1、肝性脑病医学知识讲肝性脑病医学知识讲座座肝性脑病肝性脑病(肝性昏迷肝性昏迷)是严重肝病引起、以代谢紊乱为基础的CNS功能失调综合征，主要表现是意识障碍、行为失常和昏迷。门体分流性脑病门体分流性脑病(PSE)指肝门静脉与腔静脉间有侧支循环存在，使大量门静脉血绕过肝流入体循环，是脑病发生的主要机制。亚临床或隐性肝性脑病亚临床或隐性肝性脑病 指无明显临床表现和生化异常，仅能用精细的心理智能试验和电生理检测才作出诊断的肝性脑病。目前主张称轻微HE肝性脑病医学知识讲座2病因病因 1.各型肝硬化：各型肝硬化：以肝炎后肝硬化最常见（发生率达70%）2.肝炎：肝炎：重症病毒性肝炎、中毒性肝炎和药物性肝炎等。3
2、.其他：其他：原发性肝癌、妊娠期急性脂肪肝、严重胆道感染等。肝性脑病医学知识讲座3发病机制发病机制 病生基础是肝细胞功能衰竭和门-腔静脉分流手术造成或自然形成的侧支循环,使来自肠道的毒性代谢产物，未被肝解毒和清除，经侧支进入体循环，透过血-脑屏障至脑部，使大脑功能紊乱。一、氨中毒学说一、氨中毒学说 氨代谢紊乱引起的氨中毒是肝性脑病，特别是门体分流性脑病的重要发病机制。肝性脑病医学知识讲座4（一）氨的形成和代谢（一）氨的形成和代谢 1.血氨来源血氨来源：肠道(产生氨4g/日)、肾脏和骨骼肌生成氨。2.氨在肠道的吸收形式氨在肠道的吸收形式：主要是NH3弥散进入肠粘膜而被吸收，有毒性，且能透过血脑屏
3、障；NH+4呈盐类形式存在，相对无毒，不能透过血脑屏障。NH3与NH4+的互相转化受pH改变的影响 H+NH3 NH4+OH-肝性脑病医学知识讲座5 3.机体清除血氨的途径机体清除血氨的途径：(1)在肝脏内将有毒的氨合成为无毒 的尿素 (2)体内脑、肝、肾等组织利用和消 耗氨以合成谷氨酸和谷氨酰胺 (3)肾是排泄氨的主要场所 (4)血氨过高时可从肺部呼出肝性脑病医学知识讲座6（二）血氨增高的原因（二）血氨增高的原因 血氨增高主要是由于生成过多和代谢清除过少。肝功能衰竭时，合成尿素的功能减退，门体分流存在时，肠道的氨未经肝解毒直接进入体循环，使血氨增高。肝性脑病医学知识讲座7（三）氨对中枢神经系
4、统的（三）氨对中枢神经系统的毒性作用毒性作用 氨对大脑的毒性作用是干扰脑细胞的三羧酸循环，使大脑细胞的能量供应不足，以致不能维持正常功能；同时还干扰N传导活动。肝性脑病医学知识讲座8 二、假性神经递质学说二、假性神经递质学说 在肝功能衰竭时，食物中的芳香族氨基酸，如酪氨酸、苯丙氨酸等，在肝内清除发生障碍而进入脑组织，形成-多巴胺、苯乙醇胺。它的化学结构与正常神经递质去甲肾上腺素相似，但几乎不能传递神经冲动，故称为假神经递质。取代了突触中的正常递质，则神经传导发生障碍，出现意识障碍与昏迷。肝性脑病医学知识讲座9三、三、GABA/BZGABA/BZ复合体学说复合体学说抑制性N递质（来于肠道，由肝分
5、解）肝衰绕过肝体循环脑部：结合GABAGABA受体，此受体受体，此受体还可与巴比妥类还可与巴比妥类oror苯二氮卓类苯二氮卓类药物结合药物结合任何一种与受体结合受体结合N N传导传导抑制肝性脑病医学知识讲座10四、色氨酸正常与清蛋白结合，不透过血脑屏障肝病时清蛋白游离色氨酸透过血脑屏障5-羟色胺、5-羟吲哚乙酸抑制性N递质肝性脑病五、锰的毒性：锰有神经毒性。正常时肝胆道分泌肠道体外肝性脑病医学知识讲座11三期三期（昏睡期）（昏睡期）以昏睡和精神错乱为主，常有神志不清、出以昏睡和精神错乱为主，常有神志不清、出现幻觉，各种神经体征持续或加重，但可以唤现幻觉，各种神经体征持续或加重，但可以唤醒。扑翼
6、样震颤可引出醒。扑翼样震颤可引出,脑电图有异常波形。脑电图有异常波形。四期四期（昏迷期）（昏迷期）神志完全丧失，不能唤醒。浅昏迷时，对神志完全丧失，不能唤醒。浅昏迷时，对疼痛刺激或不适体位尚有反应，腱反射和肌张疼痛刺激或不适体位尚有反应，腱反射和肌张力仍亢进，但是由于患者不能合作，扑翼样震力仍亢进，但是由于患者不能合作，扑翼样震颤无法引出；深昏迷时各种反射消失，肌张力颤无法引出；深昏迷时各种反射消失，肌张力降低，瞳孔散大，可出现阵发性惊厥和换气过降低，瞳孔散大，可出现阵发性惊厥和换气过度。度。肝性脑病医学知识讲座13实验室和其它检查实验室和其它检查一、血氨一、血氨 慢性肝性脑病常有血氨增高。急
7、性肝衰竭所慢性肝性脑病常有血氨增高。急性肝衰竭所致脑病的血氨多正常。正常致脑病的血氨多正常。正常4070ug/dl二、脑电图检查二、脑电图检查 脑电图有诊断价值，有判断预后的意义。脑电图有诊断价值，有判断预后的意义。三、心理智能测验三、心理智能测验 心理智能测验对于诊断早期肝性脑病包括亚心理智能测验对于诊断早期肝性脑病包括亚临床肝性脑病最有用。临床肝性脑病最有用。四、影像学检查四、影像学检查 急性肝性脑病患者进行头急性肝性脑病患者进行头部部CT或或MRI检查时可发现脑水肿；慢性肝型检查时可发现脑水肿；慢性肝型脑病患者则可发现不同程度的脑萎缩。脑病患者则可发现不同程度的脑萎缩。肝性脑病医学知识讲
8、座14诊断诊断 肝性脑病的主要诊断依据为肝性脑病的主要诊断依据为（1）严重肝病和广泛门）严重肝病和广泛门-体侧支循环体侧支循环（2）明显肝功能损害或血氨增高）明显肝功能损害或血氨增高（3）肝性脑病的诱因）肝性脑病的诱因（4）精神紊乱、昏睡或昏迷）精神紊乱、昏睡或昏迷 (5）扑翼样震颤和典型的脑电图改变）扑翼样震颤和典型的脑电图改变肝性脑病医学知识讲座15治疗治疗 综合措施综合措施一、消除诱因一、消除诱因诱因高蛋白饮食上消化道出血电解质紊乱低血容量与缺氧便秘、感染低血糖镇静、催眠药肝性脑病医学知识讲座16肝性脑病的诱发因素1、高蛋白饮食、上消化道出血（100ml血液含20g蛋白质）。2、电解质紊
9、乱：低钾低氯性碱中毒3、低血容量与缺氧 休克与缺氧可导致肾前性氮质血症，使血氨增高。脑细胞缺氧可降低脑对氨毒的耐受性。4、便秘5、感染 增加组织分解代谢从而增加产氨。6、低血糖:脑ATP7、其他:镇静、催眠药可直接抑制大脑功能,使机体缺氧。肝性脑病医学知识讲座17二、减少肠内毒物的生成和吸收二、减少肠内毒物的生成和吸收（一）调整饮食结构（一）调整饮食结构 禁食蛋白质禁食蛋白质,补充补充高热量食物高热量食物（二）（二）灌肠或导泻灌肠或导泻 可用可用NS/弱酸性溶液弱酸性溶液灌肠灌肠;门体分流性脑病门体分流性脑病首选首选乳果糖乳果糖500ml灌肠灌肠;硫酸镁导泻，乳果糖口服。硫酸镁导泻，乳果糖口服
10、。（三）抑制细菌生长（三）抑制细菌生长 口服新霉素口服新霉素 甲硝甲硝唑片。唑片。肝性脑病医学知识讲座18三、三、促进有毒物质的代谢清除，纠正氨促进有毒物质的代谢清除，纠正氨基酸代谢的紊乱基酸代谢的紊乱（一）降氨药物（一）降氨药物 精氨酸精氨酸or瑞甘瑞甘+NH3尿素尿素 谷谷氨酸钾氨酸钾or钠钠+NH3谷氨酰胺谷氨酰胺（二）支链氨基酸（二）支链氨基酸（BCAA）（三）人工肝（三）人工肝 进行血液灌流或血液透析进行血液灌流或血液透析肝性脑病医学知识讲座19四、对症治疗四、对症治疗 1、纠正水、电解质和酸碱平衡失调、纠正水、电解质和酸碱平衡失调 2、保护脑细胞功能、保护脑细胞功能 3、保持呼吸道
11、通畅、保持呼吸道通畅 4、防治脑水肿、防治脑水肿五、其他五、其他 肝移植、肝细胞移植、减少门肝移植、肝细胞移植、减少门体分流（介入治疗）体分流（介入治疗）肝性脑病医学知识讲座20护理评估护理评估 了解主要症状特点、诱因、给家庭带来的压力了解主要症状特点、诱因、给家庭带来的压力护理诊断护理诊断1、意识障碍、意识障碍:意识模糊意识模糊 与血氨增高等有与血氨增高等有 关关2、有受伤的危险、有受伤的危险:与燥狂不安等有关与燥狂不安等有关3、有皮肤完整性受损的危险、有皮肤完整性受损的危险 与黄疸导致皮肤与黄疸导致皮肤瘙痒有关瘙痒有关4、照顾者角色困难、照顾者角色困难:与经济、照顾者体力及照与经济、照顾者
12、体力及照顾经验缺乏有关顾经验缺乏有关5、知识缺乏、知识缺乏:缺乏预防缺乏预防HE的有关知识的有关知识肝性脑病医学知识讲座21护理措施护理措施1、严密监测病情、严密监测病情,保证病人安全：密切注意肝性脑保证病人安全：密切注意肝性脑病的早期征象，观察病人思维及认知改变等。病的早期征象，观察病人思维及认知改变等。2、避免各种诱发因素：禁用镇静催眠药、防止感染、避免各种诱发因素：禁用镇静催眠药、防止感染、防止快速利尿和大量放腹水等。防止快速利尿和大量放腹水等。3、饮食护理饮食护理 (1)禁食蛋白质，清醒后逐渐增加蛋禁食蛋白质，清醒后逐渐增加蛋白质饮食白质饮食(植物蛋白质为宜植物蛋白质为宜);(2)供给
13、足够的热供给足够的热量量:62768368KJ/日日;(3)低盐饮食低盐饮食:2g/日；无腹水日；无腹水35g/日（日（4）限水：）限水：2000ml/日；（日；（5）供给丰）供给丰富维生素饮食富维生素饮食肝性脑病医学知识讲座224、意识混乱病人的护理、意识混乱病人的护理 ：以理解的态度对待病：以理解的态度对待病人某些不正常的行为，避免嘲笑。向同室病友人某些不正常的行为，避免嘲笑。向同室病友及家属做好解释工作，让他们正确对待病人。及家属做好解释工作，让他们正确对待病人。5、昏迷病人的护理：保持病人卧姿舒适，头偏、昏迷病人的护理：保持病人卧姿舒适，头偏向一侧，保持病人呼吸通畅，必要时给予吸氧。向
14、一侧，保持病人呼吸通畅，必要时给予吸氧。肝性脑病医学知识讲座236、用药护理：遵医嘱迅速给予降氨药，并注意、用药护理：遵医嘱迅速给予降氨药，并注意观察药物的疗效及不良反应。静脉滴注精氨酸观察药物的疗效及不良反应。静脉滴注精氨酸时不宜过快，以免出现流涎、面色潮红与呕吐时不宜过快，以免出现流涎、面色潮红与呕吐等不良反应。因精氨酸呈酸性，含氯离子，不等不良反应。因精氨酸呈酸性，含氯离子，不宜与碱性溶液配伍使用。长期服用新霉素的患宜与碱性溶液配伍使用。长期服用新霉素的患者可能出现听力或肾损害，则服用新霉素不宜者可能出现听力或肾损害，则服用新霉素不宜超过一个月，用药期间监测听力和肾功能。超过一个月，用药期间监测听力和肾功能。7、心理护理、心理护理 随着病情的发展，患者逐渐丧失随着病情的发展，患者逐渐丧失自理能力及工作能力，长期治疗给家里带来沉自理能力及工作能力，长期治疗给家里带来沉重的经济负担。应密切注意患者和家属的心理重的经济负担。应密切注意患者和家属的心理问题。问题。肝性脑病医学知识讲座24健康指导疾病知识指导用药指导照顾者指导心理指导肝性脑病医学知识讲座25lHE的定义？lHE的分期及相应的临床变现？lHE的诱因？肝性脑病医学知识讲座26肝性脑病医学知识讲座27
