1、肝源性肾损害概概 述述乙型肝炎病毒导致的肾小球肾炎乙型肝炎病毒导致的肾小球肾炎严重肝功能不全时，肾脏低灌注引起的功严重肝功能不全时，肾脏低灌注引起的功能性急性肾衰，即肝肾综合征能性急性肾衰，即肝肾综合征 肝硬化时体内免疫、生理和代谢等方面的肝硬化时体内免疫、生理和代谢等方面的紊乱产生的以紊乱产生的以IgA肾病为主的肾小球肾炎肾病为主的肾小球肾炎2肝源性肾损害乙型肝炎病毒相关肾炎乙型肝炎病毒相关肾炎 乙肝病毒（乙肝病毒（HBV）直接或间接诱发的肾小球）直接或间接诱发的肾小球肾炎，并经血清免疫学及肾活检免疫荧光所肾炎，并经血清免疫学及肾活检免疫荧光所证实，并除外肝、肾两种疾病的无关的同时证实，并除
2、外肝、肾两种疾病的无关的同时存在及系统性红斑狼疮等其他病因引起肝肾存在及系统性红斑狼疮等其他病因引起肝肾病变的一种疾病病变的一种疾病。3肝源性肾损害发发 病病 机机 制制 v 循环免疫复合物沉积循环免疫复合物沉积(HBV抗原抗体抗原抗体)v 上皮下原位免疫复合物形成上皮下原位免疫复合物形成(HbeAg)(HbeAg)v 自体免疫损伤自体免疫损伤 v 病毒直接感染肾脏组织病毒直接感染肾脏组织 v 免疫缺陷及遗传因素（免疫缺陷及遗传因素（HLA DQB1HLA DQB1*06030603）4肝源性肾损害病理类型病理类型 最常见的类型为膜性肾病最常见的类型为膜性肾病光镜光镜:弥漫性基膜增厚及钉突形成
3、弥漫性基膜增厚及钉突形成免疫荧光免疫荧光:IgG及及C3呈颗粒样沉积呈颗粒样沉积 电镜电镜:大块电子致密物在上皮下、基膜内大块电子致密物在上皮下、基膜内、内皮下及系膜区沉积内皮下及系膜区沉积 5肝源性肾损害HBV抗原阳性荧光分布与肾炎类型有关抗原阳性荧光分布与肾炎类型有关v膜性肾炎主要分布在小球毛细血管袢，均呈膜性肾炎主要分布在小球毛细血管袢，均呈典型的颗粒状荧光典型的颗粒状荧光v膜增生性肾炎则毛细血管袢及系膜区兼有膜增生性肾炎则毛细血管袢及系膜区兼有v系膜增生性肾炎主要位于系膜区，呈团块状系膜增生性肾炎主要位于系膜区，呈团块状 病理类型病理类型 6肝源性肾损害临床表现临床表现 主要表现为肾病
4、综合征、水肿、疲乏主要表现为肾病综合征、水肿、疲乏严重病例可有腹水严重病例可有腹水儿童患者多伴肉眼血尿儿童患者多伴肉眼血尿轻度无症状蛋白尿、急性肾衰综合征轻度无症状蛋白尿、急性肾衰综合征还可伴有肝炎的临床表现还可伴有肝炎的临床表现 7肝源性肾损害实验室检查实验室检查 球蛋白增高是乙肝病毒感染后肾小球肾球蛋白增高是乙肝病毒感染后肾小球肾炎的重要临床特征炎的重要临床特征 血清血清C3水平下降是诊断水平下降是诊断HBV相关性肾炎相关性肾炎的一项重要指标的一项重要指标 IgG、IgA增高提示病变处于活动状态增高提示病变处于活动状态 8肝源性肾损害诊断标准诊断标准血清血清HBV抗原阳性；抗原阳性；患肾小
5、球肾炎，并可除外狼疮性肾炎等患肾小球肾炎，并可除外狼疮性肾炎等继发性肾小球疾病；继发性肾小球疾病；肾切片上找到肾切片上找到HBV抗原。抗原。9肝源性肾损害治疗治疗干扰素通过与细胞表面受体特异性结合，激活某些酶以后阻干扰素通过与细胞表面受体特异性结合，激活某些酶以后阻断病毒的繁殖和复制，但不能进入宿主细胞直接杀灭病毒断病毒的繁殖和复制，但不能进入宿主细胞直接杀灭病毒 干扰素干扰素300300万万500500万万IUIU每周每周3 3次，治疗次，治疗6 6月月IFN IFN 2b+2b+血管转化酶抑制剂血管转化酶抑制剂 IFNIFN 300 300万万IU im/d IU im/d 两月后改为隔日
6、两月后改为隔日,治疗治疗6 6月月11肝源性肾损害治疗治疗阿糖腺苷阿糖腺苷(AraA)在人体转化为三磷酸阿糖腺苷在人体转化为三磷酸阿糖腺苷 三磷酸三磷酸腺苷，能抑制腺苷，能抑制DNA多聚酶和核苷酸还原酶，从而抑制病多聚酶和核苷酸还原酶，从而抑制病毒的复制。剂量毒的复制。剂量15mg/kgd，2周为周为1疗程。疗程。Lamivudine 拉米夫定为拉米夫定为3硫胞嘧啶核苷左旋异构体，通硫胞嘧啶核苷左旋异构体，通过抑制逆转录酶，进而抑制乙型肝炎病毒的复制增殖。过抑制逆转录酶，进而抑制乙型肝炎病毒的复制增殖。12肝源性肾损害预后预后多数病例预后良好，自发缓解率可达多数病例预后良好，自发缓解率可达50
7、以上，在成人患者，特别是膜增生性以上，在成人患者，特别是膜增生性肾小球肾炎患者，部分病人可发展至终肾小球肾炎患者，部分病人可发展至终末期肾功能不全末期肾功能不全 13肝源性肾损害肝肾综合征（肝肾综合征（HRS）是指在肝硬化晚期和暴发性肝炎等严重实质性肝病时发是指在肝硬化晚期和暴发性肝炎等严重实质性肝病时发生的肾功能不全。肾脏无器质性病变和生的肾功能不全。肾脏无器质性病变和 其它原因可解释的肾功能不全。其它原因可解释的肾功能不全。肝硬化腹水患者一年发生率为肝硬化腹水患者一年发生率为18%,18%,五年发生率为五年发生率为3939，预后差。预后差。感染、出血、低血压和肝功能衰竭等是导致病人死亡的感
8、染、出血、低血压和肝功能衰竭等是导致病人死亡的主要原因。主要原因。14肝源性肾损害分型分型 型：以肾功能快速进行性减退为特征，在型：以肾功能快速进行性减退为特征，在2周内周内，血清肌酐为原来的，血清肌酐为原来的2倍，大于倍，大于221 mmol/L，或肌酐清除率比原来较少或肌酐清除率比原来较少50%,降至低于降至低于20ml/min型：血清肌酐型：血清肌酐133mmol/L或或24h肌酐清除率肌酐清除率 133 mmol/L或或24h肌酐清除率肌酐清除率 40ml/min无休克、进行性细菌感染，无最近或正在应用无休克、进行性细菌感染，无最近或正在应用肾毒性药物，无液体丢失肾毒性药物，无液体丢失
9、在停用利尿剂及应用在停用利尿剂及应用1.5L生理盐水扩容后肾功能生理盐水扩容后肾功能无持久性改善无持久性改善尿蛋白尿蛋白500mg/d500mg/d，并无尿路梗阻或肾实质性损，并无尿路梗阻或肾实质性损害的超声依据。害的超声依据。16肝源性肾损害辅助标准辅助标准尿量尿量 500ml/d尿钠尿钠 血浆渗透压血浆渗透压尿红细胞尿红细胞 50/HP血钠浓度血钠浓度 130mmol/L17肝源性肾损害发病机制发病机制主要是肾血流量减少与肾小球滤过率降低主要是肾血流量减少与肾小球滤过率降低 有效血浆容量下降有效血浆容量下降 高动力型内脏循环：舒血管物质增高，内脏阻力降高动力型内脏循环：舒血管物质增高，内脏
10、阻力降低；门静脉血流增高，门静脉压力增高低；门静脉血流增高，门静脉压力增高高动力型体循环：心输出量增加、周围动脉扩张高动力型体循环：心输出量增加、周围动脉扩张低动力型：大量腹水、大量利尿、上消化道出血及低动力型：大量腹水、大量利尿、上消化道出血及低蛋白血症等，可使血容量减少，心输出量降低低蛋白血症等，可使血容量减少，心输出量降低 18肝源性肾损害肾小血管收缩和肾内血液重新分布肾小血管收缩和肾内血液重新分布v交感交感肾上腺素系统及肾素肾上腺素系统及肾素血管紧张素系统的作用血管紧张素系统的作用，使肾血管收缩，使肾血管收缩v内毒素的拟交感神经的作用和使肾素内毒素的拟交感神经的作用和使肾素血管紧张素活
11、血管紧张素活性加强，而引起肾血管收缩，肾缺血性加强，而引起肾血管收缩，肾缺血v产生于胃肠道内的假性交感神经递质产生于胃肠道内的假性交感神经递质胺类物质，取胺类物质，取代了外周交感神经末梢的正常神经递质，使血流重新代了外周交感神经末梢的正常神经递质，使血流重新分布，而引起肾血流量减少分布，而引起肾血流量减少发病机制发病机制19肝源性肾损害治疗治疗关键在于对肝病及其并发症的治疗关键在于对肝病及其并发症的治疗避免过度利尿和大量放腹水，慎用肾毒性药物，纠避免过度利尿和大量放腹水，慎用肾毒性药物，纠正电解质紊乱正电解质紊乱适当扩容利尿，静点小剂量多巴胺（如多巴胺适当扩容利尿，静点小剂量多巴胺（如多巴胺2
12、0mg加入加入250ml低分子右旋糖苷中静点，低分子右旋糖苷中静点，1520D/min）、前列腺素或酚妥拉明等，可能对肾脏）、前列腺素或酚妥拉明等，可能对肾脏血流动力学有所改善血流动力学有所改善适量放腹水或腹水过滤浓缩回输，可降低腹内压，适量放腹水或腹水过滤浓缩回输，可降低腹内压，有利于改善肾脏血液循环有利于改善肾脏血液循环腹腔颈静脉引流、经颈肝内门体分流术（腹腔颈静脉引流、经颈肝内门体分流术（TIPS）20肝源性肾损害透析指征同慢性肾功能不全透析指征同慢性肾功能不全 不能控制的高钾血症、肺水肿、严重的不能控制的高钾血症、肺水肿、严重的酸中毒、有症状的尿毒症酸中毒、有症状的尿毒症主要措施是间歇
13、性的或持续的血液透析主要措施是间歇性的或持续的血液透析和血液滤过，主张和血液滤过，主张CRRTCRRT治疗治疗21肝源性肾损害MARS体外白蛋白透析的分子吸收和再循环系统体外白蛋白透析的分子吸收和再循环系统使用使用10或或20人体白蛋白饱和的一个不对称人体白蛋白饱和的一个不对称可透析膜，此膜由多磺基组成可透析膜，此膜由多磺基组成在透析中建立一个紧密联系的透析液循环，使在透析中建立一个紧密联系的透析液循环，使白蛋白固定的毒素从血浆转运至膜上白蛋白固定的毒素从血浆转运至膜上借助碳柱和离子交换树脂再吸收白蛋白，清除借助碳柱和离子交换树脂再吸收白蛋白，清除水溶性毒素，开始白蛋白的再循环水溶性毒素，开始
14、白蛋白的再循环22肝源性肾损害肝硬化性肾小球疾病肝硬化性肾小球疾病 肝硬化病史，患者可表现为尿检异常（如镜下肝硬化病史，患者可表现为尿检异常（如镜下血尿），高血压和肾功能不全等，少数病人无血尿），高血压和肾功能不全等，少数病人无临床表现。临床表现。尿液变化随增生性病变的加重蛋白尿、管型尿尿液变化随增生性病变的加重蛋白尿、管型尿和镜下血尿变得明显，但肉眼血尿比原发性和镜下血尿变得明显，但肉眼血尿比原发性IgA肾病少见肾病少见 多数病人血循环免疫复合物阳性，血免疫球蛋多数病人血循环免疫复合物阳性，血免疫球蛋白升高，白升高，IgA升高尤为突出，少数病人血升高尤为突出，少数病人血C3下下降降 23肝源性肾损害24肝源性肾损害
