1、1教学目标 1.肝硬化的常见病因及发病机制、病理肝硬化的常见病因及发病机制、病理 2.主要肝功能试验及有关实验室检查主要肝功能试验及有关实验室检查 3.肝硬化的健康指导肝硬化的健康指导 1.肝硬化、脾功能亢进、肝肾综合征的概念肝硬化、脾功能亢进、肝肾综合征的概念 2.肝硬化的主要临床表现、并发症肝硬化的主要临床表现、并发症 1.肝硬化的治疗要点及并发症处理肝硬化的治疗要点及并发症处理 2.常用护理诊断常用护理诊断/问题、护理措施及依据问题、护理措施及依据1肝硬化医学宣讲10/11/20221肝脏 肝脏大部分位于右季肋区和腹上区，肝脏大部分位于右季肋区和腹上区，小部分达左季肋区小部分达左季肋区
2、肝大部分被肋弓所覆盖，仅在腹上区的肝大部分被肋弓所覆盖，仅在腹上区的左、右肋弓之间有小部分露于剑突下左、右肋弓之间有小部分露于剑突下 肝的位置常随呼吸改变，通常平静呼吸肝的位置常随呼吸改变，通常平静呼吸时升降可达时升降可达2-3cm2肝硬化医学宣讲10/11/20221肝脏1.肝脏是人体最大的实质性腺体器官，也是最大消化腺2.活体肝脏呈现棕红色，质地柔韧3.重量：1200一1600克，大约相当于成年人体重的1504.肝脏功能复杂，新陈代谢最活跃3肝硬化医学宣讲10/11/20221肝脏双重血液供应肝脏双重血液供应 肝动脉：供血肝动脉：供血25%30%、（营养血管）（营养血管）供氧供氧40%60
3、%门静脉：供血门静脉：供血70%75%、（机能血管）（机能血管）提供营养提供营养血供4肝硬化医学宣讲10/11/2022正常肝脏血液循环正常肝脏血液循环脾脾胃肠胃肠门门V V小叶间小叶间V V血窦血窦中央中央V V小叶下小叶下V V肝肝V V下腔下腔V V右心右心肝肝A A小叶间小叶间A A1血供5肝硬化医学宣讲10/11/20222概述6肝硬化医学宣讲10/11/20223病因与发病机制 我国我国最常见最常见欧美欧美国家国家血吸虫病血吸虫病工业毒物或工业毒物或药物药物遗传代谢性遗传代谢性疾病疾病肝静脉回流肝静脉回流受阻受阻胆汁淤积胆汁淤积非酒精性非酒精性脂肪性肝炎脂肪性肝炎7肝硬化医学宣讲1
4、0/11/20223病因与发病机制 8肝硬化医学宣讲10/11/20223病因与发病机制-分型 9肝硬化医学宣讲10/11/2022肝小叶破坏，血流减少肝小叶破坏，血流减少肝细胞再生肝细胞再生纤维组织增生纤维组织增生3病因与发病机制10肝硬化医学宣讲10/11/2022肝小叶破坏，血流减少肝小叶破坏，血流减少肝细胞再生肝细胞再生纤维组织增生纤维组织增生3病因与发病机制肝窦内血液流出受阻肝窦内血液流出受阻门静脉回流受阻门静脉回流受阻11肝硬化医学宣讲10/11/2022123 中央静脉中央静脉肝小叶肝小叶肝动脉肝动脉门静脉门静脉12肝硬化医学宣讲10/11/2022正常肝小叶正常肝小叶纤维增生纤
5、维增生 假小叶假小叶血管闭塞扭曲血管闭塞扭曲133病因与发病机制肝硬化医学宣讲10/11/20223病因与发病机制门静脉高压门静脉高压肝功能减退肝功能减退致病因素致病因素残存的肝细胞增生形成再残存的肝细胞增生形成再生结节生结节纤维组织增生形成纤维组织增生形成肝脏血循环紊乱肝脏血循环紊乱特征性病特征性病理改变理改变肝硬化肝硬化14肝硬化医学宣讲10/11/20224临床表现代偿期代偿期2失代偿期失代偿期115肝硬化医学宣讲10/11/20224肝功代偿期16肝硬化医学宣讲10/11/20224肝功失代偿期1、肝功能减退的临床表现：、肝功能减退的临床表现：全身症状和体征：全身症状和体征：q一般状况
6、均较差，呈肝病面容；炎症；黄疸一般状况均较差，呈肝病面容；炎症；黄疸消化系统症状：消化系统症状：q食欲减退食欲减退、上腹饱胀不适、恶心呕吐、腹泻。、上腹饱胀不适、恶心呕吐、腹泻。出血倾向和贫血：出血倾向和贫血：牙龈出血、鼻出血、皮肤紫癜牙龈出血、鼻出血、皮肤紫癜17肝硬化医学宣讲10/11/20224肝功失代偿期内分泌失调：内分泌失调：q雌激素增多，雄激素和糖皮质激素减少：蜘蛛痣、肝掌雌激素增多，雄激素和糖皮质激素减少：蜘蛛痣、肝掌q醛固酮、抗利尿激素增多：水钠重吸收增加，少尿，浮醛固酮、抗利尿激素增多：水钠重吸收增加，少尿，浮肿，腹水肿，腹水q胰岛素增多：糖尿病患病率增加，肝功能严重减退时可
7、胰岛素增多：糖尿病患病率增加，肝功能严重减退时可因肝糖原储备减少而易发生低血糖因肝糖原储备减少而易发生低血糖1、肝功能减退的临床表现：、肝功能减退的临床表现：18肝硬化医学宣讲10/11/202219肝硬化医学宣讲10/11/202220肝硬化医学宣讲10/11/202221肝硬化医学宣讲10/11/20224血供22肝硬化医学宣讲10/11/20224肝功失代偿期2、门静脉高压的临床表现：、门静脉高压的临床表现：（1）脾大）脾大（2）侧支循环的建立及开放：）侧支循环的建立及开放：（3）腹水）腹水23肝硬化医学宣讲10/11/20224肝功失代偿期淤血淤血，轻、中度大，部分可达脐下。，轻、中度
8、大，部分可达脐下。晚期脾大常伴有白细胞、血小板和红晚期脾大常伴有白细胞、血小板和红细胞计数减少，称为细胞计数减少，称为脾功能亢进脾功能亢进（全血细胞降低（全血细胞降低）。）。上消化道大出血时，脾可暂时缩小上消化道大出血时，脾可暂时缩小24肝硬化医学宣讲10/11/2022淤血性脾肿大、被膜增厚淤血性脾肿大、被膜增厚25肝硬化医学宣讲10/11/20224肝功失代偿期 门静脉压力增高门静脉压力增高200mmH2O时正常消时正常消化道器官和脾的回心血液流经肝脏受阻化道器官和脾的回心血液流经肝脏受阻导致门导致门-体侧支循环建立体侧支循环建立.26肝硬化医学宣讲10/11/202227肝硬化医学宣讲1
9、0/11/202228肝硬化医学宣讲10/11/20224肝功失代偿期：在呕吐、剧咳、负在呕吐、剧咳、负重等导致门静脉压力突然升高或进食粗食、坚硬食物机重等导致门静脉压力突然升高或进食粗食、坚硬食物机械损伤下易破裂发生上消化道大出血。械损伤下易破裂发生上消化道大出血。腹壁静脉曲张：腹壁静脉曲张：在脐周和腹壁可见迂曲的静脉。在脐周和腹壁可见迂曲的静脉。痔静脉曲张：痔静脉曲张：可扩张形成痔核，破裂时引起便血。可扩张形成痔核，破裂时引起便血。29肝硬化医学宣讲10/11/20224肝功失代偿期30肝硬化医学宣讲10/11/20224肝功失代偿期p 肝硬化肝硬化最突出最突出的表现，失代偿期患者的表现，
10、失代偿期患者75%以上有腹水以上有腹水p 表现：表现：蛙腹、脐疝、呼吸困难、肝性胸水蛙腹、脐疝、呼吸困难、肝性胸水p 腹水形成机制：腹水形成机制：水、钠潴留，与下列腹腔局部因素和水、钠潴留，与下列腹腔局部因素和全身因素有关：全身因素有关：31肝硬化医学宣讲10/11/20224肝功失代偿期血管升压素增多32肝硬化医学宣讲10/11/20224肝功失代偿期33肝硬化医学宣讲10/11/20224并发症n肝肺综合征肝肺综合征n门静脉血栓形成门静脉血栓形成34肝硬化医学宣讲10/11/20224并发症，多突然发生大量呕血或黑便，常引起失，多突然发生大量呕血或黑便，常引起失血性休克或诱发肝性脑病，死亡
11、率很高。血性休克或诱发肝性脑病，死亡率很高。：食管下段或胃底静脉曲张破裂食管下段或胃底静脉曲张破裂 急性胃黏膜糜烂急性胃黏膜糜烂 35肝硬化医学宣讲10/11/20224并发症食管下段静脉曲张食管下段静脉曲张急性糜烂性胃炎急性糜烂性胃炎36肝硬化医学宣讲10/11/20224并发症p 由于抵抗力低下、门腔静脉侧支循环开放等因由于抵抗力低下、门腔静脉侧支循环开放等因素，易并发感染，如素，易并发感染，如、大大肠杆菌败血症、胆道感染等。肠杆菌败血症、胆道感染等。37肝硬化医学宣讲10/11/20224并发症p 是肝硬化是肝硬化的并发症，也是其的并发症，也是其的死亡原因的死亡原因 p 肝迅速增大、持续
12、性肝区疼痛、肝表面发现肿块、血肝迅速增大、持续性肝区疼痛、肝表面发现肿块、血性腹水等性腹水等 38肝硬化医学宣讲10/11/20224并发症p 失代偿期肝硬化出现大量腹水时，由于有效循环失代偿期肝硬化出现大量腹水时，由于有效循环血流量不足及肾内血液重新分布等因素出现功能性血流量不足及肾内血液重新分布等因素出现功能性肾衰竭。肾衰竭。p 特征：自发性少尿或无尿，氮质血症、稀释性低钠特征：自发性少尿或无尿，氮质血症、稀释性低钠血症和低尿钠，但肾无重要器质性改变。血症和低尿钠，但肾无重要器质性改变。39肝硬化医学宣讲10/11/20224并发症 1.低钠血症：低钠血症：摄入不足摄入不足 长期利尿长期利
13、尿 大量放腹水大量放腹水*抗利尿激素增高抗利尿激素增高 2.低钾低氯血症与碱中毒：低钾低氯血症与碱中毒：摄入不足摄入不足 呕吐、腹泻呕吐、腹泻 长期利尿、高渗葡萄糖长期利尿、高渗葡萄糖 醛固醇继发增多醛固醇继发增多40肝硬化医学宣讲10/11/20224并发症p 是指严重肝病、肺血管扩张和低血氧血症组成的三联征。是指严重肝病、肺血管扩张和低血氧血症组成的三联征。：肝硬化时血管活性物质增加，肺内毛细血管扩张，：肝硬化时血管活性物质增加，肺内毛细血管扩张，肺动静脉分流，造成通气血流比例失调。肺动静脉分流，造成通气血流比例失调。：呼吸困难及低氧血症，肺血管扩张。：呼吸困难及低氧血症，肺血管扩张。：内
14、科治疗无效，吸氧仅能暂改善症状。：内科治疗无效，吸氧仅能暂改善症状。41肝硬化医学宣讲10/11/2022失代偿期失代偿期蛋白尿、血尿、管型尿蛋白尿、血尿、管型尿有黄疸有黄疸出现胆红素、尿胆原出现胆红素、尿胆原代偿期代偿期正常；失代偿期正常；失代偿期贫血贫血 脾功能亢进脾功能亢进白细胞白细胞血小板血小板肝细胞受损肝细胞受损ALT（GPT）,AST 清蛋白清蛋白球蛋白球蛋白白球比倒置白球比倒置血清血清IgG、IgA；T淋巴细胞低淋巴细胞低出现抗核抗体等非特异性自身抗体出现抗核抗体等非特异性自身抗体病毒性肝炎者病毒标记物可阳性病毒性肝炎者病毒标记物可阳性实验室检查实验室检查42肝硬化医学宣讲10/
15、11/2022v一般为漏出液一般为漏出液v并发细菌性腹膜炎时白细胞并发细菌性腹膜炎时白细胞v并发结核性腹膜炎时为渗出液，并发结核性腹膜炎时为渗出液，v腹水为血性时应怀疑癌变腹水为血性时应怀疑癌变1.钡餐钡餐X线：虫蚀样、线：虫蚀样、菊花样菊花样充盈缺损充盈缺损 2.B超、超、CT、MRI：肝脾形态改变，门静脉：肝脾形态改变，门静脉脾静脉内径增宽及腹水（液性暗区）脾静脉内径增宽及腹水（液性暗区）并发上消化道出血时，急诊胃镜可判断出并发上消化道出血时，急诊胃镜可判断出血部位，腹腔镜可对病变进行穿刺活检。血部位，腹腔镜可对病变进行穿刺活检。有确诊价值，有助于决定治疗方案有确诊价值，有助于决定治疗方案
16、假小叶假小叶形成可确诊为肝硬化形成可确诊为肝硬化实验室检查实验室检查43肝硬化医学宣讲10/11/20225治疗要点：一般治疗。44肝硬化医学宣讲10/11/20225治疗要点：一般治疗45肝硬化医学宣讲10/11/20225治疗要点：一般治疗46肝硬化医学宣讲10/11/20225治疗要点：腹水治疗 47肝硬化医学宣讲10/11/20225治疗要点：腹水治疗 48肝硬化医学宣讲10/11/20225治疗要点：腹水治疗49肝硬化医学宣讲10/11/20225治疗要点：腹水治疗50肝硬化医学宣讲10/11/20225治疗要点：腹水治疗51肝硬化医学宣讲10/11/20226护理诊断52肝硬化医学
17、宣讲10/11/20227护理措施 53肝硬化医学宣讲10/11/20227护理措施54肝硬化医学宣讲10/11/20227护理措施55肝硬化医学宣讲10/11/20227护理措施56肝硬化医学宣讲10/11/20227护理措施57肝硬化医学宣讲10/11/20228健康指导58肝硬化医学宣讲10/11/20221病例分析 患者，女，患者，女，4747岁。有慢性乙型肝炎史岁。有慢性乙型肝炎史2020年，肝功能检年，肝功能检查：反复有异常。乏力、纳差查：反复有异常。乏力、纳差2 2个月，腹胀、少尿半月。个月，腹胀、少尿半月。体检：生命体征无异常。消瘦，神志清楚，肝病面容，体检：生命体征无异常。消
18、瘦，神志清楚，肝病面容，巩膜轻度黄染，肝掌（巩膜轻度黄染，肝掌（+），左侧面部和颈部可见蜘蛛），左侧面部和颈部可见蜘蛛痣，腹部明显膨隆，未见腹壁静脉曲张，移动性浊音痣，腹部明显膨隆，未见腹壁静脉曲张，移动性浊音（+），双下肢轻度水肿。），双下肢轻度水肿。初步诊断为：肝硬化（肝功能失代偿期）初步诊断为：肝硬化（肝功能失代偿期）59肝硬化医学宣讲10/11/20221病例分析结合上述病例请思考该病人：结合上述病例请思考该病人：1 1、为什么诊断该病人是肝硬化？、为什么诊断该病人是肝硬化？2 2、常见并发症有哪些？、常见并发症有哪些？3 3、如何治疗、如何护理？、如何治疗、如何护理？60肝硬化医学宣讲10/11/20221病例分析 61肝硬化医学宣讲10/11/20221病例分析62肝硬化医学宣讲10/11/2022内科护理63肝硬化医学宣讲10/11/2022
