1、 肝 硬 化治疗新进展（Hepatic cirrhosis）肝硬化临床1肝硬化流行病学情况肝硬化流行病学情况 常见慢性、进行性、弥漫性肝病常见慢性、进行性、弥漫性肝病 人群平均发病率为人群平均发病率为17.1/1017.1/10万（万（WHOWHO，19871987）中国常见疾病和主要死亡疾病之一中国常见疾病和主要死亡疾病之一 -占内科总住院人数的占内科总住院人数的4.3%4.3%14.2%(14.2%(中国中国)-高发年龄高发年龄 3535 48 48岁岁 -男女比例约为男女比例约为3.6 3.6 81 81肝硬化临床2概概 述述 1.定定 义义 是一种由不同原因引起的，以肝脏弥漫性纤维化、
2、假小叶和再生结节形成为特征的慢性、进行性肝病，多系统受累，以肝功能损害和门脉高压为主要表现。晚期常出现消化道出血、肝性脑病、继发感染等严重并发症肝硬化临床3肝硬化概述肝硬化概述 多种原因多种原因 肝细胞弥漫变性、坏死肝细胞弥漫变性、坏死 纤维组织增生纤维组织增生 反复交错进行反复交错进行 肝细胞结节状再生肝细胞结节状再生 肝小叶结构和血液循环途径改建肝小叶结构和血液循环途径改建 肝脏变形、硬化肝脏变形、硬化肝硬化临床4正常肝脏形态正常肝脏形态肝硬化临床5早期肝硬化早期肝硬化肝硬化临床6晚期肝硬化晚期肝硬化肝硬化临床72.病理特点：病理特点：正常肝小叶全被假小叶所取代。正常肝小叶全被假小叶所取代
3、。广泛肝细胞广泛肝细胞变性坏死、变性坏死、肝细胞结节性肝细胞结节性再生再生,结缔组织增生及纤维化结缔组织增生及纤维化 正常肝小叶结构破坏正常肝小叶结构破坏 假小叶形成假小叶形成肝硬化临床8 进行性肝纤维化是肝硬化的重要病理基础进行性肝纤维化是肝硬化的重要病理基础肝硬化临床9【肝硬化病因肝硬化病因】病毒性肝炎-我国最多。酒精中毒-发达国家最多见。日本血吸虫病 药物或化学毒物 胆汁淤积 循环障碍 遗传和代谢疾病肝硬化临床10 【肝硬化分类肝硬化分类】（一）病因分类：（一）病因分类：XX +肝硬化肝硬化 1.病毒性肝炎病毒性肝炎:甲、甲、乙、丙乙、丙、丁、戊等。、丁、戊等。-乙乙/丙型病毒性肝硬化丙
4、型病毒性肝硬化 2.酒精中毒酒精中毒-酒精性肝硬化酒精性肝硬化 长期大量饮酒长期大量饮酒 (乙醇超过乙醇超过80g/d,10年以上年以上)肝硬化临床113.胆汁淤积胆汁淤积-胆汁性肝硬化胆汁性肝硬化 原发性原发性 继发性继发性 4.循环障碍循环障碍-心原性肝硬化心原性肝硬化 慢性充血性心力衰竭、缩窄性心包炎；慢性充血性心力衰竭、缩窄性心包炎；布布-卡氏综合征；卡氏综合征；5.工业毒物或药物工业毒物或药物:四氯化碳、磷、砷等毒物或甲基多巴、四氯化碳、磷、砷等毒物或甲基多巴、四环素等药物。四环素等药物。肝硬化临床12肝硬化临床136.代谢障碍：代谢障碍：代谢障碍性肝硬化代谢障碍性肝硬化 如如 肝豆
5、状核变性（铜代谢障碍）肝豆状核变性（铜代谢障碍）血色病（铁代谢障碍）血色病（铁代谢障碍）7.营养障碍营养障碍：-营养营养不良性肝硬不良性肝硬 化化 8 免疫紊乱免疫紊乱 9 原因不明原因不明性性肝肝硬硬化化 510%10 吸虫病吸虫病性性肝肝纤维纤维化化肝硬化临床14（二）病理分类（二）病理分类 1.小结节性肝硬化小结节性肝硬化:此型最多见。此型最多见。大小相仿大小相仿,直径直径 35mm，不超过不超过1 cm1 cm。2.2.大结节性肝硬化大结节性肝硬化:结节粗大结节粗大,大小不均大小不均,直径直径13cm,最大最大3 35cm5cm；3.3.大小结节混合性肝硬化大小结节混合性肝硬化：大小结
6、节共存。：大小结节共存。4.血吸虫病性肝纤维化血吸虫病性肝纤维化肝硬化临床15大结节性肝硬化大结节性肝硬化D:1-3cm D:1-3cm 见于肝炎后见于肝炎后小结节性肝硬化小结节性肝硬化D:3-5mm D:3-5mm 最常见最常见肝硬化临床16肝硬化临床17再生结节不明显性再生结节不明显性 结缔组织增生明显结缔组织增生明显见于血吸虫病见于血吸虫病大小结节混合性大小结节混合性肝硬化临床18（三）临床分类（三）临床分类 1 1 门脉门脉 性肝硬化性肝硬化-最典型最典型 下面以此下面以此为为例例论论述肝硬化述肝硬化临临床表床表现现 2 2 胆汁胆汁 性肝硬化性肝硬化 3 3 血吸虫性肝纤维化血吸虫性
7、肝纤维化肝硬化临床19肝硬化临床20发发 病病 机机 理理正常肝脏组织正常肝脏组织肝硬化临床21肝细胞变性坏死、肝细胞变性坏死、再生结节形成再生结节形成纤维结缔组织增生、假小叶形成纤维结缔组织增生、假小叶形成再生结节挤压再生结节挤压血管床缩小、闭塞、扭曲血管床缩小、闭塞、扭曲门静脉门静脉肝静脉肝静脉肝动脉肝动脉门脉高压形成门脉高压形成发发 病病 机机 理理假小叶形成假小叶形成小支关系失常小支关系失常交通吻合支形成交通吻合支形成肝硬化临床22 1 1 广泛肝细胞变性坏死广泛肝细胞变性坏死,结节性再生结节性再生 2 2 弥漫性结缔组织增生弥漫性结缔组织增生,假小叶形成假小叶形成 3 3 肝内血管扭
8、曲、受压、闭塞肝内血管扭曲、受压、闭塞 4 4 肝内门静脉、肝静脉和肝动脉小分支间肝内门静脉、肝静脉和肝动脉小分支间 发生异常吻合而形成短路。发生异常吻合而形成短路。5 5 肝血循环紊乱肝血循环紊乱 这些是肝硬化形成的基础。这些是肝硬化形成的基础。肝硬化临床23即即：再生结节压迫肝窦和肝静脉系统（再生结节压迫肝窦和肝静脉系统（门脉回流受阻）门脉回流受阻）门门V V、肝静脉和肝动脉小支三者之间失去、肝静脉和肝动脉小支三者之间失去正常关系，并出现吻合支正常关系，并出现吻合支-是是形成门形成门脉高压的病理基础。脉高压的病理基础。肝硬化临床24【病理病理】演变过程演变过程 肝细胞广泛坏死肝细胞广泛坏死
9、再生结节再生结节纤维束分隔肝小叶纤维束分隔肝小叶 假小叶假小叶肝硬化临床25肝炎大肝炎大 正常大小正常大小 肝硬化小肝硬化小 肝脏形态改变肝脏形态改变 早期肿大，早期肿大，晚期小，硬，轻。晚期小，硬，轻。早期大而硬，晚期小而硬而质轻早期大而硬，晚期小而硬而质轻 比较对象：肝硬化早、晚对比比较对象：肝硬化早、晚对比肝硬化临床26晚期肝硬化晚期肝硬化肝硬化临床27组织学改变组织学改变 正常肝小叶全被正常肝小叶全被假小叶假小叶所取代。所取代。门脉高压门脉高压 正常门脉压力正常门脉压力6-10mmHg，大于大于10mmHg10mmHg、称门脉高压；、称门脉高压；肝硬化临床28临床表现 临床表现多样，起
10、病隐匿，病情进展缓慢，可可潜伏潜伏3 35 5年或年或1010年年以上。以上。少数因短期大片肝坏死，少数因短期大片肝坏死，3 36 6个个月可发展成肝硬化。月可发展成肝硬化。肝硬化临床29临临 床床 表表 现现 代代 偿偿 期期:症状轻、缺乏特异性 失代偿期失代偿期:症状显著 肝功能减退症状 门静脉高压症状两期分界不清两期分界不清肝硬化临床30肝、脾轻度肿大肝、脾轻度肿大肝功能基本正常肝功能基本正常乏力、纳差、恶心腹胀、腹泻、上腹隐痛 一一 代偿期代偿期症状较轻、缺乏特异性症状较轻、缺乏特异性症症 状：状：体体 征：征：实验室检查：实验室检查：肝硬化临床31 二 失代偿期（一）肝功能减退症状（
11、一）肝功能减退症状:（二）门脉高压表现（二）门脉高压表现:肝硬化临床32 （一）肝功能减退症状（一）肝功能减退症状:1 1 全身症状：全身症状：营养差、消瘦乏力、皮肤干枯、肝病面容，营养差、消瘦乏力、皮肤干枯、肝病面容，可有不规则低热、夜盲、浮肿等。可有不规则低热、夜盲、浮肿等。肝硬化临床33 2 2 消化系统症状：消化系统症状：腹胀腹胀 突出症状突出症状 食欲不振、厌食、上腹饱胀不适、食欲不振、厌食、上腹饱胀不适、进油腻食物易引起腹泻进油腻食物易引起腹泻 。黄疸黄疸-肝细胞进行性或广泛坏死。肝细胞进行性或广泛坏死。肝硬化临床34 全身症状：全身症状：肝功能减退的临床表现：肝功能减退的临床表现
12、：消化道症状：消化道症状：消瘦消瘦乏力乏力肝病面容肝病面容黄疸黄疸纳差纳差肝硬化临床35 3 3 出血倾向和贫血出血倾向和贫血 鼻衄、牙龈出血、皮肤紫癜、消化道出血。出血原因：出血原因：a.a.肝合成凝血因子减少肝合成凝血因子减少 b.b.脾功能亢进脾功能亢进 c.c.毛细血管脆性增加毛细血管脆性增加肝硬化临床36贫血原因贫血原因 营养不良营养不良 肠道吸收障碍致造血原料不足肠道吸收障碍致造血原料不足 肠道丢失肠道丢失 脾功能亢进脾功能亢进 肝硬化临床37 贫血、出血倾向贫血、出血倾向：肝功能减退的临床表现：肝功能减退的临床表现：鼻出血鼻出血牙龈出血牙龈出血皮肤紫癜皮肤紫癜胃肠道紫癜胃肠道紫癜
13、肝硬化临床384 4 内分泌紊乱内分泌紊乱主要有雌激素主要有雌激素、雄激素、雄激素-男性患者常有性欲减退、睾丸萎缩、毛发脱落男性患者常有性欲减退、睾丸萎缩、毛发脱落及乳房发育等。及乳房发育等。-女性有月经失调、闭经、不孕等；女性有月经失调、闭经、不孕等；两者均可有两者均可有 蜘蛛痣、毛细血管扩张、肝掌蜘蛛痣、毛细血管扩张、肝掌。肾上腺皮质激素肾上腺皮质激素皮肤色素沉着皮肤色素沉着继发性醛固酮继发性醛固酮和抗利尿激素和抗利尿激素 对腹水的形成和加重有促进作用对腹水的形成和加重有促进作用肝硬化临床39 内分泌紊乱：内分泌紊乱：肝功能减退的临床表现肝功能减退的临床表现蜘蛛痣蜘蛛痣肝掌肝掌男性乳房发育
14、男性乳房发育皮肤色素沉着皮肤色素沉着肝硬化临床40男男肝硬化临床41 肝功能减退症状肝功能减退症状5 解毒功能减退解毒功能减退-肝昏迷肝昏迷 肝昏迷：肝昏迷：氨中毒、假性神经递质氨中毒、假性神经递质 肝性脑病（详见下节）肝性脑病（详见下节）肝硬化临床42 肝功能减退症状肝功能减退症状6合成功能合成功能低蛋白血症低蛋白血症 球球/白比例倒置白比例倒置凝血因子合成凝血因子合成肝硬化临床43 肝功能减退症状肝功能减退症状7 胆色素代谢功能胆色素代谢功能 出现黄疸出现黄疸 肝硬化临床44（二）门脉高压的表现（二）门脉高压的表现 门脉系统阻力增加门脉系统阻力增加 门脉血流量增加门脉血流量增加 脾肿大脾肿
15、大，侧支循环的建立与开放侧支循环的建立与开放，腹水，腹水 是门脉高压症的三大临床表现。是门脉高压症的三大临床表现。是形成门脉高压的基本机制。是形成门脉高压的基本机制。肝硬化临床45门脉高压症门脉高压症 脾大：脾大：晚期可出现脾亢晚期可出现脾亢WBC、PLt、红细胞、红细胞计数计数 侧枝循环的侧枝循环的建立与开放建立与开放肝硬化临床46腹 水1 腹水腹水-是肝硬化最突出的表现是肝硬化最突出的表现脐脐疝疝肝硬化临床47门脉高压症门脉高压症 腹水：是肝硬化最突出的表现腹水：是肝硬化最突出的表现腹水、脐疝形成腹水、脐疝形成BUS：液性暗区：液性暗区肝硬化临床48腹水形成的机制腹水形成的机制：钠、水的过
16、量潴留：钠、水的过量潴留 门脉高压：门脉高压：PVP300mmHPVP300mmH2 2O O 低白蛋白血症低白蛋白血症:30g/L 0.3x109/L,以中性粒细胞为主.结核性腹膜炎时,以淋巴细胞为主 肝癌时为血性时，应查腹水病理，查找癌细胞肝硬化临床81实验室和其他检查实验室和其他检查 血常规血常规肝功能肝功能免疫功能免疫功能腹水检查腹水检查代代偿偿期期多正常多正常多正常或多正常或轻度异常轻度异常失失代代偿偿期期 贫血贫血脾亢进时脾亢进时白细胞白细胞 血小板血小板 PT延长延长ALT AST胆固醇酯胆固醇酯A A/G倒置倒置TBIL DBILI、III、IV型型胶原胶原细胞免疫：细胞免疫：
17、T细胞细胞体液免疫体液免疫：IgG 非特异性自身抗非特异性自身抗体（体（+）肝炎病毒标记（肝炎病毒标记（+）漏出液漏出液自发性腹膜自发性腹膜炎：炎：渗出液渗出液结核性：结核性：淋巴细胞为淋巴细胞为主主 肝硬化临床82（六）超声波检查（六）超声波检查诊断肝硬化标准：诊断肝硬化标准：肝脏缩小，表面欠光滑，结构紊乱，肝脏缩小，表面欠光滑，结构紊乱，门静脉门静脉14mm;脾脏增厚脾脏增厚 男男40mm,女女35mm,脾静脉脾静脉9mm;腹水。腹水。CTCT、MRIMRI：显示左右肝比例、肝脾表面状况、显示左右肝比例、肝脾表面状况、腹水腹水 肝硬化临床83C T C T 检检 查查肝硬化临床84晚期肝硬
18、化的晚期肝硬化的MRIMRI显示显示肝硬化临床85（七）内镜检查（七）内镜检查：胃镜胃镜：直接窥见食道/胃静脉曲张的部位、范围、程度、有无糜烂、出血等，对判断出血部位、病因有重要意义，并可行内镜下治疗。肠镜肠镜：痔静脉曲张及门脉高压性肠病腹腔镜腹腔镜：观察肝脏的大体形态并取肝组织活检肝硬化临床86食管静脉曲张食管静脉曲张内内 镜镜 检检 查查肝硬化临床87腹腔镜检查：肝脏表面结节状肝脏表面结节状肝硬化临床88（八）（八）X-ray钡餐钡餐有无食管胃底静脉曲张。有无食管胃底静脉曲张。食管食管虫蚀状或蚯蚓状虫蚀状或蚯蚓状 胃底胃底菊花状菊花状（九）放射性核素检查（九）放射性核素检查（十）肝穿刺活检
19、（十）肝穿刺活检-金指标金指标 肝硬化临床89X X线虫蚀样改变线虫蚀样改变X 线线 检检 查查:肝硬化临床90诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断（一）诊断（一）诊断1、病毒性肝炎等病史病毒性肝炎等病史;2、有肝功能减退和门静脉高压的临床表现有肝功能减退和门静脉高压的临床表现;3、肝脏质地坚硬有结节感、肝脏质地坚硬有结节感;4、肝功能试验异常肝功能试验异常;5、肝活检有假小叶形成、肝活检有假小叶形成.肝硬化临床91（二）鉴别诊断 肝肿大鉴别诊断肝肿大鉴别诊断 慢性肝炎、肝癌、血吸虫病、血液病等慢性肝炎、肝癌、血吸虫病、血液病等 腹水鉴别诊断腹水鉴别诊断 结核性腹膜炎、缩窄性心包炎、腹腔肿瘤、巨大卵巢
20、囊肿结核性腹膜炎、缩窄性心包炎、腹腔肿瘤、巨大卵巢囊肿 肝硬化并发症的鉴别诊断肝硬化并发症的鉴别诊断 上消化道出血上消化道出血：消化性溃疡、糜烂出血性胃炎、胃癌等：消化性溃疡、糜烂出血性胃炎、胃癌等 肝性脑病肝性脑病：低血糖、尿毒症、：低血糖、尿毒症、DMDM酮症、中毒、脑血管意外等酮症、中毒、脑血管意外等 肝肾综合征肝肾综合征：慢性肾炎、肾小管坏死：慢性肾炎、肾小管坏死肝硬化临床922、腹水的鉴别：腹水的鉴别：肝硬化肝硬化结核性腹膜炎结核性腹膜炎缩窄性心包炎缩窄性心包炎卵巢囊肿卵巢囊肿病病 史史体体 征征B B 超超腹腹 水水肝病史蜘蛛痣肝掌、脾大移动性浊音(+)肝缩小、脾大门静脉增宽、腹水
21、漏出液结核病史腹部揉面感腹膜增厚、粘连腹水（少）渗出液结核病史颈静脉怒张心率奇脉、脉压差心包增厚钙化心包积液漏出液妇科病病史鼓音区在腹部两侧巨大囊肿囊肿液肝硬化临床93治 疗 无特效治疗 针对病因及加强一般治疗 失代偿期以对症治疗、改善肝功能和抢救并发症为主。治疗原则：应是综合性的，首先针对病因进行治疗，后期主要针对并发症治疗 肝硬化临床94 治疗治疗 本病无特效治疗，本病无特效治疗，关键在于早诊断，早治疗，延长关键在于早诊断，早治疗，延长代偿期。代偿期。对失代偿期主要是对症治疗对失代偿期主要是对症治疗，改善肝功能，抢救并，改善肝功能，抢救并发症；发症；对门脉高压对门脉高压的治疗主要是防治消化
22、道出血。的治疗主要是防治消化道出血。肝硬化临床95一、一般治疗一、一般治疗 休息休息：代偿期适当劳动，有并发症时需休息代偿期适当劳动，有并发症时需休息 饮食饮食：高热量，高蛋白质，高维生素，高热量，高蛋白质，高维生素，易消化软食。易消化软食。肝功能显著损害或有肝性脑病先兆时，肝功能显著损害或有肝性脑病先兆时，限制或禁食蛋白质限制或禁食蛋白质 腹水时应少盐或无盐腹水时应少盐或无盐 禁酒、避免进食粗糙、坚硬食物，禁酒、避免进食粗糙、坚硬食物，禁用损害肝脏的药物禁用损害肝脏的药物 支持治疗支持治疗:维持水、电解质平衡维持水、电解质平衡应用复方氨基酸、白蛋白或新鲜冰冻血浆应用复方氨基酸、白蛋白或新鲜冰
23、冻血浆肝硬化临床96二、药物治疗二、药物治疗尽量少用药尽量少用药,用必需的药。用必需的药。肝纤维化是可逆的，故抗纤维化治疗有重肝纤维化是可逆的，故抗纤维化治疗有重要意义。要意义。抗纤维化治疗尚处于实验阶段。抗纤维化治疗尚处于实验阶段。但目前无有效逆转肝硬化的药物但目前无有效逆转肝硬化的药物常用保肝药：常用保肝药：维生素、消化酶、水飞蓟素、秋水仙碱、维生素、消化酶、水飞蓟素、秋水仙碱、护肝等。护肝等。肝硬化临床97三、腹水治疗三、腹水治疗1.1.限制钠、水的摄入限制钠、水的摄入：无盐或低盐饮食：无盐或低盐饮食 钠盐：钠盐：500500800mg(800mg(氯化钠氯化钠1.21.22.0g)2.
24、0g)d d 水：水：1000ml1000mld d左右，显著低钠血症，左右，显著低钠血症，500ml/d500ml/d以内以内2.2.利尿剂：利尿剂：主要使用螺内酯（安体舒通）和呋塞米（速尿）联主要使用螺内酯（安体舒通）和呋塞米（速尿）联合应用，合应用，比例比例100mg 100mg：40mg40mg 最大剂量：400mg/d：160mg/d 原则：小剂量开始，防止低钾及并发症原则：小剂量开始，防止低钾及并发症体重下降体重下降0.5kg/0.5kg/天天肝硬化临床98 附：利尿剂附：利尿剂:应用原则应用原则循序渐进循序渐进 先温和、后强烈；先温和、后强烈；先单用、后联合；先单用、后联合；先小
25、量、逐渐增量；先小量、逐渐增量；逐渐停药。逐渐停药。不宜大量、快速、急于求成不宜大量、快速、急于求成-可诱发肝脑、肝肾。可诱发肝脑、肝肾。剂量应个体化。剂量应个体化。联合用药联合用药-防止电解质紊乱。防止电解质紊乱。肝硬化临床993.3.放腹水和输注白蛋白放腹水和输注白蛋白 适应证：大量腹水，需放液减压，同时输注白蛋适应证：大量腹水，需放液减压，同时输注白蛋白白40g/40g/次。次。4.4.提高血浆胶体渗透压提高血浆胶体渗透压：定期、小量、多次输注新鲜血浆，白蛋白。定期、小量、多次输注新鲜血浆，白蛋白。5.5.腹水浓缩回输：腹水浓缩回输：是治疗难治性腹水的较好办法是治疗难治性腹水的较好办法5
26、 5千千1 1万万ml500mlml500ml回输回输禁忌证：感染性或癌性腹水禁忌证：感染性或癌性腹水 不良反应和并发症：发热、感染、电解质紊乱等不良反应和并发症：发热、感染、电解质紊乱等肝硬化临床1006.6.腹腔腹腔-颈静脉引流颈静脉引流 难治性腹水难治性腹水：经限钠水、利尿等常规治疗经限钠水、利尿等常规治疗6 6周无明周无明 显好转。显好转。TIPSTIPS：经颈静脉肝内门体分流术（：经颈静脉肝内门体分流术（trans-jugular intrahepatic portosystemic shunt）能有效降低门静脉压力能有效降低门静脉压力适用于食道静脉曲张破裂大出血、难治性腹水适用于食
27、道静脉曲张破裂大出血、难治性腹水易诱发肝性脑病易诱发肝性脑病 7、导泻、导泻 口服甘露醇,通过肠道排泄水分.肝硬化临床101门体分流手术之门体分流手术之TIPS肝硬化临床102四、门脉高压症的治疗四、门脉高压症的治疗 1.1.药物治疗药物治疗：血管收缩药：血管收缩药 血管扩张药血管扩张药 联合用药联合用药 2.2.介入治疗介入治疗：经皮经肝胃冠状静脉栓塞术：经皮经肝胃冠状静脉栓塞术 （PTOPTO）脾栓塞术脾栓塞术 TIPSTIPS肝硬化临床1033.3.内镜治疗内镜治疗：硬化疗法：硬化疗法 套扎套扎 组织粘合剂注射组织粘合剂注射4.4.手术治疗手术治疗：根据：根据EVEV程度、脾脏大小及脾亢
28、程度、程度、脾脏大小及脾亢程度、上消化道出血的频度及危险性、门脉及食管静脉上消化道出血的频度及危险性、门脉及食管静脉压力、肝功能状态及肝硬化病因综合考虑压力、肝功能状态及肝硬化病因综合考虑目的目的：降低门脉压力，消除脾功能亢进：降低门脉压力，消除脾功能亢进 方法方法：分流术、断流术、脾切除术分流术、断流术、脾切除术 禁忌证禁忌证：黄疸：黄疸 、腹水、肝损严重、有并发症者、腹水、肝损严重、有并发症者肝硬化临床1041.1.上消化道出血上消化道出血：禁食、静卧、重症监护禁食、静卧、重症监护 补充血容量、纠正休克补充血容量、纠正休克 止血治疗：止血治疗：a.a.药物止血：垂体后叶素及其衍生物特利加压
29、素，药物止血：垂体后叶素及其衍生物特利加压素，生长抑素，凝血酶，奥美拉唑生长抑素，凝血酶，奥美拉唑 五、并发症的治疗五、并发症的治疗肝硬化临床105 生长抑素生长抑素：作用机制：可明显减少内脏血流量，奇静脉血作用机制：可明显减少内脏血流量，奇静脉血流量明显减少流量明显减少 1414肽天然生长抑素：肽天然生长抑素：施他宁施他宁-首剂首剂250ug250ug静脉静脉缓注，继以缓注，继以250ug/h250ug/h持续静脉滴注。持续静脉滴注。8 8肽生长抑素：肽生长抑素：善得定善得定-首剂首剂100ug100ug静脉缓注，静脉缓注，继以继以252550ug/h50ug/h持续静脉滴注。持续静脉滴注。
30、抑制胃酸分泌的药物抑制胃酸分泌的药物 作用机制：作用机制：pHpH6.06.0时有利于血小板聚集和血时有利于血小板聚集和血浆凝血功能的发挥。浆凝血功能的发挥。常用药物：常用药物：H H2 2受体拮抗剂或质子泵抑制剂受体拮抗剂或质子泵抑制剂肝硬化临床106 b b 气囊压迫止血气囊压迫止血（三腔二囊管）（三腔二囊管）适应症适应症：用于药物不能控制的出血暂：用于药物不能控制的出血暂 时止血。时止血。注意事项注意事项：气囊压迫过久会导致黏膜气囊压迫过久会导致黏膜糜烂，故持续压迫时间不能超过糜烂，故持续压迫时间不能超过2424小时，小时，放气解除压迫一段时间后，必要时可重放气解除压迫一段时间后，必要时
31、可重复充盈气囊恢复牵引。复充盈气囊恢复牵引。并发症并发症：吸入性肺炎、窒息、食管炎、：吸入性肺炎、窒息、食管炎、食管黏膜坏死、心律失常。食管黏膜坏死、心律失常。肝硬化临床107内镜下套扎治疗内镜下套扎治疗C 内镜止血内镜止血：局部注射硬化剂、皮圈套扎曲局部注射硬化剂、皮圈套扎曲张静脉、局部应用止血药张静脉、局部应用止血药.肝硬化临床108 d 外科治疗外科治疗 外科手术：脾切除加门体分流手术。外科手术：脾切除加门体分流手术。经颈静脉肝内门体静脉分流术（经颈静脉肝内门体静脉分流术（TIPS）：）：此法能降低门静脉压力，适用于食管静脉曲此法能降低门静脉压力，适用于食管静脉曲张大出血和难治性腹水，但
32、易诱发肝性脑病。张大出血和难治性腹水，但易诱发肝性脑病。肝硬化临床109腹腔颈静脉引流腹腔颈静脉引流肝硬化临床1102.2.自发性腹膜炎：自发性腹膜炎：早期、足量、联合应用抗生素，早期、足量、联合应用抗生素，疗程足够长（疗程足够长（2 2周以上）周以上）腹腔局部用药，放腹水或腹腔冲洗腹腔局部用药，放腹水或腹腔冲洗加强支持治疗加强支持治疗3.3.肝性脑病肝性脑病:肝硬化临床1114.4.肝肾综合征肝肾综合征：目前无有效治疗目前无有效治疗 去除诱因：迅速控制上消化道大量出血、感染等诱因去除诱因：迅速控制上消化道大量出血、感染等诱因严格控制输液量，纠正水、电解质和酸碱失衡严格控制输液量，纠正水、电解
33、质和酸碱失衡输注右旋糖酐、白蛋白或浓缩腹水回输，在扩容基础输注右旋糖酐、白蛋白或浓缩腹水回输，在扩容基础上应用利尿剂上应用利尿剂特利加压素联合白蛋白治疗特利加压素联合白蛋白治疗重在预防，重在预防，避免强烈利尿、单纯大量放腹水避免强烈利尿、单纯大量放腹水及服用损及服用损害肾功能的药物等害肾功能的药物等扩容基础上联合应用奥曲肽及扩容基础上联合应用奥曲肽及米多君米多君（治体位性低血压）（治体位性低血压）肝硬化临床112脐带间充质干细胞抗肝纤维化注射液肝硬化临床113脐带间充质干细胞抗肝纤维化 利用脐带间充质干细胞制备的干细胞制剂利用脐带间充质干细胞制备的干细胞制剂 具有修复再生组织器官的作用具有修复
34、再生组织器官的作用 具有免疫调节作用具有免疫调节作用 可以减轻炎症、改善肝脏的微环境，逆转可以减轻炎症、改善肝脏的微环境，逆转肝纤维化、修复慢性肝损害肝纤维化、修复慢性肝损害 可用于病毒性肝炎、自身免疫性肝炎、药可用于病毒性肝炎、自身免疫性肝炎、药物或酒精等导致的肝纤维化的治疗物或酒精等导致的肝纤维化的治疗肝硬化临床114肝移植术肝移植术细胞免疫治疗细胞免疫治疗可提高患者的存活率可提高患者的存活率肝硬化临床115 酒精性肝硬化、肝淤血性肝硬化酒精性肝硬化、肝淤血性肝硬化较病毒性肝炎较病毒性肝炎后肝硬化预后为好后肝硬化预后为好 Child-pugh：A A级最好，级最好，C C级最差级最差 死亡
35、原因死亡原因:肝性脑病、上消化道出血、继发感肝性脑病、上消化道出血、继发感染、肝肾综合征染、肝肾综合征 原发性肝癌破裂原发性肝癌破裂肝硬化临床116肝硬化临床117附：附：静脉曲张处理静脉曲张处理 A.没有静脉曲张的肝硬化患者没有静脉曲张的肝硬化患者u一个大型多中心、双盲对照试验没有显示非选择性阻断剂（噻吗洛尔）在预防肝硬化患者出现静脉曲张中的益处，不推荐用非选择性阻断剂预防静脉曲张的出现(Class III,Level B).u考虑到静脉曲张的自然史，专家共识小组认定初次EGD检查时没有静脉曲张的代偿期肝硬化患者，应该在3年内复查EGD(Class I,Level C).如果有肝功失代偿的证
36、据，应该立即进行EGD并且每年复查(Class I,Level C)肝硬化临床118B.没有出过血的小的静脉曲张的肝硬化患者没有出过血的小的静脉曲张的肝硬化患者 u对静脉曲张较小且没有出血的肝硬化患者，如果符合出血风险升高的标准（Child B/C级或曲张静脉存在红色征)，应该用非选择性阻断剂来预防首次静脉曲张出血(Class a，Level C)u对静脉曲张较小且没有出血的肝硬化患者，如果不符合出血风险升高的标准，非选择性阻断剂也可使用，不过长期的益处还未明确(Class，Level B)u对静脉曲张较小且没有出血的肝硬化患者，如果没有使用阻滞剂，应在2年内复查EGD(Class I，Lev
37、el C)。如果存在肝功能失代偿的证据，应该立刻行EGD并每年复查(Class I，Level C)；对静脉曲张较小且接受阻滞剂治疗的患者，不需要EGD随访 肝硬化临床119C.有中有中/大的静脉曲张但没有出过血的肝硬化患者大的静脉曲张但没有出过血的肝硬化患者u11个试验对1189例患者评估了非选择性阻断剂（如普萘洛尔、纳多洛尔）与未积极治疗或安慰剂治疗在预防首次静脉曲张出血的作用，显示阻断剂明显降低首次静脉曲张出血的风险（对照组30，阻断剂治疗组14），提示用阻断剂治疗的患者每10个人可避免1次出血。与对照组相比，阻断剂组的死亡率也较低u就非选择性阻断剂、硬化疗法和分流术进行的成本效益研究显
38、示阻断剂是唯一符合成本效益形式的预防性治疗 肝硬化临床120选择性阻断剂（阿替洛尔、美托洛尔）效果较差，用于静脉曲张出血的初级预防不是最佳选择非选择性阻断剂作用机理降低心输出量（1效应）通过产生内脏血管收缩（2效应）非选择性阻断剂减少门脉血流量降低门脉压力 肝硬化临床121u阻断剂的剂量是逐步增加到将心率从基线水平降低25u因此非选择性阻断剂（普萘洛尔、纳多洛尔）的剂量要调整到最大可耐受剂量。普萘洛尔剂量通常开始时为20mg，2/日。纳多洛尔则通常为40mg，1/日u因为有一个随机化试验显示当阻断剂治疗停止时出血的风险会复发，因此预防性治疗应该无限期持续下去非选择性阻断剂用量肝硬化临床122u
39、大约15的患者对使用阻断剂有相对禁忌症，如哮喘、胰岛素依赖性糖尿病（伴有低血糖发作）和外周血管病u肝硬化中与阻断剂相关的最常见的副作用是头晕、疲劳和气短u虽然这些副作用中的一部分会随着时间或减少剂量后消失，但仍有15的患者停药非选择性阻断剂的副作用 肝硬化临床123内镜下静脉曲张套扎（内镜下静脉曲张套扎（EVL）与）与阻断剂比较阻断剂比较 u最近两个荟萃分析显示EVL首次静脉曲张出血发生率小但明显较低，而死亡率无区别 u虽然EVL组不良事件发生率明显低（4对13），但是EVL组不良事件更严重 n2个最大的随机化试验及更近的一个试验（未包含在上述引用的荟萃分析中）显示在预防首次静脉曲张出血方面，
40、EVL与纳多洛尔或普萘洛尔价值相当 专家共识小组认为非选择性阻断剂和EVL在预防首次静脉曲张出血方面均有效，因此，具体采用何种方法要根据患者的特点、参数选择、当地的资源及专业技术来决定 对中等/大的静脉曲张的患者，如果没有出血且没有出血的高风险（Child A级病人且无红色征），首选使用非选择性阻断剂（普萘洛尔或纳多洛尔）；当存在阻滞剂的禁忌症、不耐受或服药依从性不好时，应考虑行EVL(Class I，Level A)肝硬化临床124u如果患者行EVL治疗，每12周重复进行一次，直至曲张静脉闭塞u第一次EGD复查应在闭塞后13个月，以后每612个月检查是否曲张静脉复发(Class I Leve
41、lC)肝硬化临床125一级预防不推荐的治疗方法一级预防不推荐的治疗方法u非选择性阻断剂与单硝酸异山梨酯（ISMN）联合具有协同降低门脉压力作用，理论上在预防首次静脉曲张出血时比单独阻断剂更有效u不过，最近的两个更大型的双盲安慰剂对照试验没能证实这些有益的结果，且在联合治疗组观察到更多的副作用 目前不推荐阻断剂与ISMN联合使用来进行预防性治疗 肝硬化临床126非选择性阻断剂与EVL联合预防首次静脉曲张出血 由于初步结果没有差异，目前不推荐联合应用 单独EVL组EVL+普萘洛尔组静脉曲张复发更常见副作用更多无论患者有或没有肝硬化高危静脉曲张两组间在出血或死亡率方面没有区别 肝硬化临床127u在最
42、近进行的一个多中心试验中，有静脉曲张和对阻断剂有禁忌或不耐受的肝硬化患者被随机给予ISMN或安慰剂。令人惊奇的是，ISMN组治疗1年和2年的首次静脉曲张出血的概率较大(p 0.056)，生存率没有区别。接受ISMN的患者副作用更常见。n另外一个在有腹水的肝硬化患者中进行的随机试验进一步支持这些结果 单用ISMN组肝硬化患者不应该单独应用硝酸盐类 ISMN是一种作用较强的静脉扩张剂，可能通过加剧肝硬化患者的舒血管状态导致这些患者死亡率增加 肝硬化临床128外科分流术或TIPS u虽然在预防首次静脉曲张出血方面非常有效u但从肝脏分流血液导致的脑病更常见、死亡率更高 不应该用于静脉曲张出血的一级预防
43、 肝硬化临床129内镜硬化疗法 结果存在着争议硬化治疗组的死亡率明显比假想治疗组高 建议：硬化治疗不应该用于静脉曲张出血的一级预防 早期研究的结果是很有前途晚一些的研究显示没有益处一个前瞻性随机化协作试验显示肝硬化临床130急性静脉曲张出血的肝硬化患者治疗急性静脉曲张出血的肝硬化患者治疗 1.一般措施一般措施 收入ICU复苏 评估患者的气道开放周围静脉通路 维持血液动力稳定、血红蛋白接近8g/dL 避免过于积极的用盐水复苏 肝硬化临床131u有明显凝血功能障碍和/或血小板减少症的患者可考虑输注新鲜冰冻血浆或血小板 u有上消化道出血的肝硬化患者发生严重细菌性感染（SBP和其它感染）的风险高u所有
44、肝硬化伴GI出血患者均应开始短程（最多7天）抗生素预防性应用（Class I，Level A)；推荐使用口服诺氟沙星（400mg BID）或静脉使用环丙沙星（不能口服服药者）(Class I，Level A)。进展期肝硬化患者首选静脉使用头孢三嗪（1g/d），尤其在喹诺酮类耐药菌高发的中心(Class I，Level B)肝硬化临床132控制急性出血预防早期复发的特殊措施控制急性出血预防早期复发的特殊措施 最近对15个试验进行的荟萃分析将急诊硬化治疗与药物性治疗（垂体后叶素硝酸甘油，特利加压素，生长抑素或奥曲肽）进行了比较，显示药物治疗有相似的效果而副作用较少，因此表明药物治疗应作为静脉曲张出
45、血的一线治疗 阻断剂不应该用于急性出血，因为会降低血压并会减少与出血有关的生理性心率增加 肝硬化临床133u垂体后叶素是最强的内脏血管收缩剂。会减少所有内脏器官的血流，因此导致入门脉血液的减少并降低门脉压力。u垂体后叶素的临床使用因其多种副作用而受到限制，这与其强大的血管收缩特性有关，包括心脏和外周器官的缺血、心律失常、高血压和肠道缺血u虽然其疗效和安全性可因合用硝酸盐类而得以明显提高，但联合治疗的副作用仍然较特利加压素、生长抑素或其类似物相关的副作用高，因此只能在最高有效剂量下持续应用最多24小时，以使其副作用尽可能少出现u垂体后叶素持续静脉输注0.2-0.4U/min，最多可增加到0.8U
46、/min。应该同时静脉应用硝酸甘油，开始剂量为40ug/min，最大可增加到400ug/min，调整到维持收缩压90mmHg 垂体后叶素肝硬化临床134u特利加压素是合成的垂体后叶素类似物，其生物活性时间更长，副作用明显更少，可有效控制急性静脉曲张出血，并且可以降低死亡率u但在美国还不能使用u特利加压素首剂2 mg静脉用药，每4个小时推注2 mg，当出血得以控制后可以逐步将剂量减少到每4个小时1mg 特利加压素肝硬化临床135u生长抑素及其类似物如奥曲肽和伐普肽等在药理剂量下也可以引起内脏血管收缩。虽然有认为这种效应是由于抑制了扩血管肽（主要是胰高血糖素）的释放，但最近的研究显示奥曲肽有局部缩
47、血管效应u生长抑素及其类似物如奥曲肽和伐普肽的优势是其安全性，可以连续使用5天甚至更长。u这些药物中，在美国只有奥曲肽可以使用，大部分是首次静脉推注50ug，继以50ug/h持续输注。生长抑素的使用是250ug静脉推注继以250ug/h输注。伐普肽为50ug静脉推注继以50ug/h输注。生长抑素及其类似物肝硬化临床136u不过对奥曲肽试验进行的荟萃分析结果有争议u更近期对生长抑素类似物试验进行的荟萃分析大体上显示其有效作用微不足道。单独使用奥曲肽可能没用的原因是，与特利加压素相比，奥曲肽的用药方式会产生快速耐受，且作用时间极短u不过，奥曲肽做为内镜治疗的辅助治疗似乎是有用的 争 议肝硬化临床1
48、37u对涉及404例患者的10个随机对照试验进行的荟萃分析显示，与硬化治疗相比，EVL对出血的初期控制有明显的好处u另外，荟萃分析中的一个研究显示虽然HVPG在EVL和硬化疗法后很快明显升高，在硬化疗法组研究期间（5天）持续升高，但EVL后48小时HVPG已降到基线水平u因此，对于急性食管静脉曲张出血，根据共识EVL是内镜下治疗的首选形式，虽然硬化疗法推荐用于在技术上EVL不可行的患者 最佳的内镜治疗方法肝硬化临床138急性静脉曲张出血最合理的治疗方法 u内镜治疗与药物治疗联合应用是急性静脉曲张出血最合理的治疗方法u对8个试验进行的荟萃分析显示，与单独内镜下治疗（硬化疗法或EVL）相比，内镜治
49、疗加用药物治疗（奥曲肽、生长抑素、伐普肽）会提高对出血的初期控制和5天止血效果，而在死亡率或严重不良事件方面没有差异 肝硬化临床139救援治疗（补救治疗）救援治疗（补救治疗）u虽然有急诊内镜和/或药物治疗，仍有约10-20患者静脉曲张出血无法控制或早期复发uHVPG升高20mmHg（于出血24小时内测量）显示对治疗失败有预测意义u对于内镜或药物治疗无效的患者，分流治疗无论是分流手术（Child A级患者）还是TIPS，做为补救治疗（救援治疗）均证明临床上有效u分流手术和TIPS的进行取决于当地专家的经验 肝硬化临床140u气囊填塞在临时性控制出血方面非常有效，可迅速控制超过80患者的出血u但是
50、，其使用有潜在的致死性并发症如误吸、移位和食管的坏死/穿孔，死亡率高达20u气囊填塞可作为无法控制的出血者的姑息性（临时）措施（最多24小时），以安排更确定疗效的治疗方法（如TIPS或内镜下治疗）(Class I，Level B)u应用气囊填塞时，强烈建议注意保护气道 气囊填塞肝硬化临床141胃静脉曲张胃静脉曲张 u对于胃静脉曲张出血处理，缺乏可信性的内容放在指南中u型胃静脉曲张（GOV1）是食管静脉曲张沿胃小弯的延伸，因此其处理方法应该与食管静脉曲张相似 uIGV1是继发于孤立的脾静脉血栓形成，在这种情况下治疗方法包括脾切术 肝硬化临床142u与内镜下硬化疗法或EVL相比，对于急性胃底静脉曲
