1、肝性脑病肝性脑病 病例介绍病例介绍袁某，女，袁某，女，1616岁，岁，2002009 9年年3 3月月2727日入院。日入院。主诉主诉：食少、身目尿黄：食少、身目尿黄1 1周，神志异常周，神志异常2 2天。天。症状症状：1 1周前患者出现食少，伴间断恶心呕吐胃内周前患者出现食少，伴间断恶心呕吐胃内容物，尿黄，身目黄染，头昏乏力，未经诊治，容物，尿黄，身目黄染，头昏乏力，未经诊治，2 2天前出现嗜睡，神志恍惚，烦躁不安，四肢抽搐，天前出现嗜睡，神志恍惚，烦躁不安，四肢抽搐，身灼热，舌质红绛，苔黄燥有芒刺，脉来弦数。身灼热，舌质红绛，苔黄燥有芒刺，脉来弦数。病例介绍病例介绍l既往既往体健。体健。l
2、查体查体：T 38.8T 38.8 嗜睡，呼之可睁眼，嗜睡，呼之可睁眼，不能合理对答，间中烦躁，巩膜及皮不能合理对答，间中烦躁，巩膜及皮肤重度黄染，腹部平软，肝脾未触及，肤重度黄染，腹部平软，肝脾未触及，移动性浊音移动性浊音(+)(+)。一、怎么办？一、怎么办？急诊内科应诊技巧急诊内科应诊技巧识别危急重症识别危急重症搜索搜索“潜在危重病潜在危重病”以以“支持与挽救生命、预防病情加支持与挽救生命、预防病情加重、防止并发症重、防止并发症”为首要目的为首要目的识别危急重症？识别危急重症？如何识别？如何识别？关注重点关注重点呼吸、脉搏、血压、瞳孔、意识呼吸、脉搏、血压、瞳孔、意识评估评估濒死或即时有生
3、命危险、致死性濒死或即时有生命危险、致死性（潜在致死性）或非致死性（潜在致死性）或非致死性识别危急重症？识别危急重症？如何识别？如何识别？方法方法经典疾病诊断程序经典疾病诊断程序 主诉、现病史、主诉、现病史、既往史、体征既往史、体征贯彻贯彻“急急”为先为先理念理念看、问、摸、测、想同步到位看、问、摸、测、想同步到位二、昏迷二、昏迷诊断思路诊断思路 1 1、昏迷的常见病因、昏迷的常见病因：“AEIOU,AEIOU,低低糖肝暑低低糖肝暑”A A脑动脉瘤；脑动脉瘤；E E精神、神经病精神、神经病I I传染病；传染病；O O中毒中毒U U尿毒症尿毒症低低血糖，低低血钾、氯，糖糖尿病低低血糖，低低血钾、
4、氯，糖糖尿病肝肝性脑病，暑中暑肝肝性脑病，暑中暑2 2、昏迷患者接诊要点、昏迷患者接诊要点（1 1）问诊要点）问诊要点起病的起病的缓急缓急昏迷的昏迷的伴发症状伴发症状发病前发病前服药服药史史既往病史既往病史：有无糖尿病史、慢性肾炎、肺心病：有无糖尿病史、慢性肾炎、肺心病 高血压、癫痫病史、有无传染病史高血压、癫痫病史、有无传染病史发病发病现场和环境现场和环境病人的病人的年龄年龄也能提供诊断线索也能提供诊断线索4040岁以下岁以下的病例中，药物、癫痫以及脑和脑的病例中，药物、癫痫以及脑和脑膜感染是常见病因膜感染是常见病因在在4040岁以上岁以上的病例中，更为常见的病因则是的病例中，更为常见的病因
5、则是心脑血管疾病和代谢性疾病心脑血管疾病和代谢性疾病（2 2）体检重点）体检重点 生命体征（体温、脉搏、心率、呼吸、血生命体征（体温、脉搏、心率、呼吸、血压）压）全身体征（外伤、皮肤粘膜、心肺肝脾）、全身体征（外伤、皮肤粘膜、心肺肝脾）、神经系统体征（瞳孔、眼球、神经系统定神经系统体征（瞳孔、眼球、神经系统定位体征）位体征）3 3、昏迷患者鉴别诊断思路、昏迷患者鉴别诊断思路（1 1）根据）根据有无病理征有无病理征对昏迷病人初步鉴别对昏迷病人初步鉴别有有神经系统定位体征神经系统定位体征锥体束征阳性锥体束征阳性：脑出血、脑水肿、脑栓塞、脑：脑出血、脑水肿、脑栓塞、脑肿瘤等。肿瘤等。脑膜刺激征阳性脑
6、膜刺激征阳性伴伴发热发热流脑、结脑、乙脑等流脑、结脑、乙脑等不伴发热不伴发热：蛛网膜下腔出血、脑出血：蛛网膜下腔出血、脑出血 l无无神经系统定位体征神经系统定位体征有基础疾病有基础疾病者：尿毒症、肝昏迷、糖尿病酮症者：尿毒症、肝昏迷、糖尿病酮症酸中毒、高渗性非酮症糖尿病昏迷、甲状腺危酸中毒、高渗性非酮症糖尿病昏迷、甲状腺危象、低血糖昏迷、甲减等象、低血糖昏迷、甲减等无原发病无原发病，起病急者，起病急者l有有感染感染，常见感染中毒性脑病，常见感染中毒性脑病l无感染，常见一氧化碳、安眠药、有机磷中无感染，常见一氧化碳、安眠药、有机磷中毒毒l（2 2）根据）根据病史病史鉴别鉴别l（3 3）根据）根据
7、伴随症状伴随症状或或体征体征鉴别鉴别4 4、总结患者病情特点、总结患者病情特点（1 1）袁某，女，）袁某，女，1616岁，岁，20022002年年2 2月月2727日入院日入院（2 2）主诉：食少、）主诉：食少、身目尿黄身目尿黄1 1周周，神志异常神志异常2 2天天（3 3）既往史：体健）既往史：体健（4 4）查体：）查体：T T 38.838.8 嗜睡嗜睡，呼之可睁眼，不能合理对答，间中烦，呼之可睁眼，不能合理对答，间中烦躁，躁，巩膜及皮肤重度黄染巩膜及皮肤重度黄染，腹平软，肝脾未触及，腹平软，肝脾未触及，移动性浊音移动性浊音(+)(+)（5 5）检查：）检查：抗抗HAV-IgM(+)HAV
8、-IgM(+)，HBVHBV、HCVHCV、HEVHEV均阴性均阴性 肝功肝功：ALT 450UALT 450U，AST 274UAST 274U，ALP 520UALP 520U，TBIL 410.6mol/l TBIL 410.6mol/l，DBIL 281.1mol/lDBIL 281.1mol/l初步诊断：西医：昏迷查因初步诊断：西医：昏迷查因?(?(肝性肝性脑病？脑病？)肝性脑病的概念（肝性脑病的概念（HEHE）肝性脑病肝性脑病(hepatic encephalopathy(hepatic encephalopathy，HE)HE)，是，是严重肝病引起以严重肝病引起以代谢紊乱代谢紊乱
9、为基础的、一系列为基础的、一系列神经神经精神症状精神症状为主要表现的中枢神经系统功能失调综为主要表现的中枢神经系统功能失调综合征。合征。其主要临床表现为其主要临床表现为意识障碍意识障碍、行为失常行为失常和和昏迷。昏迷。三、肝性脑病三、肝性脑病概述概述中医范畴中医范畴l本病与中医的本病与中医的“肝厥肝厥”相类似，可归相类似，可归属于属于“昏迷昏迷”、“神昏神昏”、“闭证闭证”、“脱证脱证”等范畴，系由等范畴，系由“臌胀臌胀”、“黄疸黄疸”等证发展至极期出现或由等证发展至极期出现或由“急黄急黄”引发。引发。肝性脑病的分类肝性脑病的分类 A A型与型与急性急性肝功能衰竭相关的脑病肝功能衰竭相关的脑病
10、(Acute)(Acute)；可以避免与慢性肝病基础上的急性肝；可以避免与慢性肝病基础上的急性肝性脑病相混淆；性脑病相混淆；B B型型与门脉系统旁路与门脉系统旁路而无固有肝病相关的而无固有肝病相关的脑病脑病 (Bypass)(Bypass)；很少见，需肝活检才可确诊；很少见，需肝活检才可确诊 C C型型与肝硬化与肝硬化和门脉高压或门脉分流相关和门脉高压或门脉分流相关的脑病。的脑病。C C型可分为型可分为3 3个亚型个亚型 （1 1）发作性）发作性HEHE：指短时间发作，严重程度反复波动，以：指短时间发作，严重程度反复波动，以“谵妄谵妄”为特征，即有意识障碍伴有认知改变，不能用先前存在的或有关精
11、为特征，即有意识障碍伴有认知改变，不能用先前存在的或有关精神失常来解释。神失常来解释。发作性发作性HEHE可再分为：可再分为：诱发性诱发性HEHE：有明确：有明确诱因诱因自发性自发性HEHE：突发因素：突发因素未知未知，排除胃肠道出血、尿毒症、精神药，排除胃肠道出血、尿毒症、精神药物和利尿剂应用、饮食不慎、感染、便秘、脱水、高血钾、低物和利尿剂应用、饮食不慎、感染、便秘、脱水、高血钾、低血钾和低血钠等情况血钾和低血钠等情况复发性复发性HEHE：指：指1 1年内发作年内发作2 2次次（2 2）持续性）持续性HEHE：指持续性指持续性神经精神异常，包括神经精神异常，包括认知认知受受损损影响影响社会
12、和工作，但要区分非认知异常如锥体束外改社会和工作，但要区分非认知异常如锥体束外改变或睡眠障碍。变或睡眠障碍。根据患者根据患者自律性自律性受损情况可进一步分为受损情况可进一步分为轻度轻度HEHE即即I I级级重度重度HEHE即即IIII级以上级以上治疗治疗依赖性依赖性HEHE，若间断治疗症状迅速加重，若间断治疗症状迅速加重（3 3）轻微型）轻微型HEHE：即：即亚临床型亚临床型肝性脑病，指肝性脑病，指慢性慢性肝肝病病人无明显肝性脑病临床表现和血生化检测异病病人无明显肝性脑病临床表现和血生化检测异常，仅能用精细的常，仅能用精细的智力试验智力试验和和(或或)电生理检测电生理检测才才能诊断的肝性脑病。
13、能诊断的肝性脑病。“亚临床亚临床”一词有误导性，依赖于常规临床检查一词有误导性，依赖于常规临床检查手段，应弃用手段，应弃用病因病因外邪侵袭、饮食不节、久病失治和阴阳两外邪侵袭、饮食不节、久病失治和阴阳两竭竭 病机病机本病病位在脑，与心、肝、脾密切相关本病病位在脑，与心、肝、脾密切相关 基本病机基本病机 热、火、痰、浊蒙闭清窍热、火、痰、浊蒙闭清窍 阴阳两竭、神无所依阴阳两竭、神无所依三、肝性脑病三、肝性脑病 病因病理病因病理中医中医 外邪侵袭外邪侵袭 素患肝病，湿热内蕴，又复感外邪，外邪化热入素患肝病，湿热内蕴，又复感外邪，外邪化热入里，热结胃肠，里，热结胃肠，上扰神明上扰神明 或热入营血，或
14、热入营血，内陷心包内陷心包，出现神识迷蒙、昏迷，出现神识迷蒙、昏迷 饮食不节饮食不节 嗜酒过度，或恣食肥甘厚味，损伤脾胃，脾失健嗜酒过度，或恣食肥甘厚味，损伤脾胃，脾失健运，聚湿成痰，运，聚湿成痰，痰湿上蒙清窍痰湿上蒙清窍 或痰湿郁而化热，或痰湿郁而化热，痰热蒙蔽清窍痰热蒙蔽清窍而神识昏迷而神识昏迷l久病失治久病失治积聚、臌胀、黄疸等病失治或误治，湿热邪毒炽盛，积聚、臌胀、黄疸等病失治或误治，湿热邪毒炽盛，邪毒熏蒸，内陷心包，引动邪毒熏蒸，内陷心包，引动肝风肝风出现神昏、抽搐等出现神昏、抽搐等l阴阳两竭阴阳两竭素体气阴不足，又攻逐太过，素体气阴不足，又攻逐太过，亡阴亡阳亡阴亡阳或暴然呕血、便血
15、，或暴然呕血、便血，气随血脱气随血脱；或邪盛正虚，正不胜；或邪盛正虚，正不胜邪，邪，阳气外脱阳气外脱，均可致神明失用，均可致神明失用发病机制发病机制 肝性脑病的发病是在多种因素的影响下发生的肝性脑病的发病是在多种因素的影响下发生的,其其机制比较复杂机制比较复杂,因病因不同而其发病机制也各不相同。因病因不同而其发病机制也各不相同。目前多认为是目前多认为是毒物积聚毒物积聚和机体和机体代谢严重紊乱代谢严重紊乱协同作协同作用所致。用所致。病因病理病因病理西医西医 产生肝性脑病的产生肝性脑病的病理生理病理生理基础基础 肝细胞功能衰竭肝细胞功能衰竭与门腔静脉之间有自然形成或手术与门腔静脉之间有自然形成或手
16、术造成的造成的侧支分流侧支分流 主要来自主要来自肠道肠道的许多可影响神经活性的毒性产物的许多可影响神经活性的毒性产物 未被肝脏解毒和清除未被肝脏解毒和清除 经侧支进入体循环经侧支进入体循环,透过透过通透性改变了通透性改变了血血-脑屏障脑屏障而至脑部而至脑部 引起大脑功能紊乱引起大脑功能紊乱 (1)1)氨中毒学说氨中毒学说氨中毒的诱发因素氨中毒的诱发因素肝功能衰竭时，将氨合成尿素肝功能衰竭时，将氨合成尿素解毒的能力解毒的能力减退，或门体减退，或门体分流存在时，肠道的分流存在时，肠道的氨未经肝解毒氨未经肝解毒而直接进入体循环，使而直接进入体循环，使血氨升高血氨升高氨对脑组织的毒性作用在于使三羧酸循
17、环受阻，氨对脑组织的毒性作用在于使三羧酸循环受阻，ATPATP生成生成减少而消耗过多，减少而消耗过多，干扰了脑细胞的能量代谢干扰了脑细胞的能量代谢，影响脑细胞，影响脑细胞的兴奋性而昏迷的兴奋性而昏迷.上消化道出血上消化道出血:胃肠道积血、肾前性氮质血症、肝脏缺血胃肠道积血、肾前性氮质血症、肝脏缺血尿素合成能力减弱、输入库存血。尿素合成能力减弱、输入库存血。低钾性碱中毒低钾性碱中毒:移出的钾由细胞外液移出的钾由细胞外液钠和氢钠和氢与之交换与之交换,故故使细胞外液使细胞外液H+H+减少减少NH3NH3通过血通过血-脑屏障。脑屏障。低血容量与缺氧低血容量与缺氧:肾前性氮质血症、脑细胞缺氧合成谷氨肾前
18、性氮质血症、脑细胞缺氧合成谷氨酸和谷氨酰胺的能力下降、对氨毒性的耐受性下降。酸和谷氨酰胺的能力下降、对氨毒性的耐受性下降。高蛋白饮食、便秘、感染高蛋白饮食、便秘、感染其他其他:药物药物直接抑制大脑和呼吸中枢、直接抑制大脑和呼吸中枢、低血糖低血糖(2)(2)假神经递质学说假神经递质学说 肝功能衰竭时不能肝功能衰竭时不能分解清除分解清除芳香氨基酸的产物芳香氨基酸的产物芳香胺芳香胺芳香胺芳香胺进入脑组织，形成进入脑组织，形成鱆胺和苯乙醇胺鱆胺和苯乙醇胺后二者的化学结构与神经递质去甲肾上腺素相似，但不后二者的化学结构与神经递质去甲肾上腺素相似，但不能传递神经冲动或作用很弱能传递神经冲动或作用很弱当当假
19、神经递质假神经递质取代了神经递质，则神经传导发生障碍，取代了神经递质，则神经传导发生障碍，兴奋冲动不能传导到大脑皮质而产生异常抑制，出现兴奋冲动不能传导到大脑皮质而产生异常抑制，出现意识意识障碍和昏迷；障碍和昏迷；当当锥体外系基底节锥体外系基底节通路中的多巴胺被假神经通路中的多巴胺被假神经递质取代后，则乙酰胆碱能占优势，出现递质取代后，则乙酰胆碱能占优势，出现扑翼样震颤扑翼样震颤(3)(3)氨基酸代谢失衡学说氨基酸代谢失衡学说 芳香族氨基酸增多、支链氨基芳香族氨基酸增多、支链氨基酸减少，进入脑中的芳香氨基酸增多，成为假神经递质，扰乱中酸减少，进入脑中的芳香氨基酸增多，成为假神经递质，扰乱中枢神
20、经功能。枢神经功能。（4 4）GABA/Bz GABA/Bz 受体学说：受体学说：-氨基丁酸氨基丁酸(GABA)(GABA)是哺乳是哺乳动物大脑的主要抑制性神经递质动物大脑的主要抑制性神经递质,肝性脑病患者的血浆肝性脑病患者的血浆GABA GABA 浓浓度与脑病程度平行。度与脑病程度平行。（5 5）星形细胞功能异常学说）星形细胞功能异常学说：肝功能失代偿期患者星肝功能失代偿期患者星形细胞肥大、功能受损形细胞肥大、功能受损,星形细胞内的标志酶谷氨酰胺合成酶活星形细胞内的标志酶谷氨酰胺合成酶活性下降性下降,使脑内清除氨能力下降使脑内清除氨能力下降,也使神经元内具有活性的谷氨也使神经元内具有活性的谷
21、氨酸形成减少酸形成减少,导致谷氨酸能突触异常导致谷氨酸能突触异常,而出现肝性脑病的表现。而出现肝性脑病的表现。肝性脑病的临床表现往往因原有肝性脑病的临床表现往往因原有肝病的性质肝病的性质、肝细胞、肝细胞损害的损害的轻重缓急轻重缓急性及性及诱因诱因的不同而很不一致的不同而很不一致急性肝性脑病急性肝性脑病常见于常见于急性重症肝炎急性重症肝炎有大量肝细胞坏死和急性肝功能衰竭有大量肝细胞坏死和急性肝功能衰竭可有诱因可有诱因患者在起病患者在起病数日内数日内即进入昏迷直至死亡即进入昏迷直至死亡昏迷前可昏迷前可无前驱症状无前驱症状 临床表现临床表现 慢性肝性脑病慢性肝性脑病 多是多是门体分流性脑病门体分流性
22、脑病 由于大量门体侧支循环和慢性肝功能衰竭所致由于大量门体侧支循环和慢性肝功能衰竭所致 多见于肝硬化患者和多见于肝硬化患者和(或或)门腔分流手术后门腔分流手术后 以以慢性反复发作性木僵与昏迷慢性反复发作性木僵与昏迷为突出表现为突出表现 常有进大量蛋白食物、上消化道出血、感染、放腹水、常有进大量蛋白食物、上消化道出血、感染、放腹水、大量排钾利尿等大量排钾利尿等诱因诱因 在肝硬化终末期所见的肝性脑病起病缓慢在肝硬化终末期所见的肝性脑病起病缓慢 昏迷逐渐加深昏迷逐渐加深,最后死亡最后死亡肝性脑病临床分期肝性脑病临床分期 分期分期 精神智力状态精神智力状态 扑翼样震颤扑翼样震颤 脑电图脑电图一期一期
23、欣快，偶抑郁，轻度精神错乱欣快，偶抑郁，轻度精神错乱 无或轻度无或轻度 无明显异常无明显异常(前驱期）前驱期）反应稍慢，衣着不整洁，睡眠反应稍慢，衣着不整洁，睡眠 节奏改变，口齿不清节奏改变，口齿不清二期二期 一期症状加重，倦睡行为异常，一期症状加重，倦睡行为异常，(昏迷前期）昏迷前期）定向理解力减退，语言书写障碍定向理解力减退，语言书写障碍 经常出现经常出现 异常慢波异常慢波三期三期 终日昏睡但可唤醒，语无伦次，终日昏睡但可唤醒，语无伦次，如病人合作如病人合作 经常不正常经常不正常(昏睡期）昏睡期）明显精神错乱，有幻觉明显精神错乱，有幻觉 尚可引出尚可引出四期四期(昏迷期）昏迷期）昏迷，可有
24、或无痛觉反应昏迷，可有或无痛觉反应 一般不引出一般不引出 经常不正常经常不正常(1)(1)血氨血氨 慢性肝性脑病尤其是门体分流性脑病患者多有血氨慢性肝性脑病尤其是门体分流性脑病患者多有血氨增高增高急性肝性脑病血氨多正常急性肝性脑病血氨多正常动态观察动态观察血氨血氨(2)(2)血清氨基酸测定血清氨基酸测定 支链氨基酸浓度降低支链氨基酸浓度降低色氨酸色氨酸尤其是游离色氨酸浓度增高有助于肝性脑病的诊尤其是游离色氨酸浓度增高有助于肝性脑病的诊断断实验检查实验检查(3)(3)脑电图脑电图 脑电图的演变与肝性脑病的脑电图的演变与肝性脑病的严重程度一致严重程度一致 可以可以早期发现早期发现肝性脑病、判断肝性
25、脑病的肝性脑病、判断肝性脑病的治疗效果治疗效果 肝性脑病肝性脑病早期早期脑电图的脑电图的节律弥漫性减慢，波幅增高节律弥漫性减慢，波幅增高，由，由正常的正常的节律节律(8-13(8-13次次/秒秒)变为变为节律节律(4-7(4-7次次/秒秒)更严重的脑电波异常，即更严重的脑电波异常，即波波(1-5(1-5次次/秒秒)，为，为期期肝性肝性脑病的改变脑病的改变 期期肝性脑病常出现肝性脑病常出现三相波三相波，但三相波常在昏迷期消失，但三相波常在昏迷期消失 三相波的出现提示三相波的出现提示预后不良预后不良l(4)(4)心理智能检测心理智能检测 l诊断诊断早期早期肝性脑病包括肝性脑病包括亚临床亚临床肝性脑
26、病最肝性脑病最有价值有价值l常规使用的是常规使用的是数字连接试验数字连接试验和和符号数字试符号数字试验验脑水肿脑水肿消化道出血消化道出血肝肾综合征肝肾综合征并发症并发症诊断依据诊断依据(1)(1)严重肝病和严重肝病和(或或)广泛门体侧支循环；广泛门体侧支循环；(2)(2)精神紊乱、昏睡或昏迷；精神紊乱、昏睡或昏迷；(3)(3)有肝性脑病的诱因；有肝性脑病的诱因；(4)(4)明显肝功能损害或血氨增高，扑翼样震颤和典型的脑明显肝功能损害或血氨增高，扑翼样震颤和典型的脑电图改变有重要参考价值。电图改变有重要参考价值。此外，对肝硬化患者进行常规的心理智能检测可发现亚此外，对肝硬化患者进行常规的心理智能
27、检测可发现亚临床肝性脑病。临床肝性脑病。诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断鉴别诊断鉴别诊断(1)(1)与与中枢神经系统疾病中枢神经系统疾病相鉴别：如脑血管意外、肿瘤、相鉴别：如脑血管意外、肿瘤、脑膜炎（病史、神经系统阳性体征、脑膜炎（病史、神经系统阳性体征、CTCT检查、脑脊液检检查、脑脊液检查）查）(2)(2)尿毒症及糖尿病酮症酸中毒尿毒症及糖尿病酮症酸中毒：前者多有慢性肾病史，：前者多有慢性肾病史，下肢浮肿、少尿或无尿，尿素氮及血肌酐明显升高；下肢浮肿、少尿或无尿，尿素氮及血肌酐明显升高；后者有糖尿病病史，消瘦，呼吸有烂苹果味，尿糖、后者有糖尿病病史，消瘦，呼吸有烂苹果味，尿糖、尿酮强阳性，血糖
28、明显升高等特点。尿酮强阳性，血糖明显升高等特点。急救目的急救目的建立和恢复正常的神经功能促进建立和恢复正常的神经功能促进意识恢复意识恢复 三、肝性脑病三、肝性脑病 急救治疗急救治疗西医西医治疗方法治疗方法(1)(1)消除诱因消除诱因:治疗诱因治疗诱因,避免肝性脑病的发生避免肝性脑病的发生和进一步发展是和进一步发展是最基本的策略最基本的策略上消化道出血上消化道出血大量放腹水大量放腹水大量排钾利尿大量排钾利尿便秘便秘尿毒症尿毒症高蛋白饮食高蛋白饮食服用安眠药、麻醉药服用安眠药、麻醉药,感染等感染等（2 2）氨毒性假说的治疗）氨毒性假说的治疗减少肠内减少肠内毒物的毒物的生成和吸收生成和吸收饮食指导饮
29、食指导:控制饮食中的蛋白质摄入量，控制饮食中的蛋白质摄入量，期患者期患者应应禁食禁食蛋白质，蛋白质，-期患者应期患者应限制限制蛋白质摄入，控制在蛋白质摄入，控制在每天每天20g20g之内，以植物蛋白为主。之内，以植物蛋白为主。灌肠或导泻灌肠或导泻：消除肠内积食或血，减少氨类物质的吸收：消除肠内积食或血，减少氨类物质的吸收口服抗生素口服抗生素：新霉素、甲硝唑、黄连素等：新霉素、甲硝唑、黄连素等口服乳果糖口服乳果糖：使肠道呈酸性，减少氨的生成和吸收：使肠道呈酸性，减少氨的生成和吸收 促进促进体内氨的体内氨的代谢清除代谢清除 谷氨酸钠谷氨酸钠或或谷氨酸钾谷氨酸钾-适用于有酸中毒倾向者适用于有酸中毒倾
30、向者 血血pHpH偏高者、腹水、水肿者应慎用谷氨酸钠偏高者、腹水、水肿者应慎用谷氨酸钠 精氨酸精氨酸-适用于有碱中毒者适用于有碱中毒者 能促进鸟氨酸循环而降低血氨能促进鸟氨酸循环而降低血氨，且制剂为且制剂为酸性酸性，适用于血适用于血pHpH偏高伴低钾、低氯患者偏高伴低钾、低氯患者 (3)(3)基于假性神经递质假说的治疗基于假性神经递质假说的治疗纠正氨基酸代纠正氨基酸代谢紊乱：口服或静脉输注以谢紊乱：口服或静脉输注以支链氨基酸支链氨基酸为主的氨基酸为主的氨基酸混合液，混合液，(4)(4)基于基于“GABA”GABA”假说的治疗假说的治疗GABA/BZGABA/BZ复合受体复合受体拮抗剂：氟马西尼
31、为拮抗剂：氟马西尼为BZBZ受体拮抗剂，可使内源性受体拮抗剂，可使内源性BZBZ衍衍生物导致的神经传导抑制得到改善。生物导致的神经传导抑制得到改善。（5 5）肝移植）肝移植：肝细胞（脾内）移植，原位肝移植。：肝细胞（脾内）移植，原位肝移植。（6 6）门体分流栓塞术）门体分流栓塞术（7 7）对症治疗）对症治疗1 1、急救治疗、急救治疗偏于阴阳两虚参附注射液静推；偏于阴阳两虚参附注射液静推；偏于实邪蒙闭清窍清开灵注射液静推偏于实邪蒙闭清窍清开灵注射液静推针灸等中医特色疗法亦可在辨证论治的针灸等中医特色疗法亦可在辨证论治的 参与临床急救参与临床急救三、肝性脑病三、肝性脑病 急救治疗急救治疗-中医中医
32、2 2、辨证论治、辨证论治(1)(1)痰湿蒙闭痰湿蒙闭症状：症状：神志痴呆，语言错误或意识朦胧，言语不清，神志痴呆，语言错误或意识朦胧，言语不清，甚至昏迷，面色垢滞，恶心呕吐，舌苔白腻，脉沉甚至昏迷，面色垢滞，恶心呕吐，舌苔白腻，脉沉滑滑治宜：治宜：涤痰开窍涤痰开窍方选：方选：涤痰汤合苏合香丸涤痰汤合苏合香丸中成药：中成药：予清开灵注射液静滴。若腹胀少尿者，加予清开灵注射液静滴。若腹胀少尿者，加沉香、琥珀、马鞭草以利尿沉香、琥珀、马鞭草以利尿(2)(2)痰热闭窍痰热闭窍症状：症状：神昏深重，谵妄昏狂，周身灼热，腹胀，肝神昏深重，谵妄昏狂，周身灼热，腹胀，肝臭，黄染，大便秘结，小便短赤，舌红苔滑
33、腻，臭，黄染，大便秘结，小便短赤，舌红苔滑腻，脉滑数脉滑数治宜：治宜：清热化痰，开窍醒神清热化痰，开窍醒神方选：方选：犀地清络饮合安宫牛黄丸。若有黄疸可加虎犀地清络饮合安宫牛黄丸。若有黄疸可加虎杖；若大便不通可加芒硝；若四肢抽搐可先用紫杖；若大便不通可加芒硝；若四肢抽搐可先用紫雪丹凉肝熄风雪丹凉肝熄风中成药：中成药：亦可用清开灵注射液静滴亦可用清开灵注射液静滴(3)(3)痰火炽盛痰火炽盛症状：症状：神志错乱，胡言乱语，躁扰如狂，身目发黄，其色神志错乱，胡言乱语，躁扰如狂，身目发黄，其色如金，胁腹疼痛，恶心呕吐，吐血衄血，口干渴，小便深如金，胁腹疼痛，恶心呕吐，吐血衄血，口干渴，小便深黄，舌红绛
34、苔黄燥，脉弦数黄，舌红绛苔黄燥，脉弦数治宜：治宜：清热解毒，凉血开窍清热解毒，凉血开窍方选：方选：黄连温胆汤合犀角地黄汤。若四肢抽搐加羚羊角、黄连温胆汤合犀角地黄汤。若四肢抽搐加羚羊角、钩藤、石决明或紫雪丹熄风止痉；若口干渴者加瓜蒌根、钩藤、石决明或紫雪丹熄风止痉；若口干渴者加瓜蒌根、白茅根生津止渴。白茅根生津止渴。中成药：中成药：以清开灵注射液静滴以清开灵注射液静滴(4)4)阴阳两竭阴阳两竭 症状：症状：神志昏迷，气息微弱，面白唇淡，大汗淋漓，神志昏迷，气息微弱，面白唇淡，大汗淋漓，四肢厥冷，或口干汗出，舌质嫩红或淡，脉细数四肢厥冷，或口干汗出，舌质嫩红或淡，脉细数或脉微欲绝或脉微欲绝治宜：
35、治宜：回阳救逆，益气敛阴回阳救逆，益气敛阴方选：方选：参附汤合生脉散。若虚阳外浮不敛者可加龙参附汤合生脉散。若虚阳外浮不敛者可加龙骨、牡蛎潜阳固涩骨、牡蛎潜阳固涩中成药：中成药：可用参附注射液加参麦注射液可用参附注射液加参麦注射液3 3、外治法、外治法 可用可用中药保留灌肠中药保留灌肠，大黄，大黄20-30g20-30g，水煎取汁，水煎取汁200ml200ml或或加入食醋加入食醋100ml100ml，保留灌肠，促使排便，减少毒素吸，保留灌肠，促使排便，减少毒素吸收。收。4 4、其他疗法、其他疗法 可用活性炭、树脂等进行血液灌流或用聚丙烯腈进可用活性炭、树脂等进行血液灌流或用聚丙烯腈进行血液透析
36、可清除血氨和其他毒性物质，对急慢性肝行血液透析可清除血氨和其他毒性物质，对急慢性肝性脑病有一定疗效。性脑病有一定疗效。（1 1）积极治疗肝病）积极治疗肝病（2 2）肝性脑病患者处于）肝性脑病患者处于昏迷状态昏迷状态，病情危重，病情危重，完全丧失生活自理能力，应完全丧失生活自理能力，应加强护理加强护理。要勤翻身，。要勤翻身，每每2-42-4小时变换体位一次，小时变换体位一次，防止发生褥疮防止发生褥疮。（3 3）抽搐抽搐发作时，要注意发作时，要注意保护舌头保护舌头，有假牙者，有假牙者需取出。需取出。5 5、预防与调护、预防与调护 诱因诱因明确明确且且容易消除容易消除者预后较好者预后较好 肝功能较肝
37、功能较好好，门体分流术后由于，门体分流术后由于进食高蛋白进食高蛋白而而引起的门体分流性脑病预后也较好引起的门体分流性脑病预后也较好 有有腹水腹水、黄疸黄疸、出血倾向出血倾向的患者提示肝功能较的患者提示肝功能较差，其预后也差，其预后也差差 暴发性暴发性肝功能衰竭所致的肝性脑病预后肝功能衰竭所致的肝性脑病预后最差最差6 6、预后与转归预后与转归四、病例分析四、病例分析病史病史：食少、身目尿黄：食少、身目尿黄1 1周，神志异常周，神志异常2 2天天 主症主症：嗜睡，神志恍惚，继而哭闹，烦躁不安，四肢抽搐，嗜睡，神志恍惚，继而哭闹，烦躁不安，四肢抽搐，面、肤、目色黄如金，身灼热，尿色深黄，舌质红绛，苔
38、面、肤、目色黄如金，身灼热，尿色深黄，舌质红绛，苔黄燥有芒刺，脉来弦数黄燥有芒刺，脉来弦数 查体查体：T 38.8T 38.8 嗜睡，呼之可睁眼，不能合理对答，间中烦嗜睡，呼之可睁眼，不能合理对答，间中烦躁，巩膜及皮肤重度黄染，移动性浊音躁，巩膜及皮肤重度黄染，移动性浊音(+)(+)实验室检查实验室检查：抗抗HAV-IgM(+)HAV-IgM(+)，肝功能损害明显：，肝功能损害明显：ALT 450UALT 450U，AST 274UAST 274U，ALP 520UALP 520U，TBIL 410.6mol/lTBIL 410.6mol/l，DBIL DBIL 281.1mol/l281.1
39、mol/l，西医诊断西医诊断：急性重症肝炎：急性重症肝炎(甲型甲型)并肝性脑病并肝性脑病（昏迷前期）（昏迷前期）中医诊断中医诊断：昏迷：昏迷(痰火炽盛痰火炽盛)五、总五、总 结结1 1、昏迷诊断与鉴别诊断思路、昏迷诊断与鉴别诊断思路根据有无病理征对昏迷病人初步鉴别根据有无病理征对昏迷病人初步鉴别 根据病史鉴别根据病史鉴别根据伴随症状或体征鉴别根据伴随症状或体征鉴别2 2、肝性脑病常见诱因、诊断与鉴别诊断。、肝性脑病常见诱因、诊断与鉴别诊断。3 3、肝性脑病中西医急救措施。、肝性脑病中西医急救措施。六、复习思考题六、复习思考题l1 1、简述肝性脑病治疗主要措施。、简述肝性脑病治疗主要措施。l2 2、中医药在肝性脑病的治疗中有何优势？、中医药在肝性脑病的治疗中有何优势？l3 3、简述肝性脑病临床分期、简述肝性脑病临床分期。结束语当你尽了自己的最大努力时，失败也是伟大的，所以不要放弃，坚持就是正确的。When You Do Your Best,Failure Is Great,So DonT Give Up,Stick To The End谢谢大家荣幸这一路，与你同行ItS An Honor To Walk With You All The Way演讲人：XXXXXX 时 间：XX年XX月XX日
