1、 肝 硬 化 病 人 护 理 查 房 急诊病房 王颖1.病例回顾，护理查体 2.肝硬化的相关知识 3.护理诊断和护理措施 4.健康教育1.一般资料：6床，顾及俊，男，汉族，44岁，已婚，未有家族遗传史。2.主诉：上腹部不适一月。3.病史：患者四年前因乙型肝炎后转肝硬化，两月前因“呕血、黑便数次”在南京外院治疗，急诊内镜示胃底静脉曲张破裂、胃溃疡伴出血后行腹部CT提示肝左右叶多发占位，肝硬化，脾大，腹水，外院诊断为原发性肝癌伴肝内转移。4.既往史：患者既往有乙型肝炎病史4年、胃底静脉曲张破裂出血2月。2.202.283.6参考范围参考范围白细胞3.80*109/L2.47*109/L3.04*1
2、09/L3.979.15*109/L红细胞2.31*1012/L2.29*1012/L2.44*1012/L4.095.74*109/L血红蛋白81g/L80g/L85g/L131172 g/L血小板14*109/L（危急值）9*109/L（危急值）16*109/L（危急值）100300*109/L白蛋白33.5.g/L36g/L36.9g/L50.0 75.0钾3.49mmol/L4.08mmol/L3.02mmol/L病史回顾 实验室及辅助检查1.入院诊断：肝硬化腹水2.相关治疗：二级护理，低盐低温饮食；给呋塞米利尿，奥美拉唑抑酸，天晴甘美保肝，氨基酸补充营养，口服氯化钾及静脉补钾治疗；记
3、24h尿量。生命体征：T 36.8，RH 79次/分，R 18次/分，BP128/72Hg 一般情况：神志清楚，查体合作皮肤黏膜：颈,胸.颜面未见蜘蛛痣，巩膜可见中度黄染视诊：腹部膨隆，腹壁静脉显露，双下肢胫前踝部水肿。触诊：肝脏未触及，脾右肋下5cm可及。叩诊：鼓音，移动性浊音听诊：肠鸣音4-6次/分护理查体 正常肝脏护理查体 脂肪肝护理查体 肝硬化肝组织弥漫性纤维化、假小叶和再生结节形成（组织学改变）肝功能损害、门脉压增高为主要症状的 （临床表现）慢性肝病一(多)种病因 病毒性肝炎酒精中毒日本血吸虫病药物或化学毒物胆汁淤积循环障碍遗传和代谢疾病症状轻、缺乏特异性症状：乏力、纳差、恶心、腹胀
4、、腹泻、上腹隐痛体征：肝、脾轻度肿大失代偿期 症状显著全身症状：消瘦、乏力、肝病面容消化道症状：食欲不振、食欲不振、纳差、黄疸贫血、出血倾向：牙龈出血、鼻出血、皮肤紫癜内分泌紊乱：蜘蛛痣、肝掌、男性乳房发育、皮肤色素沉着失代偿期 症状显著脾大：晚期可出现脾亢WBC、PLt、红细胞计数侧枝循环的建立与开放：食管和胃底静脉曲张，腹壁静脉曲张，痔静脉扩张。腹水、脐疝：肝硬化最突出的表现临床表现临床表现 Clinical presentation 凝血因子减少凝血因子减少 出血：出血：脾功能亢进脾功能亢进 毛吸血管脆性增加有关毛吸血管脆性增加有关 营养不良营养不良 贫血：贫血：肠道吸收障碍肠道吸收障碍
5、 胃肠失血胃肠失血 脾功能亢进脾功能亢进3、出血、贫血、出血、贫血肝肝功功能能减减退退雌激素增多雌激素增多醛固酮增多醛固酮增多抗利尿激素增多抗利尿激素增多垂体性腺轴垂体性腺轴垂体肾上腺轴垂体肾上腺轴雄激素减少雄激素减少糖皮质激素减少糖皮质激素减少蜘蛛痣、肝掌蜘蛛痣、肝掌男男 性欲降低性欲降低,睾丸萎缩睾丸萎缩女女 月经失调月经失调,闭经闭经,不孕不孕少尿少尿,浮肿浮肿,腹水腹水水吸收增加水吸收增加色素沉着色素沉着钠重吸收增加钠重吸收增加临床表现临床表现 Clinical presentation4、内分泌紊乱、内分泌紊乱蜘蛛痣临床表现临床表现 Clinical presentation腹水形成
6、机制腹水形成机制：水、钠潴留，与下列腹腔局部：水、钠潴留，与下列腹腔局部因素和全身因素有关：因素和全身因素有关：门门V压力增高压力增高300mm 水柱、静水压增高水柱、静水压增高 低蛋白血症低蛋白血症30g/L 淋巴液形成增加淋巴液形成增加 继发性醛固酮增加继发性醛固酮增加 抗利尿激素增加抗利尿激素增加 有效循环血量不足，肾血流量减少，有效循环血量不足，肾血流量减少，排钠、排尿量减少排钠、排尿量减少临床表现临床表现 Clinical presentation门脉系统交通支鹅肝为鸭科动物鹅的肝脏。因其丰富的营养和特殊功效，使得鹅肝成为补血养生的理想食品。鹅肝的出名还因为法国著名的料理鹅肝(法文:
7、Foie gras，直译为:肥肝)。欧洲人将鹅肝与鱼子酱、松露并列为世界三大珍馐。课外小知识课外小知识鹅肝为鸭科动物鹅的肝脏。因其丰富的营养和特殊功效，使得鹅肝成为补血养生的理想食品。鹅肝的出名还因为法国著名的料理鹅肝(法文:Foie gras，直译为:肥肝)。欧洲人将鹅肝与鱼子酱、松露并列为世界三大珍馐。这样的鹅肝比一般的鹅肝要大6-10倍，也就是活鹅体内的“脂肪肝”，这是世界上顶级残忍美食之一。肝性脑病肝性脑病功能性功能性肾衰肾衰体液失衡体液失衡上消化道上消化道出血出血感染感染并发症并发症代 偿 期：针对病因，加强一般治疗，缓解病情，延长代偿期失代偿期：对症治疗，改善肝功能，抢救并发症体液
8、过多：与肝功能减退、门静脉高压引起水钠潴留有关营养失调，低于机体需要量：与肝功能减退、门静脉高压引起食欲减退、消化和吸收障碍有关。活动无耐力：与肝功能减退、大量腹水有关有皮肤完整性受损的危险：与营养不良、水肿、皮肤干燥、瘙痒及长期卧床有关。潜在并发症：上消化道出血、肝性脑病。焦虑：与担心预后和经济负担有关有体液不足的危险：与使用利尿剂，大量放腹水，出血，呕吐、厌食有关知识缺乏有感染的危险 自我形象紊乱护理目标：减轻病人腹胀、水肿症状，身体舒适感增加 （2.20）护理措施：1.嘱病人卧床休息，减少病人肝脏负荷。2.避免使腹内压突然剧增：如剧烈咳嗽、打喷嚏、用力排便3.限制水钠的摄入：无盐或低盐饮
9、食，进水量限制在1000ml/d4.保持口腔清洁，指导病人避免用力刷牙。5.病情监测：监测血电解质、生命体征，测量腹围和体重，准确记录出入量。6.用药护理：遵医嘱使用利尿注意维持水电解质和酸碱平衡。7.协助医师放腹水，记录腹水量、颜色和性质，标本及时送检。护理目标：住院期间能合理安排饮食，维持营养平衡。（2.20）护理措施：1.给予高热量、维生素丰富的和易消化的食物，严禁烟酒。2.限制钠水的摄入，每日进水量限制在1000ml左右；如有低钠血症，则限制在500ml以内，3.肝功能严重损害或肝性脑病先兆者，应限制或禁食蛋白质。病情好转后，逐渐恢复摄入蛋白质，以植物蛋白质为主。4.卧床休息，增加营养
10、，加强支持治疗。必要时遵医嘱给以静脉补充足够的营养。5.多食含钾食物，如海带、木耳等，预防低血钾。护理目标：病人能够遵循休息和活动计划，活动耐力增加（2.20）护理措施：1.嘱病人卧床休息，保持充足的睡眠和休息。2.协助病人日常基本生活。3.与病人一起制订活动计划，逐渐提高活动耐力。护理目标：使病人皮肤、粘膜无破损、感染，瘙痒等不适减轻或消失。（2.25）护理措施：1.注意全身皮肤、粘膜的保护，内衣和睡衣最好为棉制品，以薄为宜，减少皮肤摩擦。2.协助病人于晨起、餐后、睡前漱口，出血、禁食及昏迷者做好口腔护理，口唇干燥者涂石蜡油保护。3.女病人注意会阴部的清洁卫生；男病人阴囊水肿明显时，用纱布托
11、起，防破溃。4.长期卧床者要按时翻身，保持床单及衣服整洁。5.对严重瘙痒的病人要及时修剪指甲，防搔伤皮肤。6.低蛋白血症者遵医嘱补充白蛋白。护理目标：使病人意识清楚，防止出现肝性脑病；无出血现 象，血压、脉搏、血红蛋白水平正常。（2.20）护理措施：1.评估病人意识状态。最好有专人陪伴，做好安全防范措施 2.保持大便通畅，减少氨的吸收，遵医嘱给予导泻剂或通便灌肠（禁用碱性肥皂液灌肠）。遵医嘱使用降氨药、护肝药及肠道抗生素，慎用镇静催眠药。3.遵医嘱给予输液、输血，以补充血容量，防止低血容量性休克，遵医嘱使用止血剂。4.遵医嘱监测血压，脉搏、呼吸、神志，监测血红蛋白、血细胞比容等指标。护理目标：
12、使病人的情绪稳定，积极配合检查、治疗和护理。（2.20）护理措施：1.加强沟通，鼓励病人诉说自身感受和内心忧虑，与病人一起讨论可能面对的问题，在精神上给予真诚的安慰和支持。2.介绍治疗有效的病例，提供新的医疗信息，增加治疗信心。3.指导家属在情感上关心和支持病人，减轻病人的心理压力。4.对表现出严重焦虑和抑郁的病人，应加强巡视并及时进行干预，以免发生意外。1.疾病知识指导2.休息指导3.饮食指导4.皮肤的保护5.用药指导6.照顾者的指导7.心理指导护理评价护理评价 1.腹水、水肿及其引起的身体不适是否减轻.2.病人营养状况是否改善。3.能否按计划进行活动和休息，活动耐力和生活自理能力是否增加。
13、4.有无皮肤破损和感染 5.是否发生并发症提问时间 相关定义n肝病面容：皮肤干枯，面色黝暗无光泽n肝掌：手掌大、小鱼际和指端腹侧皮肤发红n蜘蛛痣：是由于体内雌激素分泌相对过多，灭活不足而引起皮肤上的小动脉及其周围分枝呈辐射状扩张、充血的一种表现。肝硬化患者在身体上半部经常会看到此种表现。n脾亢:晚期出现脾肿大，伴有白细胞、血小板和红细胞计数减少称为脾亢。规范化护理查房规范化护理查房n护理查房护理查房 通过病案的讨论、学习等形式，来提高护理人员业务水平及护理质量，其内容包括护理措施的落实情况、专科疾病护理内容、心理护理、技术操作、护理制度的落实等。护理查房目的与意义n通过案例学习，促进护士的学习
14、积极性，提高教学质量n解决临床护理工作中的实际问题n评价护理措施的落实与效果，确保护理工作质量、护理安全n提高护理实习生及带教老师的综合素质护理查房的基本要求n要有目的性n做好查房前的准备：病人、资料、主持人、参加者、带教老师、实习生、物品等n体现以病人为中心n遵守保护性医疗制度n注重护理查房的实效性n实习查房注重指导老师的 自身素质我院护理查房的几种常用方式护理教学查房护理疑难病例查房危重病人查房新技术查房实习教学查房按护理能级分类 护理处（科护士长）主持查房病例选择：目前护理上存在问题/困难的危重、疑难、大手术等特殊病例目标：1.检查病人护理措施的落 实与效果2.对存在问题提出改进措施3.
15、解决病人的实际问题4.提高科室护理工作质量按护理能级分类护士长主持查房：病例选择：疑难、危重、大手术病人、新技术开展项目等目标：1.掌握病人的护理要点、重点、难点 2.解决病人实际问题 3.提高护士业务能力及科室护理质量按护理能级分类带教老师（高级责任护士）主持查房:病例选择：以典型病例为主目标：1.提高带教老师（高级责任护士）的业务能力2.掌握基础与专科护理知识、护理操作技能3.解决病人实际问题 4.完成教学大纲要求护理查房的流程主查人说明查房目的主查人说明查房目的汇报病历汇报病历体查与指导体查与指导讨论、教学讨论、教学评价、总结评价、总结护理查房的实施 查房准备与要求：1、查房前准备：提前
16、2-3天确定病人、明确查房目标、查阅相关资料2、物品准备：车或治疗盘、病历、听诊器、血压计、快速手消毒液、手电筒、专科物品等3、查房人员：要求科内护士参加护理查房的实施查房实施程序：1、病例汇报：在办公区完成，先由主查人说明本次查房的目的，责任护士汇报，然后由责任组长补充病例汇报重点：（1）病人基本情况（2）病人采取的治疗方法及效果（3）病人目前存在的主要护理诊断及依据，采取的护理措施护理查房的实施 进出病房顺序责任护士责任护士护士长护士长中级责任护士中级责任护士高级责任护士高级责任护士初级责任护士初级责任护士实习护士实习护士护理查房的实施查房人员的站位：（可根据实际情况进行调整）病人右侧：主
17、查人病人左侧：责任护士-责任组长-护士长（护理处人员）-护师-护士-实习护士护理查房的实施1、护理体查：生命体征、皮肤、管道、肢体功能、专科情况等（结合目标，有重点）2、高级责任护士指导：应结合本次查房目标及病人实际情况，进行现场指导、操作示教等护理查房的实施 讨论（在办公室进行）1、责任护士：根据评估资料对护理问题、措施、效果等发表意见或提出疑问。2、其他人员：补充或提问3、主持者：小结、答疑、评价、总结等（注意：结合本次查房目标及病人实问题）。护理教学查房的形式根据教学查房的内容分1、以病人为中心的护理程序查房：方式：以护理程序为框架进行分析、讨论及补充。以解决患者实际问题的能力。护理教学
18、查房的形式2、以护理技术为中心的操作性查房：方式：有一定难度的护理技术作为教学查房内容，如：呼吸机的使用、PICC置管及维护。重点：操作流程、注意事项及管理方法示教或指导。护理教学查房的形式3、以疾病知识为中心的护理查房：方式：讲解疾病知识作为教学查房内容，如：病因病理、主要检查、治疗方法及新进展、护理。目的：提高护士的疾病理论知识。护理疑难病例讨论的形式现有临床案例为主，患者在院目的：通过讨论、解决 病人目前存在的 疑难护理问题护理疑难病例讨论的形式经验性讨论，患者出院或死亡目的：通过护理过的病案，总结经验，为以后类似病例提供护理指导危重患者护理查房对象：危重患者、大手术患者等目的：解决患者
19、目前存在或潜在的护理问 题，落实护理措施，使患者度过危险期新技术护理查房对象：实施医院或科室新开展技术的患者目的：掌握新技术的方法、护理配合，提高护士的专科水平，确保新技术的开展实习教学查房对象：按教学目标选择病案目的：完成教学计划、实习生熟悉查房流程、了解病情、诊断、护理问题、护理措施、康复指导，培养学生思考能力护理查房注意事项1.病例的选择：查房对象选临床表现典型、合作病例、专科特点强2.查房时间安排：不超过1个半小时，掌握各程序时间安排，重点是操作指导和临床分析护理查房注意事项3.教学：体现实践性、双向性，指导正确、规范，护患及护护讨论互动尽量轻松活跃4.准备：熟悉病人，与患者 及家属沟通好 护士要查阅资料护理查房注意事项5.分析讨论：要结合病例实际，运用启发式教育。注意掌握深度、广度，切忌漫无边际（2）分析紧扣查房目的，展开适度，并能体现一定的新进展或应用新成果。6.态度严谨、认真，注意医疗保护性措施护理查房存在的问题护理查房存在的问题1、目标不明确，范围太广，面面具到2、准备不充分：临阵发挥式3、只见疾病不见人，未解决实际问题4、与小讲课、病例分析区分不清5、独唱式6、引导、归纳不到位谢谢！谢谢！
