1、l 北京佑安医北京佑安医院院 朱仁平朱仁平肝病与糖代谢1l空腹时肝脏释放的葡萄糖是血糖唯一的来源。空腹时肝脏释放的葡萄糖是血糖唯一的来源。糖原合成储存糖原合成储存(饱和后转成极低度饱和后转成极低度 脂脂 蛋白蛋白血血脂肪脂肪)糖原分解糖原分解 糖原异生糖原异生 储存储存l“糖库糖库”肝脏对机体葡萄糖肝脏对机体葡萄糖 分布分布 起重要作起重要作用用 调节调节肝病与糖代谢2l糖酵解糖酵解:葡萄糖在一系列酶作用下生成葡萄糖在一系列酶作用下生成2 2个分子乳酸和个分子乳酸和4 4个分子个分子ATP(ATP(消耗消耗2 2个分子个分子)。l有氧代谢有氧代谢:一个葡萄糖分子一个葡萄糖分子,经完全氧化经完全
2、氧化产生产生3838个分子个分子ATP(ATP(三羧酸循环三羧酸循环)。肝病与糖代谢3l血糖浓度升高血糖浓度升高 摄取升高摄取升高 合成升高合成升高l血糖浓度降低血糖浓度降低 摄取降低摄取降低 分解升高分解升高肝病与糖代谢4l胰岛素：促进葡萄糖摄取和糖原合成。胰岛素：促进葡萄糖摄取和糖原合成。l胰高血糖素胰高血糖素 肾上腺素：使肝内肾上腺素：使肝内cAMP升高，激化磷酸化酶，使糖原分解。升高，激化磷酸化酶，使糖原分解。l皮质激素皮质激素 生长激素：通过对胰岛素生长激素：通过对胰岛素的作用影响糖代谢。的作用影响糖代谢。肝病与糖代谢5l胰岛素胰岛素 中央中央 50%B 兴奋兴奋 A 20%胰高血糖
3、素胰高血糖素 D 外层外层 生长抑素生长抑素 1-8%l胰尾部含胰岛素总量胰尾部含胰岛素总量2/3l相互制约相互制约:以维持血糖在正常水平以维持血糖在正常水平.肝病与糖代谢6l血糖浓度：是重要因素。血糖浓度：是重要因素。l氨基酸：赖氨酸、精氨酸、亮氨酸氨基酸：赖氨酸、精氨酸、亮氨酸作用最强。作用最强。l其它激素：胃肠道激素、胰高血糖其它激素：胃肠道激素、胰高血糖素、甲状腺素。素、甲状腺素。l神经：迷走神经兴奋，通过受体神经：迷走神经兴奋，通过受体致分泌升高。致分泌升高。肝病与糖代谢7l糖代谢：促进外周组织对糖的利用。糖代谢：促进外周组织对糖的利用。促进糖原合成。促进糖原合成。抑制糖原异生。抑制
4、糖原异生。从而降低血糖。从而降低血糖。l 脂肪代谢脂肪代谢l 蛋白代谢蛋白代谢肝病与糖代谢8l胰岛细胞胰岛细胞mRNA前胰岛素原前胰岛素原胰岛素原胰岛素原胰岛素胰岛素微管内集中微管内集中 细胞外细胞外胰静脉胰静脉肝静脉肝静脉 肝肝肝动脉肝动脉 体循环体循环 除去除去31个氨基酸个氨基酸C肽肽 肝病与糖代谢9l 尿中测尿中测C肽方便肽方便l 不受胰岛素抗体影响不受胰岛素抗体影响l 不受外源性胰岛素影响不受外源性胰岛素影响l 不受胰岛素酶灭活影响不受胰岛素酶灭活影响l 半衰期较胰岛素长半衰期较胰岛素长 10-15(5-10)肝病与糖代谢10能调节进入体循环的胰岛素量能调节进入体循环的胰岛素量(胰岛
5、胰岛素脱氢酶素脱氢酶)。l 胰岛素在血中以游离形式存在。胰岛素在血中以游离形式存在。l 入血的胰岛素由肝、肾、骨骼肌、入血的胰岛素由肝、肾、骨骼肌、脂肪摄取。脂肪摄取。l由肾小球滤过由肾小球滤过,被肾小管降解灭活。被肾小管降解灭活。肝病与糖代谢11 胰岛素胰岛素 胰岛素受体结合胰岛素受体结合激活激活AC Ca+、Mg+ATP cAMP激活多酶激活多酶系统。系统。l糖蛋白结构类似球蛋白。糖蛋白结构类似球蛋白。l受体循环：合成、降解处于动态平衡。受体循环：合成、降解处于动态平衡。l受体缺陷。受体缺陷。l受体后缺陷。受体后缺陷。肝病与糖代谢12l 主要在肝脏，肾、肌肉亦参与。主要在肝脏，肾、肌肉亦参
6、与。l 溶酶体吞噬，依靠蛋白酶、胰岛素酶、溶酶体吞噬，依靠蛋白酶、胰岛素酶、胰岛素转氢酶，水解完成。胰岛素转氢酶，水解完成。l 肝细胞受损，以上降解酶活性下降，则肝细胞受损，以上降解酶活性下降，则 影响其降解。影响其降解。皮下注射：皮下注射：30分钟起作用，高峰分钟起作用，高峰2-4小时。小时。肝病与糖代谢13l不易分离不易分离 RBC僵硬：不能通过微血管导致功僵硬：不能通过微血管导致功能障碍。能障碍。l可反映可反映2-3个月血糖水平个月血糖水平l用于监测病情。用于监测病情。l其它蛋白糖基化：血清蛋白、胶质蛋白、角蛋其它蛋白糖基化：血清蛋白、胶质蛋白、角蛋白、晶体等，亦可变性致相应器官发生病变
7、。白、晶体等，亦可变性致相应器官发生病变。肝病与糖代谢14一天中任何时候血糖一天中任何时候血糖200mg/dl 或或(11.1mmol/L)空腹血糖空腹血糖126mg/dl 或或(7.0mmol/L)OGTT 2小时血糖小时血糖200mg/dl 或或(11.1mmol/L)肝病与糖代谢15Zimmet et al.Diabetologia 1999;42:6068.WHO.The World Health Report 1997;6.American Diabetes Association.Diabetes Care 1998;21:296309.2 2型糖尿病型糖尿病糖尿病患者中近糖尿病患
8、者中近90%90%是是2 2型糖尿病型糖尿病引起失明，肾损害，截肢，中风及冠心病的主引起失明，肾损害，截肢，中风及冠心病的主要原因要原因50-75%50-75%的患者死于冠心病的患者死于冠心病发展中国家人口流行情况：发展中国家人口流行情况：20002000年全球年全球3 3亿患者亿患者，其中，其中 1.2 1.2亿在印度，中国，日本等亚洲国家亿在印度，中国，日本等亚洲国家与生活方式和环境变化有关与生活方式和环境变化有关医疗保健系统巨大的经济负担医疗保健系统巨大的经济负担迫切需要新的策略针对疾病管理及预防迫切需要新的策略针对疾病管理及预防肝病与糖代谢16 胰岛素抵抗胰岛素抵抗胰岛素敏感性胰岛素敏
9、感性胰岛素降低游离葡萄糖浓度的能力胰岛素降低游离葡萄糖浓度的能力 刺激葡萄糖的利用刺激葡萄糖的利用:肌肉与脂肪肌肉与脂肪 抑制葡萄糖生成抑制葡萄糖生成:肝脏肝脏胰岛素抵抗胰岛素抵抗胰岛素敏感性降低胰岛素敏感性降低肝病与糖代谢172型糖尿病型糖尿病IGT糖代谢受糖代谢受损损正常血糖代谢正常血糖代谢胰岛素敏感性胰岛素敏感性 胰岛素分泌胰岛素分泌 大血管大血管疾病疾病 30%50-100%50%50%70-100%40%70%150%10%100%100%肝病与糖代谢18l2型糖尿病患者比普通人群的肝脏病发病率型糖尿病患者比普通人群的肝脏病发病率高高lALT升升高高是是2型糖尿病患者较常见的肝脏功型
10、糖尿病患者较常见的肝脏功能异常表现能异常表现 肝病与糖代谢19l二型不易诊断：二型不易诊断：16.6%视网膜病变视网膜病变 21%肾病肾病 常规体检常规体检l高危人群：高血压病、冠心病、高血脂。高危人群：高血压病、冠心病、高血脂。l发病率逐年递增：发病率逐年递增：0.67 3.21%。肝病与糖代谢20l高糖高糖 l高渗脱水高渗脱水 l进行性意识改变进行性意识改变肝病与糖代谢21l起病缓慢。起病缓慢。l 50岁，协和平均岁，协和平均64.5岁。岁。l 2/3无或不知有糖尿病史无或不知有糖尿病史(2型轻型轻)。l主要为脱水、神经系统症状。主要为脱水、神经系统症状。l诱因为感染、药物诱因为感染、药物
11、(利尿剂、激素利尿剂、激素)、血糖升高、血糖升高l易误诊。易误诊。l病死率高。病死率高。l易伴有动静脉血栓导致心、脑疾患。易伴有动静脉血栓导致心、脑疾患。肝病与糖代谢22 胰岛素胰岛素 小剂量小剂量 持续静点持续静点 4-6u/小时，使血糖逐渐达小时，使血糖逐渐达200mg/dl，2小小时测血糖一次调整药量。时测血糖一次调整药量。肝病与糖代谢23l 50%有肝大，伴脂肪变。有肝大，伴脂肪变。l 由多食善饥转为食欲不振。由多食善饥转为食欲不振。l 消瘦、乏力加重。消瘦、乏力加重。l 肝功轻度损害肝功轻度损害,黄疸罕见。黄疸罕见。l 肝炎病毒学指标阴性。肝炎病毒学指标阴性。肝病与糖代谢24l500
12、例例HBV携带者，男性携带者，男性:398例例 4215岁。岁。女性女性:102例例l无酗酒、无吸毒。无酗酒、无吸毒。l71例例(14.2%)发生肝硬化发生肝硬化 年发生率年发生率2.5%,男性为男性为主。主。l伴糖尿病的发生率为伴糖尿病的发生率为65.2%，不伴糖尿病的发，不伴糖尿病的发生率为生率为11.7%。（P40岁岁 40岁岁 异异 常常 增增 高高 总计总计急肝急肝 38/9 12/7 1 0 13慢肝慢肝 38/12 13/7 3 17 33肝硬化肝硬化 5/5 3 2 0 5 肝病与糖代谢26lOGGT提示提示,肝病存在糖代谢异常肝病存在糖代谢异常l40岁以上患者岁以上患者(包括
13、急肝包括急肝)要重视要重视l血糖升高程度与病程长短有关血糖升高程度与病程长短有关l慢肝存在胰岛素抵抗慢肝存在胰岛素抵抗肝病与糖代谢27 定义：肝病引起血糖升高，糖耐量降定义：肝病引起血糖升高，糖耐量降 低达糖尿病诊断标准。低达糖尿病诊断标准。肝病与糖代谢28l酶类活性异常酶类活性异常l胰岛素抵抗。胰岛素抵抗。胰岛素受体数量降低，活性降低。胰岛素受体数量降低，活性降低。靶细胞对胰岛素敏感性降低。靶细胞对胰岛素敏感性降低。游离脂肪酸增高游离脂肪酸增高肝病与糖代谢29l升糖激素代谢障碍：甲状腺素、促肾上升糖激素代谢障碍：甲状腺素、促肾上腺皮质激素、生长激素等均在肝还原或腺皮质激素、生长激素等均在肝还
14、原或降解。降解。l其它因素：胰腺内分泌功能障碍；葡萄其它因素：胰腺内分泌功能障碍；葡萄糖从侧枝入腔静脉糖从侧枝入腔静脉;各种肝炎病毒本身或各种肝炎病毒本身或免疫损害胰腺；大量长期高糖饮食或静免疫损害胰腺；大量长期高糖饮食或静脉输注葡萄糖。脉输注葡萄糖。肝病与糖代谢30l多数缺乏糖尿病特征性表现，常被原有肝病症多数缺乏糖尿病特征性表现，常被原有肝病症状掩盖，三多症状只占状掩盖，三多症状只占1/5且轻微。且轻微。l糖尿病并发症少见。糖尿病并发症少见。l常见症状体征为：消瘦、乏力、色素沉着、体常见症状体征为：消瘦、乏力、色素沉着、体毛脱落、营养不良、水肿等。毛脱落、营养不良、水肿等。l肝病在前、糖尿
15、病在后。肝病在前、糖尿病在后。l肝功变化与血糖升降呈正相关。肝功变化与血糖升降呈正相关。对对40岁以上慢肝、肝硬化、酒肝、门体分流岁以上慢肝、肝硬化、酒肝、门体分流者要注意。者要注意。肝病与糖代谢31 糖尿病肝损害糖尿病肝损害 肝源性糖尿病肝源性糖尿病l多尿、多饮、多食多尿、多饮、多食 不典型不典型l肝损害在糖尿病之后肝损害在糖尿病之后 之前之前l血清胰岛素下降或正常血清胰岛素下降或正常 高胰岛素血症高胰岛素血症l血磷下降不明显血磷下降不明显 明显明显l糖尿病并发症多糖尿病并发症多 少且轻少且轻l肝损害轻肝损害轻 重重 肝病与糖代谢32l定义：各种肝病造成的低血糖。定义：各种肝病造成的低血糖。
16、l发生机制：发生机制：肝病时肝功受损，糖原储备不足，糖原肝病时肝功受损，糖原储备不足，糖原 异生下降。异生下降。糖原代谢酶系统功能异常。糖原代谢酶系统功能异常。葡萄糖来源下降或消耗过多。葡萄糖来源下降或消耗过多。肝病与糖代谢33 决定于糖下降的速度、程度，原先有无决定于糖下降的速度、程度，原先有无脑血管病变脑血管病变l急性：以植物急性：以植物NS症状为特点。症状为特点。l亚急性：以精神错乱、行为异常为特点。亚急性：以精神错乱、行为异常为特点。l慢性：慢性：CNS,周围周围NS广泛损害。广泛损害。肝病与糖代谢34l空腹发作多，禁食、迟餐、限餐、增加空腹发作多，禁食、迟餐、限餐、增加肌肉活动均可促
17、发。肌肉活动均可促发。l神经、精神症状明显。神经、精神症状明显。l发作程度、频率常进行性加重与增多。发作程度、频率常进行性加重与增多。l随肝病治愈而消失。随肝病治愈而消失。l存在原发肝病症状与体征。存在原发肝病症状与体征。肝病与糖代谢35 神经细胞神经细胞 本身没有糖原储备。本身没有糖原储备。不能利用循环中的游离脂肪酸作为能源。不能利用循环中的游离脂肪酸作为能源。其能量来源几乎完全直接来自血糖。其能量来源几乎完全直接来自血糖。l低血糖对机体的影响以低血糖对机体的影响以NS为主尤脑、交为主尤脑、交感感N。l低血糖持续低血糖持续6小时以上脑细胞损害为不可小时以上脑细胞损害为不可逆。逆。肝病与糖代谢
18、36l缺乏特异性。缺乏特异性。l低血糖症状不明显低血糖症状不明显(原发病掩盖、服用药原发病掩盖、服用药物抑制老年人物抑制老年人)。肝病与糖代谢37l升血糖药：糖皮质激素、利尿药升血糖药：糖皮质激素、利尿药(速尿、速尿、双克双克)、利福平、利血平、降压嗪、消炎、利福平、利血平、降压嗪、消炎痛、甲状腺素等。痛、甲状腺素等。l降血糖药：心得安、磺胺药、水杨酸盐降血糖药：心得安、磺胺药、水杨酸盐等。等。l引起尿糖假阳性药：水杨酸、吗啡、异引起尿糖假阳性药：水杨酸、吗啡、异菸肼、磺胺、维生素。菸肼、磺胺、维生素。肝病与糖代谢38 血糖血糖160160180mg/dl,180mg/dl,尿糖即阳性。尿糖即阳性。l肾性糖尿：肾糖阀值下降，肾小管再吸肾性糖尿：肾糖阀值下降，肾小管再吸收糖能力下降。收糖能力下降。l哺乳或妊娠时糖尿：乳糖尿。哺乳或妊娠时糖尿：乳糖尿。l非葡萄糖尿糖：果糖、戊糖尿。非葡萄糖尿糖：果糖、戊糖尿。l食后糖尿：食后糖尿：l应激性糖尿：应激性糖尿：l饥饿性糖尿：饥饿性糖尿：肝病与糖代谢39 谢谢谢谢肝病与糖代谢40
