1、查房目的查房目的1.1.复习疾病相关知识复习疾病相关知识2.2.理论结合实践，把握护理重点，为病人提供更优质的服务理论结合实践，把握护理重点，为病人提供更优质的服务2病人基本资料姓名：张德苹 性别：女 年龄：57岁住院号：407501 床号：35床职业：农民 婚姻：已婚 籍贯：四川绵竹 入院日期：2015年4月22日 肝硬化肝硬化3简要病史l主诉：腹胀、双下肢水肿10余天。l现病史：入院前10天，患者无明确诱因出现腹胀，胀痛不适，双下肢水肿，尿量减少，感乏力，怕冷，偶反酸嗳气，无发热、无腹泻、无呕血黑便、无腰痛、无关节痛等，在德阳市人民医院住院，诊断：血吸虫病肝硬化失代偿期，腹腔积液，结石性胆
2、囊炎，双下肢水肿待诊，尿蛋白待诊，高尿酸血症。经利尿对症等治疗好转出院，但仍感腹胀痛不适，尿量约800日，双下肢水肿，伴咳嗽，咯白色粘痰，痰多，易咯出，痰中有少许鲜血，无气紧，无发热、无潮热、盗汗，无胸痛、无恶心呕吐、无腹泻、无呕血黑便、无腰痛，在当地服药（不详）效差，今日来院为进一步治疗收入院。病后，食欲差，无明显消瘦。l既往史：既往有骨质增生及胆囊结石病史；否认传染病史；按计划预防接种；否认药物食物过敏史；否认外伤史；行子宫肌瘤切除术。否认输血史。肝硬化肝硬化4入院时查体 T：36.0 P：109次/分 R：20次/分：109/84，神志清楚，慢性病容，皮肤巩膜无黄染，全身浅表淋巴结无肿大
3、。心界不大，心率109次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。胸廓正常，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清，双肺可闻及少许湿鸣，无胸膜摩擦音。腹部外形平坦，腹部无肌紧张，中上腹压痛，无反跳痛。未扪及腹部包块。肝脏未触及。肠鸣音正常，无气过水声，无血管杂音。双下肢病理征阴性，双下肢水肿。肝硬化肝硬化5 时间时间 检查项目检查项目4-224-254-27参考范围参考范围白细胞白细胞5.81*1096.52*1095.27*109 4.0010.00*109红细胞计数红细胞计数3.95*10123.89*10123.98*1012 3.505.50*1012血红蛋白血红蛋白94.0093.0094.
4、00 110.00160.00血小板计数血小板计数175*109183*109187*109100300*109辅助检查：血常规辅助检查：血常规6血氨时间血氨值单位 参考区间4-22118.9 10.047.04-25116.24-27124.27肝功能 时时 间间 检查项目检查项目 4-234-27参考值参考值谷丙转氨酶谷丙转氨酶30320-40谷草转氨酶谷草转氨酶3748040总胆红素总胆红素4136.50-30直接胆红素直接胆红素15.513.80.0-10.0 白蛋白白蛋白30.333.834-50白球比白球比0.80.91.2-2.38辅助检查 检验项目 结果 参考值乙肝表面抗原()
5、阴性 阴性 乙肝表面抗体（）阴性 阴性 乙肝E抗原()阴性 阴性 乙肝E抗体()阴性 阴性 乙肝核心抗体()阴性 阴性 艾滋病抗体()阴性 阴性 丙肝抗体()阴性 阴性 梅毒螺旋体抗体（)阴性 阴性 梅毒甲苯胺红不加热血清试验 阴性 阴性 9辅助检查u4 4月月2323日腹部超示：肝大，脂肪肝。盆、腹腔多量积液。扫及右侧斜裂及左侧胸腔少量积液；左肺下少日腹部超示：肝大，脂肪肝。盆、腹腔多量积液。扫及右侧斜裂及左侧胸腔少量积液；左肺下少许炎变。许炎变。u4 4月月2323日胸部日胸部X X线超示：双肺慢性支气管炎，肺气肿改变，伴双肺下野炎症。心影增大。双侧胸膜炎改线超示：双肺慢性支气管炎，肺气肿
6、改变，伴双肺下野炎症。心影增大。双侧胸膜炎改变。变。肝硬化肝硬化10初步诊断v1 1、血吸虫病肝硬化失代偿期，腹腔积液、血吸虫病肝硬化失代偿期，腹腔积液v2 2、结石性胆囊炎、结石性胆囊炎v3 3、双下肢水肿待诊、双下肢水肿待诊v4 4、尿蛋白待诊、尿蛋白待诊v5 5、肺炎、肺炎v6 6、胃炎、胃炎11治疗经过u医嘱予I级护理，病重。软食，氧气吸入，监测血压。派拉西林舒巴坦3.375g静滴抗炎，泮托拉唑40静滴抑酸。螺内酯40口服,呋塞米片40口服利尿消肿等治疗,记录24小时出入量。现经治疗有7天时间。肝硬化肝硬化12护理查体v患者神志清楚，精神略差，呼吸平稳，测T36.0，P109次/分，R
7、20次/分，109/84。慢性面容，皮肤巩膜黄染。腹部外形平坦，腹软，无肌紧张，中上腹压痛，无反跳痛。双下肢中度水肿。1314v肝硬化是一种有不同病因引起的慢性进行性弥漫性肝病。病例特点为广泛的肝细胞变性坏死、再生结节形成、结缔组织增生，正常肝小叶结构破坏和假小叶形成，致使肝内血循环紊乱，加重肝细胞营养障碍。临床主要表现为肝功能损害和门静脉高压，可有多系统受累，晚期出现消化道出血、肝性脑病、感染等严重并发症。肝硬化定义肝硬化定义15肝硬化肝硬化16肝硬化肝硬化17肝硬化病因肝硬化病因病毒性肝炎病毒性肝炎酒精中毒酒精中毒日本血吸虫病日本血吸虫病药物或化学毒物药物或化学毒物胆汁淤积胆汁淤积循环障碍
8、循环障碍遗传和代谢疾病遗传和代谢疾病18临床表现临床表现 v一般起病隐匿、发展缓慢、病情轻、可潜伏一般起病隐匿、发展缓慢、病情轻、可潜伏3-5年以上；少数因大片肝坏死，年以上；少数因大片肝坏死，3-6月发展为肝硬化月发展为肝硬化。19v一、代偿期：一、代偿期：1.乏力、食欲减退出现较早、且较突出，腹胀、恶心、上腹隐痛、轻度腹泻等，多呈间歇性，因劳累出现，乏力、食欲减退出现较早、且较突出，腹胀、恶心、上腹隐痛、轻度腹泻等，多呈间歇性，因劳累出现，经休息或治疗后缓解。经休息或治疗后缓解。2.营养状态一般、肝轻度肿大、质地较硬、可有轻压痛；脾轻、中度大营养状态一般、肝轻度肿大、质地较硬、可有轻压痛；
9、脾轻、中度大3.肝功：正常或轻度异常肝功：正常或轻度异常20v二、失代偿期：二、失代偿期：主要为肝功能减退、门静脉高压，同时出现全主要为肝功能减退、门静脉高压，同时出现全 身症状。身症状。（一）肝功能减退（一）肝功能减退 1.全身症状：营养状态较差、消瘦乏力、精神不振；严重者卧床不起，皮肤干枯、面色萎黄无光泽（肝病面全身症状：营养状态较差、消瘦乏力、精神不振；严重者卧床不起，皮肤干枯、面色萎黄无光泽（肝病面容）；可有不规则低热、夜盲、浮肿等容）；可有不规则低热、夜盲、浮肿等。212.消化道症状：食欲减退、甚至厌食；进食后上腹饱胀不适明显、恶心、呕吐；对脂肪和蛋白质耐受性差，进油腻消化道症状：食
10、欲减退、甚至厌食；进食后上腹饱胀不适明显、恶心、呕吐；对脂肪和蛋白质耐受性差，进油腻肉食易引起腹泻；患者因腹水和胃肠积气终日腹胀难受。肉食易引起腹泻；患者因腹水和胃肠积气终日腹胀难受。原因：门原因：门V高压胃肠道瘀血水肿；消化吸收障碍；肠道高压胃肠道瘀血水肿；消化吸收障碍；肠道菌群失调；半数以上患者有轻度黄疸，少数有中、菌群失调；半数以上患者有轻度黄疸，少数有中、重度黄疸，提示肝细胞有进行性或广泛坏死。重度黄疸，提示肝细胞有进行性或广泛坏死。223、出血、贫血、出血、贫血出血：凝血因子减少；脾功能亢进；毛吸血管出血：凝血因子减少；脾功能亢进；毛吸血管 脆性增加有关脆性增加有关贫血：营养不良；肠
11、道吸收障碍；胃肠失血；脾功能亢进有关贫血：营养不良；肠道吸收障碍；胃肠失血；脾功能亢进有关234、内分泌紊乱v雌激素增多、雄激素和糖皮质激素减少雌激素增多、雄激素和糖皮质激素减少v醛固酮和抗利尿激素增多醛固酮和抗利尿激素增多24(二)门静脉高压 v门门V V系统阻力增加及门系统阻力增加及门V V血流量增多血流量增多,是形成门静脉高压的发生机制。是形成门静脉高压的发生机制。三大表现：脾大、侧枝循环、腹水三大表现：脾大、侧枝循环、腹水 其中侧枝循环对门其中侧枝循环对门V V高压症的诊断有特征性意义高压症的诊断有特征性意义251 1、脾大、脾大 脾因长期淤血而大，多为轻、中度大，部分可达脐下。上消化
12、道大出血时，脾可暂时缩小，甚至不能触及。脾因长期淤血而大，多为轻、中度大，部分可达脐下。上消化道大出血时，脾可暂时缩小，甚至不能触及。晚期脾大常伴有白细胞、血小板和红细胞计数减少，称为脾功能亢进晚期脾大常伴有白细胞、血小板和红细胞计数减少，称为脾功能亢进262 2、侧枝循环建立和开放、侧枝循环建立和开放 门静脉压力增高门静脉压力增高2002O2002O时正常消化道器官和脾的回心血液流经肝脏受阻导致门时正常消化道器官和脾的回心血液流经肝脏受阻导致门-体侧支循环建立体侧支循环建立.食管、胃底食管、胃底V V曲张曲张 腹壁静脉曲张腹壁静脉曲张 痔静脉曲张痔静脉曲张27 3 3、腹水、腹水 肝硬化最突
13、出的表现，失代偿期患者肝硬化最突出的表现，失代偿期患者75%75%以上有腹水。以上有腹水。表现：蛙腹、脐疝、呼吸困难、肝性胸水表现：蛙腹、脐疝、呼吸困难、肝性胸水2829三、并发症30护理诊断1、体液过多：及肝功能减退引起钠水潴留有关.2、营养失调：及低于机体需要量 肝功能减退引起食欲减退、消化和吸收障碍有关。3、活动无耐力：及肝功能减退、腹水有关.4、有感染的危险：及机体抵抗力低下等因素有关。5、气体交换受损：及肺部炎症，咳嗽频繁有关。6、焦虑：及担心疾病预后、经济负担等有关。7、潜在并发症：上消化道出血，肝性脑病，肝肾综合征.31体液过多：及肝功能减退引起水钠潴留有关u护理措施：u1.体位
14、：平卧位，腹胀明显时取半卧位休息，以使隔下降，有利于呼吸。下肢水肿可抬高下肢，以利水肿消退。u2.避免腹内压骤增：剧烈咳嗽、打喷嚏、用力排便。u3.用药护理：使用利尿剂（螺内酯40口服、呋塞米片40口服）时应注意水电解质的平衡。如果出现软弱无力、心悸等要及时通知医生。推注利尿剂（托拉塞米10）时速度宜慢。并注意观察药效反应。u4.病情观察：观察腹水和下肢水肿的消长，准确记录出入量。遵医嘱应用利尿剂或放腹水后更应密切观察。检测血清电解质和酸碱度的变化，以及及时发现并纠正水电解质、酸碱平衡紊乱，防止肝性脑病、功能性肾衰竭的发生。32营养失调：低于机体需要量 及肝功能减退引起食欲减退、消化和吸收障碍
15、有关护理措施：1.给予高热量、高蛋白质、高维生素、易消化的食物，并根据病情变化及时调整，严禁烟酒。2。限制水钠：有腹水者应低盐或无盐饮食，钠限制在每天500800(氯化钠1.22.0g)。进水量限制在每天1000左右。应向病人介绍各种食物的成分，例如高钠食物有咸肉、酱菜罐头等。评估病人有无不恰当的饮食习惯而加重水钠潴留。3.肝昏迷或血氨高时，应限制或禁食蛋白质，待病情好转后逐渐恢复蛋白质的摄入，以植物蛋白为主，例如豆制品。遵医嘱使用降血氨药物：门冬氨酸鸟氨酸10g静滴。4.卧床休息，增加营养，加强支持治疗，遵医嘱静脉补充足够的营养（支链氨基酸250静滴）。5.饮食品种要可口并多样化，依据病人喜
16、好，可适量添加柠檬汁、食醋等，改善食品的调味，促进食欲，少量多餐，细嚼慢咽，忌食肥甘厚味，质粗干硬及辛辣煎炸等助火动血之品。6.经常评估病人的饮食和营养状况，包括每天的食品和进食量，体重和实验室有关指标的变化。33活动无耐力：及肝功能减退、腹水有关.u护理措施：u1.嘱病人卧床休息，保证充足的休息和睡眠，调节室温、整理床单位、营造舒适环境，提供更佳的睡眠环境。u2.协助病人日常基本活动。u3.及病人一起制定活动计划，注意循序渐进，适应个体活动量，以病人耐受为主。34有感染的危险：及机体抵抗力低下等因素有关。1 1、做好生活护理：保持床单位及衣服的清洁干燥。、做好生活护理：保持床单位及衣服的清洁
17、干燥。2 2、遵医嘱合理应用抗生素、遵医嘱合理应用抗生素 2 2、适当活动，翻翻身拍拍背，防止肺部感染、适当活动，翻翻身拍拍背，防止肺部感染 3 3、加强营养支持、加强营养支持35气体交换受损：及肺部炎症，咳嗽频繁有关。v1、提供安静舒适、空气洁净的环境，温度和湿度适宜。、提供安静舒适、空气洁净的环境，温度和湿度适宜。v2、保持呼吸道通畅：遵医嘱予以低流量给氧（、保持呼吸道通畅：遵医嘱予以低流量给氧（3）,指导并鼓励患者深呼吸及有效咳嗽，痰液粘稠不易咳出者，指导并鼓励患者深呼吸及有效咳嗽，痰液粘稠不易咳出者，予以雾化吸入。（布地奈德予以雾化吸入。（布地奈德1沙丁胺醇沙丁胺醇10雾化）雾化）v3
18、用药护理：遵医嘱给及抗生素（用药护理：遵医嘱给及抗生素（22/424/4哌拉西林他唑巴坦哌拉西林他唑巴坦3.375g静滴静滴,25/4至今拉氧头孢至今拉氧头孢1.01 5静滴）；止静滴）；止咳、祛痰药物（氨溴索咳、祛痰药物（氨溴索60静推静推,复方甘草口服液复方甘草口服液10口服）口服）,掌握药物的疗效和不良反应。掌握药物的疗效和不良反应。36焦虑：及担心疾病预后、经济负担等有关。u护理措施：u1.耐心解释病情及疗效，并以同病房其他病情稳定的患者为例，鼓励患者，消除患者的心理顾虑，保持心情舒畅，将使病情进展缓慢甚至病变趋于静止，从而帮助病人树立起战胜疾病的信心和勇气。u2.经常巡视病房，态度和
19、蔼，充满自信，增加于病人的交谈时间，一起讨论 其可能面对的问题，对所提疑问应耐心给以解答，在精神上给予病人真诚的安慰和支持，在交谈中要防止无意间伤害病人。u3.鼓励患者讲出内心的感受和忧虑,了解不良情绪产生的起因。u4.引导病人亲属从情感上多关心病人。37潜在并发症：上消化道出血，肝性脑病，肝肾综合征.护理措施：1.上消化道出血是导致肝硬化患者死亡的重要原因之一，上消化道大出血期间，患者要绝对卧床休息，头偏向一侧、保持呼吸道通畅、清除口腔内积血、预防口腔感染；做好皮肤护理、保持皮肤清洁、干燥、经常更换卧位。应按时为患者翻身、最长不超过4小时，对大小便失禁者尤应注意保持皮肤和床褥干燥，按摩骨突出
20、部位，促进局部血液循环，预防褥疮的发生，出现呕血黑便时，应禁食24-72小时，待病情稳定。出血停止，且无呕血症状可给予温凉流质饮食，逐渐改为低盐优质蛋白易消化的半流质饮食。饮食宜少量多餐，不易过饱。2.肝性脑病是肝硬化腹水最严重的并发症，死亡率极高。患者保持大便通畅，遵医嘱使用导泻药，如：乳果糖，开塞露，减少肠内毒素的吸收。3.遵医嘱监测血压、脉搏、呼吸、神志，监测血氨、血红蛋白、血细胞比容等指标。4.密切观察病人意识状态，生命体征、和呕吐及排泄物的情况；最好有专人陪护，做好安全防护措施；做好消毒隔离制度防止交叉感染。38健康指导v1、疾病知识指导：肝硬化为慢性过程，护士应帮助病人和家属掌握本
21、病的有关知识和自我护理方法，分析和消除不利于个人和家庭应对的各种因素，把治疗计划落实到日常生活中，心理调试：病人应十分注意情绪的调节和稳定，在安排好治疗、身体调理的同时，勿过多考虑病情，遇事豁达开朗，树立治病信心，保持愉快心情。饮食调理：切实遵循饮食治疗原则和计划，禁酒。预防感染：注意保暖和个人卫生。39v2、休息及活动 肝硬化病人的精神、体力状况随病情进展而减退，疲倦乏力，精神不振逐渐加重，严重时衰弱而卧床不起。睡眠应充足，生活起居有规律。代偿期病人无明显的精神、体力减退，可参加轻工作，避免过度疲劳；失代偿期病人以卧床休息为主，但过多的躺卧易引起消化不良、情绪不佳，故应视病情适量活动。40v
22、3 3、皮肤的保护、皮肤的保护 病人因皮肤干燥、水肿、黄疸时出现皮肤瘙痒，以及长期卧床等因素，易发生皮肤破损和继病人因皮肤干燥、水肿、黄疸时出现皮肤瘙痒，以及长期卧床等因素，易发生皮肤破损和继发感染。沐浴时应注意避免水温过高，或使用有刺激性的皂类和沐浴液，沐浴后可使用性质柔和的润肤品；皮发感染。沐浴时应注意避免水温过高，或使用有刺激性的皂类和沐浴液，沐浴后可使用性质柔和的润肤品；皮肤瘙痒者给予止痒处理，嘱病人勿用手抓挠，以免皮肤破损。肤瘙痒者给予止痒处理，嘱病人勿用手抓挠，以免皮肤破损。41v4 4、用药指导、用药指导 护士应向病人详细介绍所用药物的名称、剂量、给药时间和方法，教会其观察药物疗
23、效和不良护士应向病人详细介绍所用药物的名称、剂量、给药时间和方法，教会其观察药物疗效和不良反应。例如服用利尿剂者，应记录尿量，如出现软弱无力、心悸等症状时，提示低钠、低钾血症，应及时就医反应。例如服用利尿剂者，应记录尿量，如出现软弱无力、心悸等症状时，提示低钠、低钾血症，应及时就医。定期门诊随访。定期门诊随访。42v5 5、照顾者指导、照顾者指导 指导家属理解和关心病人，给予精神支持和生活照顾。细心观察、及早识别病情变化，例如指导家属理解和关心病人，给予精神支持和生活照顾。细心观察、及早识别病情变化，例如当病人出现性格、行为改变等可能为肝性脑病的前驱症状时，或消化道出血等其他并发症时，应及时就
24、诊。当病人出现性格、行为改变等可能为肝性脑病的前驱症状时，或消化道出血等其他并发症时，应及时就诊。43血吸虫性肝硬化知识链接v病理学和临床表现 v血吸虫病的主要病理变化发生于潜伏期后，即幼虫发育成长、产卵后开始，由于机械性及虫卵毒素的刺激，引起静脉炎，尤其是结肠、肠系膜和肝脏，虫卵所产生的病变要比成虫所引起的更广泛、更严重，因此可以认为“血吸虫病病理变化是虫卵引起的病变”，由于成虫、虫卵及机体的免疫反应的相互作用的结果，形成了一个复杂的病理状态。日本血吸虫栖息在门静脉和肠系膜静脉，产卵数亦多，因此肠道及肝脏损害较之曼氏及埃及血吸虫则更为严重。44v急性期 v患者大多系初染，机体反映一种过敏状态
25、，病理及感染程度成正比关系，有植物神经系平衡失调之胃肠道功能紊乱如食欲不振、便秘、腹痛、腹泻、恶心、呕吐、全身乏力、消瘦等。还有过敏反应如荨麻疹、嗜酸细胞增高和结、直肠粘膜水肿等。门脉系受机械性、毒素、过敏反应，还可能有免疫复合物及补体的影响，常有扩大及管壁渗透性增加的改变，可有一过性腹水(85)。虫卵和组织反应构成嗜酸性和中性白细胞及脓肿的混合虫卵结节，主要见于肝脏、直结肠及其肠系膜，肝内结节多聚集在门脉循环周围，因此在汇管区最显著。偶可见于肝小静脉旁，此可解释急性期虫卵泛滥于门脉系统循环内通过肝而至肺引起粟粒样病变，严重可见于肾、小肠等。结直肠粘膜可见成堆黄白色结节，间有溃疡，肺内小动脉炎、心肌炎、全身淋巴结炎及视神经炎，都是虫卵结节所致。临床上尚有弛张热、咳嗽、肝脾轻度肿大、胸痛等。45v慢性期 v肠壁和肠系膜纤维增生使结肠缩短变厚，肠系膜、淋巴结、肉芽肿纤维化、粘连缠结成块，乙状结肠镜检有溃疡、黄色结节、息肉、疤痕及狭窄。临床主要表现为慢性腹泻、粘液血便、贫血、消瘦、肝脾肿大、性欲减退、月经紊乱等。46v晚期 v由于虫卵在肝内大量沉积，特别定位于门静脉主支系的小分支静脉内，以及末梢分支内，引起门静脉干支系统，尤其是第第二、第三、第四级分支周围纤维化，即所谓干线型肝硬化。47到此结束，谢谢大家！请批评指正！48 结结 语语
