1、3肝脏的功能肝脏的功能1 物质代谢2 解毒功能3 合成胆汁【概念】【概念】肝硬化肝硬化(Cirrhosis of liver):是一种由不是一种由不同病因引起的慢性进行性弥漫性肝病同病因引起的慢性进行性弥漫性肝病。病理特点为广泛肝细胞变性坏死、再生结节病理特点为广泛肝细胞变性坏死、再生结节形成、结缔组织增生形成、结缔组织增生67【病因与发病机制】【病因与发病机制】1.1.病毒性肝炎病毒性肝炎2.2.酒精中毒酒精中毒3.3.药物与化学毒物药物与化学毒物4.4.胆汁淤积胆汁淤积5.5.循环障碍循环障碍 【病因与发病机制】【病因与发病机制】6.6.营养不良营养不良7.7.遗传和代谢疾病遗传和代谢疾病
2、8.8.日本血吸虫病日本血吸虫病9.9.隐源性肝硬化隐源性肝硬化 【临床表现】【临床表现】（一）代偿期：乏力，食欲不振（一）代偿期：乏力，食欲不振,上腹胀，肝上腹胀，肝区隐痛等区隐痛等（二）失代偿期：肝功能减退（二）失代偿期：肝功能减退 门静脉高压门静脉高压 1.1.肝功能减退肝功能减退（1 1）全身表现：全身表现：一般状况和营养状况差，乏力消瘦，一般状况和营养状况差，乏力消瘦，低热，皮肤干枯，浮肿，面色灰暗。低热，皮肤干枯，浮肿，面色灰暗。失代偿期失代偿期 【临床表现临床表现】（2 2）消化道症状：消化道症状：食欲减退，畏食，进食后饱胀，恶心，食欲减退，畏食，进食后饱胀，恶心，呕吐，厌油腻，
3、黄疸。呕吐，厌油腻，黄疸。【临床表现】临床表现】（3 3）出血和贫血倾向出血和贫血倾向 出血原因：出血原因：贫血原因：贫血原因：凝血因子减少凝血因子减少脾功能亢进脾功能亢进毛细血管脆性增强毛细血管脆性增强营养缺乏营养缺乏脾功能亢进脾功能亢进失血失血【临床表现临床表现】（4 4）内分泌功能失调内分泌功能失调 雌激素增多，雄激素雌激素增多，雄激素 和糖皮质激素减少。和糖皮质激素减少。醛固酮和抗利尿激素增多。醛固酮和抗利尿激素增多。男女性功能障男女性功能障碍碍蜘蛛痣蜘蛛痣肝掌肝掌肾上腺皮质功肾上腺皮质功能减退能减退蜘蛛痣蜘蛛痣肝掌肝掌【临床表现】1.1.肝功能减退肝功能减退（4 4）内分泌功能失调内
4、分泌功能失调 雌激素增多，雄激素雌激素增多，雄激素 和糖皮质激素减少。和糖皮质激素减少。醛固酮和抗利尿激素增多。醛固酮和抗利尿激素增多。【临床表现临床表现】2.2.门静脉高压门静脉高压 正常值：1.27-2.35Kpa（13-24cmH2O）【临床表现临床表现】2.2.门静脉高压门静脉高压三大临床表现：三大临床表现：（1 1）脾大和脾功能亢进）脾大和脾功能亢进（2 2）侧支循环的建立和开放）侧支循环的建立和开放（3 3）腹水）腹水最突出表现最突出表现 食管下段和胃底静脉曲张食管下段和胃底静脉曲张腹壁和脐周静脉曲张腹壁和脐周静脉曲张痔核形成痔核形成.轻、中度肿大。轻、中度肿大。.出血出血后脾可缩
5、小，补血后脾可缩小，补血后后再度增大再度增大.脾功能亢进脾功能亢进食管、胃底食管、胃底静脉丛静脉丛直肠（痔）静脉丛直肠（痔）静脉丛腹壁静脉丛腹壁静脉丛门静脉回流受阻，侧支循环血流方向门静脉回流受阻，侧支循环血流方向食管静脉曲张，胃镜下表现食管静脉曲张，胃镜下表现【临床表现临床表现】2.2.门静脉高压门静脉高压三大临床表现：三大临床表现：（1 1）脾大和脾功能亢进）脾大和脾功能亢进（2 2）侧支循环的建立和开放）侧支循环的建立和开放（3 3）腹水）腹水最突出表现最突出表现 门静脉压力增高门静脉压力增高低蛋白血症低蛋白血症肝淋巴液生成过多肝淋巴液生成过多醛固酮抗利尿激素增高醛固酮抗利尿激素增高有效
6、循环血容量不足有效循环血容量不足腹水病人症状腹水病人症状1.腹胀，饭后明显2.腹壁绷紧发亮，脐疝3.呼吸困难、心悸，部分病人伴有胸水腹水、腹壁静脉曲张、脐疝腹水、腹壁静脉曲张、脐疝腹水、右侧胸水、脐疝腹水、右侧胸水、脐疝【临床表现】3.3.肝脏情况肝脏情况 早期早期-增大，平滑，质中等硬增大，平滑，质中等硬 晚期晚期-缩小，结节状，质坚硬，缩小，结节状，质坚硬，一般无压痛一般无压痛【临床表现】（三）并发症（三）并发症 1.1.上消化道出血上消化道出血-最常见最常见 （1 1）原因：食管下段或胃底静脉曲张）原因：食管下段或胃底静脉曲张 （2 2）表现：呕血和黑便）表现：呕血和黑便（3 3）后果：
7、出血性休克或诱发肝性脑病，后果：出血性休克或诱发肝性脑病，死亡率高。死亡率高。【临床表现】2.2.感染感染 （1 1）原因）原因：抵抗力差，门静脉侧支循环开放：抵抗力差，门静脉侧支循环开放 （2 2）表现）表现：多种感染，发热，腹痛，腹胀，：多种感染，发热，腹痛，腹胀，腹膜刺激征腹膜刺激征 【临床表现临床表现】3.肝性脑病肝性脑病-晚期最严重并发症晚期最严重并发症原因：氨中毒（主要学说）原因：氨中毒（主要学说）表现：早期表现：早期烦躁，淡漠，扑翼样振颤烦躁，淡漠，扑翼样振颤 病情发展病情发展意识障碍，行为异常意识障碍，行为异常【临床表现临床表现】4.原发性肝癌原发性肝癌表现：表现：腹水增多腹水
8、增多 腹水为血性腹水为血性 持续性肝区疼痛持续性肝区疼痛 【临床表现】临床表现】5.5.肝肾综合征：肝肾综合征：腹水基础上加上少尿或腹水基础上加上少尿或无尿，功能性肾衰竭无尿，功能性肾衰竭 6.6.电解质和酸碱平衡紊乱电解质和酸碱平衡紊乱 （1 1）低钠血症）低钠血症 （2 2）低钾低氯血症与代谢性碱中毒）低钾低氯血症与代谢性碱中毒【临床表现】临床表现】7.肝肺综合征 （1）进展性肝病 （2）低氧血症 （3）肺血管扩张 【实验室及其他检查】实验室及其他检查】1.1.血常规血常规:代偿期正常，失代偿期不同程度贫血代偿期正常，失代偿期不同程度贫血2.2.尿常规：尿常规：失代偿期有蛋白尿，血尿，管型
9、尿失代偿期有蛋白尿，血尿，管型尿3.3.肝功能实验肝功能实验【实验室及其他检查实验室及其他检查】4.4.免疫功能检查免疫功能检查5.5.腹水检查腹水检查6.6.影象学检查影象学检查7.7.纤维内镜检查纤维内镜检查胃镜检查：食管静脉重度曲张，红色征胃镜检查：食管静脉重度曲张，红色征【治疗要点治疗要点】.腹水治疗腹水治疗 限制水钠摄入限制水钠摄入 使用利尿剂使用利尿剂 腹腔穿刺排液腹腔穿刺排液 腹水浓缩回收腹水浓缩回收（1）限制水钠摄入）限制水钠摄入少至中量腹水少至中量腹水 每日钠盐限每日钠盐限2g2g以下以下 中至大量腹水中至大量腹水 每日钠盐每日钠盐1g1g以下以下 顽固性腹水顽固性腹水 每日
10、钠盐每日钠盐0.5g0.5g以下以下（1）限制水钠摄入）限制水钠摄入水摄入量应限每日水摄入量应限每日1000-1500ml1000-1500ml稀释性低钠血症（血稀释性低钠血症（血130mmol/L130mmol/L）者，应限制每日摄水量者，应限制每日摄水量500ml500ml以内以内（2）使用利尿剂）使用利尿剂保钾利尿剂：安体舒通，氨苯喋啶保钾利尿剂：安体舒通，氨苯喋啶排钾利尿剂：呋塞米排钾利尿剂：呋塞米（速尿），（速尿），氢氯噻嗪氢氯噻嗪联合用药：联合用药：安体舒通安体舒通100mg+100mg+呋塞米呋塞米40mg40mg（3）腹腔穿刺排液）腹腔穿刺排液适应症：适应症：大量腹水引起高度腹
11、胀大量腹水引起高度腹胀影响心肺功能影响心肺功能录相（）腹水浓缩回收（）腹水浓缩回收适应症：用于难治性腹水的治疗适应症：用于难治性腹水的治疗目的：减轻水钠潴留，提高血浆蛋白目的：减轻水钠潴留，提高血浆蛋白浓度，增加有效血容量，减轻浓度，增加有效血容量，减轻腹水腹水（）腹水浓缩回收（）腹水浓缩回收方法：方法：5000ml 透析浓缩透析浓缩 500ml静脉回输静脉回输注意事项：感染腹水不可回输注意事项：感染腹水不可回输不良反应：发热，感染，电解质不良反应：发热，感染，电解质紊乱紊乱（）提高血浆胶体渗透压（）提高血浆胶体渗透压定期输注血浆定期输注血浆新鲜血液新鲜血液白蛋白白蛋白【治疗要点治疗要点】.手
12、术治疗手术治疗目的：降低门脉系统压力和消除脾功目的：降低门脉系统压力和消除脾功能亢进能亢进肝移植手术肝移植手术晚期新方法晚期新方法【护理诊断护理诊断】.营养失调：营养失调：食欲减退，消化吸收障碍食欲减退，消化吸收障碍.体液过多：体液过多：肝功能减退门脉高压引起水钠潴肝功能减退门脉高压引起水钠潴留留.活动无耐力：活动无耐力：肝功能减退肝功能减退、大量腹水大量腹水.皮肤完整性受损：皮肤完整性受损：水肿，长期卧床水肿，长期卧床.潜在并发症：潜在并发症：上消化道出血，肝性脑病上消化道出血，肝性脑病【护理措施护理措施】（一）（一）营养失调：低于机体需要量营养失调：低于机体需要量高热量，高蛋白，高维生素，
13、易消化食物，高热量，高蛋白，高维生素，易消化食物，必要时静必要时静脉给药脉给药补充维生素补充维生素限制水钠摄入，限制水钠摄入，有腹水者要低盐或无盐饮食进水量有腹水者要低盐或无盐饮食进水量限制在每天限制在每天1000ml左右左右避免损伤曲张静脉，细嚼慢咽避免损伤曲张静脉，细嚼慢咽（二）体液过多（二）体液过多1 体位体位尽量平卧位，抬高下肢，增加肝肾血流量尽量平卧位，抬高下肢，增加肝肾血流量大量腹水者半卧位，减轻呼吸困难和心悸大量腹水者半卧位，减轻呼吸困难和心悸2 避免引起腹压剧增避免引起腹压剧增3限制水钠摄入限制水钠摄入4 用药护理：用药护理：利尿速度不宜过快，以利尿速度不宜过快，以每天体重减轻
14、不超过每天体重减轻不超过0.5kg为宜为宜5 腹腔穿刺放腹水的护理腹腔穿刺放腹水的护理.术前说明注意事项，测量生命体征术前说明注意事项，测量生命体征.取半坐位，使膈下降，利于呼吸取半坐位，使膈下降，利于呼吸.避免腹压剧增（用力咳嗽排便）避免腹压剧增（用力咳嗽排便）5 腹腔穿刺放腹水的护理腹腔穿刺放腹水的护理.术前：测量体重腹围，排空膀胱以免误术前：测量体重腹围，排空膀胱以免误伤伤术中：观察病人反应及生命体征变化术中：观察病人反应及生命体征变化术后：平卧小时束紧腹带术后：平卧小时束紧腹带.记录腹水量，性质，颜色，标本送检记录腹水量，性质，颜色，标本送检（三）预防和处理并发症（三）预防和处理并发症
15、.食管下段胃底静脉曲张破裂出血食管下段胃底静脉曲张破裂出血（）置患者平卧位，禁食吸氧，头偏一侧）置患者平卧位，禁食吸氧，头偏一侧（）建立静脉通道，维持有效循环，必要（）建立静脉通道，维持有效循环，必要时输血时输血（）遵医嘱给予止血剂：（）遵医嘱给予止血剂：垂体后叶素，立垂体后叶素，立芷雪，止血敏芷雪，止血敏.或使用三腔两囊管压迫止或使用三腔两囊管压迫止血。血。（）密切观察病情：记录呕血及粪便的量，（）密切观察病情：记录呕血及粪便的量，性质，颜色和神志变化性质，颜色和神志变化.肝性脑病的护理肝性脑病的护理减少氨的产生和吸收，限制蛋白摄入，减少氨的产生和吸收，限制蛋白摄入，抑制肠道菌群抑制肠道菌群降血氨：谷氨酸，精氨酸降血氨：谷氨酸，精氨酸应用左旋多巴，使患者保持清醒应用左旋多巴，使患者保持清醒（一）代偿期（一）代偿期（二）失代偿期（二）失代偿期肝功能减退症状肝功能减退症状门脉高压症状门脉高压症状全身症状全身症状消化系统症状消化系统症状出血倾向和贫血出血倾向和贫血内分泌紊乱内分泌紊乱脾大、脾亢脾大、脾亢侧支循环建立侧支循环建立腹水腹水
