情况观察放射反应，并给予处理观察放射反应，并给予处理放射治疗结
2、束时做好小结，随访及注意事项放射治疗结束时做好小结，随访及注意事项注意口腔卫生注意口腔卫生照射野皮肤保护照射野皮肤保护随访时间：二年内每2-3月检查一次，二年后3-6月检查一次观察肿瘤情况观察放射反应情况，并给予处理根据情况，行CT、B超、X线检查及骨扫描等早期早期病人，单纯手术与单纯放射效果相似，根据具体情况选择放射或手术晚期晚期病人，单纯手术与单纯放射效果均差，采用综合治疗如术前或术后放射治疗，或手术、放射、化疗的综合治疗上颌窦癌上颌窦癌 术前放射+手术腮腺癌腮腺癌 手术+术后放射治疗晚期喉癌或下咽癌晚期喉癌或下咽癌 手术手术+放射放射+化疗化疗鼻腔筛窦癌鼻腔筛窦癌 放射+手术甲状腺癌甲状
3、腺癌 手术为主，残留者放射鼻咽癌、扁桃体癌鼻咽癌、扁桃体癌 放射为主发病率发病率：广东：男25/10万，女12/10万 上海：男5.1/10万,女2/10万死亡率死亡率:2.81%,第八位.男性3.11%,第七,女性2.34%,第九。人群分布人群分布:黄种人多见,白种人少见 上海癌症发病率上海癌症发病率 每每 100,000人的年龄调正率人的年龄调正率脑瘤脑瘤 5.5鼻咽鼻咽5.5*食管食管 15肺肺 83.4乳腺乳腺 0.4胃胃 54.8肝肝 40胰腺胰腺 12大肠大肠25.1前列腺前列腺 9.3膀胱膀胱 12.5何杰金氏何杰金氏 0.6非何非何4.1白血病白血病 1.8胰腺胰腺 6.1 4
4、.7 脑瘤脑瘤 2.1 鼻咽鼻咽 5.1 食管食管 37 肺肺 51.9 乳腺乳腺 31.7 胃胃 14.8 肝肝 9.4 胰腺胰腺 25.4 大肠大肠 3.5 子宫颈子宫颈 7.9 宫体宫体 9.9 卵巢卵巢 3.9 膀胱膀胱 0.4 何杰金氏何杰金氏 2.5 非何非何 1 白血病白血病 EB病毒感染VCA-IgA 阳性率90%EA-IgA 阳性率95%环境与饮食镍含量高咸鱼OR 2.6-7.5遗传因素原位癌侵润癌：1）分化好的癌分化好的癌：(1).分化好的鳞癌;(2).分化好的腺癌.2）分化差的癌分化差的癌：(1).分化差的鳞癌;(2).分化差的腺癌.3）泡状核细胞癌泡状核细胞癌 4）未分
5、化癌未分化癌 5）其他少见癌其他少见癌：如粘液表皮样癌、基底细胞癌、恶性混合瘤 其他恶性肿瘤：恶性淋巴瘤、恶性肉芽肿、黑色素 瘤、胚 胎性横纹肌肉瘤、脊索瘤等WHO IWHO I型型 分化好的和中等分化的角化分化好的和中等分化的角化性鳞状细胞癌，此型在高发区少见性鳞状细胞癌，此型在高发区少见WHO IIWHO II型型 分化差的癌分化差的癌WHO IIIWHO III型型 未分化癌或淋巴上皮癌未分化癌或淋巴上皮癌对肿瘤侵犯范围程度有统一的划分 有利于治疗发方案的选择能较好地预测预后评价肿瘤防治效果时;作为主要的分层因素有利于各肿瘤中心的信息交换和比较T-原发肿瘤T1 局限于鼻咽腔内T2 局部侵
6、润：鼻腔、口咽、茎突前间隙、软腭、椎前软组织，颈动脉鞘区部分侵犯；T3 颈动脉鞘区肿瘤占据、颅底、翼突区、翼腭窝、单一前组或后组颅神经侵犯T4 前后组颅神经同时受侵、副鼻窦、眼眶、颞下窝、海绵窦、直接侵润第一、二颈椎N0 未扪及肿大淋巴结N1 上颈淋巴结直径7厘米M0 无远处转移M1 有远处转移I T1N0M0II T2N0M0，T0-2N1M0III T3N0-2M0，T0-3N2M0IVa T4N0-3M0，T0-4N3M0IVb 任何T、任何N、M1Tis 原位癌T1 肿瘤局限于鼻咽腔内T2 肿瘤侵犯鼻腔或口咽T2a 无咽旁间隙侵犯T2b 有咽旁间隙侵犯T3 肿瘤侵犯颅底骨质和/或副鼻窦
7、T4 肿瘤侵犯下咽、颅内或/颅神经、颞下窝、眼眶、NX 局部淋巴结不能评价 N0 无局部颈淋巴结转移 N1 单侧单侧颈淋巴结转移，或直径6cm 淋巴结位于锁骨上窝以上锁骨上窝以上部位 N2 双侧双侧颈淋巴结转移，或直径6cm 淋巴结位于锁骨上窝以上部位 N3 颈淋巴结转移 (a)直径6cm (b)锁骨上窝转移锁骨上窝转移注：中线淋巴结认为单侧淋巴结 MX 远处转移不能评价 M0 无远处转移 M1 有远处转移0 TisN0M0 I T1N0M0A T2aN0M0B T1N1M0 T2aN1M0 T2b N0-1M0 TlN2M0 T2a-2bN2M0 T3 N0-2M0A T4N0-2M0 B
8、任何T N3 M0C 任何T，任何N，M1回缩性血涕耳鸣耳聋头痛鼻塞面麻复视颈淋巴结肿大鼻咽肿块颅神经麻痹IIIIII 眶上裂眶上裂眼裂下垂，瞳孔扩大，向外斜射、上眼裂下垂，瞳孔扩大，向外斜射、上下内运动障碍下内运动障碍IV IV 眶上裂眶上裂眼球向下运动障碍眼球向下运动障碍 1 1支支 眶上裂眶上裂上睑、额部皮肤、前鼻腔、眼球粘膜上睑、额部皮肤、前鼻腔、眼球粘膜感觉减退或消失感觉减退或消失V V 2 2支支 园孔园孔 眶下、上唇皮肤、上颌齿龈粘膜感觉眶下、上唇皮肤、上颌齿龈粘膜感觉减退或消失减退或消失 3 3支支 卵园孔卵园孔下唇、颏部、耳前皮肤、舌前下唇、颏部、耳前皮肤、舌前2/32/3、
9、下齿龈感觉减退或消失下齿龈感觉减退或消失VIVI 眶上裂眶上裂眼球向内斜视，向外看复视眼球向内斜视，向外看复视IX颈内静脉孔软腭弓下陷，舌后1/3感觉消失、吞咽障碍X颈内静脉孔声带麻痹、耳道、耳屏皮肤感觉障碍XI颈内静脉孔斜方肌、胸锁乳突肌萎缩，耸肩无力XII舌下神经孔单侧舌肌萎缩，伸舌偏向患侧眶上裂征候群：眶上裂征候群：III、IV、V1颅神经麻痹，患侧眼球固定，微外突眶尖征候群：眶尖征候群：III、IV、V1+II颅神经麻痹：患侧眼外肌麻痹，眼球固定，视力下降垂体蝶窦征候群：垂体蝶窦征候群：II+III、IV、V1、VI颅神经麻痹，视力障碍，眼外肌麻痹岩蝶征候群：岩蝶征候群：III+VI、
10、IV、V1.2、II颅神经麻痹，最早出现的是外展麻痹后颅窝受侵所致的颈静脉孔、舌下神经症状：后颅窝受侵所致的颈静脉孔、舌下神经症状：IX、X、XI、XII颅神经及交感神经麻痹 向下：口咽、扁桃体、甚至喉咽 向前：鼻腔后部、筛窦、上颌窦 向上：蝶窦、垂体、视神经、颅内 向外：咽旁间隙、颞下窝 后外：咽旁间隙、茎突前后区，后组颅 神经侵犯 咽鼓管内耳、中耳症状鼻咽镜检查颅神经检查颈淋巴结检查VCA-IgA病理检查间接鼻咽镜活检直接鼻咽镜活检鼻咽细针穿刺鼻腔盲目活检鼻咽侧位片：显示鼻咽腔、口咽、颈椎前软组织厚度、蝶窦、蝶鞍、筛窦颅底片：显示蝶骨大翼、卵园孔、棘孔、破裂孔、斜坡、岩骨尖、翼板等前壁鼻中
11、隔、鼻甲后缘侧壁耳咽管，后外侧为咽隐窝，腭帆提肌、腭帆张肌、翼内肌、翼外肌后壁头长肌，后外侧为茎突肌群咽旁间隙-腭帆肌群与翼内肌之间的脂肪间隙。咽旁间隙受压、变形、移位甚至消失颞下窝：长方形棱柱体，翼板的外侧，颧骨的内侧。前侧为上颌骨后外侧壁；内界为外翼板和卵园孔；后界为颞骨关节突；外界为颞下脊翼腭窝：是一个间隙，前缘是上颌窦的后壁，后缘是翼突的前壁，鼻咽癌分期 评价放疗疗效及诊断复发 放射损伤MRI可鉴别放疗后改变与复发。MRI在诊断放疗后颞叶坏死优于CT鼻咽结核：病理活检确诊鼻咽增生性结节鼻咽增殖体鼻咽血管纤维瘤蝶鞍区肿瘤鼻咽或颅底脊索瘤：生长缓慢、转移少鼻咽恶性淋巴瘤颈部淋巴结转移性癌原
12、发肿瘤不明 颈淋巴结慢性炎颈淋巴结结核颈部良性肿瘤 放射源的选择放射源的选择鼻咽原发灶：鼻咽原发灶：6060Co Co 线、加速器线、加速器4-6MVX4-6MVX线；线；颈淋巴结：颈淋巴结：6060Co Co 线、然后加电子线和线、然后加电子线和深部深部X X线。线。鼻咽原发灶及颈部淋巴结鼻咽原发灶及颈部淋巴结鼻咽原发灶鼻咽原发灶：鼻咽腔、鼻腔后：鼻咽腔、鼻腔后1/31/3、口咽、口咽上上1/21/2、第、第1 1、2 2颈椎、咽旁间隙、上颌窦颈椎、咽旁间隙、上颌窦后壁、后组筛窦、蝶窦、蝶骨大翼、岩骨后壁、后组筛窦、蝶窦、蝶骨大翼、岩骨尖、枕骨斜坡、海绵窦、根据肿瘤范围合尖、枕骨斜坡、海绵窦
13、、根据肿瘤范围合理设计理设计颈淋巴结颈淋巴结：照射全颈：照射全颈耳前野耳前野面颈联合野面颈联合野耳后野耳后野鼻前野鼻前野颅底野颅底野额部野额部野颈部切线野颈部切线野X X线垂直野线垂直野根治量根治量 70Gy/7 70Gy/7周周预防量预防量 50Gy/5 50Gy/5周周常规放射，连续照射常规放射，连续照射全身反应全身反应：乏力、恶心、呕吐、胃纳差、：乏力、恶心、呕吐、胃纳差、白血球下降等白血球下降等局部反应局部反应：皮肤、粘膜反应：皮肤、粘膜反应腮腺急性反应口腔、口咽粘膜反应：咽部疼痛、下咽痛、进食差，鼻咽、鼻腔、口咽粘膜充血、水肿、糜烂出血、白膜形成，放射性溃烂。可给大剂量维生素B、C皮
14、肤反应：色素沉着、红斑、水泡、干性脱皮、湿性脱皮、毛细血管扩张外耳道反应或中耳炎鼻腔黏膜反应 眼黏膜反应口干 放射性中耳炎 放射性龋齿张口困难放射性皮肤损伤放射性面、颌、颈部皮下水肿头颈部急性蜂窝织炎头颈部软组织纤维化放射性颌骨骨髓炎、骨坏死放射性颅神经损伤放射性脑脊髓损伤放射性脑和脊髓损伤放射性脑和脊髓损伤 潜伏期潜伏期1818月月1111年，二程放疗后为年，二程放疗后为1 1月月6 6年年发病可能与下列因素有关：发病可能与下列因素有关：1.1.脑脊髓组织直接受射线损伤脑脊髓组织直接受射线损伤2.2.脑脊髓血管放射性损伤脑脊髓血管放射性损伤3.3.机体对放射线产生变态反应机体对放射线产生变态
15、反应放射性脑和脊髓损伤放射性脑和脊髓损伤 可有头晕、记忆力下降、理解困难、迟钝、可有头晕、记忆力下降、理解困难、迟钝、痴呆、定向障碍、头痛、呕吐、视痴呆、定向障碍、头痛、呕吐、视 障碍障碍等等CTCT或或MRIMRI检查示指状改变检查示指状改变脊髓：可有脊髓：可有LhermittesLhermittes征，一侧或双下征，一侧或双下肢麻木，浅感觉减退，由下而上发展，由肢麻木，浅感觉减退，由下而上发展，由感觉障碍到运动障碍，高位截瘫感觉障碍到运动障碍，高位截瘫T2WI T1WI Gd+T1 T2WI 脑回状强化T2WT!WGd+FlairDW-IADCFA脊髓T2W为高信号女性，35岁，NPC放疗
16、后6M，自觉四肢乏力大量维生素，如维生素大量维生素，如维生素B6B6、维生素、维生素C C等等神经营养药如肌苷、脑复新等神经营养药如肌苷、脑复新等血管舒张剂如地巴唑等血管舒张剂如地巴唑等脱水剂和激素等脱水剂和激素等预防为主预防为主鼻咽鼻咽腔残留病灶或颅神经未完全恢复，腔残留病灶或颅神经未完全恢复，缩野加量缩野加量6 610Gy10Gy；腔内残留病灶，后；腔内残留病灶，后 装放射治疗，装放射治疗，10Gy/10Gy/次次,1,12 2次次颈淋巴结颈淋巴结残留：残留：2cm2cm以上，缩野加量以上，缩野加量8 810Gy10Gy，1 12cm2cm,可随访，可随访，3 36 6月不退行颈月不退行颈
17、淋巴结清除术淋巴结清除术 适应征适应征局限于鼻咽腔内的局限于鼻咽腔内的T1T1和部分和部分T2T2病灶病灶足量外照射后鼻咽腔内残留足量外照射后鼻咽腔内残留鼻咽癌放射治疗后腔内复发鼻咽癌放射治疗后腔内复发 剂量剂量外照射外照射60Gy60Gy，加后装，加后装2 2次，次，10Gy/10Gy/次次足量外照射足量外照射70Gy70Gy，加后装，加后装1-31-3次，次，10-30Gy 10-30Gy 外照射外照射555560Gy60Gy；后装；后装2 2次，次，10Gy/10Gy/次次 外照射+后装 外照射后残留 例数 22 42 外照射（Gy）55-65 70后装（Gy）15-30 15-45 局
18、控率 89.7%70%5年生存率 86.3%69%张有望等1996CJROBP 外照射组 外照射加后装组 P P 例数 57 57 5757 照射剂量 66-72 56-62 66-72 56-62 后装剂量 8 8*3 3 5年局控率 81.9 94.4 0.0581.9 94.4 0.0587.6 91.2 0.05 张口困难发 64.9 24.6 0.0564.9 24.6 0.05 生率(2cm,4cm4cmT3：原发肿瘤最大径4cm4cmT4：原发肿瘤侵犯临近结构侵犯临近结构，如翼肌、下颌 骨、硬腭、深部舌肌、喉Nx：局部淋巴结不能肯定N0：无局部淋巴结转移N1：同侧单个淋巴结转移，
19、直径3cm3cmN2a：同侧单个淋巴结转移，直径3cm，6cm6cmN2b：同侧多个同侧多个淋巴结转移，最大径6cm6cmN2c：双侧或对侧双侧或对侧淋巴结转移，最大径6cm6cmN3：淋巴结最大径6cm6cmMx：远处转移不能确定M0：无远处转移M1：有远处转移 早期病人，早期病人，放射治疗可以满意地控制肿瘤，与手术治疗的疗效相似，可以保留器官解剖结构的完整性晚期病人晚期病人，单纯手术与单纯放射治疗均不理想，采用综合治疗的方法，包括放射治疗和手术治疗、化疗等射线能量 60Co或6MVX线照射野 原发灶及颈部淋巴结体位 仰卧位剂量 预防照射50Gy，术前放射40-50Gy，单纯放射65-75G
20、y照射野设计应根据原发肿瘤的大小、邻近结构受侵范围、肿瘤的病理类型、颈淋巴结转移情况而定。照射野包括原发肿瘤、周围邻近结构和上颈淋巴结n照射野照射野上界 颧弓水平下界 喉切迹前界 超出病变前缘2cm后界 包括颈后淋巴结n照射照射40Gy后缩野，以避开脊髓，继续加量后缩野，以避开脊髓，继续加量至至70Gy，剂量比剂量比1：1或或2：1n单侧照射技术单侧照射技术对N0-1病变，原发病变及同侧颈部控制良好，对侧颈部出现复发的机会不到10%。病变侧两斜野交角照射技术，可以保护对侧腮腺。n体腔管照射技术体腔管照射技术早期病变 T1N0，尤其是位于咽前柱、小的浅表性病变X线或电子线直接对准病变区照射n近距
21、离照射技术近距离照射技术配合外照射应用，适用于：l早期病变l晚期病变累及舌根l复发病变软腭癌常有局部外侵，手术切除范围大，局部修复和重建困难，常影响术后语音功能的恢复，以放射治疗放射治疗或放射治疗与手术放射治疗与手术的综合治疗的综合治疗为主。放射治疗技术包括外照射体腔管照射近距离照射包括组织间插植或敷贴照射野为面颈联合野面颈联合野，包括软腭、扁桃体和上颈淋巴结剂量同扁桃体癌高分化鳞癌高分化鳞癌上颈无转移淋巴结上颈无转移淋巴结：包括原发病变及上颈淋巴结引流区一侧上颈淋巴结阳性一侧上颈淋巴结阳性：同侧下颈及锁骨上应预防照射双侧阳性双侧阳性：双侧下颈及锁骨上应预防照射低分化鳞癌、低分化癌或未分化癌低
22、分化鳞癌、低分化癌或未分化癌不论上颈有无转移淋巴结不论上颈有无转移淋巴结双侧中下颈及锁骨上区都要予预防照射腺上皮来源的分化程度较高的腺癌腺上皮来源的分化程度较高的腺癌以软腭、腭垂为中心，包绕部分周围结以软腭、腭垂为中心，包绕部分周围结构构双侧野照射技术双侧野照射技术上界 颧弓水平下界 声门上区喉前界 包括咽峡及部分舌体后界 包括颈后淋巴结照射40Gy后缩野，以避开脊髓，继续加量至70Gy，剂量比1：1下咽位于喉的后方及两侧，始于咽会厌皱襞，终于环状软骨下缘相当于第三到第六颈椎水平梨梨状窝区状窝区上至会厌咽皱襞，下至食管入口，内邻杓会厌皱襞、杓状软骨和环状软骨环后区环后区环状软骨后缘的区域，喉的
23、后方，下至环状软骨下缘，外邻梨状窝咽后壁区咽后壁区会厌溪的底部（相当于舌骨上缘水平）至环状软骨下缘之间的咽后壁主要到颈内静脉淋巴结，少数可到颈后淋巴结。常见的转移部位为颈静脉二腹肌淋巴结二腹肌淋巴结和上、上、中颈淋巴结中颈淋巴结，其次为颈后淋巴结和咽后淋巴结。环后区、梨状窝顶部环后区、梨状窝顶部可到气管旁、食管旁和锁骨上淋巴结咽后壁区咽后壁区 容易到咽后淋巴结95%以上是鳞癌鳞癌，分化较差，而环后区的肿瘤分化程度较高。其他包括腺癌、恶性黑色素瘤、恶性淋巴瘤和软组织肉瘤等一般情况一般情况：病史、症状、查体下咽和喉的镜检下咽和喉的镜检：间接喉镜、直接喉镜、纤维喉镜、食管镜辅助检查辅助检查：颈侧位片
24、下咽、喉正位体层片消化道造影胸部正侧位片腹部超声检查CT、MRI血常规、生化检查病理病理T：原发肿瘤Tis：原位癌T1：肿瘤局限于下咽的一个解剖部位一个解剖部位，原发肿瘤最大径2cmT2：肿瘤侵犯一个以上一个以上解剖部位或邻近组织，肿瘤最大径2cm,4cm，不伴有半喉固定T3：肿瘤最大径4cm，或伴有半喉固定半喉固定T4：肿瘤侵犯临近结构侵犯临近结构，如甲状软骨/环状软骨、颈动脉、颈部软组织、椎前软组织、甲状腺、食管Nx：局部淋巴结不能肯定N0：无局部淋巴结转移N1：同侧单个淋巴结转移，直径3cm3cmN2a：同侧单个淋巴结转移，直径3cm，6cm6cmN2b：同侧多个同侧多个淋巴结转移，最大
25、径6cm6cmN2c：双侧或对侧双侧或对侧淋巴结转移，最大径6cm6cmN3：淋巴结最大径6cm6cmMx：远处转移不能确定M0：无远处转移M1：有远处转移最大程度提高肿瘤局部控制率，最大程度保留最大程度提高肿瘤局部控制率，最大程度保留器官功能器官功能早期早期病变单纯放射治疗晚期晚期综合治疗，手术、放射、化疗T1、T2N0病变，尤其是外生性的肿瘤可以手术的T3、T4N0-1的患者作计划性的术前放疗手术切缘阳性、残留，广泛性淋巴结转移，淋巴结包膜外侵犯，周围神经受侵，应行术后放射治疗对3cm的淋巴结，质硬固定，或皮肤侵犯，术前放射治疗加手术不能手术的患者的姑息性放射治疗，少数患者肿瘤缩小明显可能
26、手术切除手术后复发患者的姑息性放射治疗病理类型为低分化或未分化，应首选放射治疗肿瘤严重水肿、坏死和感染邻近气管、软组织或软骨广泛受侵颈部淋巴结大而固定，且有破溃明显的喉喘鸣、憋气、呼吸困难等呼吸道梗阻症状放射源 60Co或高能X线，辅以电子线照射野 主要采用两侧面颈野对穿照射加下颈锁骨上野垂直照射技术照射剂量 70Gy左右，预防照射50Gy上界 颅底水平下界 充分包括肿瘤下界前界 颈部皮缘前1cm后界 颈椎棘突后缘或充分包括淋巴结T1病变外生性T2病变梨状窝顶部未受侵声带活动正常无气道梗阻无固定的肿大淋巴结上界 颅底水平下界 食管入口前界 颈部皮缘前1cm后界 颈椎棘突后缘或充分包括淋巴结上界
27、 下颌角水平下界 食管入口2-3cm前界 颈部皮缘前1cm后界 颈椎棘突后缘或充分包括淋巴结发病率以男性多见与吸烟吸烟有关癌前病变癌前病变有喉上皮增生症如角化、黏膜白斑、乳头状瘤、重度不典型增生等病理以鳞状细胞癌鳞状细胞癌为多见上界第4、5颈椎体之间，下界平第六颈椎体下缘上界：会厌舌面、会厌尖、杓会厌皱襞、杓状软骨区下界：环状软骨下缘前界：甲状软骨膜、甲状软骨前部、环甲膜、环状软骨弓外侧界：两侧会厌软骨外缘、杓会厌皱襞、甲状软骨的前半部、梨状窝内壁黏膜 声门上区声门上区：会厌上缘至喉室，包括会厌喉面、杓会厌壁、杓状软骨、室带及喉室声门区：声门区：包括声带、前联合及后联合，声带游离缘下4-5mm
28、的区域 声门下区：声门下区：声带下缘4-5mm至环状软骨下缘 声门上区声门上区淋巴丰富淋巴丰富，引流到颈深上或颈深中淋巴结声门下区声门下区淋巴丰富淋巴丰富，引流到喉前、气管前、气管旁淋巴结，然后进入颈深下淋巴结，最后至锁骨上和上纵隔淋巴结声带声带基本无毛细淋巴管无毛细淋巴管，早期很少发生淋巴结转移声嘶、咽部不适、喉异物感 喉鸣、呼吸困难 临床表现 症状 喉外形 淋巴结 喉摩擦音喉镜检查 间接喉镜 直接喉镜 纤维喉镜辅助检查 X片 CT MRI活检前进行病理声门上癌声门上癌T1：肿瘤局限于声门上一侧，声带活动正常声门上一侧，声带活动正常T2：肿瘤局限于声门上一个以上临近结构声门上一个以上临近结构
29、、或声带受侵声带受侵，或病变超出声门上超出声门上如侵及舌根黏膜、会厌、梨状窝内侧壁，不伴有喉的固定T3：肿瘤限于喉内喉内，声带固定声带固定或侵犯以下的任侵犯以下的任何一个结构何一个结构：环后区、会厌前间隙、舌根深部T4：肿瘤侵及甲状软骨甲状软骨，和/或侵及颈部软组织、颈部软组织、甲状腺，和甲状腺，和/或食管或食管 声带癌声带癌T1：肿瘤局限于声带，可以累及前、后联合，声带声带活动正常活动正常T1a：肿瘤局限于一侧声带T1b：肿瘤局限于两侧声带T2：肿瘤累及声门上或声门下区声门上或声门下区，声带活动正常声带活动正常或受限或受限T3：肿瘤局限于喉内喉内，声带固定声带固定T4：肿瘤侵及甲状软骨甲状软
30、骨，和/或超腔超腔，如侵及气管、颈部软组织、甲状腺，和/或食管声门下区癌声门下区癌T1：肿瘤局限于声门下区声门下区T2：肿瘤累及声带声带，声带活动正常或受限T3：肿瘤局限于喉内喉内，声带固定声带固定T4：肿瘤侵及环状软骨或甲状软骨环状软骨或甲状软骨，和/或侵及气管、颈部软组织、和气管、颈部软组织、和/或食管或食管N0：无局部淋巴结转移N1：同侧单个淋巴结转移，直径3cm3cmN2a：同侧单个淋巴结转移，直径3cm，6cm6cmN2b：同侧多个同侧多个淋巴结转移，最大径6cm6cmN2c：双侧或对侧双侧或对侧淋巴结转移，最大径6cm6cmN3：淋巴结最大径6cm6cmMx：远处转移不能确定M0：
31、无远处转移M1：有远处转移 I期 T1N0M0II期 T2N0M0 III期 T3N0M0 T1-3N1M0IV期 T4N0-1M0 T1-4N2-3M0 T1-4N0-3M1 喉癌的治疗，目标是不但要治愈肿瘤，而且要保不但要治愈肿瘤，而且要保留喉的功能，无严重并发症留喉的功能，无严重并发症 早期喉癌早期喉癌 放射与手术疗效相似，但放射可以保留发言及吞咽功能，放射治疗失败仍可采用挽救性手术IIIIII、IVIV期患者放射+手术放射治疗后复发可行手术挽救严重喉阻塞的患者有颈部淋巴结转移的患者，行颈部淋巴结清除术III、IV期患者放射+手术放射治疗后复发可行手术挽救严重喉阻塞的患者有颈部淋巴结转移
32、的患者，行颈部淋巴结清除术早期早期喉癌（I、II期）根治性放射治疗晚期晚期患者计划性术前放射治疗低分化或未分化癌低分化或未分化癌首选放射治疗晚期患者的姑息治疗切缘阳性、残留广泛淋巴结转移、或淋巴结包膜侵犯软骨受侵周围神经受侵颈部软组织受侵肿瘤或肿瘤周围组织明显水肿肿瘤或肿瘤周围组织有广泛的坏死或严重感染肿瘤严重阻塞气道，明显呼吸困难诱导化疗+放疗方案 DDP+5FU射线能量射线能量声门癌 60Co或4MVX线声门上或声门下影响不大体位体位 仰卧位水平照射分割方式分割方式 2Gy/次照射野照射野上界甲状切迹或舌骨下界环状软骨下缘后界根据肿瘤的后界来定 前界颈前缘1cm剂量剂量 60-70Gy放射
33、治疗适应症放射治疗适应症T1、T2N0T3-4N0-1 计划性术前放射治疗气道严重阻塞者应首选手术，然后放射治疗N2-3病变，以颈淋巴结清除术为主上界 下颌骨下缘上1cm下界 环状软骨下缘前界 颈前缘后界 颈椎横突T1T2T3早期病变侵润性生长范围广泛的T3、T4病变声带固定或气道梗阻者声嘶咽下疼痛照射野内皮肤色素沉着喉水肿喉软骨炎喉软骨坏死上下齿龈硬腭口底颊黏膜舌前2/3臼后三角口腔黏膜白斑长期异物刺激饮酒吸烟嚼摈榔早期早期病变为无症状的表浅的结节，或较软、表浅的溃疡晚期晚期病变常侵犯深部结构如肌肉和骨，与周围器官粘连固定转移淋巴结多到颌下淋巴结、二腹肌淋巴结和上、中颈淋巴结，部分到对侧淋巴
34、结病理 鳞癌鳞癌为主Tis：原位癌T1：原发肿瘤最大径2cm2cmT2：原发肿瘤最大径2cm,4cm4cmT3：原发肿瘤最大径4cm4cmT4：原发肿瘤侵犯临近结构侵犯临近结构，如骨皮质、舌的深部肌肉、上颌窦和皮肤 N0：无局部淋巴结转移N1：同侧单个淋巴结转移，直径3cm3cmN2a：同侧单个淋巴结转移，直径3cm，6cm6cmN2b：同侧多个同侧多个淋巴结转移，最大径6cm6cmN2c：双侧或对侧双侧或对侧淋巴结转移，最大径6cm6cmN3：淋巴结最大径6cm6cmMx：远处转移不能确定M0：无远处转移M1：有远处转移局限于口腔的肿瘤包括手术、放疗、激光以及以上几种方法的综合N0的患者可以
35、单纯放射有颈淋巴结转移的患者可以手术加术后放射中晚期病变，以手术和放射治疗的综合治疗为妥 放射源 60Co或6MVX线体位 仰卧位照射剂量 60-70Gy放射源 深部X线或6-10MEV电子线照射野 应在肿瘤边缘外放至少1cm，一般不做颈淋巴结的预防照射剂量 70Gy，或外照射40Gy+近距离照射25-35Gy放射源4-6MVX线或60Co照射野上界：舌面上1.5-2cm；后界:椎体后缘；前界：避开下唇；下界：舌骨下缘剂量70Gy，或外照射40Gy-50Gy+近距离照射20-40Gy颈淋巴结 预防照射或颈淋巴结清除并发症味觉减退,口干,口腔粘膜糜烂或溃疡，偶有放射性脊髓炎，放射性龋齿，颌骨骨髓
36、炎放射源4-6MVX线或60Co照射野上界：舌面上1.5-2cm；后界:椎体后缘；前界：避开上下唇；下界：甲状软骨切迹剂量70Gy，或外照射40Gy-50Gy+近距离照射20-40Gy颈淋巴结 预防照射或颈淋巴结清除并发症口底粘膜溃疡放射源4-6MVX线或60Co照射野上界：舌面上1.5-2cm；后界:椎体后缘；前界：避开下唇；下界：舌骨下缘剂量70Gy，或外照射40Gy-50Gy+近距离照射20-40Gy颈淋巴结 预防照射或颈淋巴结清除并发症颌骨放射性骨髓炎或骨坏死T1 可考虑手术切除T2 首选放射治疗T34 手术治疗或手术加放射治疗放射源68MVX线或60Co照射野前野+侧野 上界：颧弓水
37、平；后界:椎体1/2或后缘（臼后三角区病变）剂量70Gy，或外照射50Gy 56Gy+近距离照射2040Gy，或加口腔孔照射颈淋巴结一般不做预防照射，但T3、4或深部肌肉侵润需行颈部预防照射照射野在早期病变应包括上颌窦下半部、全部硬腭和部分软腭单纯放射治疗剂量为7076Gy。淋巴结一般不处理主要并发症为硬腭穿孔表浅的病灶局限病灶常与外照射结合上界 眼眶底部底壁 上齿槽和硬腭内侧壁 鼻腔外侧壁 颧骨及颊肌前壁 犬齿肌附着区后壁 翼腭窝及颞下窝鳞癌淋巴上皮癌腺癌未分化癌淋巴瘤骨肉瘤软骨肉瘤面部或颧部隆起眼球移位张口受限上齿龈肿胀X片 瓦考氏位 断层CTMRI病理 活检、穿刺外科放射化疗早期 放射与
38、手术疗效相似晚期 放射与手术、化疗的综合治疗病理诊断明确病变范围清楚洁齿、填充龋齿、口腔卫生上颌窦冲洗眼部护理慢性感染急性发作如：蜂窝织炎、泪囊炎、角膜溃疡、眼球炎、骨坏死咬肌及下颌关节纤维化食物进入窦腔上颌窦腔冲洗上颌窦腔冲洗练习张口练习张口T12及部分T3N0病例术前照射4060Gy，休息23周手术或外照射70Gy后怀疑肿瘤残留术后照射：术前外照射40Gy，手术后残留，加量照射3040Gy或术前未照射过，术后照射可达6070Gy上颌窦位置偏心，容易出现高剂量与低剂量区多野照射楔形滤过板照射野应大于手术切除范围上颌窦后壁剂量大于40Gy后壁有破坏，剂量达60Gy根据手术、病理情况而定重点照射肿瘤残留区域总量70Gy根据肿瘤侵犯范围设计照射野根据肿瘤侵犯范围设计照射野肿瘤侵犯内上角，包括筛窦眼眶无破坏，上界平眼裂，眼眶破坏，包括眼眶内界包括同侧鼻腔下界包括硬腭及部分口腔外侧包括软组织，并开放后界鼻咽或后壁多用一前野与侧野照射开始照射野要大，可以在40Gy后缩小照射野总剂量70Gy或以上注意眼球及延髓的剂量中枢神经系统损伤视神经损伤白内障、角膜损伤慢性鼻窦炎谢谢谢谢
