1、 第十五章第十五章 肝功能不全肝功能不全 （Hepatic Insufficiency）第二节第二节 肝性脑病肝性脑病 （Hepatic Encephalopathy）1 1 肝性脑病、假性神经递质等肝性脑病、假性神经递质等概念。概念。2 2 肝性脑病肝性脑病发病机制发病机制中主要学说（氨中毒学中主要学说（氨中毒学 说、假性神经递质学说和血浆氨基酸失衡说、假性神经递质学说和血浆氨基酸失衡 学说）。学说）。【教学要求教学要求】1 1 肝性脑病的影响因素。肝性脑病的影响因素。1 肝性脑病的肝性脑病的分类及分期分类及分期。【教学要求教学要求】2 肝性脑病肝性脑病防治防治的病理生理基础。的病理生理基础
2、。肝性脑病的概念肝性脑病的概念 肝性脑病的分类及分期肝性脑病的分类及分期 肝性脑病的发病机制肝性脑病的发病机制 肝性脑病的影响因素肝性脑病的影响因素 肝性脑病防治的病理生理基础肝性脑病防治的病理生理基础【讲授内容讲授内容】是指在排除其它已知脑病的前提下，是指在排除其它已知脑病的前提下，继发于继发于严重肝病严重肝病的的神经精神综合症神经精神综合症。【肝性脑病的概念肝性脑病的概念】门脉性肝硬化、门脉性肝硬化、病毒性暴发性肝炎等病毒性暴发性肝炎等疾病晚期疾病晚期肝功能不肝功能不全全轻微的神经精神症状轻微的神经精神症状昏迷昏迷 肝性脑病的概念肝性脑病的概念 肝性脑病的分类及分期肝性脑病的分类及分期 肝
3、性脑病的发病机制肝性脑病的发病机制 肝性脑病的影响因素肝性脑病的影响因素 肝性脑病防治的病理生理基础肝性脑病防治的病理生理基础【讲授内容讲授内容】1 1 按病因按病因内源性内源性和和外源性。外源性。【肝性脑病的分类方法及类型肝性脑病的分类方法及类型】共有二种分类方法：共有二种分类方法：2 按病程按病程急性急性、亚急性亚急性和和慢性。慢性。内源性和外源性肝性脑病的区别内源性和外源性肝性脑病的区别【肝性脑病的分期肝性脑病的分期】临床上按临床上按神经精神症状神经精神症状的轻重把的轻重把肝性脑肝性脑病病分为分为四期四期：一期一期(前驱期前驱期):):轻微轻微的神经精神症状的神经精神症状,可表现出欣快、
4、反可表现出欣快、反 应迟钝、睡眠节律的变化。应迟钝、睡眠节律的变化。二期二期(昏迷前期昏迷前期):):一期症状一期症状加重加重,可出现可出现:行为异常、嗜行为异常、嗜 睡、精神错乱睡、精神错乱.经常出现经常出现扑翼样震颤扑翼样震颤等等.三期三期(昏睡期昏睡期):):有有明显明显的的精神错乱精神错乱、昏睡、肌张力昏睡、肌张力等症等症 状状.四期四期(昏迷期昏迷期):):神志丧失神志丧失,不能唤醒不能唤醒,没有扑翼样震颤等没有扑翼样震颤等.肝性脑病的概念肝性脑病的概念 肝性脑病的分类及分期肝性脑病的分类及分期 肝性脑病的发病机制肝性脑病的发病机制 肝性脑病的影响因素肝性脑病的影响因素 肝性脑病防治
5、的病理生理基础肝性脑病防治的病理生理基础 肝肾综合征肝肾综合征【讲授内容讲授内容】氨中毒学说氨中毒学说 假性神经递质学说假性神经递质学说 血浆氨基酸失衡学说血浆氨基酸失衡学说 GABAGABA学说学说 其他神经毒质在肝性脑病发病中的作其他神经毒质在肝性脑病发病中的作用用 当前观点当前观点【肝性脑病的发病机制肝性脑病的发病机制】【肝性脑病的发病机制肝性脑病的发病机制】氨中毒氨中毒(ammonia intoxication)学说学说血氨增高的原因：血氨增高的原因：氨清除不足（主要）氨清除不足（主要）氨产生增多氨产生增多【肝性脑病的发病机制肝性脑病的发病机制】氨中毒氨中毒(ammonia intox
6、ication)学说学说血氨增高的原因：血氨增高的原因：氨清除不足（主要）氨清除不足（主要）氨的清除氨的清除:肝内肝内 鸟氨酸循环鸟氨酸循环 尿素尿素 肾肾 体外体外2 NH2 NH3 3 3ATP3ATP肝脏酶肝脏酶尿素（鸟氨酸循环）尿素（鸟氨酸循环）【肝性脑病的发病机制肝性脑病的发病机制】氨中毒氨中毒(ammonia intoxication)学说学说血氨增高的原因：血氨增高的原因：氨清除不足（主要）氨清除不足（主要）图肝脏合成尿素的鸟氨酸循环图肝脏合成尿素的鸟氨酸循环OCTOCT：鸟氨酸氨基甲酰转移酶：鸟氨酸氨基甲酰转移酶 CPSCPS：氨基甲酰磷酸合成酶：氨基甲酰磷酸合成酶氨的清除：氨
7、的清除：proteinNH3NH3urea【肝性脑病的发病机制肝性脑病的发病机制】氨中毒氨中毒(ammonia intoxication)(ammonia intoxication)学说学说血氨增高的原因：血氨增高的原因：氨清除不足（主要）机制：氨清除不足（主要）机制：肝功能障碍肝功能障碍鸟氨酸循环鸟氨酸循环所需所需基质基质缺失缺失ATPATP不足不足酶系统受损酶系统受损鸟氨酸循环障碍鸟氨酸循环障碍尿素尿素血氨血氨 proteinNH3NH3ureaBlood NH3【肝性脑病的发病机制肝性脑病的发病机制】氨中毒氨中毒(ammonia intoxication)(ammonia intoxic
8、ation)学说学说血氨增高的原因：血氨增高的原因：氨清除不足（主要）机制：氨清除不足（主要）机制：门体分流门体分流使肠内氨使肠内氨不经鸟氨酸循环不经鸟氨酸循环进入体循环进入体循环 血氨血氨 proteinNH3NH3urea血血 NH3【肝性脑病的发病机制肝性脑病的发病机制】氨中毒氨中毒(ammonia intoxication)(ammonia intoxication)学说学说血氨增高的原因：血氨增高的原因：氨清除不足（主要）氨清除不足（主要）氨产生增多氨产生增多【肝性脑病的发病机制肝性脑病的发病机制】氨中毒氨中毒(ammonia intoxication)(ammonia intoxi
9、cation)学说学说血氨增高的原因：血氨增高的原因：正常情况，氨产生途径：正常情况，氨产生途径：1 1 含氮物质的分解含氮物质的分解2 2 肾脏、肌肉和脑肾脏、肌肉和脑含氮物质的分解：含氮物质的分解：肠腔内食物肠腔内食物蛋白质蛋白质的消化终产物氨基酸的消化终产物氨基酸氨基氨基酸氧酸氧化酶化酶氨氨由血液弥散入结肠的由血液弥散入结肠的尿素尿素细菌细菌尿素酶尿素酶门静门静脉脉肝脏肝脏鸟氨酸循环鸟氨酸循环尿素尿素【肝性脑病的发病机制肝性脑病的发病机制】氨中毒氨中毒(ammonia intoxication)(ammonia intoxication)学说学说血氨增高的原因：血氨增高的原因：正常情况，
10、氨产生途径：正常情况，氨产生途径：1 1 含氮物质的分解；含氮物质的分解；2 2 肾脏肾脏、肌肉肌肉和脑。和脑。【肝性脑病的发病机制肝性脑病的发病机制】氨中毒氨中毒(ammonia intoxication)学说学说血氨增高的原因：血氨增高的原因：肝功能障碍时氨产生肝功能障碍时氨产生机制：机制：1 1 肠腔产氨肠腔产氨：2 2 肌肉产氨肌肉产氨：3 3 肾脏产氨肾脏产氨：【肝性脑病的发病机制肝性脑病的发病机制】氨中毒氨中毒(ammonia intoxication)学说学说血氨增高的原因：血氨增高的原因：1 1 肠腔产氨肠腔产氨：肝硬化肝硬化 门脉高压门脉高压肠粘膜淤血、水肿肠粘膜淤血、水肿胆
11、汁分泌胆汁分泌抑制肠道细菌功能抑制肠道细菌功能，促进肠蠕动，促进肠蠕动肠内积食肠内积食细菌丛生细菌丛生氨产生氨产生肝硬化伴有消化道出肝硬化伴有消化道出血血氨产生氨产生肝硬化合并尿毒症肝硬化合并尿毒症尿素尿素弥散入肠腔弥散入肠腔氨产生氨产生【肝性脑病的发病机制肝性脑病的发病机制】氨中毒氨中毒(ammonia intoxication)(ammonia intoxication)学说学说血氨增高的原因：血氨增高的原因：病人烦躁不安肌肉抽搐致病人烦躁不安肌肉抽搐致腺苷酸分解产氨腺苷酸分解产氨2 2 肌肉产氨肌肉产氨：3 3 肾脏产氨肾脏产氨：肝功能障碍伴有继发性肝功能障碍伴有继发性碱中毒碱中毒正常情
12、况下正常情况下,肾小管上皮细胞分泌的肾小管上皮细胞分泌的NHNH3 3 +H H+NHNH4 4+随尿排出体外随尿排出体外吸收入血吸收入血 pH pH pH pH 肠腔中氨的肠腔中氨的吸收情况吸收情况取决于肠腔中取决于肠腔中pHpH:NHNH3 3+H H+随粪便排出体外随粪便排出体外NHNH4 4+实验证明，实验证明，pH=5.0pH=5.0时，不仅肠内不吸收时，不仅肠内不吸收NHNH3 3，反向肠，反向肠腔内排腔内排NHNH3 3 ，称为，称为酸透析。酸透析。1 1 乳果糖乳果糖治疗肝性脑病基础治疗肝性脑病基础2 2 肝性脑病患者肝性脑病患者灌肠时用灌肠时用pH时时弱酸性溶液弱酸性溶液临床
13、应用：临床应用：细菌细菌pHpH乳果糖乳果糖 小肠不被吸收小肠不被吸收 结肠结肠 乳酸乳酸+醋酸醋酸【肝性脑病的发病机制肝性脑病的发病机制】氨中毒氨中毒(ammonia intoxication)学说学说氨对脑组织的毒性作用：氨对脑组织的毒性作用：干扰脑细胞能量代谢干扰脑细胞能量代谢使脑内神经递质发生改变使脑内神经递质发生改变氨对神经细胞膜的抑制作用氨对神经细胞膜的抑制作用 2 2 氨对脑组织的毒性作用氨对脑组织的毒性作用脑细胞完成各种功能脑细胞完成各种功能所需所需能量严重不足能量严重不足不能维持不能维持CNS兴奋活动兴奋活动昏迷昏迷草酰乙酸草酰乙酸琥珀酸琥珀酸柠檬酸柠檬酸-酮戊二酸酮戊二酸谷
14、氨酸谷氨酸谷氨酰胺谷氨酰胺NHNH3 3ATPATPNADHNADHNADNADNHNH3 3丙酮酸丙酮酸乙酰辅酶乙酰辅酶A A乙酰胆碱乙酰胆碱胆碱胆碱NHNH3 3-氨基丁酸氨基丁酸NHNH3 3氨对脑组织能量代谢的影响氨对脑组织能量代谢的影响【肝性脑病的发病机制肝性脑病的发病机制】氨中毒氨中毒(ammonia intoxication)学说学说氨对脑组织的毒性作用：氨对脑组织的毒性作用：干扰脑细胞能量代谢干扰脑细胞能量代谢使脑内神经递质发生改变使脑内神经递质发生改变氨对神经细胞膜的抑制作用氨对神经细胞膜的抑制作用 2 2 氨对脑组织的毒性作用氨对脑组织的毒性作用22使脑内神经递质发生改变使
15、脑内神经递质发生改变兴奋性递质兴奋性递质，抑制性递质，抑制性递质草酰乙酸草酰乙酸琥珀酸琥珀酸柠檬酸柠檬酸-酮戊二酸酮戊二酸谷氨酸谷氨酸谷氨酰胺谷氨酰胺NHNH3 3ATPATPNADHNADHNADNADNHNH3 3丙酮酸丙酮酸乙酰辅酶乙酰辅酶A A乙酰胆碱乙酰胆碱胆碱胆碱NHNH3 3-氨基丁酸氨基丁酸NHNH3 3氨对脑组织能量代谢的影响氨对脑组织能量代谢的影响【肝性脑病的发病机制肝性脑病的发病机制】氨中毒氨中毒(ammonia intoxication)学说学说氨对脑组织的毒性作用：氨对脑组织的毒性作用：干扰脑细胞能量代谢干扰脑细胞能量代谢使脑内神经递质发生改变使脑内神经递质发生改变氨
16、对神经细胞膜的抑制作用氨对神经细胞膜的抑制作用细胞细胞Na+-K+-ATP酶Na+Na+K+K+NH3氨对神经细胞膜的抑制作用氨对神经细胞膜的抑制作用氨可干扰神经细胞膜上的氨可干扰神经细胞膜上的钠泵的活性钠泵的活性影响膜的离影响膜的离子转运子转运使膜电位变化和兴奋性异常。使膜电位变化和兴奋性异常。氨氨与钾离子有竞争作用与钾离子有竞争作用，影响在神经细胞膜内外的，影响在神经细胞膜内外的 正常分布，从而干扰神经的传导活动。正常分布，从而干扰神经的传导活动。1 1 禁食蛋白质及粗糙食物禁食蛋白质及粗糙食物2 2 灌肠或导泻清除肠内积食、积血灌肠或导泻清除肠内积食、积血3 3 抑制肠菌生长，口服新霉素
17、抑制肠菌生长，口服新霉素4 4 口服乳果糖口服乳果糖5 5 静点谷氨酸钠合用精氨酸以降低血氨静点谷氨酸钠合用精氨酸以降低血氨治疗方案：治疗方案：降血氨降血氨方法有：方法有：【氨中毒学说的挑战氨中毒学说的挑战】1.20%1.20%肝昏迷患者肝昏迷患者血氨正常血氨正常2.2.部分患者部分患者血氨血氨恢复恢复正常正常后，后，昏迷昏迷 程度程度无相应好转无相应好转3.3.暴发性肝炎患者暴发性肝炎患者血氨水平血氨水平与与临床临床 表现表现无相关性无相关性4.4.用用左旋多巴左旋多巴治疗可使肝昏迷患者神志治疗可使肝昏迷患者神志2.迅速恢复迅速恢复 氨中毒学说氨中毒学说 假性神经递质学说假性神经递质学说 血
18、浆氨基酸失衡学说血浆氨基酸失衡学说 GABAGABA学说学说 其他神经毒质在肝性脑病发病中的作其他神经毒质在肝性脑病发病中的作用用 当前观点当前观点【肝性脑病的发病机制肝性脑病的发病机制】【肝性脑病的发病机制肝性脑病的发病机制】假性神经递质假性神经递质(false neurotransmitter)学说学说内容：内容：肝功能严重障碍肝功能严重障碍假性神经递质假性神经递质堆堆积在积在脑干网状结构脑干网状结构的的神经突触神经突触部位部位神经神经冲动的传递障碍冲动的传递障碍昏迷昏迷 将在将在结构上结构上与真性神经递质与真性神经递质相似相似，但，但不不能完成能完成真性神经递质的真性神经递质的功能功能的
19、的苯乙醇胺苯乙醇胺和和羟羟苯乙醇胺苯乙醇胺称为假性神经递质。称为假性神经递质。1 假性神经递质的定义：假性神经递质的定义：HOHOCHOHCH2NH2CHOHCH2NH2HOCHOHCH2NH2HOHOCHCH2NH2【正常及假性神经递质正常及假性神经递质】2 2 假性神经递质的形成过程假性神经递质的形成过程正常正常：食物食物蛋白质蛋白质在肠中在肠中 AAAA（芳香族（芳香族AAAA）分解分解胺类（苯乙胺、酪胺）胺类（苯乙胺、酪胺）门门V V肝肝单胺氧化酶单胺氧化酶解毒清除解毒清除肠道细菌脱羧酶肠道细菌脱羧酶苯乙醇胺、羟苯乙醇胺苯乙醇胺、羟苯乙醇胺（FNTFNT）肝功能严重障碍：肝功能严重障碍
20、：非特异性非特异性-羟化酶羟化酶体循环中体循环中苯乙胺、酪胺苯乙胺、酪胺入脑入脑肝单胺氧化酶活性肝单胺氧化酶活性胺类分解胺类分解门门-体分流体分流苯乙胺、酪胺绕过肝脏苯乙胺、酪胺绕过肝脏2 2 假性神经递质的形成过程假性神经递质的形成过程Normal metabolism酪胺酪胺苯乙胺苯乙胺TyramineTyraminephenylethylaminephenylethylamineTyrosineTyrosinephenylalaninephenylalanine酪氨酸酪氨酸苯丙氨酸苯丙氨酸酪胺酪胺苯乙胺苯乙胺MAOTyrosine tyramineTyrosine tyraminephe
21、nylalanine phenylethylaminephenylalanine phenylethylamine酪胺酪胺苯乙胺苯乙胺酪胺酪胺苯乙胺苯乙胺Tyrasine tyramineTyrasine tyraminephenylalanine phenylethylamine phenylalanine phenylethylamine 酪胺酪胺苯乙胺苯乙胺Tyrasine tyramineTyrasine tyraminephenylalamine phenylethylamine phenylalamine phenylethylamine Octopaminephenylethan
22、olamine 羟苯乙醇胺羟苯乙醇胺苯乙醇胺苯乙醇胺酪氨酸酪氨酸苯丙氨酸苯丙氨酸酪胺酪胺苯乙胺苯乙胺-羟化酶羟化酶【肝性脑病的发病机制肝性脑病的发病机制】假性神经递质假性神经递质(false neurotransmitter)学说学说内容：内容：肝功能严重障碍肝功能严重障碍假性神经递质假性神经递质堆堆积在积在脑干网状结构脑干网状结构的的神经突触神经突触部位部位神经神经冲动的传递障碍冲动的传递障碍昏迷昏迷去甲肾上腺素去甲肾上腺素+多巴胺多巴胺真性神经递质真性神经递质3 3 脑干网状结构与意识脑干网状结构与意识上行激动系统上行激动系统通过通过突触突触间间神经递质神经递质的信息传递的信息传递激动激动
23、整个大脑皮层的活动，维持其兴奋性，整个大脑皮层的活动，维持其兴奋性，使机体处于使机体处于清醒清醒状态。状态。次级神经元次级神经元神经递质神经递质突触突触昏睡昏睡昏迷昏迷4 4 假性神经递质（假性神经递质（FNTFNT）引起脑病的机制引起脑病的机制网状结构上行激网状结构上行激动系统功能障碍动系统功能障碍5 FNT5 FNT取代取代NNTNNT的部位的部位网状结构上行激动系统网状结构上行激动系统昏迷昏迷纹状体纹状体扑翼样震颤扑翼样震颤使使肾排氨肾排氨及及尿素尿素6 治疗方案：治疗方案：应用应用左旋多巴（左旋多巴（L-DOPAL-DOPA）机理：机理：1 1 使使正常神经递质正常神经递质生成生成L-
24、DOPA 脑脑 脱羧和羟化脱羧和羟化 NE+DA2 2 改善改善肾功能肾功能【假性神经递质学说的挑战假性神经递质学说的挑战】1.1.大鼠脑大鼠脑多巴胺多巴胺和和去甲肾上腺素去甲肾上腺素减少，动物仍减少，动物仍清醒清醒2.2.大鼠脑室内大鼠脑室内+羟苯乙醇胺羟苯乙醇胺，不昏迷，不昏迷3.3.肝性脑病患者肝性脑病患者BCAA/AAA较正常人显著较正常人显著4.4.纠正纠正BCAA/AAA，部分患者中枢神经功能得，部分患者中枢神经功能得 到改善到改善 氨中毒学说氨中毒学说 假性神经递质学说假性神经递质学说 血浆氨基酸失衡学说血浆氨基酸失衡学说 GABAGABA学说学说 其他神经毒质在肝性脑病发病中的
25、作其他神经毒质在肝性脑病发病中的作用用 当前观点当前观点【肝性脑病的发病机制肝性脑病的发病机制】【肝性脑病的发病机制肝性脑病的发病机制】血浆氨基酸失衡学说血浆氨基酸失衡学说 (amino acid imbalance hypothesis)healthy：支链支链氨基酸氨基酸 /芳香族芳香族氨基酸氨基酸=3.0=3.0 3.53.5 （亮、异亮、缬氨酸）（亮、异亮、缬氨酸）（酪、苯丙、色氨酸）（酪、苯丙、色氨酸）branched aa /aromatic aabranched aa /aromatic aa3.03.03.53.5 （BCAA)(AAA)BCAA)(AAA)【肝性脑病的发病机制
26、肝性脑病的发病机制】血浆氨基酸失衡学说血浆氨基酸失衡学说 (amino acid imbalance hypothesis)Liver failure:BCAA/AAABCAA/AAA0.60.61.21.21 1 血浆氨基酸失衡原因血浆氨基酸失衡原因肝功能肝功能 胰岛素胰岛素灭活灭活 血浆胰岛素血浆胰岛素 骨骼肌、脂肪骨骼肌、脂肪对对障碍，障碍，BCAABCAA的摄取和分解的摄取和分解 血浆血浆BCAA BCAA 门体分门体分 胰高血糖素灭活胰高血糖素灭活 胰岛素胰岛素流增加流增加 血氨血氨 胰高血糖素分泌胰高血糖素分泌 胰高血糖素胰高血糖素 组织分解合成组织分解合成 蛋白质中蛋白质中AAA
27、AAA释放，而释放，而肝肝利用利用 和分解和分解 AAAAAA的能力的能力 血浆血浆AAA AAA 2 2 芳香族氨基酸与肝性脑病芳香族氨基酸与肝性脑病 同属同属电中性电中性氨基酸，由氨基酸，由同一载体同一载体转运通转运通过过血脑屏障血脑屏障入脑。入脑。AAA AAA，AAAAAA入脑入脑 BCAABCAA与与AAAAAA特点：特点：苯乙胺苯乙胺苯乙醇胺苯乙醇胺芳香族脱羧酶芳香族脱羧酶-羟羟 化酶化酶酪胺酪胺羟苯乙醇胺羟苯乙醇胺芳香族脱羧酶芳香族脱羧酶-羟化酶羟化酶血脑屏障血脑屏障5-5-羟色氨酸羟色氨酸5-5-羟色胺羟色胺羟化羟化脱羧脱羧苯丙苯丙aaaa酪酪aaaa色色aaaa苯丙苯丙aaa
28、a羟化酶羟化酶多巴多巴多巴胺多巴胺去甲肾上腺素去甲肾上腺素酪氨酸羟化酶酪氨酸羟化酶多巴脱羧酶多巴脱羧酶多巴胺多巴胺羟化羟化酶酶【血浆氨基酸失衡学说是血浆氨基酸失衡学说是 假性神经递质学说的补充和发展假性神经递质学说的补充和发展】与假性神经递质学说相比，该学说强调与假性神经递质学说相比，该学说强调假性神经递质假性神经递质不单纯来自肠道不单纯来自肠道，也可由芳香，也可由芳香族氨基酸族氨基酸在脑内代谢生成在脑内代谢生成，并强调，并强调真性神经真性神经递质减少递质减少的作用。的作用。口服或静注口服或静注以支链氨基酸为主以支链氨基酸为主的氨基酸混的氨基酸混合液，如合液，如FOFO8080.3 治疗方案治
29、疗方案【氨基酸失衡学说的挑战氨基酸失衡学说的挑战】1 1.肝病（无脑病）患者肝病（无脑病）患者BCAA/AAA均降低均降低2.部分肝性脑病患者部分肝性脑病患者+BCAA，纠正失衡，脑，纠正失衡，脑 病未见改善病未见改善3.实验性肝性脑病家兔外周血实验性肝性脑病家兔外周血GABA水平增高水平增高4.肝性脑病患者脑内肝性脑病患者脑内GABA受体增加受体增加 氨中毒学说氨中毒学说 假性神经递质学说假性神经递质学说 血浆氨基酸失衡学说血浆氨基酸失衡学说 GABAGABA学说学说 其他神经毒质在肝性脑病发病中的作其他神经毒质在肝性脑病发病中的作用用 当前观点当前观点【肝性脑病的发病机制肝性脑病的发病机制
30、】1 1 神经细胞内：神经细胞内：谷氨酸谷氨酸脱羧产生脱羧产生2 2 血中：血中：肠细菌丛肠细菌丛作用于肠内容物产生作用于肠内容物产生肝肝正常时正常时GABAGABA来源及代谢：来源及代谢：GABA GABA学说学说1 1 肝分解肝分解GABAGABA减少，或侧枝循环减少，或侧枝循环2 2 上消化道出血，上消化道出血，GABAGABA生成增多生成增多3 3 血脑屏障通透性增高血脑屏障通透性增高严重肝病时脑内严重肝病时脑内GABAGABA增高原因：增高原因：GABA GABA学说学说【肝性脑病的发病机制肝性脑病的发病机制】GABA GABA学说学说GABAGABA是脑内最主要的一种是脑内最主要的
31、一种抑制性抑制性神经递质神经递质。突触突触后后抑制抑制GABAGABA的毒性作用：的毒性作用：突触后抑制：突触后抑制：Cl-Cl-Cl-Cl-R囊泡囊泡GABA超极化状态超极化状态兴奋性下降兴奋性下降1 1 抑菌抑菌2 2 防止上消化道出血防止上消化道出血3 3 慎用止痛、镇静、麻醉药，防止诱发肝性脑病慎用止痛、镇静、麻醉药，防止诱发肝性脑病（因血脑屏障通透性增高）（因血脑屏障通透性增高）4 4 受体拮抗剂：受体拮抗剂：氟马西尼（氟马西尼（falumazenil)治疗方案：治疗方案：氨中毒学说氨中毒学说 假性神经递质学说假性神经递质学说 血浆氨基酸失衡学说血浆氨基酸失衡学说 GABAGABA学
32、说学说 其他神经毒质在肝性脑病发病中的作其他神经毒质在肝性脑病发病中的作用用 当前观点当前观点【肝性脑病的发病机制肝性脑病的发病机制】【肝性脑病的发病机制肝性脑病的发病机制】其它神经毒质在肝性脑病发病中的作用其它神经毒质在肝性脑病发病中的作用1 1 蛋氨酸蛋氨酸代谢产物代谢产物-含硫化合物含硫化合物-硫醇硫醇 -呼吸道排出呼吸道排出2 2 脂肪脂肪代谢产物代谢产物-短链脂肪酸短链脂肪酸3 3 酪氨酸酪氨酸代谢产物代谢产物-酚酚4 4 色氨酸色氨酸代谢产物代谢产物-吲哚、甲基吲哚吲哚、甲基吲哚肝臭肝臭抑制尿素合成抑制尿素合成抑制线粒体呼吸抑制线粒体呼吸抑制脑内抑制脑内NaNa+-K-K+-ATP
33、 ATP 酶活性酶活性抑制脑神经细胞抑制脑神经细胞NaNa+-K-K+-ATP-ATP 酶活酶活性，干扰膜离子性，干扰膜离子转运，影响神经转运，影响神经冲动冲动 氨中毒学说氨中毒学说 假性神经递质学说假性神经递质学说 血浆氨基酸失衡学说血浆氨基酸失衡学说 GABAGABA学说学说 其他神经毒质在肝性脑病发病中的作其他神经毒质在肝性脑病发病中的作用用 当前观点当前观点【肝性脑病的发病机制肝性脑病的发病机制】肝性脑病的发生机制复杂，研究尚不明确肝性脑病的发生机制复杂，研究尚不明确基本倾向于上述四个致病机制基本倾向于上述四个致病机制各个致病学说相互关联、促进或加重肝性各个致病学说相互关联、促进或加重
34、肝性 脑病，特别是高血氨的致病性非常重要脑病，特别是高血氨的致病性非常重要当前观点当前观点【肝性脑病的发病机制肝性脑病的发病机制】肝性脑病的概念肝性脑病的概念 肝性脑病的分类及分期肝性脑病的分类及分期 肝性脑病的发病机制肝性脑病的发病机制 肝性脑病的影响因素肝性脑病的影响因素 肝性脑病防治的病理生理基础肝性脑病防治的病理生理基础 肝肾综合征肝肾综合征【讲授内容讲授内容】【肝性脑病的影响因素肝性脑病的影响因素】1 氮的负荷增加氮的负荷增加-最常见原因最常见原因见于：见于：11上消化道出血上消化道出血22过量蛋白饮食过量蛋白饮食33输血输血44氮质血症氮质血症55低钾性或呼吸性碱中毒低钾性或呼吸性
35、碱中毒66便秘、感染便秘、感染外源性氮负荷过度外源性氮负荷过度内源性氮内源性氮负荷过度负荷过度【肝性脑病的影响因素肝性脑病的影响因素】2 2 血脑屏障通透性增强血脑屏障通透性增强见于：见于：感染、高碳酸血症、脂肪酸、饮酒、感染、高碳酸血症、脂肪酸、饮酒、止痛、镇静、麻醉药实使用、止痛、镇静、麻醉药实使用、IL-6IL-6、TNF-TNF-等等3 3 脑敏感性增高脑敏感性增高见于：见于：用止痛、镇静、麻醉、氯化铵药物时；用止痛、镇静、麻醉、氯化铵药物时；感染、缺氧、感染、缺氧、电解质紊乱电解质紊乱【肝性脑病的影响因素肝性脑病的影响因素】3 3 脑敏感性增高脑敏感性增高见于：见于：用止痛、镇静、麻
36、醉、氯化铵药物时；用止痛、镇静、麻醉、氯化铵药物时；感染、缺氧、感染、缺氧、电解质紊乱电解质紊乱 肝性脑病的概念肝性脑病的概念 肝性脑病的分类及分期肝性脑病的分类及分期 肝性脑病的发病机制肝性脑病的发病机制 肝性脑病的影响因素肝性脑病的影响因素 肝性脑病防治的病理生理基础肝性脑病防治的病理生理基础 肝肾综合征肝肾综合征【讲授内容讲授内容】（一）防止诱因（一）防止诱因1 1 减少氮负荷减少氮负荷2 2 避免饮食粗糙质硬，防止上消化道出血避免饮食粗糙质硬，防止上消化道出血3 3 防止便秘，以减少肠道有毒物质进入体内防止便秘，以减少肠道有毒物质进入体内4 4 注意因利尿、放腹水、低血钾等情况诱发肝性
37、脑病注意因利尿、放腹水、低血钾等情况诱发肝性脑病5 5 慎用止痛、镇静、麻醉等药物慎用止痛、镇静、麻醉等药物【肝性脑病防治的病理生理基础肝性脑病防治的病理生理基础】（二）（二）针对肝性脑病发病机制的治疗针对肝性脑病发病机制的治疗u降低血氨降低血氨 1 1 口服乳果糖口服乳果糖 2 2 纠正碱中毒纠正碱中毒 3 3 应用谷氨酸、精氨酸应用谷氨酸、精氨酸 4 4 口服新霉素抑菌口服新霉素抑菌【肝性脑病防治的病理生理基础肝性脑病防治的病理生理基础】u口服或静注以支链氨基酸为主的氨基酸混合液口服或静注以支链氨基酸为主的氨基酸混合液u左旋多巴左旋多巴 肝性脑病的概念肝性脑病的概念 肝性脑病的分类及分期肝性脑病的分类及分期 肝性脑病的发病机制肝性脑病的发病机制 肝性脑病的影响因素肝性脑病的影响因素 肝性脑病防治的病理生理基础肝性脑病防治的病理生理基础 肝肾综合征（自学）肝肾综合征（自学）-作业作业【讲授内容讲授内容】
