1、聚焦耐药菌感染和抗聚焦耐药菌感染和抗生素管理生素管理l2011 年年6 月月26 日，主题为日，主题为“聚焦耐药菌感染和抗生素聚焦耐药菌感染和抗生素管理管理”的抗感染论坛在京举行，来自我国北方地区的的抗感染论坛在京举行，来自我国北方地区的350 位呼吸科、感染科及重症监护病房（位呼吸科、感染科及重症监护病房（ICU）医师参）医师参加了此次会议加了此次会议l钟南山院士在开幕致辞时说，在全球范围内，由于抗钟南山院士在开幕致辞时说，在全球范围内，由于抗生素的不当使用造成细菌耐药的形势越来越严峻，同生素的不当使用造成细菌耐药的形势越来越严峻，同样，关注耐药菌感染和抗生素的合理使用也是我国卫样，关注耐药
2、菌感染和抗生素的合理使用也是我国卫生主管部门关注的热点，是节省医疗费用、提高医疗生主管部门关注的热点，是节省医疗费用、提高医疗质量的核心问题质量的核心问题l来自美国华盛顿大学医学院重症监护科科勒夫来自美国华盛顿大学医学院重症监护科科勒夫(Kollef)教授、台大医院感染科薛博仁教授和北京协和医院感教授、台大医院感染科薛博仁教授和北京协和医院感染科的马小军教授分别从染科的马小军教授分别从ICU 抗生素耐药的控制、细抗生素耐药的控制、细菌耐药对抗生素治疗的影响以及抗菌药物的临床管理菌耐药对抗生素治疗的影响以及抗菌药物的临床管理等不同角度就如何合理使用抗生素、控制细菌耐药性等不同角度就如何合理使用抗
3、生素、控制细菌耐药性增加的问题进行了讲述增加的问题进行了讲述2聚焦耐药菌感染和抗生素管理uICU抗菌药物耐药的预防抗菌药物耐药的预防u院内院内G-菌耐药现状及对抗菌药物治疗的影响菌耐药现状及对抗菌药物治疗的影响u抗菌药物临床应用及管理抗菌药物临床应用及管理众所周知，众所周知，肠杆菌肠杆菌、肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌、鲍曼不动杆菌鲍曼不动杆菌、铜绿假单铜绿假单胞菌胞菌、金黄色葡萄球菌、金黄色葡萄球菌耐甲氧西林金黄色葡萄球菌耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)和和屎肠球菌屎肠球菌是院内感染的主要致病菌，而这些细菌又可有效地是院内感染的主要致病菌，而这些细菌又可有效地“逃避逃避”抗菌药物治疗，耐药形式
4、严峻抗菌药物治疗，耐药形式严峻3聚焦耐药菌感染和抗生素管理Yen-Hsu Chen et al,Journal of Infection Feb 2011地区地区/国家国家菌株菌株数数敏感率敏感率%AMKASFEPCTXFOXCAZCROCIPEPMIMPLVXTZP亚太亚太合计合计319393.637.769.259.072.765.859.160.397.198.264.785.9亚洲亚洲中国中国48387.825.351.839.167.756.340.237.796.198.343.987.4香港香港17899.444.478.770.876.484.370.275.398.999.4
5、75.393.3印度印度58283.319.029.624.165.625.823.923.491.992.827.273.0马来西亚马来西亚14497.943.177.871.582.673.671.577.899.399.385.483.3菲律宾菲律宾19295.331.376.664.664.170.867.254.296.4100.064.183.3新加坡新加坡22798.756.482.473.679.777.573.073.199.699.678.091.2韩国韩国11094.640.980.060.960.971.860.065.592.798.270.974.6台湾台湾6109
6、7.146.993.079.873.484.479.283.399.299.785.492.1泰国泰国76100.039.561.847.476.354.050.063.298.7100.076.386.8越南越南20096.027.561.552.077.061.051.554.0100.0100.060.086.5太平洋太平洋 新西南新西南28499.356.796.188.785.992.388.490.9100.0100.092.693.0澳大利亚澳大利亚107100.061.795.382.275.786.083.290.790.7100.093.588.8AMK,阿米卡星；阿米卡星
7、；AS,阿莫西林阿莫西林/舒巴坦；舒巴坦；CAZ，头孢他啶；，头孢他啶；CIP,环丙沙星；环丙沙星；CRO,头孢曲松；头孢曲松；CTX,头孢噻肟；头孢噻肟；EPM,厄他培南；厄他培南；FEP,头孢吡肟；头孢吡肟；FOX,头孢西丁；头孢西丁；LVX,左氧氟沙星；左氧氟沙星；IPM,亚胺培南；亚胺培南；TAP,拍哌拉西林他唑巴坦拍哌拉西林他唑巴坦总体和不同国家体外敏感性总体和不同国家体外敏感性4聚焦耐药菌感染和抗生素管理环丙沙星耐药菌株环丙沙星耐药菌株%氟喹诺酮使用量氟喹诺酮使用量,kg X 10305102025303590-93199419951996199719981999200005010
8、0150200250革兰阴性杆菌革兰阴性杆菌铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌使用氟喹诺酮类使用氟喹诺酮类15r=0.976;P 0.001 铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌r=0.891;P=0.007 革兰阴性杆菌革兰阴性杆菌Neuhauser et al.JAMA 2003;289:8858885聚焦耐药菌感染和抗生素管理Livermore.J Antimicrob Chemother 2007;60:i59i61 1990201812840耐药率耐药率(%)141062161991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2
9、004 2005年份年份环丙沙星环丙沙星头孢菌素头孢菌素英国数据显示：多耐药肠杆菌对环丙沙星及头孢菌素耐药率呈逐年增高趋势英国数据显示：多耐药肠杆菌对环丙沙星及头孢菌素耐药率呈逐年增高趋势6聚焦耐药菌感染和抗生素管理频率频率(%)403020100012336211162501224269Number of resistances死亡率死亡率(%)2015105001233631187867581012Number of resistances经验性抗生素治疗充分率(a)和患者死亡率(b)血培养分离的大肠埃希菌 多少抗生素不敏感有关 不充分抗生素治疗 充分抗生素治疗不充分的经验性抗生素治疗是大
10、肠埃希菌血流感染（菌血症）死亡的独立危险因素 Dead SurvivingPeralta et al.J Antimicrob Chemother 2007;60:8558867聚焦耐药菌感染和抗生素管理 随着耐药随着耐药G-杆菌感染的增多，及其对杆菌感染的增多，及其对内酰胺及喹内酰胺及喹诺酮类等抗菌药物耐药性的增强，未来将更多依赖诺酮类等抗菌药物耐药性的增强，未来将更多依赖碳青霉烯类药物碳青霉烯类药物 但但KPC等碳青霉烯酶的出现也影响了碳青霉烯类等碳青霉烯酶的出现也影响了碳青霉烯类药物的有效性药物的有效性8聚焦耐药菌感染和抗生素管理多学科方法：多学科方法：感染学、药剂学、微微生物学、流行病
11、学感染学、药剂学、微微生物学、流行病学2个核心策略个核心策略建立抗菌药物管理小组，规范管理制度(A-)限制抗菌药物处方及预先控制耐药(B-)补充策略补充策略教育以当地微生物学为指导建立临床操作指南(A-)抗菌药物循环使用，制定药物使用顺序(C-)限制抗菌药物的治疗时间(B-)，联合治疗(C-)降阶梯治疗(A-)优化给药剂量(A-)静脉口服序贯治疗(A-)Dellit TH,et al.CID 2007;44:159-779聚焦耐药菌感染和抗生素管理Apisarnthanarak A,et al.Clin Infect Dis.2008;47(6):760-767.54.543.532.521.
12、510.50病例数病例数/1000 患者日患者日1月月3月月5月月7月月9月月11月月1月月3月月五月五月7月月9月月11月月1月月三月三月5月月7月月9月月11月月1月月200520062007第第1周期周期第第2周期周期第第3周期周期使用去污剂使用去污剂,/石碳酸复合物石碳酸复合物替代次氯酸钠溶液替代次氯酸钠溶液开始干预开始干预多层面干预后，患者不动杆菌感染人数显著下降多层面干预后，患者不动杆菌感染人数显著下降10聚焦耐药菌感染和抗生素管理选择正确的选择正确的/最好的抗生素最好的抗生素考虑联合治疗考虑联合治疗正确的剂量和用药间隔正确的剂量和用药间隔监测培养监测培养/实验室实验室 凭微生物学
13、报告收缩抗菌谱凭微生物学报告收缩抗菌谱 缩短治疗时间缩短治疗时间 监视临床终点监视临床终点 管理对诊断的评估管理对诊断的评估避免不必要的抗生素避免不必要的抗生素起始充分的抗生素治疗起始充分的抗生素治疗11聚焦耐药菌感染和抗生素管理 在临床工作中，常不能严格遵守抗菌药物管理原则，在临床工作中，常不能严格遵守抗菌药物管理原则，如抗菌药物使用过量、治疗时间过长和未实现降阶如抗菌药物使用过量、治疗时间过长和未实现降阶梯治疗等梯治疗等 因此，要求医师应注意以下几点：因此，要求医师应注意以下几点：减少不必要抗菌药物的使用 缩短抗菌药物治疗时间 采用更有效的治疗，即联合治疗、延长某些时间依赖性抗菌药物的输注
14、时间和使用新抗菌药物等12聚焦耐药菌感染和抗生素管理对需入住对需入住 ICU 的感染患者，的感染患者，不充分的抗菌药物治疗增加死亡率不充分的抗菌药物治疗增加死亡率ICU=重症监护病房重症监护病房.感染部位包括：血液、肺、伤口、胃肠道、泌尿道、以及其他感染部位包括：血液、肺、伤口、胃肠道、泌尿道、以及其他(包括腹腔感染、脑膜炎、心内膜炎和皮肤或筋膜感染包括腹腔感染、脑膜炎、心内膜炎和皮肤或筋膜感染).Kollef MH.Chest.1999;115:462-474.院内死亡率院内死亡率(%)01020304060所有原因所有原因P.001感染相关性感染相关性PMIC24碳青霉烯类的浓度碳青霉烯类
15、的浓度(mg/L)输注时间输注时间(h)亚胺培南的亚胺培南的MIC=4 mg/L，可使用每日，可使用每日3次，每次次，每次1 g/2h内静脉输注，内静脉输注，使其血药浓度超过使其血药浓度超过MIC水平的时间延长水平的时间延长15聚焦耐药菌感染和抗生素管理 Kuo LC,Lai CC,Liao CH,et al.Multidrug-resistant Acinetobacter baumannii bacteraemia:clinical features,antimicrobial therapy and outcome.Clin Microbiol Infect.2007;13(2):196
16、198.N=5N=26N=10MDR鲍曼不动杆菌感染患者使用不同抗菌药物治疗的病死率鲍曼不动杆菌感染患者使用不同抗菌药物治疗的病死率死亡率死亡率(%)16聚焦耐药菌感染和抗生素管理uICU抗菌药物耐药的预防抗菌药物耐药的预防u院内院内G-菌耐药现状及对抗菌药物治疗的影响菌耐药现状及对抗菌药物治疗的影响u抗菌药物临床应用及管理抗菌药物临床应用及管理17聚焦耐药菌感染和抗生素管理导致医院感染性肺炎的常见耐药菌为产导致医院感染性肺炎的常见耐药菌为产ESBL肠杆菌科细菌、肠杆菌科细菌、铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌抗菌药物的经验性起始治疗是否充分决定了患者预后，而抗抗菌药物的经验
17、性起始治疗是否充分决定了患者预后，而抗菌药物的选择则需要结合各地区、各医院自己的流行病学和菌药物的选择则需要结合各地区、各医院自己的流行病学和药敏数据药敏数据 产产ESBL肠杆菌科细菌感染的治疗肠杆菌科细菌感染的治疗 铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌的治疗铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌的治疗18聚焦耐药菌感染和抗生素管理13967株株5380株株431株株1733株株1623株株呼吸道呼吸道尿液尿液粪便粪便伤口伤口分泌物分泌物 血液血液 克雷伯菌属克雷伯菌属15.3%大肠埃希菌大肠埃希菌47.1%金葡菌金葡菌22.7%凝凝(-)葡萄球菌葡萄球菌50.2%志贺菌属志贺菌属80.7%金葡菌金葡菌14.7%肠
18、球菌肠球菌21.0%大肠埃希菌大肠埃希菌16.7%大肠埃希菌大肠埃希菌11.5%不动杆菌不动杆菌12.8%克雷伯菌克雷伯菌8.2%铜绿假单孢菌铜绿假单孢菌9.5%金葡菌金葡菌7.7%铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌11.4%凝凝(-)葡萄球菌葡萄球菌5.8%克雷伯菌克雷伯菌 8.9%克雷伯菌克雷伯菌5.7%汪复汪复,等等.中国感染与化疗杂志中国感染与化疗杂志.2010;10(5):325-334.肠杆菌科是我国医院各类标本中主要致病菌肠杆菌科是我国医院各类标本中主要致病菌19聚焦耐药菌感染和抗生素管理汪复汪复,等等.中国感染与化疗杂志中国感染与化疗杂志.2010;10:325-334.大肠杆菌和肺炎克
19、雷伯菌的产大肠杆菌和肺炎克雷伯菌的产ESBL率不断上升率不断上升产产ESBL菌株菌株(%)20聚焦耐药菌感染和抗生素管理Drugs 2010;70:313-33.类型一线用药备选用药社区感染厄他培南阿米卡星(?)院内感染亚胺培南/美罗培南阿米卡星(?)肺炎、菌血症、腹腔感染、复杂尿路感染肺炎、菌血症、腹腔感染、复杂尿路感染产ESBL细菌产产ESBL肠杆菌科细菌感染的抗菌药物选择肠杆菌科细菌感染的抗菌药物选择21聚焦耐药菌感染和抗生素管理p=0.40p=0.24p=0.01p0.001患者患者(%)氨基糖苷类氨基糖苷类(n=20)-内酰胺内酰胺/-内酰内酰胺酶抑制剂胺酶抑制剂(n=33)碳青霉烯
20、类碳青霉烯类(n=28)环丙沙星环丙沙星(n=16)碳青霉烯类药物可显著降低产碳青霉烯类药物可显著降低产ESBL 肺炎克肺炎克雷伯菌菌血症患者死亡率雷伯菌菌血症患者死亡率186例例ESBL所致菌症患者，所致菌症患者，97例例ESBL菌血症患者接受适当治疗菌血症患者接受适当治疗Tumbarello et al.Antimicrob Agents Chemother 2007;51:1987-1994与氟喹诺酮类、头孢菌素类或与氟喹诺酮类、头孢菌素类或内酰胺内酰胺/内酰胺酶抑制剂类药物相比，碳内酰胺酶抑制剂类药物相比，碳青霉烯类药物可显著降低产青霉烯类药物可显著降低产ESBL 肺炎克雷伯菌菌血症所
21、致肺炎克雷伯菌菌血症所致14 天死亡率天死亡率22聚焦耐药菌感染和抗生素管理碳青霉素类碳青霉素类非非-碳青霉烯类碳青霉烯类非非-头孢菌素类头孢菌素类头孢菌素类头孢菌素类NY Lee,WC Ko,PR Hsueh.Diagn Microbiol Infect Dis(accept)累积生存率累积生存率累积生存率累积生存率发生菌血症后至死亡时间发生菌血症后至死亡时间(天天)发生菌血症后至死亡时间发生菌血症后至死亡时间(天天)碳青霉烯类药物可显著提高产碳青霉烯类药物可显著提高产ESBL 大肠杆大肠杆菌和肺炎克雷伯菌感染患者生存率菌和肺炎克雷伯菌感染患者生存率与非碳青霉烯类、头孢菌素类药物相比，使用碳
22、青霉烯类药物可显著提高与非碳青霉烯类、头孢菌素类药物相比，使用碳青霉烯类药物可显著提高产产ESBL 大肠杆菌和肺炎克雷伯菌所致菌血症患者的大肠杆菌和肺炎克雷伯菌所致菌血症患者的30天累积生存率天累积生存率23聚焦耐药菌感染和抗生素管理 产产ESBL肠杆菌科细菌感染的治疗肠杆菌科细菌感染的治疗 铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌的治疗铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌的治疗导致医院感染性肺炎的常见耐药菌为产导致医院感染性肺炎的常见耐药菌为产ESBL肠杆菌科细菌、肠杆菌科细菌、铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌抗菌药物的经验性起始治疗是否充分决定了患者预后，而抗抗菌药物的经验性起始治疗是否充分决
23、定了患者预后，而抗菌药物的选择则需要结合各地区、各医院自己的流行病学和菌药物的选择则需要结合各地区、各医院自己的流行病学和药敏数据药敏数据24聚焦耐药菌感染和抗生素管理铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌 联合联合2种敏感抗菌药物种敏感抗菌药物 单用或联合使用粘菌素治疗单用或联合使用粘菌素治疗(PDR)鲍曼不动杆菌鲍曼不动杆菌 一种碳青霉烯类一种碳青霉烯类(亚胺培南亚胺培南)+舒巴坦舒巴坦 联合粘菌素联合粘菌素(亚胺培南亚胺培南)联合替加环素联合替加环素(亚胺培南亚胺培南)Bonten MJ et al.Am J Respir Crit Care Med 2005;171:388-416.25聚焦耐药菌感
24、染和抗生素管理Current Opinion in Infectious Diseases 2010,23:332339二线用药二线用药26聚焦耐药菌感染和抗生素管理病死率病死率(%)OR=0.58P=0.496OR=0.27P=0.204OR=0.23P=0.012含碳青霉烯类含碳青霉烯类含氨苄西林含氨苄西林/舒巴坦舒巴坦碳青霉烯类碳青霉烯类+氨苄氨苄西林西林/舒巴坦舒巴坦是是(n=12)是是(n=5)是是(n=26)否否(n=29)否否(n=24)否否(n=17)3.Kuo LC et al.Clin Microbiol Infect 2007;13:196198.一项对一项对2003-2
25、005年年55例例MDR不动杆菌菌血症患者的回顾性分析不动杆菌菌血症患者的回顾性分析碳青霉烯与氨苄西林碳青霉烯与氨苄西林/舒巴坦联合治疗，舒巴坦联合治疗，MDR鲍曼不动杆菌菌血症患者病死率明显下降鲍曼不动杆菌菌血症患者病死率明显下降27聚焦耐药菌感染和抗生素管理uICU抗菌药物耐药的预防抗菌药物耐药的预防u院内院内G-菌耐药现状及对抗菌药物治疗的影响菌耐药现状及对抗菌药物治疗的影响u抗菌药物临床应用及管理抗菌药物临床应用及管理28聚焦耐药菌感染和抗生素管理面对细菌耐药的挑战、治疗选择的窘境，以及为执行卫生部办面对细菌耐药的挑战、治疗选择的窘境，以及为执行卫生部办公厅关于公厅关于2011年全国抗
26、菌药物临床应用专项整治活动方案，临年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案，临床医师应该怎么做？床医师应该怎么做？合理控制合理控制3代头孢菌素的使用代头孢菌素的使用厄他培南在中重度社区获得性呼吸道感染中的应用厄他培南在中重度社区获得性呼吸道感染中的应用厄他培南在腹腔感染中的应用厄他培南在腹腔感染中的应用厄他培南可改善院内微生物环境降低耐药发生厄他培南可改善院内微生物环境降低耐药发生29聚焦耐药菌感染和抗生素管理我国医疗机构流行的我国医疗机构流行的G-杆菌杆菌G-71%n=31002G+29%n=12668大肠杆菌大肠杆菌克雷伯菌属克雷伯菌属铜绿假铜绿假单孢菌单孢菌不动杆菌不动杆菌肠杆菌肠杆菌汪复
27、汪复,等等.中国感染与化疗杂志中国感染与化疗杂志.2010;10(5):325-334.前前4位为大肠杆菌、肺炎克雷伯杆菌、铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌位为大肠杆菌、肺炎克雷伯杆菌、铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌30聚焦耐药菌感染和抗生素管理 49120-3.3%1.7%45560-11.1%1.8%41630-42.2%17.8%菌株数菌株数检出率范围检出率范围总检出率总检出率铜绿铜绿假单胞菌假单胞菌鲍曼鲍曼不动杆菌不动杆菌克雷伯克雷伯菌属菌属2009年泛耐药菌株的检出率年泛耐药菌株的检出率泛耐药菌株指的是对第三、四代头孢菌素、酶抑制剂复方制剂、碳青霉烯泛耐药菌株指的是对第三、四代头孢菌素、酶抑制
28、剂复方制剂、碳青霉烯类、氟喹诺酮类和氨基糖苷类均耐药的菌株。但对多粘菌素敏感类、氟喹诺酮类和氨基糖苷类均耐药的菌株。但对多粘菌素敏感汪复汪复,等等.中国感染与化疗杂志中国感染与化疗杂志.2010;10(5):325-334.31聚焦耐药菌感染和抗生素管理 普通三代头孢菌素已经成为大多数手术科普通三代头孢菌素已经成为大多数手术科室预防用药主要选择室预防用药主要选择 普通三代头孢菌素已经成为多数手术科室普通三代头孢菌素已经成为多数手术科室感染患者的重要治疗选择感染患者的重要治疗选择与内科相比，外科中耐药与内科相比，外科中耐药G-杆菌更多杆菌更多33聚焦耐药菌感染和抗生素管理3R正确的时机、选用正确
29、的时机、选用正确的抗菌药物种正确的抗菌药物种类类用于正确的患者用于正确的患者2D合适的剂量合适的剂量治疗时间治疗时间2M最大化的临床效果最大化的临床效果最小的耐药菌出现最小的耐药菌出现+不合理抗菌药物使用会导致菌群失不合理抗菌药物使用会导致菌群失调、诱发耐药并导致治疗失败调、诱发耐药并导致治疗失败Am J Respir Crit Care Med 2005;171:388-416Current Opinion in Infectious Diseases 2011,24(suppl 1):S21S31应对策略应对策略抗菌药物的合理使用抗菌药物的合理使用34聚焦耐药菌感染和抗生素管理面对细菌耐药
30、的挑战、治疗选择的窘境，以及为执行卫生部办面对细菌耐药的挑战、治疗选择的窘境，以及为执行卫生部办公厅关于公厅关于2011年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案，临年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案，临床医师应该怎么做？床医师应该怎么做？合理控制合理控制3代头孢菌素的使用代头孢菌素的使用厄他培南在中重度社区获得性呼吸道感染中的应用厄他培南在中重度社区获得性呼吸道感染中的应用厄他培南在腹腔感染中的应用厄他培南在腹腔感染中的应用厄他培南可改善院内微生物环境降低耐药发生厄他培南可改善院内微生物环境降低耐药发生35聚焦耐药菌感染和抗生素管理厄他培南被证实为对肺炎链球菌活性最高的抗菌药物之一。厄他培南
31、被证实为对肺炎链球菌活性最高的抗菌药物之一。其其MIC90 值值在在0.03-1g/ml 范围内，平均值范围内，平均值 0.25g/ml呼吸道分离株呼吸道分离株(数量数量)头孢呋辛头孢呋辛头孢噻肟头孢噻肟阿莫西林阿莫西林/克拉维酸克拉维酸美罗培南美罗培南厄他培南厄他培南总计总计(5054)10.250.250.120.25青霉素敏感型青霉素敏感型(3987)0.250.060.030.060.03青霉素中介耐药型青霉素中介耐药型(691)20.510.250.25青霉素耐药型青霉素耐药型(354)8120.51大环内酯类耐药型大环内酯类耐药型(445)4120.50.5环丙沙星耐药型环丙沙星耐
32、药型(89)40.510.250.5Hoban DJ et al.The 43rd ICAAC,Chicago,IL,USA,September 1417,2003(Poster E-2009).36聚焦耐药菌感染和抗生素管理2007年美国年美国IDSA/ATC成人成人CAP管理指南管理指南首选抗菌药物首选抗菌药物替代抗菌药物替代抗菌药物肠杆菌属肠杆菌属第三代头孢菌素第三代头孢菌素-内酰胺类内酰胺类/-/-内酰内酰胺酶抑制剂胺酶抑制剂碳青霉烯类：亚胺培南、美罗培南、碳青霉烯类：亚胺培南、美罗培南、厄他培南厄他培南氟喹诺酮类药物氟喹诺酮类药物 2007年中华医学会呼吸病学分会年中华医学会呼吸病学
33、分会CAP诊断和治疗指南诊断和治疗指南需入住需入住ICU的的重症患者重症患者常见病原体常见病原体经验性抗感染治疗建议经验性抗感染治疗建议A 组组:无铜绿假单无铜绿假单孢菌感染危孢菌感染危险因素险因素肺炎链球菌、需氧革兰阴肺炎链球菌、需氧革兰阴性杆菌、嗜肺军团菌、肺性杆菌、嗜肺军团菌、肺炎支原体、流感嗜血杆菌、炎支原体、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌头孢曲松或头孢噻肟联合静脉注射大环内头孢曲松或头孢噻肟联合静脉注射大环内酯类；酯类；静脉注射呼吸喹诺酮类联合氨基糖静脉注射呼吸喹诺酮类联合氨基糖苷类；静脉注射苷类；静脉注射-内酰胺类内酰胺类/-内酰胺内酰胺酶抑制剂酶抑制剂(如阿莫西林如阿
34、莫西林/克拉维酸、氨苄西林克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦舒巴坦)联合静脉注射大环内酯类；联合静脉注射大环内酯类；厄他厄他培南联合静脉注射大环内酯类。培南联合静脉注射大环内酯类。Lionel et al Clinical Infectious Diseases 2007;44:S2772；中；中华医学会华医学会呼吸病呼吸病学学分分会会.全科全科医学临医学临床床与教与教育育.2007.Vol.5,No.4:27037聚焦耐药菌感染和抗生素管理面对细菌耐药的挑战、治疗选择的窘境，以及为执行卫生部办面对细菌耐药的挑战、治疗选择的窘境，以及为执行卫生部办公厅关于公厅关于2011年全国抗菌药物临床应用专项整治
35、活动方案，临年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案，临床医师应该怎么做？床医师应该怎么做？合理控制合理控制3代头孢菌素的使用代头孢菌素的使用厄他培南在中重度社区获得性呼吸道感染中的应用厄他培南在中重度社区获得性呼吸道感染中的应用厄他培南在腹腔感染中的应用厄他培南在腹腔感染中的应用厄他培南可改善院内微生物环境降低耐药发生厄他培南可改善院内微生物环境降低耐药发生38聚焦耐药菌感染和抗生素管理肠杆菌科细菌以大肠杆菌最常见，占肠杆菌科细菌以大肠杆菌最常见，占49.2%39聚焦耐药菌感染和抗生素管理40聚焦耐药菌感染和抗生素管理2009年美国年美国SIS/IDSA成人及儿童复杂性腹腔感染诊治指南成人及儿
36、童复杂性腹腔感染诊治指南 复杂性腹腔感染诊治指南推荐：起始经验治疗方案及药物复杂性腹腔感染诊治指南推荐：起始经验治疗方案及药物药物方案药物方案社区获得性感染（儿童）社区获得性感染（儿童）社区获得性感染（成人）社区获得性感染（成人）轻到中度：轻到中度：阑尾穿孔或脓肿及其他阑尾穿孔或脓肿及其他轻到中度感染轻到中度感染高风险或重度：高风险或重度：严重生理紊乱、高龄严重生理紊乱、高龄或免疫抑制状态或免疫抑制状态单独用药单独用药厄他培南厄他培南、美罗培南、亚胺、美罗培南、亚胺培南培南/西司他丁、哌拉西林西司他丁、哌拉西林/他唑巴坦等他唑巴坦等头孢西丁、头孢西丁、厄他培南厄他培南、莫西沙星、替加环素等莫西
37、沙星、替加环素等亚胺培南亚胺培南/西司他丁、西司他丁、美罗培南、多尼培南美罗培南、多尼培南联合用药联合用药头孢曲松头孢曲松/甲硝唑；庆大霉素甲硝唑；庆大霉素或妥布霉素或妥布霉素/甲硝唑或克林霉甲硝唑或克林霉素；有素；有/无氨苄西林无氨苄西林头孢呋辛、头孢曲松、头孢呋辛、头孢曲松、环丙沙星或左氧氟沙星环丙沙星或左氧氟沙星/甲硝唑甲硝唑头孢吡肟、环丙沙星头孢吡肟、环丙沙星或左氧氟沙星等或左氧氟沙星等/甲甲硝唑硝唑Joseph et al.Clinical Infectious Diseases 2010;50:133164厄他培南指南推荐厄他培南指南推荐(1)41聚焦耐药菌感染和抗生素管理2006
38、年亚洲国际化疗协会复杂性腹腔感染经验治疗指南年亚洲国际化疗协会复杂性腹腔感染经验治疗指南 轻到中度感染轻到中度感染重度感染重度感染单药治疗方案单药治疗方案厄他培南厄他培南哌拉西林哌拉西林/他唑巴坦他唑巴坦氨苄西林氨苄西林/舒巴坦舒巴坦亚胺培南亚胺培南头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦舒巴坦美罗培南美罗培南联合治疗方案联合治疗方案第三代头孢菌素第三代头孢菌素第三代头孢菌素第三代头孢菌素+甲硝唑甲硝唑氨基糖苷氨基糖苷类类氨曲南氨曲南+甲硝唑甲硝唑Hsueh et al.Int J Antimicrob Agents.2007.30(2):129-133.厄他培南指南推荐厄他培南指南推荐(2)42聚焦耐药菌感
39、染和抗生素管理面对细菌耐药的挑战、治疗选择的窘境，以及为执行卫生部办面对细菌耐药的挑战、治疗选择的窘境，以及为执行卫生部办公厅关于公厅关于2011年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案，临年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案，临床医师应该怎么做？床医师应该怎么做？合理控制合理控制3代头孢菌素的使用代头孢菌素的使用厄他培南在中重度社区获得性呼吸道感染中的应用厄他培南在中重度社区获得性呼吸道感染中的应用厄他培南在腹腔感染中的应用厄他培南在腹腔感染中的应用厄他培南可改善院内微生物环境降低耐药发生厄他培南可改善院内微生物环境降低耐药发生43聚焦耐药菌感染和抗生素管理J Antimicrob Chem
40、other.2011;doi:10.1093/jac/dkr141.published April 1,2011厄他培南不影响其他碳青霉烯类的敏感性厄他培南不影响其他碳青霉烯类的敏感性对对2000-2008年间美国年间美国25家医院厄他培南使用与碳青霉烯类抗菌药物敏感性家医院厄他培南使用与碳青霉烯类抗菌药物敏感性的研究显示：的研究显示：1.9年间碳青霉烯类抗菌药物药物敏感性无显著变化，年间碳青霉烯类抗菌药物药物敏感性无显著变化，p=0.992.厄他培南的使用不影响碳青霉烯类抗菌药物的药敏，厄他培南的使用不影响碳青霉烯类抗菌药物的药敏，p=0.5485.4%81.0%44聚焦耐药菌感染和抗生素管
41、理.厄他培南的使用可增加铜绿假单孢菌对亚胺培南、左氧氟沙星、头孢吡肟及哌厄他培南的使用可增加铜绿假单孢菌对亚胺培南、左氧氟沙星、头孢吡肟及哌拉西林拉西林/他唑巴坦的敏感性他唑巴坦的敏感性厄他培南可改善医院内微生态环境厄他培南可改善医院内微生态环境Current Opinion in Infectious Diseases 2011,24(suppl 1):S21S31;AAC.2009;53(12):512251262006-2008年随访期间铜绿假单孢菌对亚胺培南的敏感率仍保持在年随访期间铜绿假单孢菌对亚胺培南的敏感率仍保持在87%IMP 67%IMP 88%45聚焦耐药菌感染和抗生素管理
42、ICU抗菌药物耐药的预防抗菌药物耐药的预防遵循抗菌药物管理策略及方法，同时还应注意减少不必要抗生素的使用、缩短抗生素治疗遵循抗菌药物管理策略及方法，同时还应注意减少不必要抗生素的使用、缩短抗生素治疗时间、采用更有效的治疗合理应用现有的抗菌药物时间、采用更有效的治疗合理应用现有的抗菌药物院内院内G-菌耐药现状及对抗菌药物治疗的影响菌耐药现状及对抗菌药物治疗的影响碳青霉烯类药物可显著可显著降低产碳青霉烯类药物可显著可显著降低产ESBL 肺炎克雷伯菌菌血症肺炎克雷伯菌菌血症14天死亡率，显著提高产天死亡率，显著提高产ESBL 大肠杆菌和肺炎克雷伯菌所致菌血症的大肠杆菌和肺炎克雷伯菌所致菌血症的30天
43、累积生存率天累积生存率针对临床治疗较困难的鲍曼不动杆菌，若鲍曼不动杆菌对碳青霉烯类药物敏感，则首选碳针对临床治疗较困难的鲍曼不动杆菌，若鲍曼不动杆菌对碳青霉烯类药物敏感，则首选碳青霉烯类青霉烯类抗菌药物临床应用及管理抗菌药物临床应用及管理使用使用3R+2D+2M模式合理应用抗菌药物模式合理应用抗菌药物厄他培南可作为中厄他培南可作为中-重度社区获得性呼吸道感染的经验性治疗一线药物之一重度社区获得性呼吸道感染的经验性治疗一线药物之一厄他培南可作为社区获得性轻厄他培南可作为社区获得性轻-中度腹腔感染的经验性单药治疗方案一线选择之一中度腹腔感染的经验性单药治疗方案一线选择之一厄他培南可以改善医院内的微生物环境厄他培南可以改善医院内的微生物环境46聚焦耐药菌感染和抗生素管理谢谢 谢！谢！47聚焦耐药菌感染和抗生素管理
