1、日期：年 月 日肝性脑病的分期与护理1概述概述病因及发病机制病因及发病机制诱发因素诱发因素临床表现临床表现诊断及治疗要点诊断及治疗要点护理护理主要内容主要内容2掌握肝性脑病的掌握肝性脑病的概念概念熟悉肝性脑病的熟悉肝性脑病的病因及发病机制病因及发病机制掌握肝性脑病的掌握肝性脑病的临床表现临床表现熟悉肝性脑病的熟悉肝性脑病的治疗要点治疗要点掌握肝性脑病的掌握肝性脑病的护理与健康指导护理与健康指导教学目标教学目标345代谢功能代谢功能 分泌和排泄胆汁的功能分泌和排泄胆汁的功能 解毒功能解毒功能 有关血液方面的功能有关血液方面的功能 肝脏主要生理功能肝脏主要生理功能6严重肝病严重肝病代谢紊乱代谢紊乱
2、意意识障碍识障碍行为失常行为失常 昏迷昏迷中枢神经中枢神经 系统功能系统功能失调失调 定义定义7 门体分流性脑病门体分流性脑病 门静脉高压门静脉高压时，肝门静脉与腔静脉之间有时，肝门静脉与腔静脉之间有侧枝循侧枝循环环存在，从而使大量门静脉血绕过肝脏流入存在，从而使大量门静脉血绕过肝脏流入体循环体循环。亚临床或隐性肝性脑病亚临床或隐性肝性脑病 指指无无明显临床表现和生化异常，明显临床表现和生化异常，仅仅能用精细的心能用精细的心理智能试验和理智能试验和/或电生理检测才可作出诊断的肝性脑或电生理检测才可作出诊断的肝性脑病。病。分类分类：8病病 因因 各种肝硬化各种肝硬化 肝炎后肝硬化最多见肝炎后肝硬
3、化最多见 急性或爆发性肝功能衰竭急性或爆发性肝功能衰竭 重症肝炎（病毒性、中毒性、药物性）重症肝炎（病毒性、中毒性、药物性）原发性肝癌、妊娠期急性脂肪肝、严重胆道原发性肝癌、妊娠期急性脂肪肝、严重胆道感染感染 总之各种总之各种肝病的终末期肝病的终末期9高蛋白饮食高蛋白饮食上消化道出血上消化道出血排钾利尿放腹水排钾利尿放腹水秘秘便便尿毒症尿毒症低血糖低血糖 镇静药使用不当镇静药使用不当常见诱因常见诱因感感 染染10发病机制发病机制Y-Y-氨基丁酸氨基丁酸/苯二氮苯二氮卓复合体学说卓复合体学说 Y-氨基丁酸氨基丁酸/苯二氮卓复合体学说苯二氮卓复合体学说 Y-氨基丁酸氨基丁酸/苯二氮卓复合体学说苯二
4、氮卓复合体学说 Y-氨基丁酸氨基丁酸/苯二氮卓复合体学说苯二氮卓复合体学说 发病机制：肝脏可将门静脉转运来的发病机制：肝脏可将门静脉转运来的肠源肠源性毒性物质性毒性物质进行代谢并解毒，因肝细胞功进行代谢并解毒，因肝细胞功能衰竭和门能衰竭和门-腔静脉分流手术造成或自然腔静脉分流手术造成或自然形成的形成的侧枝循环侧枝循环，使来自肠道的毒性代谢，使来自肠道的毒性代谢产物，未被肝解毒和清除，进入产物，未被肝解毒和清除，进入体循环体循环，透，透血血-脑屏障脑屏障而至脑部，引起而至脑部，引起大脑功能大脑功能紊乱。紊乱。11发病机制发病机制Y-Y-氨基丁酸氨基丁酸/苯二氮苯二氮卓复合体学说卓复合体学说 四个
5、四个学说：学说：1.1.氨中毒氨中毒学说学说2.2.假神经递质学说假神经递质学说3.3.氨基酸不平衡学说氨基酸不平衡学说4.Y-4.Y-氨基丁酸氨基丁酸/苯二氮卓复合体学苯二氮卓复合体学说说 12发病机制发病机制当前对肝性脑病发病机制的观点：当前对肝性脑病发病机制的观点：肝性脑病的发生机制肝性脑病的发生机制复杂复杂，研究，研究尚不明尚不明确；确；基本倾向于上述四个致病机制；基本倾向于上述四个致病机制；各个致病学说相互各个致病学说相互关联、促进或加重关联、促进或加重肝肝性脑病，特别是性脑病，特别是高血氨高血氨的致病性非常重的致病性非常重要要13NH3 NH4+(PH6.0)，血氨升高血氨升高14
6、 一、氨的形成和代谢一、氨的形成和代谢 1 1、氨的形成、氨的形成 胃肠道胃肠道（4g/天天)：（1 1）血循环弥散至胃肠道尿素经尿素酶分解血循环弥散至胃肠道尿素经尿素酶分解（2 2）食物中的蛋白质被细菌的氨基酸氧化酶分解）食物中的蛋白质被细菌的氨基酸氧化酶分解 肾脏：肾脏：肾小管上皮细胞、谷胺酰胺酶分解谷胺酰胺为肾小管上皮细胞、谷胺酰胺酶分解谷胺酰胺为氨氨 骨骼肌和心肌：骨骼肌和心肌：运动时产氨运动时产氨NH4 NH3 H+OH-+152 2、氨的清除：、氨的清除：肝脏肝脏：鸟氨酸代谢环合成尿素：鸟氨酸代谢环合成尿素 脑、肝、肾脑、肝、肾 （ATPATP）-酮戊二酸酮戊二酸+NH3 +NH3
7、 谷氨酸，谷氨酸，谷氨酸谷氨酸+NH3+NH3 谷氨酰胺谷氨酰胺 肾脏排氨肾脏排氨：排尿素、排酸的同时也：排尿素、排酸的同时也 以以NH4NH4+形式大量排氨形式大量排氨 肺肺：血氨过高时，肺部呼出少量：血氨过高时，肺部呼出少量 16NH3鸟氨酸循环鸟氨酸循环尿素尿素谷氨酸谷氨酸谷氨酰胺谷氨酰胺NHNH4 4+NHNH3 3NHNH3 3ATPATP-酮戊二酮戊二酸酸ATPATP（肝）（肝）（肝、脑、肾）（肝、脑、肾）（肾、肠）（肾、肠）（肺）（肺）17有毒性，通过血有毒性，通过血脑屏障脑屏障相对无毒性，不能通相对无毒性，不能通过血脑屏障过血脑屏障结肠内结肠内pH6，NH3大量弥散入血，大量弥
8、散入血，结肠内结肠内pH6，NH3从血液转入肠腔随粪排泄从血液转入肠腔随粪排泄18二、肝性脑病时血氨增加的原因二、肝性脑病时血氨增加的原因 清除减少：清除减少：生成过多生成过多：肝功能衰竭肝功能衰竭时清除能力降低时清除能力降低 门体分流门体分流氨绕过肝脏进入体循环氨绕过肝脏进入体循环 多种原因影响进入脑组织血氨的多种原因影响进入脑组织血氨的量量和（或）改变脑组织对氨的和（或）改变脑组织对氨的敏感性敏感性19.低血容量与缺氧低血容量与缺氧摄入过多的含氮食物摄入过多的含氮食物.低钾性低钾性碱中毒碱中毒.上消化道出血上消化道出血.便秘便秘、感染感染.低血糖低血糖其它其它.20低血容量与缺氧：低血容量
9、与缺氧：血氨升高 降低脑细胞对氧的耐受性21感染：感染：增加肝脏的解毒负荷 产氨增加 增加耗氧22 便秘：便秘：含氨、胺类和其他毒性衍生物与结肠粘膜接触时间延长 增加了毒素吸收的机会23镇静、催眠剂：镇静、催眠剂：直接抑制大脑和呼吸中枢，造成或加重组织缺氧麻醉和手术：麻醉和手术：加重肝肾的负担24 干扰脑的能量代谢，干扰脑的能量代谢，ATP浓度浓度降低。降低。谷氨酸是大脑的重要兴奋性神经递质，谷氨酸是大脑的重要兴奋性神经递质，缺少则大脑抑制增加。缺少则大脑抑制增加。氨与谷氨酸结合成氨与谷氨酸结合成谷氨酸胺谷氨酸胺，导致，导致脑脑水肿水肿。发病机理发病机理氨中毒学说氨中毒学说25 3850有有脑
10、水肿脑水肿 大脑和小脑灰质以及皮层下组织的原大脑和小脑灰质以及皮层下组织的原浆性星形浆性星形细胞肥大和增多细胞肥大和增多 病程较长者则大脑皮层变薄，神经元及病程较长者则大脑皮层变薄，神经元及神经纤维消失，皮层深部有片状坏死，神经纤维消失，皮层深部有片状坏死，甚至小脑和基底部也可累及。甚至小脑和基底部也可累及。病病 理理26临床表现临床表现 急性急性肝性脑病：见于肝性脑病：见于暴发性肝炎暴发性肝炎（急性急性肝功能衰竭肝功能衰竭无明显诱因，无前驱症状，起病无明显诱因，无前驱症状，起病数日数日内进入昏迷直内进入昏迷直至死亡至死亡 慢性慢性肝性脑病：见于肝性脑病：见于门体分流门体分流、慢性肝功能衰竭慢
11、性肝功能衰竭，常有常有诱发因素。肝硬化性起病诱发因素。肝硬化性起病缓慢缓慢，昏迷，昏迷逐渐加深逐渐加深最后死亡。最后死亡。27 根据根据意识障碍程度、神经系统表现和意识障碍程度、神经系统表现和脑电图脑电图改变，分为四期改变，分为四期 一期（前驱期）一期（前驱期）二期（昏迷前期）二期（昏迷前期）三期（昏睡期）三期（昏睡期）四期（昏迷期）四期（昏迷期）28临床表现临床表现一期（一期（前驱期前驱期）：）：轻度性格改变轻度性格改变行为异常行为异常脑电图脑电图正常正常29二期（二期（昏迷前期昏迷前期）：）：意识意识错乱错乱睡眠障碍睡眠障碍行为异常行为异常扑翼样震颤扑翼样震颤脑电图脑电图特异性异常特异性异
12、常 临床表现临床表现30临床表现临床表现扑翼样震颤扑翼样震颤 Assessing asterixis:two techniques.平伸手指及腕关节时，平伸手指及腕关节时，腕关节突然屈曲，然腕关节突然屈曲，然后又迅速伸直，加上后又迅速伸直，加上震颤多动，类似鸟的震颤多动，类似鸟的翅膀在扇动震颤粗大，翅膀在扇动震颤粗大，节律稍慢，通常呈对节律稍慢，通常呈对称性，累及上肢及下称性，累及上肢及下肢，肌张力高低可变肢，肌张力高低可变 31临床表现临床表现32临床表现临床表现三期（三期（昏睡期）：昏睡期）：昏睡昏睡严重精神错乱严重精神错乱扑翼样震颤，扑翼样震颤，脑电图明显异常。脑电图明显异常。33四期（
13、四期（昏迷期昏迷期）：）：神志神志完全丧失完全丧失 不能不能唤醒唤醒扑翼样震颤扑翼样震颤无法引出无法引出 脑电图脑电图明显异常明显异常。临床表现临床表现34临床表现临床表现35 肝性脑病临床分期的主要表现肝性脑病临床分期的主要表现分期分期 主要表现主要表现 肝震颤肝震颤 肌张力肌张力 脑电图脑电图一期一期 轻度性格改变轻度性格改变 +多正常多正常 行为失常行为失常 二期二期 意识错乱睡眠意识错乱睡眠 错乱行为失常错乱行为失常 +特征性特征性三期三期 昏睡精神错乱昏睡精神错乱 +异常异常四期四期 昏迷昏迷 -降低降低 明显异常明显异常36 慢性脑病（少数）可慢性脑病（少数）可暂时或永久性暂时或永
14、久性智智能减退、共济失调、锥体束征阳性或截能减退、共济失调、锥体束征阳性或截瘫（肝性截瘫）瘫（肝性截瘫）37 肝功能损害肝功能损害严重：严重：黄疸黄疸、出血倾向出血倾向、肝臭、肝臭 易易并发并发感染、肝肾综合征、脑水肿感染、肝肾综合征、脑水肿 亚临床肝性脑病、隐性肝性脑病亚临床肝性脑病、隐性肝性脑病 无无任何临床表现，任何临床表现，仅仅心理智能测验、诱心理智能测验、诱 发电位异常。发电位异常。在驾驶交通工具时，在驾驶交通工具时，易发生易发生交通事故交通事故38蜘蛛痣蜘蛛痣腹水腹水肝掌肝掌39 *严重肝病严重肝病和（或）广泛和（或）广泛门门-体静脉侧支循环体静脉侧支循环 *精神精神错乱、昏睡或昏
15、迷。错乱、昏睡或昏迷。*有肝性脑病有肝性脑病诱因诱因 *明显的明显的肝功能损害肝功能损害及及血氨血氨增高增高 *扑翼样震颤扑翼样震颤和典型的和典型的脑电图脑电图改变改变诊断要点诊断要点40一、一、消除消除诱因诱因二、二、减少减少肠内毒物的生成和吸收肠内毒物的生成和吸收三、三、促进促进有毒物质的代谢清除有毒物质的代谢清除四、四、减少或拮抗减少或拮抗假神经递质：假神经递质：五、五、其他其他治疗治疗六、六、对症对症治疗治疗治治 疗要点疗要点 41治治 疗要点疗要点 一、消除诱因一、消除诱因镇痛剂使用镇痛剂使用利尿剂使用利尿剂使用放腹水控制放腹水控制纠正电解质酸碱平衡失调纠正电解质酸碱平衡失调42二、
16、减少肠内毒物的生成和吸收二、减少肠内毒物的生成和吸收治治 疗要点疗要点 灌肠或导泻灌肠或导泻:乳果糖乳果糖 、乳梨糖、乳梨糖抑制肠道细菌生长抑制肠道细菌生长:新霉素、有益菌新霉素、有益菌43治治 疗要点疗要点 三、促进有毒物质的代谢清除三、促进有毒物质的代谢清除1 1、L-L-鸟氨酸鸟氨酸-L-L-门冬氨酸门冬氨酸:雅博司雅博司，瑞甘瑞甘 2 2、降氨药物：、降氨药物：谷氨酸谷氨酸 和和 精氨酸精氨酸44雅博司的药理作用：激活肝脏解毒功能的关键酶能够协助清除有害的自由基增强肝脏的排毒功能迅速降低过高的血氨改善肝功能恢复机体的能量平衡45 3、其他药物其他药物 1）左旋多巴左旋多巴：2）乙酰谷酰
17、胺乙酰谷酰胺：中枢兴奋药 3）L-肉碱肉碱：加强能量代谢1 1、支链氨基酸、支链氨基酸2 2、GABA/BZGABA/BZ复合受体拮抗药：氟马西尼复合受体拮抗药：氟马西尼四、减少或拮抗假神经递质：四、减少或拮抗假神经递质：46五、其五、其他治疗：他治疗：门体分流栓塞术门体分流栓塞术 人工肝人工肝 肝移植肝移植 肝细胞移植肝细胞移植47治疗要点治疗要点 六、对症治疗六、对症治疗1 1）纠正水电解质和酸碱平衡失调）纠正水电解质和酸碱平衡失调每日液体总入量每日液体总入量不超过不超过2500ml为宜为宜肝硬化腹水病人一般以肝硬化腹水病人一般以尿量加尿量加1000ml为标准为标准 控制入液量控制入液量纠
18、正纠正低钾和碱中毒低钾和碱中毒482 2）保护脑细胞功能）保护脑细胞功能：冰帽冰帽3 3）保持呼吸道通畅：）保持呼吸道通畅：吸氧、气管切开吸氧、气管切开4 4）防治脑水肿：）防治脑水肿：高渗糖、甘露醇高渗糖、甘露醇49护护 理理 护理评估护理评估病史病史身体评估身体评估实验室及其他检查实验室及其他检查 意识状态意识状态 营养状况营养状况 皮肤和黏膜皮肤和黏膜 腹部体征腹部体征 神经系统检查神经系统检查身体评估身体评估病史病史血氨血氨脑电图报告脑电图报告简易智力测验的结果简易智力测验的结果 1、了解有关、了解有关诱发因诱发因素素 2、主要、主要症状、性格症状、性格精神状态精神状态 3、心理、行为
19、心理、行为改变改变50 常用护理诊断常用护理诊断 意识模糊意识模糊照顾者角色困难照顾者角色困难目标目标病人感知恢复正常病人感知恢复正常无受伤，误吸发生无受伤，误吸发生能获得切实有效的照顾能获得切实有效的照顾护护 理理 51意识模糊意识模糊的的护理措施：护理措施：1 1、严密观察病情变化、严密观察病情变化 先兆、监测生命体征、先兆、监测生命体征、瞳孔、血氨、瞳孔、血氨、肝肾、电解质肝肾、电解质 2 2、对躁动病人注意保护：、对躁动病人注意保护：床栏、约束带等床栏、约束带等。523 3、去除、避免诱发因素：、去除、避免诱发因素：避免避免用镇静麻醉药用镇静麻醉药 避免避免快速大量放腹水快速大量放腹水
20、 防止防止感染感染 禁止禁止大量输液（大量输液（低血钾、稀释性低血钠低血钾、稀释性低血钠 脑水肿等，从而加重脑水肿等，从而加重HE）533 3、去除、避免诱发因素：、去除、避免诱发因素：保持大便通畅保持大便通畅 灌肠：生理盐水或弱酸性溶液灌肠：生理盐水或弱酸性溶液忌肥皂忌肥皂 导泻：导泻：积极预防控制上消化道出血积极预防控制上消化道出血 禁食或限食者，避免禁食或限食者，避免低血糖低血糖544 4、合理饮食：、合理饮食：发病数日内，发病数日内，禁食禁食蛋白质，以蛋白质，以碳水化碳水化 合物合物为主（糖类可促使氨转变为谷氨酰胺为主（糖类可促使氨转变为谷氨酰胺 ）神智清醒后，可增加蛋白质，以神智清醒
21、后，可增加蛋白质，以植物蛋白植物蛋白为好，为好，404050g/d50g/d 脂肪可脂肪可延缓延缓胃的排空，应尽量少用胃的排空，应尽量少用 不宜不宜用用维生素维生素B6B6（使多巴在周围神经处转为多巴（使多巴在周围神经处转为多巴胺，影响多巴胺进入脑组织，减少中枢神经系统的胺，影响多巴胺进入脑组织，减少中枢神经系统的正常传导通路正常传导通路 ）55植物蛋白的好处：植物蛋白的好处：1.肉、蛋致脑病作用大，牛乳蛋白次之，肉、蛋致脑病作用大，牛乳蛋白次之，植物蛋白最小。植物蛋白最小。2.含蛋氨酸、芳香族氨基酸较少，含支含蛋氨酸、芳香族氨基酸较少，含支链链氨基酸氨基酸较多，且能增加粪氮排泄。较多，且能增
22、加粪氮排泄。3.植物蛋白含植物蛋白含非吸收性纤维，非吸收性纤维，被肠菌酵被肠菌酵解产酸，利于氨的排出，利于通便。解产酸，利于氨的排出，利于通便。565 5、用药护理、用药护理 ：谷氨酸钾、钠监测血钾、钠、腹水，尿量；谷氨酸钾、钠监测血钾、钠、腹水，尿量；尿少尿少时时少用钾少用钾、明显、明显腹腹 水和水肿水和水肿时时少用钠剂少用钠剂 精氨酸速度精氨酸速度不宜过快不宜过快、流诞、流诞、呕吐、呕吐、面色潮红面色潮红 呈酸性，含氯离子，呈酸性，含氯离子，不宜与碱性不宜与碱性溶液配伍使用。溶液配伍使用。新霉素听力和肾损新霉素听力和肾损 乳果糖腹胀、恶心、呕吐、电解乳果糖腹胀、恶心、呕吐、电解 质紊乱质紊
23、乱 雅博司雅博司注意注意慢滴慢滴，否则恶心，呕吐，否则恶心，呕吐 576 6、昏迷病人护理：、昏迷病人护理：仰卧位：头偏向一侧仰卧位：头偏向一侧 保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅 做好口腔护理做好口腔护理 注意防压疮注意防压疮 尿潴留：留置导尿尿潴留：留置导尿 给病人被动运动，防血栓、肌肉萎缩给病人被动运动，防血栓、肌肉萎缩58*照顾者角色困难照顾者角色困难 与照顾者体力及经济负担过重有关与照顾者体力及经济负担过重有关 *目标目标 病人获得一个较实际的照顾计划病人获得一个较实际的照顾计划护护 理理 59护理措施：护理措施：1.1.与照顾者与照顾者交流交流 2.2.对照顾者应对能力进行对照顾者应对能
24、力进行评估评估 3.3.给照顾者给照顾者提供提供各种社会各种社会支持支持 4.4.与照顾者共同讨论、与照顾者共同讨论、制定制定一个切实可行一个切实可行的照顾的照顾计划计划 护护 理理 60评价评价 病人神志病人神志清醒清醒 未发生未发生受伤、误吸等危险事件。受伤、误吸等危险事件。照顾者能照顾者能明确明确自身的价值，自身的价值，主动参与主动参与制制 定和实施照顾计划，使病人得到切实有定和实施照顾计划，使病人得到切实有 效的照顾。效的照顾。护护 理理 61营养失调营养失调活动无耐力活动无耐力有感染的危险有感染的危险知识缺乏知识缺乏护护 理理 其他护理诊断其他护理诊断62 了解有关肝病知识，了解有关肝病知识，防止防止各种各种诱发诱发因因素。素。正确的饮食正确的饮食管理，如管理，如 观察病情的方观察病情的方法，若有先兆出现及时就医。法，若有先兆出现及时就医。保持保持大便大便通畅通畅。定期定期随访复查。随访复查。健康教育健康教育 63预后预后 诱因明确诱因明确容易祛除的预后容易祛除的预后好好 肝功能肝功能较好较好，门体分流者较好，门体分流者较好 肝功能肝功能差差预后也预后也差差 暴发性肝功能衰竭暴发性肝功能衰竭预后预后最差最差6465
