1、肝硬化主要并发症的诊治肝硬化定义肝硬化定义 肝硬化（肝硬化（cirrhosis）是在肝）是在肝细胞广泛变性坏死基础上产细胞广泛变性坏死基础上产生的以肝组织弥漫性纤维组生的以肝组织弥漫性纤维组织增生、再生结节和假小叶织增生、再生结节和假小叶形成为特征的慢性、进行性形成为特征的慢性、进行性肝病。临床上以肝功能损害肝病。临床上以肝功能损害和门脉高压为主要表现。和门脉高压为主要表现。主主 要要 并发症并发症 一、上一、上消化道出血消化道出血 二、二、腹水腹水 三、三、肝性脑病肝性脑病 四、四、肝肾综合征肝肾综合征 五、五、肝肺综合征肝肺综合征 六、原发性肝癌等六、原发性肝癌等上消化道出血上消化道出血食
2、管胃底静脉曲张食管胃底静脉曲张门脉高压性胃病门脉高压性胃病其它原因其它原因（晚期肝硬化患者最常见的并发症和致死原因。）（晚期肝硬化患者最常见的并发症和致死原因。）诊断诊断 内镜检查仍然是消化道静脉曲张及其出血内镜检查仍然是消化道静脉曲张及其出血诊断的金标准。上消化道造影、增强诊断的金标准。上消化道造影、增强CT检检查也能显示胃食管静脉曲张的存在，但这查也能显示胃食管静脉曲张的存在，但这些检查方法都不能替代上消化道内镜检查。些检查方法都不能替代上消化道内镜检查。将近将近50的肝硬化患者会出现的肝硬化患者会出现胃食管静脉曲张，其出现与肝胃食管静脉曲张，其出现与肝病的严重度相关；病的严重度相关；Ch
3、ild A级级患者只有患者只有40有静脉曲张，而有静脉曲张，而Child C级患者则为级患者则为85 原发性胆汁性肝硬化患者可以原发性胆汁性肝硬化患者可以在疾病早期，甚至在没有形成在疾病早期，甚至在没有形成肝硬化前就可出现静脉曲张和肝硬化前就可出现静脉曲张和静脉曲张性出血静脉曲张性出血 静脉曲张出血每年发生率静脉曲张出血每年发生率5-15 静脉曲张小的患者每年以静脉曲张小的患者每年以8的速度发展成大的静脉曲的速度发展成大的静脉曲张张 虽然虽然40的食管静脉曲张出的食管静脉曲张出血可自行停止且近年来治疗血可自行停止且近年来治疗方面也取得了进展，但急性方面也取得了进展，但急性出血后出血后6周内死亡
4、率仍至少周内死亡率仍至少达达20 l胃内酸性反流物侵蚀胃内酸性反流物侵蚀l粗硬食物粗硬食物l饮酒饮酒诱发因素诱发因素控制急性出血与早期再出血控制急性出血与早期再出血 一一 般般 措措 施施 收入收入ICU复苏复苏 评估患者的气道评估患者的气道开放周围静脉通路开放周围静脉通路 维持血液动力稳定维持血液动力稳定、血红蛋白接近8g/dL 避免过于积极的用盐水复苏 需要强调的是，血容量的恢复要谨慎，需要强调的是，血容量的恢复要谨慎，过度输血或输液可能导致继续或重新出过度输血或输液可能导致继续或重新出血。同时应避免仅用氯化钠溶液补足液血。同时应避免仅用氯化钠溶液补足液体，以免加重或加速腹水或其他血管外体
5、，以免加重或加速腹水或其他血管外液体的蓄积。液体的蓄积。有明显凝血功能障碍和有明显凝血功能障碍和/或血小板减少症或血小板减少症的患者可考虑输注新鲜冰冻血浆或血小的患者可考虑输注新鲜冰冻血浆或血小板板 血红蛋白接近血红蛋白接近8g/dL (肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治共识（中华医学肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治共识（中华医学 会会2008，杭州），杭州）)1、收缩压、收缩压90-120mmHg；2、脉搏、脉搏100次次/min；3、尿量、尿量40ml/h、血、血Na+140mmol/L 4、神志清楚或好转、无明显脱水貌。、神志清楚或好转、无明显脱水貌。血容量充足的指征血容量
6、充足的指征针对性治疗针对性治疗 药物治疗药物治疗 三腔两囊管压迫治疗三腔两囊管压迫治疗 内镜下治疗内镜下治疗 介入治疗介入治疗 外科手术治疗外科手术治疗药物治疗药物治疗 生长抑素及其类似物生长抑素及其类似物 血管加压素及其类似物血管加压素及其类似物 H2受体拮抗剂及受体拮抗剂及PPI 抗生素的应用抗生素的应用生长抑素及其类似物生长抑素及其类似物 奥曲肽（善宁）奥曲肽（善宁）首次静脉推注首次静脉推注50ug，继以，继以2550ug/h持续输注。持续输注。（0.1mg/1ml）生长抑素（思他宁）生长抑素（思他宁）250ug静脉推注继以静脉推注继以250ug/h输注。首剂予输注。首剂予250 g入壶
7、，入壶，3mg+NS48ml/iv泵入，泵入，4ml/h（250 g/h）多中心多中心RCT资料资料生长抑素双倍剂量优于单倍剂量生长抑素双倍剂量优于单倍剂量垂体后叶素垂体后叶素 持续静脉输注持续静脉输注0.2-0.4U/min。按最低要求按最低要求0.2U/min计算，每小时需要计算，每小时需要12单位垂体后叶素，单位垂体后叶素，24小时至少要达到小时至少要达到288单位。单位。不良反应较多：如心脏和外周器官缺血、不良反应较多：如心脏和外周器官缺血、心律失常、高血压、肠缺血等，需要联合心律失常、高血压、肠缺血等，需要联合静脉应用硝酸甘油。静脉应用硝酸甘油。H2受体拮抗剂及受体拮抗剂及PPI H
8、2受体拮抗剂及受体拮抗剂及PPI能提高胃内能提高胃内pH值，值，促进血小板聚集和纤维蛋白凝块的形成，促进血小板聚集和纤维蛋白凝块的形成，避免血凝块过早溶解，有利于止血和预避免血凝块过早溶解，有利于止血和预防再出血。防再出血。常用药物：法莫替丁、奥美拉唑、泮托常用药物：法莫替丁、奥美拉唑、泮托拉唑等拉唑等 有上消化道出血的肝硬化患者发生严重细有上消化道出血的肝硬化患者发生严重细菌性感染（菌性感染（SBP和其它感染）的风险高。和其它感染）的风险高。大约大约20的肝硬化上消化道出血的入院患者存的肝硬化上消化道出血的入院患者存在感染。在感染。入院后形成感染的增加到入院后形成感染的增加到50,在入院在入
9、院14天内感天内感染的发生率为染的发生率为3566。在入院的在入院的7天内，感染与出血控制失败、早期再天内，感染与出血控制失败、早期再出血及早期死亡存在相关性。出血及早期死亡存在相关性。抗生素的应用抗生素的应用出血后短期预防性应用抗生素能有效控制感染出血后短期预防性应用抗生素能有效控制感染和提高生存率和提高生存率 Ref:Ferguson JW.et al.Aliment Pharmacol Ther.2003;18:253强调预防应用抗生素防治感染是治疗强调预防应用抗生素防治感染是治疗急性曲张静脉出血必不可少的步骤急性曲张静脉出血必不可少的步骤!荟萃分析表明，预防性抗生素可以通过荟萃分析表明
10、，预防性抗生素可以通过减少再出血及感染提高存活率。减少再出血及感染提高存活率。所有肝硬化伴所有肝硬化伴GI出血患者均应开始短程出血患者均应开始短程（最多（最多7天）抗生素预防性应用（天）抗生素预防性应用（Class I，Level A)；推荐使用口服诺氟沙星（推荐使用口服诺氟沙星（400mg BID）或静脉使用环）或静脉使用环丙沙星（不能口服服药者）。进展期肝硬化患者首选丙沙星（不能口服服药者）。进展期肝硬化患者首选静脉使用头孢三嗪（静脉使用头孢三嗪（1g/d）。）。抗生素的应用抗生素的应用三腔两囊管压迫治疗三腔两囊管压迫治疗 气囊压迫可使出血得到有气囊压迫可使出血得到有效控制（大于效控制（大
11、于80%），但），但出血复发率高。当前只用出血复发率高。当前只用于药物治疗无效的病例或于药物治疗无效的病例或作为内镜下治疗前的过渡作为内镜下治疗前的过渡疗法，以获得内镜止血的疗法，以获得内镜止血的时机。时机。注意事项注意事项 1使用前检查三腔管的性能，如气囊是否漏气、气囊膨使用前检查三腔管的性能，如气囊是否漏气、气囊膨胀是否均匀、管道是否通畅等。应检查三腔管上各段长度胀是否均匀、管道是否通畅等。应检查三腔管上各段长度标记是否清晰，三个腔通道的标志是否正确和易于辨认。标记是否清晰，三个腔通道的标志是否正确和易于辨认。精确测量各囊最大注气量。精确测量各囊最大注气量。2胃囊注气量必须充足，以使胃囊充
12、分膨胀，防止向外胃囊注气量必须充足，以使胃囊充分膨胀，防止向外牵引时三腔管因胃囊过小而滑过贲门进入食道。牵引时三腔管因胃囊过小而滑过贲门进入食道。3食道囊注气不可太多，以免过度压迫食道粘膜引起坏食道囊注气不可太多，以免过度压迫食道粘膜引起坏死。死。4压迫期间，密切观察，防止气囊脱出阻塞咽喉导致窒压迫期间，密切观察，防止气囊脱出阻塞咽喉导致窒息，或气囊漏气压迫无效。预防食道分泌物或出血吸入等息，或气囊漏气压迫无效。预防食道分泌物或出血吸入等。注意事项注意事项 5.定期抽吸胃液，确定压迫疗效。每次气囊放气前和再注定期抽吸胃液，确定压迫疗效。每次气囊放气前和再注气前均应抽吸。气前均应抽吸。6.每隔每
13、隔8-12 h将食道囊放气并缓解牵引将食道囊放气并缓解牵引1次，防止压迫性次，防止压迫性溃疡的发生。放气前先口服液体石蜡溃疡的发生。放气前先口服液体石蜡20-30 ml，根据病情，根据病情放气间隔从放气间隔从30 min可酌情延长至可酌情延长至24 h。7压迫无效者，应及时检查气囊内压力，偏低者须再注压迫无效者，应及时检查气囊内压力，偏低者须再注气，注气后压力不升者，提示囊壁已破裂。气，注气后压力不升者，提示囊壁已破裂。8拔管时机应在血止后拔管时机应在血止后24 h，一般先放气观察，一般先放气观察24 h若仍若仍无出血即可拔管无出血即可拔管内镜下介入治疗内镜下介入治疗套扎治疗（套扎治疗（EVL
14、）内镜下硬化剂注射治疗（内镜下硬化剂注射治疗（EVS）组织胶注射治疗组织胶注射治疗内镜下联合治疗内镜下联合治疗套扎治疗套扎治疗通过弹力皮圈的作用，使结扎局部产生通过弹力皮圈的作用，使结扎局部产生缺血坏死、急性无菌性炎症、浅溃疡以缺血坏死、急性无菌性炎症、浅溃疡以及瘢痕，最终导致曲张静脉腔闭塞，以及瘢痕，最终导致曲张静脉腔闭塞，以达到止血和再出血的目的。它具有安全达到止血和再出血的目的。它具有安全有效、简单易行的特点。有效、简单易行的特点。套扎治疗套扎治疗适应证：急性食管静脉适应证：急性食管静脉曲张出血；外科手术后曲张出血；外科手术后食管静脉曲张再发；中食管静脉曲张再发；中重度食管静脉曲张虽无重
15、度食管静脉曲张虽无出血史但存在出血危险出血史但存在出血危险倾向（一级预防）；既倾向（一级预防）；既往有食管静脉曲张破裂往有食管静脉曲张破裂出血史（二级预防）。出血史（二级预防）。急诊上消化道内镜检查与治疗应该在生命急诊上消化道内镜检查与治疗应该在生命体征平稳的条件下尽快进行体征平稳的条件下尽快进行 选用何种内镜治疗方法应结合医院具体条选用何种内镜治疗方法应结合医院具体条件、医生经验和患者病情综合考虑。食管件、医生经验和患者病情综合考虑。食管静脉曲张出血的治疗方法选择静脉曲张出血的治疗方法选择EIS（硬化剂（硬化剂治疗）或治疗）或EVL（套扎术）；胃静脉曲张出（套扎术）；胃静脉曲张出血的患者，首
16、选内镜下组织粘合剂注射治血的患者，首选内镜下组织粘合剂注射治疗。疗。(消化道静脉曲张及出血的内镜诊断和治疗规范试行消化道静脉曲张及出血的内镜诊断和治疗规范试行方案方案2009年年)最合理的治疗方法最合理的治疗方法 内镜治疗与药物治疗联合应用是急性静脉曲张内镜治疗与药物治疗联合应用是急性静脉曲张出血最合理的治疗方法出血最合理的治疗方法 荟萃分析显示，与单独内镜下治疗（硬化疗法荟萃分析显示，与单独内镜下治疗（硬化疗法或或EVL）相比，内镜治疗加用药物治疗（奥曲）相比，内镜治疗加用药物治疗（奥曲肽、生长抑素、伐普肽）会提高对出血的初期肽、生长抑素、伐普肽）会提高对出血的初期控制和控制和5天止血效果，
17、而在死亡率或严重不良天止血效果，而在死亡率或严重不良事件方面没有差异事件方面没有差异 经颈静脉肝内门经颈静脉肝内门-体静脉支架分流术体静脉支架分流术 （TIPS）能在短期内明显降低门静脉压，可以用于门静脉高压和食能在短期内明显降低门静脉压，可以用于门静脉高压和食管胃静脉曲张破裂出血的治疗。管胃静脉曲张破裂出血的治疗。TIPS 与外科门与外科门-体分流术相比，体分流术相比，TIPS具有创伤小、具有创伤小、成功率高、降低门静脉压力效果可靠等优成功率高、降低门静脉压力效果可靠等优点，对急诊静脉曲张破裂出血者即刻止血点，对急诊静脉曲张破裂出血者即刻止血成功率可达成功率可达9099%，但中、远期疗效尚不
18、，但中、远期疗效尚不十分满意。十分满意。TIPS 与内镜治疗相比与内镜治疗相比,TIPS,TIPS显著减低再出血率显著减低再出血率（分别为（分别为4747 VS.VS.1919,P P0.0015L），建议每放1 L 腹水输白蛋白6-8 g经颈静脉肝内门-体静脉支架分流术 （TIPS）低钠饮食联合螺内酯+呋塞米方案对90%的肝硬化腹水均有效。内镜下硬化剂注射治疗（EVS）4、神志清楚或好转、无明显脱水貌。就非选择性阻断剂、硬化疗法和分流术进行的成本效益研究显示阻断剂是唯一符合成本效益形式的预防性治疗限钠可以减少利尿剂用量，更快缓解腹水。它具有安全有效、简单易行的特点。H2受体拮抗剂及PPI胃静
19、脉曲张出血的患者，首选内镜下组织粘合剂注射治疗。内镜检查仍然是消化道静脉曲张及其出血诊断的金标准。低钠饮食联合螺内酯+呋塞米方案对90%的肝硬化腹水均有效。2、脉搏100次/min；（准确性为97%）SAAG 250/mm3即0.应检查三腔管上各段长度标记是否清晰，三个腔通道的标志是否正确和易于辨认。食管静脉曲张出血的治疗方法选择EIS（硬化剂治疗）或EVL（套扎术）；住院或门诊有临床新出现明显腹水患者需要进行腹腔穿刺术获取腹水(Class I,Level C)低钠饮食联合螺内酯+呋塞米方案对90%的肝硬化腹水均有效。二级预防二级预防 非选择性非选择性阻断剂与阻断剂与ISMN）联合使用有协同降
20、低门脉压力作用，）联合使用有协同降低门脉压力作用，理论上应较单药有效。理论上应较单药有效。不过，与单独应用不过，与单独应用阻断剂相比，联合疗法阻断剂相比，联合疗法并不优于单独应用并不优于单独应用阻断剂，且观察到更多阻断剂，且观察到更多的副作用，故不推荐联合用药。的副作用，故不推荐联合用药。二级预防二级预防 关于内镜下治疗，关于内镜下治疗，EVL是预防静脉曲张再出血最是预防静脉曲张再出血最佳的内镜下治疗方法，已有研究显示较硬化疗法佳的内镜下治疗方法，已有研究显示较硬化疗法更优越。更优越。EVL需需7-14天的间隔重复进行直到静脉曲张消除，天的间隔重复进行直到静脉曲张消除，通常需要通常需要2-4次
21、次 一旦根除之后，通常每一旦根除之后，通常每3-6个月重复个月重复EGD以评估以评估静脉曲张的复发并需要重复静脉曲张的复发并需要重复EVL 最常见的并发症是短暂的吞咽困难和胸部不适最常见的并发症是短暂的吞咽困难和胸部不适 支持在支持在EVL治疗的患者使用治疗的患者使用PPI二级预防二级预防 非选择性非选择性阻断剂理论上会避免静脉曲张消阻断剂理论上会避免静脉曲张消除前的再出血并预防静脉曲张复发，故推除前的再出血并预防静脉曲张复发，故推荐同荐同EVL联用应用联用应用 两个随机化试验证明了联合疗法相对单独两个随机化试验证明了联合疗法相对单独EVL的优势的优势 二级预防二级预防 分流手术和分流手术和T
22、IPS在预防再出血中都非常有在预防再出血中都非常有效，但明显增加肝性脑病的风险且对生存率效，但明显增加肝性脑病的风险且对生存率没有影响。没有影响。理论上肝脏移植是治疗终末期肝病最有效的理论上肝脏移植是治疗终末期肝病最有效的方法。方法。小小 结结 内镜检查是消化道静脉曲张及其出血诊断的内镜检查是消化道静脉曲张及其出血诊断的金标准。金标准。药物治疗可以有效降低门静脉压力、提高胃药物治疗可以有效降低门静脉压力、提高胃内内PH值，从而控制急性出血。值，从而控制急性出血。抗生素的应用必不可少。抗生素的应用必不可少。三腔两囊管可用于药物治疗无效的病例或作三腔两囊管可用于药物治疗无效的病例或作为内镜下治疗前
23、的过渡疗法。为内镜下治疗前的过渡疗法。小小 结结 内镜治疗与药物治疗联合应用是急性静脉内镜治疗与药物治疗联合应用是急性静脉曲张出血最合理的治疗方法。曲张出血最合理的治疗方法。阻断剂可以明显降低首次静脉曲张出血的阻断剂可以明显降低首次静脉曲张出血的风险。风险。推荐推荐EVL联合非选择性联合非选择性阻断剂用于预防再阻断剂用于预防再出血。出血。肝脏移植是治疗终末期肝病最有效的方法。肝脏移植是治疗终末期肝病最有效的方法。肝硬化腹水肝硬化腹水肝硬化腹水肝硬化腹水 腹水是肝硬化的主要并发症之一，它的出现腹水是肝硬化的主要并发症之一，它的出现是肝硬化自然病程中的重要标志。是肝硬化自然病程中的重要标志。代偿期
24、肝硬化患者约代偿期肝硬化患者约50%在在10年内发生腹年内发生腹水，而一旦出现腹水，水，而一旦出现腹水，1年内患者的死亡率年内患者的死亡率为为15%，25年内的死亡率为年内的死亡率为50%。多数出现腹水的患者建议进行肝移植。多数出现腹水的患者建议进行肝移植。评估与诊断评估与诊断 多数腹水患者有肝硬化（大约多数腹水患者有肝硬化（大约85%）（美国）（美国）约约15的腹水患者，由非肝源性原因所致的腹水患者，由非肝源性原因所致 病史：对腹水患者应该询问引起肝脏疾病的病史：对腹水患者应该询问引起肝脏疾病的危险因素危险因素(肝炎、酗酒史等肝炎、酗酒史等)，询问肿瘤病史、，询问肿瘤病史、心衰病史、肾脏疾病
25、、结核病史、发热病史心衰病史、肾脏疾病、结核病史、发热病史（淋巴瘤或白血病患者，可以出现发热，黄（淋巴瘤或白血病患者，可以出现发热，黄疸和肝脾肿大）、疸和肝脾肿大）、对利尿剂对利尿剂 的疗效（的疗效（利尿利尿剂治疗对腹膜恶性肿瘤没有效果）剂治疗对腹膜恶性肿瘤没有效果）等。肝病的评估肝病的评估 肝功能和凝血功能检查肝功能和凝血功能检查 其他血液检查其他血液检查 腹部超声或腹部超声或CT 上消化道内镜上消化道内镜肾功能和循环功能的评估肾功能和循环功能的评估 血清血清BUN、肌酐和电解质、肌酐和电解质 尿钠的测定（尿钠的测定（24小时尿钠排泄量）小时尿钠排泄量）尿蛋白测定尿蛋白测定 血压（动脉血压可
26、独立预测肝硬化患者的血压（动脉血压可独立预测肝硬化患者的生存情况）生存情况）血压可预测生存期血压可预测生存期 平均动脉压（平均动脉压（MAP）82mmHg的患者的患者1年年生存率达生存率达70%，而，而 82mmHg的患者的患者1年生年生存率仅为存率仅为40%。抑制血管收缩因子的药物。抑制血管收缩因子的药物可能会降低血压，使生存状况恶化。可能会降低血压，使生存状况恶化。肝硬化的患者应避免或慎用血管紧张素转肝硬化的患者应避免或慎用血管紧张素转换酶抑制剂（换酶抑制剂（ACEI）和血管紧张素受体拮）和血管紧张素受体拮抗剂（抗剂（ARB）。）。血压可预测生存期血压可预测生存期 关于普荼洛尔：一项前瞻性
27、的研究显示：关于普荼洛尔：一项前瞻性的研究显示：普荼洛尔（心得安）可缩短顽固性腹水患普荼洛尔（心得安）可缩短顽固性腹水患者的生存期。者的生存期。关于米多君：随机试验显示，口服米多君关于米多君：随机试验显示，口服米多君7.5mg，TID，可增加尿量和尿钠的排泄、，可增加尿量和尿钠的排泄、提升提升MAP及改善生存率。及改善生存率。临床上我们对严重低血临床上我们对严重低血压的患者给予利尿剂可能会非常担心，在应用利尿剂时加压的患者给予利尿剂可能会非常担心，在应用利尿剂时加用米多君，可以提升血压，恢复顽固性腹水对利尿剂的敏用米多君，可以提升血压，恢复顽固性腹水对利尿剂的敏感性。感性。腹水检查腹水检查 细
28、胞计数和分类细胞计数和分类 白蛋白、总蛋白测定白蛋白、总蛋白测定 细菌培养（怀疑腹水感染时）细菌培养（怀疑腹水感染时）其它检查（葡萄糖、其它检查（葡萄糖、LDH、淀粉酶、甘油、淀粉酶、甘油三酯、抗酸涂片、细胞学检查等）三酯、抗酸涂片、细胞学检查等）腹水检查不可忽视腹水检查不可忽视 腹水分析可能是诊断腹水病因最快最有效的方法，腹水分析可能是诊断腹水病因最快最有效的方法，可以很容易的鉴别门静脉高压引起的腹水和其他可以很容易的鉴别门静脉高压引起的腹水和其他原因引起的腹水，此外，鉴于入院时常有较高的原因引起的腹水，此外，鉴于入院时常有较高的腹水感染发生率，进行入院检查可能会检测出意腹水感染发生率，进行
29、入院检查可能会检测出意外的感染。外的感染。住院或门诊有临床新出现明显腹水患者需住院或门诊有临床新出现明显腹水患者需要进行腹腔穿刺术获取腹水要进行腹腔穿刺术获取腹水(Class I,Level C)腹水细胞计数和分类腹水细胞计数和分类 大多数腹水大多数腹水WBC75%），（中性粒细胞），（中性粒细胞）PMN极少。极少。约约10%30%发生自发性细菌性腹膜炎发生自发性细菌性腹膜炎（腹水（腹水PMN250/mm3即即0.25x109/L）。2%的肝硬化为血性腹水的肝硬化为血性腹水（50000/mm3），），其其中中30%患肝细胞癌，患肝细胞癌，50%无明确病因。无明确病因。血清腹水白蛋白梯度血清腹水
30、白蛋白梯度 SAAG=血清白蛋白浓度血清白蛋白浓度腹水白蛋白浓度腹水白蛋白浓度同一天获取的标本同一天获取的标本 SAAG11g/L，提示腹水为门静脉高压性，提示腹水为门静脉高压性，大多数为肝硬化。（准确性为大多数为肝硬化。（准确性为97%）SAAG 5ng/ml或碱性磷酸酶或碱性磷酸酶240U/L可可确诊为消化道穿孔形成腹水确诊为消化道穿孔形成腹水 腹水患者并不需要检测腹水患者并不需要检测CA125。（。（所有的患所有的患者包括任何原因引起的男性胸腹水有升高的者包括任何原因引起的男性胸腹水有升高的CA125，当胸腹水被控制后，当胸腹水被控制后CA125又有显著的下又有显著的下降降。其升高没有特
31、异性其升高没有特异性。）。）肝硬化腹水治疗肝硬化腹水治疗卧床休息卧床休息 限钠限钠 限水限水 利尿剂的使用利尿剂的使用 治疗性腹穿治疗性腹穿 经颈静脉肝内门体分流（经颈静脉肝内门体分流（TIPSTIPS）病因的治疗病因的治疗 酒精性肝硬化酒精性肝硬化 乙肝肝硬化乙肝肝硬化 自身免疫性肝炎肝硬化自身免疫性肝炎肝硬化.，研究表明由酗酒引起的研究表明由酗酒引起的Child-Pugh C肝硬化的患者停止饮酒后肝硬化的患者停止饮酒后大约有大约有75的的3年存活率，而所有未戒酒的患者年存活率，而所有未戒酒的患者3年之内均死亡年之内均死亡，戒酒一段时，戒酒一段时间后肝硬化常常可以通过药物治疗得到治愈或者好转
32、。失代偿乙肝后肝硬化在间后肝硬化常常可以通过药物治疗得到治愈或者好转。失代偿乙肝后肝硬化在抗病毒治疗后亦可有显著的应答抗病毒治疗后亦可有显著的应答，除酒精，乙型肝炎和自身免疫性肝炎之外，除酒精，乙型肝炎和自身免疫性肝炎之外的肝脏疾病很少可逆，到出现腹水时，这些患者最好转送行肝移植评估而不是的肝脏疾病很少可逆，到出现腹水时，这些患者最好转送行肝移植评估而不是长时间药物治疗。长时间药物治疗。卧床休息卧床休息 直立位可激活直立位可激活RAASRAAS系统和交感神经系统，减系统和交感神经系统，减少肾小球滤过率和钠的排泄，使患者对利尿少肾小球滤过率和钠的排泄，使患者对利尿剂的反应降低。中等量体力活动时这
33、些变化剂的反应降低。中等量体力活动时这些变化更加显著。更加显著。但是但是没有临床研究显示卧床休息能增加利尿没有临床研究显示卧床休息能增加利尿剂的效果或减少住院天数。卧床会导致肌肉剂的效果或减少住院天数。卧床会导致肌肉萎缩以及其他并发症，使住院时间延长。萎缩以及其他并发症，使住院时间延长。通常并不推荐用于无并发症的腹水。通常并不推荐用于无并发症的腹水。限钠限钠 限钠：限钠：88mmol/d88mmol/d，（，（2000mg/d2000mg/d，5 5克盐）。克盐）。限钠可以减少利尿剂用量，更限钠可以减少利尿剂用量，更快缓解腹水。快缓解腹水。注意含钠药物的应用，尤其是泡腾片，钠注意含钠药物的应用
34、，尤其是泡腾片，钠含量较高。静脉应用的抗生素通常每克含含量较高。静脉应用的抗生素通常每克含2.1-3.6mmol2.1-3.6mmol钠。钠。原则上应避免输入含钠盐的液体，除非肝肾综合征原则上应避免输入含钠盐的液体，除非肝肾综合征和肾功能不全伴严重低钠血症时，应当输入晶体液和肾功能不全伴严重低钠血症时，应当输入晶体液和胶体液进行扩容。和胶体液进行扩容。限钠限钠 不推荐非常严格的限钠，不推荐非常严格的限钠，即便非即便非常严格的限钠可以增加腹水动员的速度，常严格的限钠可以增加腹水动员的速度，但由于食欲下降可能进一步加重该类患者但由于食欲下降可能进一步加重该类患者的营养失调。如果允许的话，多数患者宁
35、的营养失调。如果允许的话，多数患者宁愿服用利尿剂而不是更严格的钠的限制。愿服用利尿剂而不是更严格的钠的限制。限水限水 没有研究证实限制水的摄入对腹水的缓解没有研究证实限制水的摄入对腹水的缓解有害或有益有害或有益 无并发症的腹水，不需要限水无并发症的腹水，不需要限水 只有当腹水伴严重低钠血症（只有当腹水伴严重低钠血症（78mmol/L每日进食钠（每日进食钠（88mmol/L）每日非尿排钠每日非尿排钠（10mmol/L）如果体重无减轻如果体重无减轻24小时尿钠排泄量小时尿钠排泄量 24小时尿钠排泄量小时尿钠排泄量78mmol/L：进一步：进一步限制钠的摄入量限制钠的摄入量 24小时尿钠排泄量小时尿
36、钠排泄量78mmol/L：应加大：应加大利尿剂的剂量。利尿剂的剂量。低钠血症低钠血症125mmol/L，血肌酐正常，继续利尿，血肌酐正常，继续利尿剂治疗，不必限水。剂治疗，不必限水。血钠仍血钠仍 120-125mmol/L，血肌酐正常，血肌酐正常，慎用或暂停利尿剂，限水。慎用或暂停利尿剂，限水。限水后血钠仍限水后血钠仍2.0mg/dL(180umol/L)、难以控制或复发、难以控制或复发的肝性脑病，应该终止利尿剂，评估现状，的肝性脑病，应该终止利尿剂，评估现状，并考虑二线治疗方案。并考虑二线治疗方案。治疗性腹腔穿刺治疗性腹腔穿刺 低钠饮食联合螺内酯低钠饮食联合螺内酯+呋塞米方案对呋塞米方案对9
37、0%的肝硬化腹水均有效。的肝硬化腹水均有效。对饮食限钠和大剂量的利尿剂（安体舒通对饮食限钠和大剂量的利尿剂（安体舒通400mg/d，速尿，速尿160mg/d）治疗不敏感，）治疗不敏感，首选首选多次反复多次反复治疗性腹腔穿刺放液治疗性腹腔穿刺放液治疗性腹腔穿刺治疗性腹腔穿刺国外有研究结果发现：国外有研究结果发现：1大量穿刺放液（大量穿刺放液（6-10L）对控制顽固）对控制顽固性腹水是安全、有效的；性腹水是安全、有效的；2排放腹水后扩容对肝功能、血容量、排放腹水后扩容对肝功能、血容量、血浆肾素活性及血浆肾素活性及ADH（抗利尿激素）等（抗利尿激素）等无影响；无影响；3排放腹水后并发症少于利尿组排放
38、腹水后并发症少于利尿组Gastroenter，1991，101(1)：145治疗性腹腔穿刺治疗性腹腔穿刺 一次放腹水一次放腹水4-5L5L5L），建议每放），建议每放1 L 1 L 腹水输白蛋白腹水输白蛋白6-8 g6-8 g 大量放腹水后不进行容量扩充可致腹穿后循环大量放腹水后不进行容量扩充可致腹穿后循环功能不全伴肾功能损害，明显血钠下降和功能不全伴肾功能损害，明显血钠下降和RAASRAAS系统激活。系统激活。白蛋白预防低钠血症的发生比代血浆更有效（白蛋白预防低钠血症的发生比代血浆更有效（8 8vs17vs17），并降低肝脏相关并发症的发生率，），并降低肝脏相关并发症的发生率，减少住院天数。
39、减少住院天数。经颈静脉肝内门经颈静脉肝内门-体静脉支架分流术体静脉支架分流术（TIPS）TIPS安全性及有效性安全性及有效性 符合已发表的经颈静脉肝内门符合已发表的经颈静脉肝内门-体静脉分流体静脉分流术（术（TIPS）的随机对照临床试验纳入标准）的随机对照临床试验纳入标准的特定患者，可考虑行经的特定患者，可考虑行经TIPS治疗治疗 美国肝病协会（美国肝病协会（AASLD）2012版肝硬化腹水诊疗指南版肝硬化腹水诊疗指南 TIPS是治疗难治性腹水的一线治疗方案，是治疗难治性腹水的一线治疗方案，不仅降低门静脉压力，缓解腹水，更重要不仅降低门静脉压力，缓解腹水，更重要的是改善尿钠排泄和肾脏功能。的是
40、改善尿钠排泄和肾脏功能。TIPS缓解缓解腹水和生存率均优于腹腔穿刺放液。腹水和生存率均优于腹腔穿刺放液。中华医学会中华医学会2014经颈静脉肝内门体静脉分流术治疗肝硬化门静脉高压经颈静脉肝内门体静脉分流术治疗肝硬化门静脉高压共识意见共识意见其它治疗方法其它治疗方法 不能行穿刺、肝移植或经颈静脉肝内门体不能行穿刺、肝移植或经颈静脉肝内门体分流术的患者，可考虑由经验丰富的外科分流术的患者，可考虑由经验丰富的外科医生行医生行腹腔腹腔-静脉分流术静脉分流术(PVS)(PVS)腹水超滤浓缩回输：超滤器或透析器将腹腹水超滤浓缩回输：超滤器或透析器将腹水中水钠盐等滤出水中水钠盐等滤出,保留腹水中蛋白质保留腹
41、水中蛋白质,克克服了腹水直接回输的局限性。服了腹水直接回输的局限性。包括腹腔回输和静脉回输。包括腹腔回输和静脉回输。肝移植肝移植 一旦出现腹水，一旦出现腹水，1年内患者的死亡率为年内患者的死亡率为15%，25年内的死亡率为年内的死亡率为50%。一旦出现顽固性腹水，一旦出现顽固性腹水，6个月内的死亡个月内的死亡率为率为21%。有腹水的肝硬化患者应考虑肝移植有腹水的肝硬化患者应考虑肝移植 小小 结结 动脉血压可独立预测肝硬化患者的生存情动脉血压可独立预测肝硬化患者的生存情况况 血清腹水白蛋白梯度可以较准确地判断腹血清腹水白蛋白梯度可以较准确地判断腹水是否为门脉高压性。水是否为门脉高压性。病因的治疗非常重要。病因的治疗非常重要。轻轻中度腹水患者：低钠饮食中度腹水患者：低钠饮食+利尿剂，目利尿剂，目标：每天体重减轻标：每天体重减轻0.5Kg。小小 结结 大量腹水患者：放腹水大量腹水患者：放腹水+补充白蛋白，序惯补充白蛋白，序惯应用利尿剂。应用利尿剂。顽固性腹水：大量穿刺放液（顽固性腹水：大量穿刺放液（6-10L）并补）并补充白蛋白被认为是安全、有效的，部分患充白蛋白被认为是安全、有效的，部分患者可考虑者可考虑TIPS。所有肝硬化腹水患者应考虑肝移植。所有肝硬化腹水患者应考虑肝移植。
